Załącznik nr 3

Załącznik Nr 3
Rozliczenie poniesionych wydatków w ramach przyznanego dofinansowania na podjęcie
działalności gospodarczej
L.p.
Data
poniesienia
wydatku
Nr księgowy
dokumentu
Nazwa towaru / usługi
Kwota
wydatkowana
netto
Podatek
od
towarów
i usług
Kwota
wydatkowana
brutto
I. Maszyny, urządzenia, wyposażenie, inne (np. reklama, materiały biurowe, itp.)
Razem
II. Towar do dalszej odsprzedaży, surowce
Razem
III. Remont lokalu
Razem
Suma (I, II, III,)
Oświadczam, że:
 przysługuje/nie przysługuje* mi prawo do obniżenia kwoty podatku należnego o kwotę podatku
naliczonego zawartego w wykazywanych wydatkach
 przysługuje/nie przysługuje* mi prawo do zwrotu podatku naliczonego
Oświadczam, że:
 przystąpię/ nie przystąpię* do odzyskania podatku od towarów i usług zakupionych ze środków
przyznanego dofinansowania.
Powyższe oświadczenia składam będąc świadoma/świadom* odpowiedzialności karnej wynikającej z art.
286 § 1 ustawy z dnia 6 czerwca 1997r. Kodeks karny (Dz. U. Nr 88 poz. 553, z późn. zm.)
„ Kto w celu osiągnięcia korzyści majątkowej, doprowadza inną osobę do niekorzystnego rozporządzenia
własnym lub cudzym mieniem za pomocą wprowadzenia jej w błąd albo wyzyskania błędu lub
niezdolności do należytego pojmowania przedsiębranego działania, podlega karze pozbawienia wolności
od 6 miesięcy do lat 8”
…………………………………
(Podpis i data)
*niepotrzebne skreślić