UMOWA nr…… - szpital.gorzow.pl

UMOWA Nr…….
NA KIEROWANIE SZPITALNYM ODDZIAŁEM RATUNKOWYM Z PODODDZIAŁEM RATUNKOWYM
DLA DZIECI Z JEDNOCZESNYM UDZIELANIEM ŚWIADCZEŃ ZDROWOTNYCH JAKO LEKARZ
SYSTEMU
zawarta w dniu .................... roku w Gorzowie Wlkp.
pomiędzy:
Wielospecjalistycznym Szpitalem Wojewódzkim w Gorzowie Wlkp. Spółka z ograniczoną odpowiedzialnością,
zarejestrowaną w Sądzie Rejonowym w Zielonej Górze, VIII Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego,
pod numerem KRS 0000476259
posiadającym NIP 5993168108 oraz REGON
211228381, reprezentowaną
przez Prezesa Zarządu – Piotra Dębickiego i Wiceprezesa Zarządu – Ryszarda Hatała, zwaną dalej Szpitalem.
a
.......................................................... prowadzącym działalność w formie ..........................................
pod nazwą
.............................................................. w ......................................................., posiadającym
NIP ............................... i REGON ......................., zwanym dalej Przyjmującym zamówienie, wybranym w drodze
konkursu ofert, zgodnie z art. 26 ust. 3 i 4 ustawy z dnia 15 kwietnia 2011 roku o działalności leczniczej (t.j. Dz.U z
2013 roku poz. 217)
§1
1. Szpital powierza a Przyjmujący Zamówienie zobowiązuje się do kierowania Szpitalnym Oddziałem Ratunkowym
z Pododdziałem Ratunkowym dla Dzieci, zwanym dalej, oddziałem z jednoczesnym udzielaniem świadczeń
zdrowotnych jako lekarz systemu.
2. Przyjmujący Zamówienie zobowiązuje się do udzielania świadczeń zdrowotnych, zgodnie z zarządzeniami Prezesa
Narodowego Funduszu Zdrowia w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów w rodzaju lecznictwo
szpitalne i oświadcza, iż wykonywać je będzie z zachowaniem należytej staranności, zgodnie z posiadaną wiedzą
medyczną i standardami postępowania na zasadach wynikających z ustawy o zawodzie lekarza i lekarza dentysty,
ustawy o działalności leczniczej, ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych,
ustawy o Państwowym Ratownictwie Medycznym i innych powszechnie obowiązujących przepisów prawa mających
zastosowanie do przedmiotu umowy.
3. Przyjmujący Zamówienie zobowiązany jest do przestrzegania wymienionych w ust. 2 ustaw, przepisów ustawy
o ochronie danych osobowych, postanowień kodeksu etyki lekarskiej oraz regulaminów obowiązujących w szpitalu.
4. Przyjmujący Zamówienie oświadcza, iż posiada odpowiednie kwalifikacje potwierdzone odpowiednimi
dokumentami oraz dysponuje wiedzą medyczną niezbędną do wykonywania przedmiotu umowy oraz oświadcza, że nie
istnieją żadne przeszkody prawne i faktyczne uniemożliwiające mu ich wykonywanie.
§2
Szpital zleca a Przyjmujący Zamówienie zobowiązuje się do udzielania świadczeń zdrowotnych na zasadach
określonych w niniejszej umowie w wymiarze niezbędnym dla prawidłowej realizacji przedmiotu niniejszej umowy,
nie mniejszym niż w zakresie udzielania świadczeń zdrowotnych w ramach ordynacji Szpitala objętych niniejszą
umową oraz poza ordynacją Szpitala, w oddziale, o którym jest mowa w § 1 ust. 1, zgodnie z ustalonym
harmonogramem, zaakceptowanym przez Prezesa Zarządu lub Zastępcę Dyrektora ds Lecznictwa – Lekarza
Naczelnego ul. Dekerta, zwanym dalej Zastępcą Dyrektora.
§3
1. Przyjmujący Zamówienie wykonuje świadczenia będące przedmiotem niniejszej umowy przy wykorzystaniu
aparatury, sprzętu medycznego, środków i materiałów znajdujących się w dyspozycji Szpitala, oraz korzysta
z pomieszczeń socjalnych. Aparatura i sprzęt medyczny znajdujący się w dyspozycji Szpitala, może być
przez Przyjmującego Zamówienie wykorzystywany wyłącznie w celach i w zakresie wynikającym z realizacji
niniejszej umowy.
2. Przyjmujący zamówienie może kierować pacjentów na leczenie w innych jednostkach ochrony zdrowia, jeżeli
wymagać tego będzie stan zdrowia pacjenta, a potencjał diagnostyczny i leczniczy szpitala nie zapewnia możliwości
dalszego leczenia po konsultacji z Zastępcą Dyrektora lub Prezesem Zarządu.
§4
Przyjmujący Zamówienie w ramach realizacji niniejszej umowy ma obowiązek :
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Rzetelnego wykorzystania swojej wiedzy i umiejętności, stosowania zasad postępowania zgodnego
z aktualnym stanem wiedzy zawartych w standardach określonych w obowiązujących przepisach prawa
oraz wytycznych, zaleceniach i rekomendacjach wydawanych przez towarzystwa naukowe zrzeszające
specjalistów z właściwych dziedzin medycyny.
Udzielanie świadczeń zdrowotnych należących do zakresu Oddziału.
Realizacji usług medycznych zgodnie z postępem wiedzy medycznej i technicznej w zakresie oddziału.
Współpracować z personelem Szpitala, wykonując usługi w zakresie świadczeń zdrowotnych polegających
na przyjmowaniu, diagnozowaniu, leczeniu pacjentów zgodnie z postępem wiedzy medycznej i technicznej
w zakresie możliwości oddziału oraz wypisaniu pacjentów po zakończonym leczeniu.
Prowadzenia dokumentacji medycznej i sprawozdawczości statystycznej oraz wydawania orzeczeń lekarskich,
skierowań, opinii, zaświadczeń i dokumentacji medycznej zgodnie z przepisami i zasadami obowiązującymi
w Szpitalu.
W przypadku śmierci chorego bezzwłocznie przekazać historię choroby Prezesowi Zarządu lub Zastępcy
Dyrektora Szpitala.
Kulturalnie i taktownie traktować pacjentów, a w szczególności szanować ich godności oraz prawo do intymności.
Korzystać w razie potrzeby z konsultacji lekarzy specjalistów zatrudnionych w Szpitalu lub wykonujących na jego
rzecz usługi w zakresie świadczeń zdrowotnych w ramach umów cywilnoprawnych w zakresie celowym
dla wykonania przedmiotu umowy.
Znać oraz przestrzegać Prawa Pacjenta, obowiązujących przepisów prawnych dotyczących ochrony zdrowia
oraz przestrzegać postanowień aktów regulujących zasady organizacji i funkcjonowania Szpitala.
Zapoznać się z Ogólnymi Warunkami Umów oraz ze Szczegółowymi Materiałami Informacyjnymi zawartymi
w zarządzeniach Prezesa NFZ.
W trakcie trwania umowy przestrzegać przepisów P/POŻ i BHP oraz wszystkich obowiązujących przepisów prawa
wewnętrznego i powszechnie obowiązującego a także uczestniczyć w szkoleniach organizacyjnych Szpitala.
Przed przystąpieniem do wykonania umowy, jak również na każde żądanie w czasie obowiązywania umowy,
przedstawić Szpitalowi aktualne zaświadczenie lekarskie, potwierdzające zdolność do wykonywania przedmiotu
umowy oraz zaświadczenie o odbytym szkoleniu z BHP i P/POŻ.
Badania lekarskie jak i odbywanie okresowych szkoleń z BHP i P/POŻ wykonać na swój koszt.
Samodzielnie dokonywać rozliczeń z ZUS i Urzędem Skarbowym z przedmiotu umowy.
Poddania się kontroli przeprowadzanej przez właściwy Oddział Narodowego Funduszu Zdrowia, Szpital
oraz osoby przez niego upoważnione lub inny uprawniony podmiot, w zakresie wynikającym z niniejszej umowy
i udzielanych przez niego świadczeń zdrowotnych, na zasadach określonych w obowiązujących przepisach prawa.
Korzystać ze sprzętu, leków i materiałów medycznych przy zachowaniu racjonalnej i oszczędnej gospodarki
lekami i wyrobami medycznymi.
Przez cały okres trwania umowy do ubezpieczenia się od odpowiedzialności cywilnej w terminie i wysokości
określonej Rozporządzeniu Ministra Finansów z dnia 22 grudnia 2011 roku w sprawie obowiązkowego
ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej podmiotu wykonującego działalność leczniczą ( Dz. U. nr 293 poz.
1729) i złożenia w Szpitalu uwierzytelnionej kopii polisy ubezpieczeniowej najpóźniej w terminie 7 dni od daty
podpisania umowy pod rygorem rozwiązania niniejszej umowy ze skutkiem natychmiastowym. Utrzymywania
przez cały okres obowiązywania niniejszej umowy stałej sumy gwarancyjnej oraz wartości ubezpieczenia zgodnej
z obowiązującymi przepisami prawa.
Wykonywać czynności, które są objęte przedmiotem zamówienia, zgodnie z kwalifikacjami Przyjmującego
Zamówienie.
§5
Do szczególnych zadań Przyjmującego Zamówienie, należy:
Wykonywanie badań i zabiegów diagnostycznych i terapeutycznych zgodnie z profilem oddziału.
Prawidłowe prowadzenie, przekazywanie i udostępnianie dokumentacji medycznej w zakresie dotyczącym
pacjentów, którym świadczeń zdrowotnych udziela Przyjmujący Zamówienie.
Utrzymanie w należytym stanie powierzonego majątku, zarówno medycznego jak i gospodarczego, znajdującego
się w oddziale, w czasie i w zakresie, w jakim korzysta z niego Przyjmujący Zamówienie.
Kierowanie pracą wyższego, średniego personelu medycznego, kontrolowanie wykonania wydanych
przez siebie poleceń i właściwego stosunku do chorych, w czasie określonym w § 2.
Utrzymywać stałą łączność z oddziałem, przybywać na oddział na wezwanie Prezesa Zarządu lub Zastępcy
Dyrektora, lekarzy zatrudnionych lub świadczących usługi zdrowotne w oddziale, lub lekarza dyżurnego ilekroć
zajdzie potrzeba.
Wnioskowanie w sprawie zaopatrzenia oddziału w leki, sprzęt medyczny i artykuły medyczne niezbędne
do prawidłowego funkcjonowania oddziału, w tym nadzór nad opracowywaniem i przygotowywaniem materiałów
wyjściowych do prowadzenia procedury zamówień publicznych na zrealizowanie wnioskowanego zaopatrzenia.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
Ustalanie organizacji pracy oddziału oraz racjonalne wykorzystanie łóżek, zapewnienie koniecznych miejsc dla
chorych przyjmowanych w czasie ostrego dyżuru oraz przeciwdziałać nadmiernemu zaleganiu przewlekle chorych
nie kwalifikujących się do dalszego leczenia.
Planowanie potrzeb w zakresie szkoleń lekarzy, w tym potrzeb dotyczących specjalizacji oraz szkoleń bhp i p./poż.
Podział czynności w zakresie zadań oddziału określonych w Regulaminie Organizacyjnym Szpitala,
ze szczególnym uwzględnieniem zapewnienia całodobowego funkcjonowania oddziału.
Współpraca z Działem Eksploatacyjnym w zakresie przeglądów, napraw, konserwacji i uzupełniania aparatury
medycznej.
Współpraca z innymi komórkami organizacyjnymi Szpitala w zakresie zapewnienia właściwego poziomu
świadczeń zdrowotnych udzielanych pacjentom przebywającym w oddziale.
Przygotowywanie danych, materiałów do ofert dla NFZ.
Opracowywanie i przygotowywanie materiałów wyjściowych do przeprowadzenia procedury zamówień
publicznych na zrealizowanie wnioskowanego zaopatrzenia.
§6
1. Przyjmujący Zamówienie jest zobowiązany do:
a) Kierowania pracą Szpitalnego Oddziału Ratunkowego z Pododdziałem Ratunkowym dla Dzieci, zabezpieczenia
jego sprawnego funkcjonowania pod względem lekarskim, administracyjnym i gospodarczym oraz właściwego
leczenia chorych,
b) Bezpośredniego zwierzchnictwa nad personelem zatrudnionym lub świadczącym usługi zdrowotne
w oddziale, a w związku z tym:
- wydawania opinii o podległym personelu, występowanie z wnioskami w sprawie przyjmowania, zwalniania,
awansowania, premiowania i karania,
- kierowania pracą lekarzy zatrudnionych lub świadczących usługi zdrowotne w oddziale, czuwanie nad
pogłębianiem przez nich wiedzy oraz zachęcanie ich do pracy naukowej i udzielanie pomocy przy
prowadzeniu prac badawczych.
2. Przyjmujący Zamówienie ponosi odpowiedzialność za:
a) leczenie chorych w oddziale. Ma on prawo wyboru metod leczenia, jednakże w razie wprowadzenia nowych
metod jest obowiązany do porozumienia się z Prezesem Zarządu lub Zastępcą Dyrektora,
b) dokonaną ocenę sytuacji pacjenta i wyniki działań podjętych osobiście lub zleconych innym osobom,
c) budżetowanie oraz wynik finansowy oddziału, którym kieruje. W tym celu w/w ma obowiązek współpracować
z Sekcją Jakości i Kontroli oraz Działem Umów i Rozliczeń. O każdej nieprawidłowości w powyższym
zakresie Przyjmujący Zamówienie ma obowiązek powiadomić pisemnie na bieżąco Prezesem Zarządu lub Zastępcą
Dyrektora Wielospecjalistycznego Szpitala Wojewódzkiego w Gorzowie Wlkp. Spółka z o.o.
§7
1. Przyjmujący Zamówienie wykonuje przedmiot umowy osobiście, z wyjątkiem przypadków określonych
w niniejszym paragrafie.
2. Zmiana terminu udzielania świadczeń zdrowotnych może wyłącznie nastąpić za pisemną zgodą Prezesa Zarządu
lub Zastępcy Dyrektora na pisemny wniosek Przyjmującego Zamówienie.
3. W razie zaistnienie nieprzewidzianych okoliczności uniemożliwiających udzielania przez Przyjmującego
Zamówienie świadczeń określonych niniejszą umową, jest on zobowiązany do zapewnienia zastępstwa spośród
personelu zatrudnionego lub świadczącego usługi zdrowotne w Szpitalu o odpowiednich uprawnieniach
i kwalifikacjach, za pisemną zgodą Prezesa Zarządu lub Zastępcy Dyrektora.
4. Kwalifikacje zawodowe zastępcy Przyjmującego Zamówienie muszą być, co najmniej równe kwalifikacjom
zawodowym Przyjmującego Zamówienie.
5. Przyjmujący Zamówienie ponosi odpowiedzialność jak za własne działanie lub zaniechanie
w udzielaniu świadczeń określonych umową przez osoby trzecie, które zastępują Przyjmującego Zamówienie
w sytuacji, o której jest mowa w ust. 3.
6. Osoby trzecie zastępujące Przyjmującego Zamówienie muszą posiadać aktualne ubezpieczenie
od odpowiedzialności cywilnej zgodnie z obowiązującymi w tym zakresie przepisami, której kopię polisy zobowiązani
są do przedłożenia Szpitalowi najpóźniej na dzień przed rozpoczęciem zastępstwa, o którym jest mowa w ust. 3.
7. Koszt zastępstwa pokrywa Przyjmujący Zamówienie, któremu przysługuje w takim wypadku pełne wynagrodzenie
na zasadach określonych niniejszą umową.
8. W przypadku, gdy zastępstwo Przyjmującego Zamówienie w okresie, o którym mowa w ust. 3 będzie pociągało
za sobą konieczność zatrudnienia lub zlecenia czynności objętych niniejszą umową innej osobie za wynagrodzeniem,
wynagrodzenie Przyjmującego Zamówienie zostanie pomniejszone o koszty poniesione przez Szpital wynikając
z konieczności zlecenia czynności osobie trzeciej. Koszty, o których mowa w zdaniu poprzedzającym nie mogą
przekroczyć kosztów odpowiadających wynagrodzeniu Przyjmującego Zamówienie liczonemu proporcjonalnie do
czasu trwania przerwy.
9. Postanowienia o obowiązkach Przyjmującego Zamówienie stosuje się odpowiednio do jego zastępcy.
10. Szpital może w każdej chwili odstąpić od prawa żądania ustanowienia zastępcy w sytuacji opisanej w ust. 3.
§8
1. Szpital i Przyjmujący Zamówienie ponoszą odpowiedzialność solidarną za wyrządzone szkody osobom trzecim
przy udzielaniu im świadczeń zdrowotnych określonych w umowie.
2. W razie nienależytego wykonywania umowy, w szczególności w przypadku nadużyć lub sprzecznego z zasadami
etyki lekarskiej zachowania wobec pacjentów Szpitala, Szpitalowi przysługuje prawo obciążenia Przyjmującego
zamówienie karą umowną w wysokości 400,00 zł, za każdy przypadek takiego zachowania. W przypadku, gdyby
powyższa kara umowna nie pokryła w całości wysokości poniesionej szkody, Szpital będzie mieć prawo wystąpienia
z roszczeniem odszkodowawczym na zasadach ogólnych.
§9
1. Za udzielone świadczenia zdrowotne i kierowanie oddziałem, Szpital zobowiązuje się do zapłaty na rzecz Przyjmującego
Zamówienie wynagrodzenia w wysokości …..... zł brutto (słownie: …................... złotych brutto)
za 1 godzinę
kierowania oddziałem z jednoczesnym udzielaniem świadczeń zdrowotnych w ramach ordynacji szpitala oraz w
godzinach poza ordynacją,
2. Przyjmujący zamówienie obowiązany jest złożyć rachunek w Dziale Kadr Szpitala w terminie najpóźniej
do 10 dnia miesiąca następującego po miesiącu, którego faktura/rachunek dotyczy, po uprzednim potwierdzeniu przez
Prezesa Zarządu lub Zastępcę Dyrektora.
3. Faktura/ rachunek musi zostać sprawdzona/y pod względem merytorycznym przez Dział Kadr.
4. Faktura/ rachunek za świadczenia musi odpowiadać cechom dowodu księgowego określonego w ustawie z dnia
29 września 1994 r. o rachunkowości (tj., Dz. U. Nr 152 z 2009 r., poz. 1223 z poźn. zm.), w szczególności zawierać:
a) wskazanie okresu udzielania świadczeń,
b) rodzaj udzielanych świadczeń,
c) liczbę zrealizowanych jednostek rozliczeniowych (godzin)
d) stawkę za jednostkę rozliczeniową.
5. Należności z tytułu realizacji umowy Szpital wypłaca, za miesiąc poprzedni, w terminie do 20-tego następnego
miesiąca pod warunkiem uzyskania pozytywnej weryfikacji usług i przekazania do tej daty środków przez NFZ.
W przypadku późniejszego wpływu należności ze strony NFZ zapłata Przyjmującemu Zamówienie nastąpi w terminie
3 dni od tej daty.
6. W przypadku niedotrzymania ustalonego terminu złożenia faktury/rachunku wypłata należności nastąpi w terminie
21 dni licząc od daty złożenia faktury/ rachunku.
7. Szpital ma prawo potrącić z należności za wykonane świadczenia karę umowną, o której mowa w § 8 ust.2.
8. Jeżeli termin płatności upływa w sobotę, niedzielę lub inny dzień wolny od pracy, to płatności dokonuje się w dniu
roboczym poprzedzającym ten dzień.
9. Należność za wykonane świadczenia zdrowotne zostanie przekazana Przyjmującemu Zamówienie na jego rachunek
bankowy wskazany na fakturze/ rachunku. Za dzień zapłaty uznaje się dzień obciążenia rachunku bankowego Szpitala.
§ 10
1. Szpital wyraża zgodę na wykonywanie przez Przyjmującego Zamówienie świadczeń zdrowotnych na rzecz innych
osób lub podmiotów na podstawie stosownych umów, pod warunkiem, że wykonywanie tych świadczeń nie będzie
kolidowało z należytym wykonywaniem przedmiotu umowy oraz nie będzie konkurencyjne wobec interesów Szpitala.
2. Strony zobowiązują się do zachowania w tajemnicy wszelkich informacji, o których powzięły wiadomość przy
realizacji postanowień niniejszej umowy i które stanowią tajemnicę przedsiębiorstwa w rozumieniu przepisów ustawy
z dnia 16 kwietnia 1993r. o zwalczaniu nieuczciwej konkurencji (tj., Dz. U. z 2003 roku., nr 153, poz.1503 z późn. zm.)
oraz podlegają ochronie w rozumieniu ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 roku o ochronie danych osobowych (tj., Dz. U.
z 2002 roku nr 101 poz.926 z późn. zm.).
§ 11
Umowa zostaje zawarta na czas określony i obowiązuje od dnia ……………….. do dnia ……………………..
1.
§ 12
Szpital uprawniony jest do rozwiązania umowy ze skutkiem natychmiastowym w sytuacji:
1) podejrzenia popełnienia przestępstwa przez Przyjmującego Zamówienie,
2) rażącego naruszenia istotnych postanowień umowy przez Przyjmującego Zamówienie, w szczególności takich
jak:
a) utracił prawo wykonywania zawodu lub prawo to zostało w stosunku do niego zawieszone;
b) brak polisy ubezpieczeniowej odpowiedzialności cywilnej lub jej nie przedłożenie w terminie,
o którym mowa w § 4 ust. 17 niniejszej umowy ;
c)
nieprzestrzeganie obowiązujących przepisów i regulaminów Szpitala;
d)
niepoddanie się kontroli, o której jest mowa w § 4 ust. 15 niniejszej umowy;
e) trwałe lub czasowe, nieusprawiedliwione i nieuzgodnione uprzednio ze Szpitalem zaprzestanie
wykonywania świadczeń zleconych na podstawie niniejszej umowy.
2.
Przyjmujący Zamówienie uprawniony jest do rozwiązania niniejszej umowy ze skutkiem natychmiastowym
w przypadku zwłoki w wypłacie wynagrodzenia, o którym mowa w § 9 ust. 5 przekraczającej 3 okresy
rozliczeniowe.
3.
Szpital uprawniony jest do rozwiązania niniejszej umowy bez wypowiedzenia w przypadku, w którym ulegnie
rozwiązaniu umowa zawarta przez Szpital z Narodowym Funduszem Zdrowia. Oświadczenie o rozwiązaniu
umowy w tym trybie Szpital złoży Przyjmującemu Zamówienie na piśmie, niezwłocznie po uzyskaniu stosownej
informacji.
4.
Umowa ulega rozwiązaniu również w następujących przypadkach:
a)
b)
c)
d)
z upływem czasu, na który została zawarta,
na mocy porozumienia stron,
w wyniku oświadczenia jednej ze Stron z zachowaniem trzydziestodniowego okresu wypowiedzenia.
w wyniku oświadczenia Szpitala z zachowaniem tygodniowego okresu wypowiedzenia z przyczyn leżących
po stronie Przyjmującego Zamówienie, a dotyczących:
- ograniczenia dostępności świadczeń, zawężenia ich zakresu lub ich niewłaściwej ilości i jakości;
- uzasadnionych skarg pacjentów, jeśli związane są one z naruszeniem postanowień niniejszej umowy
lub przepisów prawa regulujących zasady wykonywania świadczeń zdrowotnych.
5. Szpital uprawniony jest do odsunięcia Przyjmującego Zamówienie od wykonywania świadczeń zdrowotnych
na czas przeprowadzenia postępowania wyjaśniającego, w przypadku gdy do Szpitala wpłynie skarga dotycząca
sposobu wykonywania przez Przyjmującego Zamówienie świadczeń zdrowotnych objętych niniejszą umową.
§ 13
1. Wszelkie zmiany umowy wymagają formy pisemnej pod rygorem nieważności.
2. Oferta Przyjmującego zamówienie stanowi załącznik do umowy.
3. W zakresie nieuregulowanym niniejszą umową stosuje się przepisy Kodeksu Cywilnego, przepisy ustaw
wymienionych w § 1 ust. 2 umowy.
4. Spory powstałe na tle realizacji niniejszej umowy rozpatruje Sąd powszechny, właściwy dla siedziby Szpitala.
5. Umowę sporządzono w dwóch jednobrzmiących egzemplarzach, po jednym dla każdej ze stron.
……………………………………..
Przyjmujący Zamówienie
...……………………………………
Szpital