pracownia tomografii komputerowej

PRACOWNIA TOMOGRAFII KOMPUTEROWEJ
NZOZ „ Łużyckie Centrum Medyczne”
TEL.(75) 721-39-20 wew.178
Data badania…………………………………..Godzina……………………………..
PRZYGOTOWANIE DO BADANIA:

5-6 godzin na czczo,

Przynieść 1 litr wody niegazowanej ( n i e p ić !! ! )

Przyjść 30 min wcześniej,

Zrobić poziom KR EA TY N INY ! ! ! ( o d 3 d o 7 d ni w cz eś ni ej )

Przynieść ostatnie badanie USG,

Przynieść ostatnie badanie RTG,

Przynieść ostatnie badanie TK,

Przynieść DOWÓD OSOBISTY,

Przynieść książeczkę zdrowia dziecka do 16 lat
WYPEŁNIA PRACOWNIK TK
NR BADANIA…………………………………………………………………………………………..…….
TECHNIK……….……………………………………………………………………………………………
LEKARZ PROWADZĄCY………………………………………………………………………………….
PODANY KONTRAST…………………………….ILOŚĆ ml……………………………………………..
PIELĘGNIARKA……………………………………………………………………………………………..
Poziom TSH (w razie potrzeby)…………………………………………………………………………
Leki……………………………………………………………………………………………………………
_____________________________________________________________________________________________________________
Zlecam dożylne podanie środka
kontrastowego…………………………………………………………..
(pieczątka i podpis lekarza)
_____________________________________________________________________________________________________________
……………………………………………………
(podpis technika )
…………………………………………………….......
(podpis pielęgniarki)
W TROSCE O PAŃSTWA BEZPIECZEŃSTWO UPRZEJMIE PROSIMY O DOKŁADNE WYPEŁNIENIE ANKIETY.
PODANE
PRZEZ
PANA/PANIĄ
INFORMACJE
POZWOLĄ
NA
UNIKNIĘCIE
EWENTUALNYCH
POWIKŁAŃ
ZWIĄZANYCH Z BADANIEM.
Proszę zaznaczyć prawidłową odpowiedź, zaznaczając ją kółkiem
(Wszystkie informacje medyczne są tajemnicą i nie będą wykorzystywane do celów innych niż medycznych).
1.W przeszłości miałem/miałam wykonane badanie tomografii komputerowej ( TK) TAK
NIE
Jeżeli tak, to czy podczas badania był podawany dożylnie środek kontrastowy
TAK
NIE
Jeżeli tak, to czy w trakcie badania lub po jego zakończeniu wystąpiły dolegliwości
TAK
NIE
2. Jestem uczulony ( alergia na środki kontrastowe, leki)
TAK
NIE
Jeżeli tak, to, jakie:………………………………………………………………………………………………………………………
3.Czy choruje Pan/ Pani na choroby tarczycy, nerek, wątroby:
TAK
NIE
4. Czy choruje Pan/pani na inne nie wymienione choroby. Jeśli tak proszę podać
jakie………………………………………...............................................................................................
_____________________________________________________________________________________________________________
5. DOTYCZY TYLKO KOBIET:
Czy jest Pani w ciąży lub ją podejrzewa:
TAK
NIE
_____________________________________________________________________________________________________________
Oświadczam, że treść ankiety jest dla mnie zrozumiała, a zaznaczone odpowiedzi są zgodne ze stanem
faktycznym
Imię…………………………………………..Nazwisko………………………………………………………
PESEL………………………… …Adres……………………………………………………………………….
Data badania……………………………………………………………………………………………………
Dobrowolnie i świadomie wyrażam zgodę na wykonanie badania TK.
……………………………………………………..
( podpis pacjenta lub opiekuna prawnego)
Wyrażam zgodę na podanie środka kontrastowego ( w przypadku odmowy ponoszę
konsekwencje za nie diagnostyczne badanie, będące wynikiem braku podania środka kontrastowego).
........................................................
( podpis pacjenta lub opiekuna prawnego)
Wyrażam zgodę na założenie tamponu/wlewki doodbytniczej w razie potrzeby ( dotyczy
badania jamy brzusznej i miednicy małej).
…………………………………………
( podpis pacjenta lub opiekuna prawnego)