ZUM

ZAKAŻENIA UKŁADU
MOCZOWGO U DZIECI
Izabella Kostro
Katedra i Klinika Pediatrii i Nefrologii
AM w Warszawie
Częstość występowania ZUM
u dzieci
do 7 roku życia – 1 epizod ZUM
8.4% dziewczynek
1.7% chłopców
Cochrane Database Sys. Rev. 2001
Częstość występowania ZUM
z gorączką
ZUM z gorączką – 5% gorączkujących dzieci
w wieku od 2 miesięcy do 2 lat
< 1 r.ż. dziewczynki
chłopcy
6.5%
3.3%
> 1 r.ż. dziewczynki
chłopcy
8.1%
1.9%
Pediatrics 1999 (103) 843-852
Etiologia ZUM (1)
Pałeczki G (-)
Ziarniaki G (+)
Escherichia coli
Proteus spp.
Klebsiella spp.
Enterobacter spp.
Streptococcus agalactae
Enterococus spp.
Staphylococcus spp.
Pseudomonas spp.
Serratia spp.
Candida albicans
Adenowirusy
Etiologia ZUM (2)
E.coli
Proteus spp.
Klebsiella spp.
Enterobacter spp.
Serratia spp.
Pseudomonas spp.
Gram (+)
ZUM
pozaszpitalne
ZUM
szpitalne
64%
12-15%
4-9%
45-47%
13-21%
7-19%
3%
5-8%
9%
8-9%
Zakażenia układu moczowego u dzieci, PZWL 2000
Schemat antygenowej budowy
E. coli
Czynniki sprzyjające ZUM (1)
• Stosowanie antybiotyków o szerokim zakresie
działania
• Stany zapalne okolicy krocza
• Instrumentacje na drogach moczowych
• Kamica moczowa
Czynniki sprzyjające ZUM (2)
• Zaburzenia czynności pęcherza
- pęcherz neurogenny
- nieneurogenna dysfunkcja pęcherza
• Wady rozwojowe nerek
• Wady anatomiczne dróg moczowych
Rozpoznanie ZUM
• Objawy kliniczne
• Badanie ogólne moczu
• Posiew moczu
Badanie ogólne moczu u dzieci z
ZUM
• Alkaliczne pH moczu (Proteus spp.)
• Obniżenie ciężaru właściwego moczu (OOZN)
• Białkomocz
• Leukocyturia u dziewczynek > 10 wpw
u chłopców
• Krwinkomocz
> 5 wpw
> 5 wpw
Sposoby pobierania moczu na
badanie bakteriologiczne
• Środkowy strumień
• Cewnikowanie pęcherza moczowego
• Nakłucie nadłonowe
Warunkiem rozpoznania ZUM jest dodatni wynik
prawidłowo pobranego posiewu moczu !!!
Środkowy strumień
Nakłucie nadłonowe
Kryteria rozpoznania ZUM
Sposób pobrania
moczu
Bakteriuria
Prawdopodobieństwo
ZUM
Nakłucie
nadłonowe
każda liczba G (-)
> 103 G (+)
> 99%
Cewnikowanie
pęcherza
> 105
104 – 105
103
95%
prawdopodobne/powt.
mało prawdopodobne
Środkowy strumień
chłopcy > 104
dziewczynki
3x  105
2x  105
1x  105
104 – 5x104 objawy
104 – 5x104 bez obj.
prawdopodobne
95%
90%
80%
prawdopodobne/powt.
mało prawdopodobne
„Fałszywie dodatnie posiewy moczu u dzieci w
pierwszych dwóch latach życia”
50 dzieci, wiek 12 dni-24 msc., śr. 7,2 msc.
posiew
50 (100%)
środkowy
strumień
32 (64%)
badanie ogólne
33 (66%)
woreczek
18 (36%)
leukocyturia
11 (33%)
5/6
WERYFIKACJA
posiewu
nakłucie
nadłonowe
24 (48%)
badania og.
cewnikowanie
leukocyturia
26 (52%)
ZUM
11 (22%)
śr. strumień
11/32 (34%)
woreczek
0/18
3/5
0/6
Przyczyny nieznamiennej
bakteriurii
• Leki przeciwbakteryjne
• Częstomocz
• Wielomocz
• pH moczu < 5.0
• Osmolalność moczu > 600 mOsm/kg H20
Postacie ZUM (1)
• Bezobjawowa bakteriuria
- 2x wzrost tej samej bakterii w ilości 105
- prawidłowe badanie ogólne moczu
- brak objawów klinicznych ZUM
• Bezobjawowe zakażenie
- znamienna bakteriuria
- zmiany w badaniu ogólnym moczu
- brak objawów klinicznych ZUM
Postacie ZUM (2)
• Zakażenie dolnych dróg moczowych
• Ostre odmiedniczkowe zapalenie nerek (OOZN)
• Urosepsa
ZUM u noworodków
• Gorączka lub hipotermia
• Objawy posocznicy
• Żółtaczka przedłużona
• Niechęć do ssania
• Ubytek lub brak przyrostu masy ciała
• Wzdęcie brzucha, wymioty, biegunka
ZUM u niemowląt i małych dzieci
• Gorączka bez uchwytnej przyczyny !
• Brak łaknienia, brak przyrostu masy ciała
• Zaburzenia żołądkowo-jelitowe
• Niepokój przy oddawaniu moczu
• Przerywany strumień moczu
• Ropa lub śluz na pieluszce
• Wyprzenia okolicy krocza
ZUM u dzieci w pierwszych 2
latach życia
• przebieg bez typowych objawów klinicznych –
utrudnione rozpoznanie
• często objaw wady układu moczowego
• większe ryzyko trwałego uszkodzenia miąższu
nerek:
- opóźnione leczenie
- częstsze występowanie i wyższe stopnie OPM
- większe ryzyko nawrotów ZUM
ZUM u starszych dzieci
Ostre odmiedniczkowe zapalenie nerek
• Gorączka
• Bóle brzucha i okolicy lędźwiowej
• Wymioty, brak łaknienia
• (+) objaw Goldflama
•  leukocytozy, CRP, OB
Zakażenie dolnych dróg moczowych
• Objawy dyzuryczne
Przewlekłe odmiedniczkowe
zapalenie nerek (POZN)
• Utrwalone blizny w miąższu nerek w badaniu
izotopowym
• Białkomocz
• Upośledzenie zdolności zagęszczania moczu
• Poliuria z utratą sodu
• Zaburzenia równowagi kwasowo-zasadowej
• Nadciśnienie tętnicze
Czynniki sprzyjające POZN
• Odpływy pęcherzowo-moczowodowe
• Wady z utrudnieniem odpływu moczu
• Pęcherz neurogenny
• Powtarzające się epizody OOZN
• Kamica układu moczowego
• Młody wiek dziecka
• Opóźnione lub nieskuteczne leczenie
• Uwarunkowania genetyczne
Patogeneza blizn nerkowych
Dotarcie bakterii do światła cewek nerkowych
i tkanki śródmiąższowej
Indukcja reakcji zapalnej
(fimbrie-P, LPS, produkty baketryjne)
Lokalna produkcja cytokin
(komórki nabłonka dróg moczowych, cewek nerkowych,
mezangium, śródbłonka)
Napływ komórek żernych
(granulocyty, makrofagi)
komórki żerne
fagocytoza
zamknięcia światła naczyń
hydrolazy
niedokrwienie
martwica nabłonka cewek
i komórek śródmiąższu
uszkodzenie naczyń
wynaczynienie moczu
wynaczynienie osocza
obrzęk tkanki
stymulacja fibroblastów
włóknienie tkanki śródmiąższowej
OOZN a ryzyko powstania blizn
Ryzyko blizn (%)
70
60
50
40
30
20
10
0
0
1
2
3
4
5
Liczba zakażeń układu moczowego
Pediatrics 1999, 103,4
6
OPM a ryzyko powstania blizn
Io
5%
IIo
IIIo
IVo
Vo
6%
17%
25%
50%
Nefropatia refluksowa
• Odpływy wewnątrznerkowe
- 4-15% dzieci do 5 r.ż. (wklęsłe brodawki nerkowe)
- wysokie ciśnienie w miedniczce nerkowej w 1 r.ż.
• Mniejsze ryzyko występowania blizn u starszych
dzieci
- ustępowanie OPM
- mniejsza podatność miąższu nerki na zakażenie
Uwarunkowania genetyczne
nefropatii refluksowej
Znaczenie polimorfizmu genu ACE
I – insercja
D – delecja w 16 intronie genu ACE
Allel D – podatność na rozwój blizn
Genotyp D/D = postęp nefropatii refluksowej
Czynniki wpływające na sposób
leczenia ZUM
• Wiek dziecka
• Przebieg kliniczny i lokalizacja zakażenia
• Pierwszorazowe zum / nawrót –
stosowane wcześniej leczenie
• Wynik badania bakteriologicznego moczu
i antybiogram
• Obecność anomalii anatomicznych
i czynnościowych
Leczenie ZUM u noworodków
• Czas leczenia 10-14 dni
• 1-2 antybiotyki, zależnie od przebiegu
klinicznego ZUM
• Dawka antybiotyku zależna od wieku
płodowego i doby życia
• Po zakończeniu leczenia profilaktyka
przeciwbakteryjna przez okres 2-3 tygodni
Leczenie OOZN > 1 m.ż.
• Czas leczenia 10 (14) dni
• 1-2 antybiotyki, zależnie od przebiegu klinicznego
ZUM
• Leczenie dożylne, doustne lub sekwencyjne
• U dzieci  6 lat po zakończeniu leczenia
profilaktyka przeciwbakteryjna przez okres 2-3
tygodni
Leczenie zakażenia dolnego
odcinka UM i bezobjawowego
• Czas leczenia 3-7 dni
• Chemioterapeutyk
• Leczenie doustne
• U dzieci  2 lat po zakończeniu leczenia
profilaktyka przeciwbakteryjna przez okres
2-3 tygodni
Leczenie bezobjawowej bakteriurii
Dzieci  5 lat
chemioterapeutyk 7 dni
Dzieci > 5 lat
leczyć
- dzieci przed zabiegami urologicznymi
lub po przeszczepie
pozostałe - nie leczyć
Leczenie nawrotów ZUM
•
Leczenie w zależności od wieku dziecka
i lokalizacji zakażenia (jak 1 epizod)
•
Po zakończeniu leczenia profilaktyka
przeciwbakteryjna przez okres 4-8 tygodni
Leki dożylne w leczeniu ZUM
• Penicyliny półsyntetyczne
amoksycylnina/kwas klawulanowy
ampicylina/sulbactam, piperacylina, ticarcilina
• Cefalosporyny II i III generacji
cefuroxim, cefotaxim, ceftazydym, ceftriaxon
• Aminoglikozydy
Leki doustne w leczeniu ZUM
• Penicyliny półsyntetyczne
• Cefalosporyny II i III generacji
• Chemioterapeutyki
nitrofurantoina, kotrimoxazol,trimetoprim
Cel przewlekłej profilaktyki
przeciwbakteryjnej
• Zapobieganie nawrotom OOZN
• Zapobieganie powstawaniu nowych blizn
nerkowych
(blizny  4 r.ż. ,< 1 r.ż.)
Częstość występowania
nawrotów ZUM
• U 30% dzieci po pierwszym epizodzie ZUM
• U 12% dzieci przed upływem 1 roku
• Najczęściej  4 r.ż. ,< 1 r.ż.
• Większość nawrotów przebieg bezobjawowy
• Nawroty z gorączką częściej u
Wskazania do przewlekłej
profilaktyki przeciwbakteryjnej (1)
• Częste nawroty ZUM (  3 w roku) u dzieci bez wad
i zaburzeń czynnościowych UM
• Nawroty ZUM u dzieci z utrwalonymi bliznami w
miąższu nerek
• Nawroty ZUM u dzieci z wadami rozwojowymi
nerek
Wskazania do przewlekłej
profilaktyki przeciwbakteryjnej (2)
• OPM leczone zachowawczo
• OPM leczone zabiegowo - do czasu kontrolnej
CUM (6 miesięcy po zabiegu)
• Wady zaporowe leczone zachowawczo - do czasu
ustąpienia zaburzeń
Wskazania do przewlekłej
profilaktyki przeciwbakteryjnej (3)
• Wady zaporowe wymagające korekcji chirurgicznej
- do czasu zabiegu i ustąpienia zaburzeń
• Zaburzenia czynności pęcherza moczowego z
zaleganiem moczu po mikcji
• Kamica układu moczowego
Zapobieganie nawrotom ZUM
Metody niefarmakologiczne:
• Higiena osobista
• Zwalczanie zaparć - odpowiednia dieta
• Obfite pojenie
• Częste mikcje
• Podwójna mikcja
• Zakwaszanie moczu - jogurty, kefiry, żurawiny
• Nie stosowanie „pieniących” się płynów do kąpieli
Zapobieganie nawrotom ZUM (2)
Metody farmakologiczne:
• Zakwaszanie moczu - Mandelamina
• Preparaty ziołowe o działaniu moczopędnym i
zakwaszającym - Urosept
• Leki przeciwbakteryjne w dawkach
profilaktycznych
• Szczepionki - Urovaxom, Pseudovac
Wybór leku do przewlekłej
profilaktyki przeciwbakteryjnej
- Skuteczny w stosunku do większości
uropatogenów
- Minimalny wpływ na skład flory jelitowej i okolicy
cewki moczowej
- Nie powoduje selekcji opornych szczepów
- Nie daje niepożądanych działań ubocznych
Leki stosowane w profilaktyce
przeciwbakteryjnej
Lek
Nitrofurantoina
(Siraliden, Furagin)
Trimetoprim
(Urotrim, Trimesan)
Dawka
(mg/kg/przed snem)
1-2 ( > 1 m.ż.)
1-2 ( > 3 m.ż.)
Trimetoprim
Oporność E.coli:
- Przed leczeniem
- W trakcie leczenia
- Po leczeniu
6-8%
65-76%
11-17%
Niepomyślne wyniki leczenia ZUM
• Utrwalone blizny w miąższu nerek
• Przewlekłe odmiedniczkowe zapalenie nerek
• Nadciśnienie tętnicze
• Postępująca niewydolność nerek
• Nieprawidłowy przebieg ciąży i porodu
Najczęściej popełniane błędy
u dzieci z ZUM (1)
• Nieprawidłowe pobieranie moczu na badanie
bakteriologiczne
• Wykonywanie badania moczu po kilku dniach
utrzymywania się gorączki bez uchwytnej
przyczyny
• Leczenie Furaginem gorączkujących dzieci z ZUM
Najczęściej popełniane błędy
u dzieci z ZUM (2)
• Zaniechanie wykonywania badań obrazujących
UM po przebytym ZUM
• Zaniechanie wykonywania badań kontrolnych
moczu po przebytym ZUM