Zakażenia układu moczowego

Zakażenia
układu
moczowego
lek. med. Aleksander Targoński
Znamienny bakteriomocz

≥ 10^3 CFU/ml – niepowikłane zapalenie pęcherza
≥ 10^4 CFU/ml – niepowikłane odmiedniczkowe
zapalenie nerek, ZUM u mężczyzny, powikłane
ZUM u kobiety dla próbki moczu pobranej
bezpośrednio z cewnika
≥ 10^5 CFU/ml – powikłane ZUM u kobiety
KAŻDA ilość z cystostomii nadłonowej

w/w ORAZ WBC ≥ 10/mm3



Kass, 1966 r.
≥10^5 CFU/ml
OOZN u ciężarnej
Bakteriomocz bezobjawowy



Ten sam drobnoustrój ≥ 10^5
CFU/ml w dwóch kolejnych
posiewach (odstęp minimum
24h) ze środkowego strumienia
moczu
wymaga leczenia u kobiet w
ciąży oraz u pacjentów
poddawanych zabiegom
urologicznym
leczenie kobiety ciężarnej:
amoksycylina 3x500mg lub
amoksy-kk 2x625mg lub
cefaleksyna 3x500 mg lub
nitrofurantoina przez 3-5 dni;
fosfomycyna 3g jednorazowo
Droga zakażenia

wstępująca: bakterie
przedostają się z cewki
do wyżej położonych
części dróg moczowych
(głównie rodzina
Enterobacteriaceae)

zstępująca:
krwiopochodna lub
limfatyczna (S. aureus,
Candida spp.,
Salmonella spp.,
Mycobacterium
tuberculosis)
Nawracające ZUM
co najmniej 3 epizody ZUM w
ciągu ostatnich 12 miesięcy
potwierdzone posiewem
Podział ZUM
 niepowikłane
(rozpoznawane wyłącznie
u kobiet w okresie premenopauzalnym)
 powikłane
(dodatni posiew + co najmniej
1 czynnik ryzyka)
Czynniki ryzyka
powikłanego ZUM
ryzykowne zachowania seksualne,
 środki antykoncepcyjne,
 niedobory hormonalne u kobiet w okresie
postmenopauzalnym,
 niektóre grupy krwi,
 cukrzyca,
 płeć męska,
 ciąża,
 leczenie immunosupresyjne,
 układowe choroby tkanki łącznej,
 wcześniaki, noworodki,

 ciężka
niewydolność nerek,
 wielotorbielowatość nerek,
 zastój moczu,
 cewnikowanie dróg moczowych,
 zabieg urologiczny w wywiadzie,
 neurogenna dysfunkcja pęcherza
Sepsa
 Sepsa
– SIRS o etiologii infekcyjnej
(potwierdzonej lub podejrzewanej)

W przeszłości sepsa była utożsamiana z
zakażeniem krwi (bakteriemią). Aktualnie do
rozpoznania sepsy nie jest niezbędne stwierdzenie
obecności drobnoustrojów we krwi, aczkolwiek w
większości przypadków dochodzi do rozsiewu
drobnoustrojów drogą układu krwionośnego.
SIRS
 Zespół
ogólnoustrojowej reakcji zapalnej
(Systemic Inflammatory Response
Syndrome – SIRS):
T [st. C] > 38 lub <36
 HR >90/min
 Częstość oddechów >20/min
lub PaCO2 <32 mmHg
 WBC >12000/mm3 lub <4000/mm3
lub >10% form niedojrzałych

Ciężka sepsa
Ciężka
sepsa – sepsa z towarzyszącą
niewydolnością narządową, hipoperfuzją
tkanek lub hipotensją
Ciężka sepsa





hipotensją (SBP <90mmHg, MAP <70mmHg
lub spadek SBP o co najmniej 40 mmHg)
encefalopatia
niedrożność porażenna jelit
hipoksemia : PaO2/FiO2<300
oliguria: diureza <0,5ml/kg/h przez min. 6h
Ciężka sepsa

koagulopatia: INR>1,5 lub APTT>60

małopłytkowość <100 000 lub spadek PLT o 30% w
ciągu 24h

hiperbilirubinemia >4

wzrost kreatyninemii 1,5-krotny w ciągu 48h

kwasica mleczanowa > 3 mmol/l lub 1,5x w stosunku
do normy laboratorium lub BE poniżej -5 mmEq/l
Wstrząs septyczny

Wstrząs septyczny –
sepsa z towarzyszącą
hipotensją utrzymującą
się pomimo
odpowiedniej
płynoterapii dożylnej
(normalizacja ciśnienia
może nastąpić po
podaniu leków
wazopresyjnych)
Prokalcytonina
propeptyd kalcytoniny
 w warunkach fizjologicznych stężenie w
surowicy poniżej progu detekcji
 stężenie wzrasta w czasie infekcji
bakteryjnych, grzybiczych i pasożytnicznych
(nawet >100 ng/ml); pozostaje niezmienione
lub nieznacznie podwyższone w przypadku
infekcji wirusowych lub nieinfekcyjnych
stanów zapalnych

Zapalenie cewki moczowej



typy: gonokokowe (N. gonorrhoeae) i
niespecyficzne (C. trachomatis, M. genitalium, T.
vaginalis)
objawy: dyzuria, pieczenie mikcyjne, w przypadku
drobnoustrojów penetrujących do nabłonka
wyściełającego cewkę i niszczących go (N.
gonorrhoeae, C. trachomatis) – również wyciek
ropny lub śluzowo-ropny z ujścia cewki; infekcja
może przebiegać bezobjawowo
możliwe powikłania: zapalenie najądrza, szyjki
macicy, endometrium i przydatków
Diagnostyka
 POSIEW
(cewka moczowa, jama ustnogardłowa, odbytnica, szyjka macicy)
 Preparat
bezpośredni z wymazu barwiony
metodą Grama

Badanie mikroskopowe (w powiększeniu 1000x) próbki
barwionej metodą Grama pozwala bezpośrednio
uwidocznić N. gonorrhoeae jako monomorficzne Gramujemne dwoinki znajdujące się wewnątrz leukocytów o
jądrze segmentowanym. U mężczyzn badanie
mikroskopowe wymazu z cewki moczowej jest czulsze,
gdy występują objawy kliniczne (90-95%) niż w
przypadkach bezobjawowych (50-75%). U kobiet
czułość badania mikroskopowego wymazu z kanału
szyjki macicy barwionego metodą Grama wynosi 3750%, a wymazu z cewki moczowej - 20%. Badanie
mikroskopowe nie nadaje się do oceny wymazu z
gardła


leczenie rzeżączki:
CEFTRIAKSON 1g jednorazowo
i.m.
alternatywnie *:
CIPROFLOKSACYNA 500mg jednorazowo p.o.
OFLOKSACYNA 400mg jednorazowo p.o.
LEVOFLOKSACYNA 250mg jednorazowo p.o.
*=
fluorochinolony przeciwskazane u kobiet w ciąży i
pacjentów <18 r.ż.; wiele szczepów opornych na FCH
wśród N. gonorrhoeae
 Chlamydia




trachomatis:
IgM i IgG
wymaz z cewki moczowej lub szyjki macicy
+ identyfikacja drobnoustroju (metoda
immunofluorescencji bezpośredniej,
metoda immunoenzymatyczna,
wykrywanie DNA – PCR, LCR)
Mycoplasma spp. – PCR
Trichomonas – preparat bezpośredni

leczenie niespecyficznych zapaleń cewki
moczowej:

AZYTROMYCYNA 1g jednorazowo p.o.
lub:
DOKSYCYKLINA 100mg dziennie przez 7 dni p.o.
oraz:
w przypadku podejrzenia infekcji Trichomonas
vaginalis: METRONIDAZOL 2g doustnie
jednorazowo




Ostre niepowikłane
zapalenie pęcherza moczowego
dyzuria, częstomocz, parcia na mocz, brak
upławów
 BOM (posiew moczu tylko w przypadku
podejrzenia OZN, braku poprawy lub nawrotu
objawów w ciągu 2-4 tygodni od zakończenia
leczenia, a także u kobiet z
niecharakterystycznymi objawami)
E. coli +++, Staphylococcus saprophyticus, Proteus
sp., Klebsiella sp.
 3 g fosfomycyny jednorazowo lub nitrofurantoina
2x100 mg przez 5-7 dni; alternatywnie
fluorochinolony przez 3 dni lub kotrimoksazol przez
3 dni (TYLKO w populacji o oporności <20%
szczepów E. coli!!!)

Ostre niepowikłane
odmiedniczkowe
zapalenie nerek





bóle w okolicy flanki, nudności lub wymioty, gorączka
+/- objawy zapalenia pęcherza moczowego
BOM + posiew moczu + USG
fluorochinolony lub cefalosporyny III generacji 7-10
dni doustnie (C3G: ceftybuten, cefpodoksym
proksetyl)
w razie braku możliwości terapii drogą doustną
(wymioty) lub w przypadku ciężkiego przebiegu
klinicznego: podaż parenteralna (flurochinolony,
C3G), a następnie kontynuacja leczenia 1-2 tygodni
drogą doustną
UWAGA: w populacjach o znanym wzorcu oporności
na FCh lub oporności typu ESBL >10% szczepów E.
coli stosować w leczeniu empirycznym
aminoglikozydy lub karbapenemy
Powikłane zapalenie pęcherza
moczowego i powikłane OOZN
Wydłużenie czasu terapii: Przebieg ciężki – leczenie
empiryczne:
7-21 dni
FLUROCHINOLONY
 Przebieg łagodny –
C3G
leczenie empiryczne:




FLUROCHINOLONY
C2G lub C3G
AMINOPENICYLINY + BLI
UREIDOPENICYLINY + BLI
KARBAPENEMY
TERAPIA ŁĄCZONA:
-AMINOGLIKOZYD + BLI
-AMINOGLIKOZYD + FCh
Ropień nerki
 ograniczone
zakażenie miąższu
nerkowego powstające na drodze
krwionośnej (często z ogniska zapalnego
na skórze – S. aureus) lub wstępującej
(wskutek ZUM – E. coli)
Ropień nerki i okołonerkowy
 OBJAWY:
 ból
w okolicy lędźwiowej, gorączka,
dreszcze
 ROZPOZNANIE:
 badanie TK jamy brzusznej
 LECZENIE:
 drenaż chirurgiczny, antybiotykoterapia,
likwidacja przyczyny procesu ropnego
Roponercze
 obecność
ropnego moczu w układzie
kielichowo-miedniczkowym wskutek:

zakażenia wodonercza (np. kamica
moczowodowa)
mnogich ropni nerkowych
ostrej martwicy brodawek nerkowych

LECZENIE: nefrektomia


Zapalenie żołędzi
 przebiega
samodzielnie (balanitis) lub ze
współistniejącym zapaleniem napletka
(balanoposthitis)
 etiologia: rozkład bakteryjny mastki
 czynniki ryzyka: cukrzyca, stulejka
 leczenie: obrzezanie, okłady,
antybiotykoterapia
Zapalenie najądrza
 jednostronny
obrzęk i ból moszny o
nagłym początku, palpacyjnie
powiększone i bolesne najądrze
 infekcja przenoszona drogą płciową (C.
trachomatis) lub jako powikłanie
zakażenia układu moczowego
 diagnostyka: BOM, posiew moczu,
badanie mikroskopowe z barwieniem
metodą Grama wymazu z cewki
 leczenie:
 flurochinolony
aktywne wobec C.
trachomatis (ofloksacyna,
lewofloksacyna) w terapii empirycznej lub
doksycyklina 2x100mg przez 14 dni w
przypadku udokumentowanej infekcji C.
trachomatis
Zapalenie jądra



jako powikłanie szerzącego
się zapalenia najądrza 
zapalenie najądrza i jądra
w przebiegu chorób
ogólnoustrojowych: kiła,
bruceloza, gruźlica,
kryptokokoza  zapalenie
najądrza i jądra
w przebiegu infekcji wirusem
świnki  pierwotne
hematogenne zapalenie
jądra
Zgorzel Fourniera
Gwałtownie postępujące martwicze zapalenie
tkanek miękkich krocza i narządów płciowych
zewnętrznych z objawami ciężkiej sepsy
 Etiologia: zakażenie mieszaną florą
bakteryjną
 Czynniki ryzyka: cukrzyca, niedożywienie,
stan po cewnikowaniu, stan po zabiegu
chirurgicznym w obrębie krocza
 Leczenie: opracowanie chirurgiczne w ciągu
pierwszych 24h + antybiotykoterapia
 o szerokim spektrum

Zapalenie stercza
 Typy:
I
– ostre bakteryjne z. s.
 II – przewlekłe bakteryjne z. s.
 III – przewlekłe niebakteryjne z. s.


A – zapalne
B – niezapalne
 IV
– histologiczne (bezobjawowe) z. s.
 Objawy:
 LUTS
(częstomocz, dyzuria, osłabiony
strumień moczu)
 ból o różnej lokalizacji (46% - krocze, 39% moszna i jądra, 6% - prącie, 6% - pęcherz
moczowy, 2% - dolna część pleców)
 DRE – bolesność palpacyjna i obrzęk
stercza w przypadku ostrego zapalenia
 Ból
trwający powyżej 3 miesięcy jest
wykładnikiem zapalenia przewlekłego.
 Przewlekłe
bakteryjne zapalenie stercza
to NAJCZĘSTSZA przyczyna
nawracających ZUM u mężczyzn.
KONIEC