Z k ż i kł d Zakażenia układu moczowego u dzieci

Zakażenia
Z
k ż i układu
kł d moczowego
u dzieci - aktualne zasady
postępowania
Jacek A. Pietrzyk
VII Krajowa Konferencja Szkoleniowa Krakowskiego
Oddziału PTP i Medycyny Praktycznej
Kraków, NCK
C 1919-20.09.2008
Zakażenie układu moczowego
ZUM jest jednym z najczęstszych zakażeń
b
bakteryjnych
kt j
h okresu
k
d
dzieciństwa,
i iń t
które
któ może
ż
prowadzić do powstania blizn w nerkach.
Powikłanie to wykrywa się po przebytym
odmiedniczkowym zapaleniu nerek u 5% do10%
dzieci.
Czynnikami ryzyka bliznowacenia pozostają
zastój/przeszkoda w drogach moczowych, OPM,
liczba epizodów przebytych zakażeń oraz
opóźnianie leczenia ostrych epizodów ZUM.
Wennenstrom M. et al. Renal Function 16 to 26 Years After the First Urinary
Tract Infection in Childhood . Arch Pediatr Adolesc Med. 2000;154:339-345.
Ogólna
g
charakterystyka
y y ZUM u dzieci:
Postaci kliniczne
Bezobjawowy bakteriomocz (bakterie +, ropomocz (-), objawy (-)
Bezobjawowe zakażenie (bakterie +, ropomocz +, objawy (-)
Objawowe zakażenie dolnych dróg moczowych (pęcherz, cewka)
Ostre zapalenie odmiedniczkowe nerek
Ostre zapalenie śródmiąższowe towarzyszące posocznicy
Przewlekłe odmiedniczkowe zapalenie nerek
PChN
Zakażenia grzybicze, wirusowe, pasożytnicze
ZUM u dzieci - aktualne zasady
postępowania
t
i
Zalecenia Szwedzkiejj Akademii Pediatrii
1999
• Ustąpienie OPM lub OPM<IIIo (I
(I--IIo) nie uzasadnia
profilaktyki p
p--zapalnej
m--cyy leczenia p
p--zap.;
p RS DMSA, CUM
• OPM IIIIII-IVo: 12 m
Chłopcy: nie leczyć przewlekle; w nawrotach ZUM – leczyć
operacyjnie
y
p
profilaktyka
y nonnon-stop
p lub leczenie operacyjne
p
yj
Dziewczynki:
Jodal et al., Acta Pediatr. Scand. 1999, 431, 8787-9
SUGESTIA: NOWE WYTYCZNE w 2009 r.
r
ZUM u dzieci - aktualne zasady
postępowania
t
i
US Guidelines 1997
Dzieci z ZUM, niezależnie od stopnia OPM.
Leczenie profilaktyczne OPM II-IIIo
• Interwencja operacyjna w OPM IV
IV--Vo, obustronnych
OPM przy cechach uszkodzenia nerek
OPM,
• Leczyć profilaktycznie wszystkie przypadki ZUM
Elder et al., J.Urol. 1997, 157, 1846-57
NOWE WYTYCZNE w 2009 !
Postępujemy zgodnie z wytycznymi
Pediatrics 1999, 4, 103, 843
Możemy skonfrontować swoje
doświadczenie
d ś i d
i z iinnymii
ZUM u dzieci - aktualne zasady
postępowania
t
i
COCHRANE Database 2007
• Operacyjne leczenie OPM o 50% zmniejsza liczbę
gorączkowych epizodów ZUM
• Nie
Ni ma iistotnych
t t
h różnic
ó i w ocenie
i ryzyka
k uszkodzenia
k d
i
miąższu nerek u dzieci z OPM leczonych chirurgicznie i
zachowawczo
WNIOSEK: Nie mamy pewności, kiedy i jaka interwencja
u dzieci z pierwotnym OPM pomaga bardziej niż szkodzi.
szkodzi
Leczyć? – Nie leczyć?
Oskrzykiwać ujście?
Przeszczepić moczowód?
Mamy dobry
podręcznik…
d
ik
Zaczynamy
y
y
dyskutować o
nowych
propozycjach
Wytyczne
yy
NICE – nowe,, „stare”
„
definicje
j
• ostre odmiedniczkowe zapalenie nerek
(OOZN) – bakteryjne zakażenie górnej części
układu moczowego wywołujące zapalenie nerek
• bakteriomocz – obecność bakterii w moczu
niezależnie od objawów
• bezobjawowy bakteriomocz – obecność
bakterii w moczu bez objawów wskazujących na
ZUM
• przewlekła choroba nerek (PChN) – termin,
którym aktualnie określa się przewlekłą
niewydolność nerek
Wytyczne NICE – nowe, „stare” definicje
(2)
• nietypowe
i t
ZUM,
ZUM związane
i
z czynnikami
ik i ryzyka
k
• nawracające ZUM:
ZUM:
- co najmniej 2 epizody ZUM w postaci OOZN lub
- jeden epizod ZUM w postaci OOZN oraz co najmniej
jeden epizod ZUM w postaci zapalenia pęcherza
moczowego / zakażenia dolnych dróg moczowych lub
- co najmniej trzy epizody ZUM w postaci ZPM/ZDDM
• Leczenie zapobiegawcze (antibiotic prophylaxis)
prophylaxis) –
długotrwałe leczenie antybiotykiem/sulfonamidami/poch.
nitrofurantoiny w celu zapobieżenia nawrotom ZUM
i tworzeniu się blizn w nerkach
Wytyczne NICE – burza w szklance wody
???
Wredne wytyczne…
ZUM u dzieci - aktualne zasady
postępowania
t
i
Lata 2000
2000…
• Zgłupieliśmy;
Z ł i liś
ttak
k za b
bardzo
d nie
i wiemy,
i
co
robić?
• Potrzeba lepszego udokumentowania faktów
faktów,
które są podstawą podejmowania decyzji
terapeutycznych
• Na pewno metody ostrzykiwania ujść (90(90-98%
skuteczności zabiegu) są godne polecenia
• Profilaktyka
Profilaktyka--p-zapalna – jeśli tak, jak długo (?)
ZUM u dzieci - aktualne zasady
postępowania
t
i
• Działamyy na podstawie
p
consensusu diagnostycznodiagnostyczno
g
y
terapeutycznego w sprawie diagnostyki obrazowej i leczenia
dzieci z ZUM, w którym wykorzystano doświadczenia i
wyniki badań International Refux Study Group,
Group,
wprowadzając „trójkąt diagnostyczny Lebovitza” – badanie
ultrasonograficzne, cystouretrografię mikcyjną oraz
urografię,
f zastąpioną w kolejnych latach przez scyntygrafię
f
dynamiczną z DMSA.
• Zalecenia polskich autorów precyzują problemy leczenia
• Nadal nie jesteśmy krytyczni wobec nadinterpretacji
powszechnie stosowanej diagnostyki ultrasonograficznej,
które to badanie u blisko połowy dzieci z ZUM nie wykazuje
zmian
Badanie anamnestyczne,
anamnestyczne semiotyka
• W części anamnestycznej, do okresu
młodszego dzieciństwa, zwraca się uwagę
na objawy
j y ze strony
yp
przewodu
pokarmowego, jako dominujące
w semiotyce ZUM
• Gorączka jest stałym objawem ZUM,
niezależnie od wieku dzieci
• Wywiad /obciążenie rodzinne ZUM i
wadami układu moczowego
Diagnostyka
• Mocz ogólnie/posiew
• Morfologia + leukocytoza, obraz
odsetkowy
• OB/CRP
• PCT
• Diagnostyka
g
y obrazowa
Bardzo dokładne badanie fizykalne,
f
uwzględniająace dane z wywiadu (w tym: rodzinnego)
Diagnostyka- pobieranie moczu
Diagnostykad b
do
badania
d i
Strumień środkowy…
środkowyy
Strumień środkowy…
Fot.
Fot
Woreczek…
Dla jednych
koniec dla drugich
koniec,
– początek….
Woreczek…
Fot.
Fot
Woreczek…
Fot.
Nakłucie nadłonowe
Fot.
Fot
Zakażenia układu moczowego u dzieci –
wiarygodność badania
bakteriologicznego moczu
Metoda
Wiarygodność
--------------------------------------------------------------strumień środkowy
cewnikowanie
45%*
90%
nakłucie nadłonowe
97%
woreczek
???
--------------------------------------------------------------* trudności w zbiórce moczu u dzieci poniżej 4 r.ż.
Pracownia
analityczna
lit
–
stanowisko do
badania moczu
ogólnie
g
Próbki moczu
gotowe do
badania
Wirówka
Dipstick - test
paskowy
Czytnik kolorymetryczny testów
paskowych
k
h
Testy paskowe
Badanie mikroskopowe osadu
Podstawa
rozpoznania
ZUM:
>10 lksc
w.p.w;
obecne
b
bakterie
ZUM – pobieranie moczu do badań
Zalecany sposób - zbiórka moczu do woreczka u dzieci
najmłodszych
j ł d
h i wykorzystanie
k
t i czystych
t h pojemniczków,
j
i kó
naczyń lub nawet nocniczka – u dzieci starszych.
• Ocena leukocyturii - badanie osadu odwirowanego
moczu O metodzie paskowej wspomina się tylko jako
moczu.
szybkiej metodzie diagnostycznej przydatnej w
warunkach ambulatoryjnych
• Metodą zalecaną pobierania moczu do badań
bakteriologicznych jest strumień środkowy, w
szczególnych sytuacjach – woreczek, w warunkach
ambulatoryjnych/szpitalnych - cewnikowanie.
•
Nakłucie nadłonowe pęcherza celem pozyskania próbki
na posiew nie jest nadal metodą powszechnie
stosowaną i akceptowaną
ZUM – pobieranie moczu do badań
Metody
y pobierania
p
moczu do badań:
• 32% woreczek
• 22% strumien środkowy
• 11 % clean catch
• 4% cewnikowanie/nakłucie nadłonowe
• 27 % - mieszane sposoby, powtarzanie
inną metoda
Średni odsetek zanieczyszczeń 34% (0
(0--75)
Jadresic L et al., NICE Diagnosis of
UTI’s, ESPN, Lyon 2008
ZUM – diagnostyka bakteriologiczna
zakażenia
k ż i
• Bezobjawowa bakteriuria czy … fałszywie
dodatni posiew ???
• Nieprawidłowe pobranie moczu do
badania
• Woreczek, clean
clean--catch,
catch, strumień
środkowy, cewnik, stulejka, vulvovaginitis
???
Czułość i swoistość składowych badania
ogólnego
ól
moczu
Na podstawie raportu AAP, Pediatrics 1999
ZUM u dzieci - aktualne zasady postępowania;
interpretacja wyników badań dodatkowych
M
Mocz
ogólnie
ól i
• Clean catch – najlepszy ale technicznie trudny
• Ocena moczu pod mikroskopem bardziej wiarygodna u
dzieci < 3 lata
• Ocena moczu w teście paskowym wiarygodna u dzieci > 3
l t
lata
Pobrać mocz na posiew
Przeanalizować objawy kliniczne
kliniczne, ocenić ryzyko !
Leczyć: antybiotyk 77-10 dni (górny, OOZN); 3 dni (dolny, ZPM)
Oznaczyć:
CRP (> 10 mg/l); PCT (>0,5 ng/ml)
Czułość 91%
Swoistośc 70%
Czułość 81%
Swoistośc 94%
E.coli. Bohater i sprawca 90%...
E.coli.
przypadków ZUM u dzieci.
Ale:
89% dzieci z OPM IIIIII-Vo
ma zakażenie nie E.coli
((vs. 46% z E. coli);
);
Hankinen et al., Ped. Inf. Dis.
2000, 19, 630
630--34J.
Badanie bakteriologiczne moczu – posiew
na płytce
ł t UROMEDIUM
Prawidłowe przechowywanie i hodowla
płytek
ł t k
Identyfikacja szczepów
E. coli
Pseudomonas sp.
Oznaczanie lekowrażliwosci
Antybiogramy
y g
y
Minimum konieczne i wystarczające
diagnostyki
di
t ki obrazowej
b
j
• USG
• RS (DMSA)
• CUM (sonocystografia, cystografia nuklearna)
•
•
•
•
•
Urografia dożylna
TK
MRJ
Angio
Angio--TK, klasyczne badania naczyniowe
USG power Doppler/color Doppler
Trójkąt diagnostyczny
ZUM
USG
Robert L. Lebovitz
Cystouretrografia
mikcyjna
Urografia,
RS DMSA (morfologicznie
(morfologicznie))
RS DTPA ((czynnościowo
czynnościowo)
y
)
DMSA – kw. dimerkaptobursztynowy; DTPA – kw. dwuetylo
dwuetylo--enetriamino
enetriamino-pentaoctowy
Współczesna gammagamma-kamera
Pracownia
Izotopowa
USD w
Krakowie
Scyntygrafia z DMSA
3,5 letnia dziewczynka
y
z prawostronnym
y OPM III stopnia
Blizna nerki prawej
wąska warstwa miąższu w górnym biegunie
ZUM u dzieci - aktualne zasady
postępowania
t
i
Scyntygrafia dynamiczna z DMSATc99
• Zastąpiła urografię
• Poprawiła wykrywalność blizn nerkowych
• Uznana za najczulszą metodę diagnozowania
zmian „zapalnych” w nerkach u dzieci z OOZN,
monitorowania zapalenia
p
i regresji/nastepstw
g j
p
w
postaci blizn
Aparat do
badania
cystograficznego
y g
g
Pracownia Radiologii USD
w Krakowie
CUM – podstawowe badanie obrazowe
w ZUM u dzieci
d i i
Cystouretrografia
mikcyjna
• Napromieniowanie rzędu 0,9
mSv (mili Siwertów)1
• Jatrogenne ZUM
• Bolesne, nieprzyjemne,
traumatyzujące badanie
• 0% swoistości
1 Dopuszczalna
dawka roczna 20 mSv
Urografia
g
dożylna – ze
szczególnych
wskazań
(urologicznych?)
ZUM – wskazania do diagnostyki rtg
układu moczowego
• chłopcy z wyhodowanym z moczu szczepem staphylococcus
• dziewczynki poniżej 5 r.ż., z ostrym epizodem ZUM
• pierwszy,
i
o poważnym
ż
przebiegu
bi
epizod
i d ZUM (t
(temperatura,
t
ropomocz) poniżej 2 r.ż.
• drugi nawrót zakażenia u dziecka powyżej 5 rr. żż..
• dzieci z moczeniem ( nocnym, nocnym i dziennym)
• dzieci z zaburzeniami mikcji
• odpływy pęcherzowopęcherzowo- moczowodowe u rodzeństwa
• wynik USG sugerujący wadę układu moczowego lub zaleganie
w pęcherzu
ZUM u dzieci - aktualne zasady
postępowania
t
i
ZUM
Diagnostyka
obrazowa
układu
moczowego (?)
Blizny
Przewlekłe
leczenie ppzapalne (?)
OPM
OPM IO
I-IIIo
Odległe powikłania
POZN w wieku dorosłym
EPH gestoza
Marskość nerek, NT
PChN/PNN
OPM IVIV-Vo
ZUM u dzieci - aktualne zasady
postępowania
t
i
Diagnostyka bliznowacenia
• Różnicowanie nabytych,
nabytych, segmentowych blizn
związanych z OOZM lub OPM od
• wrodzonych blizn związanych z nieprawidłowym
rozwojem metanefronu lub mających związek z OPM
wysokich stopni (IV
(IV--V)
UWAGA!
Zmiany dysplastyczne są niezależne od ostrych
epizodów ZUM skutkujących OOZM lub POZN!
ZUM – powikłania odległe (ryzyko
bliznowacenia nerek)
Zależność pomiędzy zakażeniem układu moczowego a
p
ZUM))
bliznowaceniem nerek ((oś X – liczba epizodów
Jodal U: The natural history of bacteriuria in childhood.
Inf.Clin.N.Amer. 1987, 1, 713713-29
Czynniki predysponujące do rozwoju
zmian
i bli
bliznowatych
t h
• zakażenia układu moczowego:
moczowego: czas
utrzymywania się zakaż., czas wdrożenia
leczenia, wirulencja drobnoustr., obecność fimbrii
P, wytwarzanie α hemolizn, ureazy
• młody wiek dziecka (w 1 roku życia)
• stopień OPM
• uwarunkowania genetyczne:
genetyczne: ilość brodawek
wklęsłych, polimorfizm genu enzymu ACE:
genotyp D/D > Ag II w osoczu i tkankach, co
sprzyja postępowi nefropatii odpływowej
Zwolińska D., 2008
Bliznowacenie nerek
STWIERDZENIE blizn w nerkach:
Ryzyko:
1) nadciśnienie
(bo bliznowacenie???)
2) PNN
(konsekwencja POZN lub CAKUT ???)
3) PChN
(konieczne wyliczenie eGFR)
Ostry epizod ZUM u dzieci - zasady
postępowania
t
i
Diagnostyka OPM
Obligatoryjnie
CUM
20 - 40% ma
odpływ/odpływy
Szwedzka Akademia Pediatrii
1999, AAP 1999, Polska 2003,
Zaczekać do drugiego
epizodu ZUM,
zobaczyć, co się
stanie?
???
K
Korzyści
ś i
vs. ryzyko
i koszty…
koszty
Cochat P. et al., Acta Ped
Helvet 2003; NICE, BMJ 2007
Podstawowe dane epidemiologiczne
Występowanie OPM u dzieci z ZUM w zależności od wieku. Wyniki
54 badań
badań. Wyniki skorygowano do wielkości próbki badawczej
badawczej.
Raport AAP (1999)
Model: ZUMZUM-OPM
OPM--SNN
Niepowodzenie
leczenia
SNN
OPM
Nawroty ZUM
Postępujące
bliznowacenie
Nadciśnienie
Objawy,
rozpoznanie,
diagnostyka
diagnostyka,
decyzja o
postępowaniu
Protokół
leczniczy:
operacyjno-operacyjno
zachowawczy;
Leczenie
zachowawcze
PChN/PNN
Rozważenie o
czasie możliwości
optymalnej terapi
nerkozastępczej
Kontrola
specjalistyczna
ZAKAŻENIE UKŁADU MOCZOWEGO –
zasady diagnostyki i postepowania
ZUM – objawy (marker wady?)
Badania: USG,
cysto, RS lub
urografia
Wysoki odpływ
IV--V
IV
UROLOG
Odpływ I - II
II--III
Leczenie
zachowawcze 11-3
lat; cysto, RS,
decyzja…
Poradnia
czy oddział
???
Niedrożność
zaporowa,
wodonercze
UROLOG
Profilaktyka p
p--zapalna w ZUM u dzieci
Leki
Dawkowanie
Na podstawie raportu AAP, Pediatrics 1999
Wartość przewlekłego leczenia
profilaktycznego
fil k
Szeroko rozpowszechnione
p
przekonanie,
p
, że
profilaktyczne leczenie ZUM
• Zapobiega ostrym objawowym nawrotom
ZUM
• Zapobiega powstawaniu nowych blizn,
zwłaszcza u dzieci z OPM
• Jest bezpieczne i akceptowane przez
pacjentów
ZUM u dzieci - aktualne zasady
postępowania
t
i
K t l
Kontrolowane
badania
b d i nad
d skutecznościa
k t
ś i
przewlekłego leczenia p
p--zapalnego
• Garin et al., Pediatrics 2006, 117, 626
626--32
• Roussay
Roussay--Kesler et al., J. Urol. 2008, 179, 674
674--9
• Pennesi et al. Pediatrics 2008, 121, e1489e1489-94
ZUM u dzieci - aktualne zasady
postępowania
t
i
• Przewlekła profilaktyka u dzieci po
przebytym odmiedniczkowym zapaleniu
nerek zmniejsza o 30% ryzyko nawrotów
ZUM
• Nitrofurantoina wydaje się nadal być
najlepszym lekiem do tego celu (lepsza od
BS lepsza od cefiksymu)
BS,
• Okresy obserwacji 10
10--52 tyg; 6 mcy;
Med. Prakt. Pediatria 2007, 2, 91
Przewlekłe leczenie profilaktyczne
Kogo leczyć?
-
Dzieci z OPM IVo/Vo
ZUM + nadciśnienie
ZUM + młody
ł d wiek
i k
Nawroty ZUM po odstawieniu leków
Dysfunkcja immunologiczna/dysfunkcja
uroepithelium
- Nawroty zapaleń pęcherza
Wartość przewlekłego leczenia
profilaktycznego
fil k
Wnioski z metaanalizy
y
• Profilaktyczne leczenie ZUM zmniejsza liczbe
epizodów bakteriurii (nie ZUM!) pod koniec
leczenia
• Nie ma zwiazku przyczynowego pomiędzy
częstościa występowania bakteriurii, ZUM i
bli
bliznowaceniem
i
nerek
k
• Bakteriuria nie jest użytecznym markerem
ęp y do oceny
y ryzyka
y y wystąpienia
y ąp
zastępczym
objawowego ZUM lub postępu PChN
Leczenie profilaktyczne jest mało skuteczne
w zapobieganiu postępu bliznowacenia lub
nawrotów ZUM
Verrier Jones et al.,NICEal.,NICE-ESPN Lyon 2008
ZUM u dzieci - aktualne zasady
postępowania
t
i
Ostre odmiedniczkowe zapalenie
nerek (OOZN)
• Obserwowane u 3% g
gorączkujących>38oC
ą
ją y
niemowląt, z dodatnim posiewem moczu
• Wymaga wczesnej diagnostyki i leczenia,
zapobiegającym bliznowaceniu nerek
• Wymaga określenia czynników ryzyka nawrotu
ZUM, czyli:
- wady układu moczowego, z zastojem moczu
- obecności OPM jako czynnika
predysponującego do nawrotu
-
Jadresic L. et al., ESPN Lyon 2008
Leczenie OOZM/empiryczne
• Cefuroksym (cefalosporyna półsyntetyczna II
generacji)
Bi f
Biofuroksym
k
(Bi t )
(Bioton),
Zinacef (GlaxoSmithKline)
- 2 dawki i.v., 50-100 mg/kg/d; 7-10 dni
• Weryfikacja wrażliwości w posiewie, ew. modyfikacje leków zgodnie
z antybiogramem
y g
lub kontynuacja
y
j doustnie: Bioracef,, Zinnat
dobra wrażliwość na lek szczepów:
E. coli, Klebsiella, Proteus
POSTĘPOWANIE Z PACJENTEM
Z BEZOBJAWOWĄ BAKTERIURIĄ
• Bakteriuria bezobjawowa
j
nie jjest uważana za chorobę
ęnie wymaga antybiotykoterapii
• Obecność bakterii w moczu nie wywołujących objawów
zapalenia dróg moczowych stanowi ochronę przed
rozwojem zakażenia bakteriami uropatogennymi
• Grupa ryzyka - rozpoznanie i leczenie bezobjawowego
bakteriomoczu ma istotne znaczenie u:
- dzieci poniżej 5 r.ż.
- kobiet ciężarnych
- przed zabiegami urologicznymi
- u chorych z cukrzycą
Bezobjawowa bakteriuria lub ZUM – przykład
algorytmu
l
t
diagnostycznego
di
t
ZUM bezobjawowy
wywiad
badania
Cysto, USG
RS
Są zmiany,
konieczna dalsza
diagnostyka;
Plan leczenia
stop
p
Nie ma zmian,
kończymy
di
diagnostykę,
t k
rozważamy celowośc
leczenia
decyzja
Nowy marker OPM: prokalcytonina
osocza
osoc
a – markerem
a ee O
OPM p
przy
yp
pierwszej
e s ej
infekcji dróg moczowych przebiegającej z
goraczką! (Leroy
(Leroy S. et al., J. Pediatr. 2007)
Wskazania do leczenia urologicznego
d i i z ZUM
dzieci
• odpływ IV lub V stopnia
• współistniejące blizny w nerkach
• nawroty zakażeń układu moczowego
• zwiększenie stopnia odpływu po określonym okresie
leczenia zachowawczego
• obecność zwężeń w obrębie układu moczowego
• zahamowanie tempa wzrostu
wzrostu, zwłaszcza u małych
dzieci
• brak efektów po 3 (5) letnim okresie leczenia
zachowawczego
• wejście z istniejącym odpływem w okres
przedpokwitaniowy (11 lat)
• odpływ III lub IV stopnia u dziecka z niepewnymi
warunkami środowiskowymi
ZUM u dzieci - aktualne zasady
postępowania
t
i
Definicja „operacyjnego
operacyjnego leczenia OPM
OPM”
K żd d
Każde
działanie
i ł i zmierzające
i
j
do
d zatrzymania
t
i
odpływu wstecznego moczu z pęcherza do
moczowodów
dó i nerek,
k polegające
l
j
na:
• ostrzyknięciu ujść
• reimplantacji moczowodów
Kontrola długoterminowa
• CAKUT + pyelonephritis = PChN
• Pyelonephritis + blizny w nerkach = ?
• Tu: systematyczna kontrola
długoterminowa. Rok? 2 lata? 5 lat?
ZUM u dzieci - aktualne zasady
postępowania
t
i
Punkty końcowe odległego rokowania
ZUM
•
•
•
•
Ocena rozwoju nerek (RS DMSA)
Liczba i charakter gorączkowych nawrotów ZUM
Stan odpływu
py
((innejj wady)
y)
WYDOLNOŚĆ nerek (NT, białkomocz, eGFR)
Kto to ma robić?
• Nefrolog ?
• Urolog ??
• Lekarz POZ ???
Zakażenia układu moczowego u dzieci
– problem
bl
???
Lekarze, sporo lekarzy
Lekarze
lekarzy… Ale kto ma
prowadzić pacjenta ???
Lekarz podstawowej opieki
zdrowotnej
Bezradny
pacjent
i jego
rodzina
Nefrolog
dziecięcy
Harvard Medical
School, Boston
2003
Lekarze innych
specjalności
Profilaktyka
y ZUM u dzieci
• OAT vs. leczenie profilaktyczne przewlekłe
• Higiena okolicy krocza i narządów płciowych,
likwidacja
j stulejki
j
• Nawyk częstszych mikcji
• Obfita podaż płynów
• Zwalczanie zaparć
• Wykluczenie robaczycy
• Obserwacja częstomoczu i obj. moczenia,
leczenie moczenia nocnego/dziennego
111 zabiegów obrzezania =
zapobieżenie 1 epizodowi ZUM
Baka-Ostrowska M, Pol. Merk. Lek.
Baka2008, 24 s.4, 90
90--94
ZUM u dzieci
• Krytycznym
yy
y elementem sukcesu pozostaje
p
j dobra
współpraca nefrologa dziecięcego, lekarza POZ i
urologa dziecięcego po to, by zapewnić należytą
jakość opieki nad dziećmi z ZUM
ZUM.
• Warto,
Warto by u dzieci z POZM (często stowarzyszonym
z wadą układu moczowego) monitorować okresowo
stężenie kreatyniny i na tej podstawie wyliczać
wartość filtracji kłębuszkowej (eGFR). Jest to
działanie obligatoryjne u każdego dziecka zwłaszcza
z OPM
OPM, u którego w trakcie obserwacji rozpoznano
bliznowacenie nerek.
ZUM u dzieci
-
• Rozpoznanie PChN umożliwi działania
nefroprotekcyjne, które w wielu przypadkach,
również u dzieci – odroczą w czasie
wystąpienie objawów przewlekłej
niewydolności nerek.
ZUM u dzieci – uwagi końcowe
Z t ó
Zastanówmy
się,
i czy POZ jest
j t właściwym
ł ś i
miejscem do pobrania (wykonania?)
posiewu
i
moczu ze względu
l d na wątpliwości
t li ś i i
niską wiarygodność strumienia środkowego
llub
b woreczka,
k nie
i cedując
d j ttego obowiązku
b i k
na rodziców lub opiekunów dziecka w wielu
przypadkach
dk h nawett nie
i poinformowanych,
i f
h
jak poprawnie badanie to należy
przeprowadzić?
d ić?
ZUM u dzieci - aktualne zasady
postępowania
Ocena wytycznych NICE w 2008 r.
r
• Próba wypośrodkowania pomiędzy korzyścią a ryzykiem
płynącym z diagnostyki radiologicznej dzieci z ZUM
g
y do p
poziomu opieki
p
• Odniesienie zakresu diagnostyki
(mocz og.og.-posiew, USG – POZ; CUM, RS DMSA – szpital)
• Zdefiniowanie „dzieci grupy ryzyka” z ZUM i skupienie
uwagii na iich
h pełnej
ł j di
diagnostyce
t
Tillus K. et al., Commentary upon NICE Guidelines, ESPN
L
Lyon
2008
Pojęcie „dziecka
dziecka ryzyka
ryzyka”
Wytyczne
yy
NICE;; obligatoryjna,
g
yj , pełna
p
diagnostyka obrazowa
• Zaburzenia przepływu moczu
• Badalny guz lub opór w jj. brzusznej
• Ciężkie objawy septyczne I epizodu ZUM
• Bakteriemia (+ZUM)
( ZUM)
• Wzrost stężenia kreatyniny we krwi
• Słaba/zła odpowiedź na leczenie antybiotykami
po pierwszych
i
h 48 godz.
d
• Zakażenie nie wywołane przez E. coli
• Podejrzenie wady układu moczowego w badaniu
prenatalnym
Proponowany schemat diagnostyki
ZUM u dzieci
d i i < 6 mm-ca życia
ż i (NICE)
Dobra
Atypowe
yp
Nawracające
ją
odpowiedź
ZUM
ZUM
48 godz.
USG
wczesne
nie
tak
tak
USG po
6 tyg.
t k
tak
nie
i
nie
i
RS DMSA po
4 - 6 mcu
nie
tak
tak
CUM
nie
tak
tak
Dziękuję Państwu za uwagę
• Proszę o kierowanie dzieci z ZUM
do poradni nefrologicznych
• Tych
y z poszerzeniem
p
UKM
rozpoznanych w USG – też….
• RR,, białkomocz,, podejrzanie
p
j
niska kreatynina krwi – myślmy o
PChN u dzieci obciążonych
wywiadem
i d
urologiczno
urologicznol i
nefrologicznym