zgoda przedstawiciela ustawowego osoby, która nie ukończyła lat

ZGODA PRZEDSTAWICIELA USTAWOWEGO OSOBY, KTÓRA NIE UKOŃCZYŁA LAT 18,
NA JEJ PRZYSTĄPIENIE DO OTWARTEGO FUNDUSZU EMERYTALNEGO POCZTYLION
UWAGA! Rubryki prosimy wypełniać czytelnie, pismem DRUKOWANYM.
Oświadczam, że znając treść prospektu informacyjnego oraz warunki umowy o członkostwo w Otwartym Funduszu Emerytalnym Pocztylion, wyrażam
zgodę na zawarcie tej umowy przez osobę małoletnią wskazaną poniżej:
DANE OSOBY MAŁOLETNIEJ
Pierwsze imię:
Drugie imię:
Nazwisko:
Nr PESEL:
Data ur. (dzień, miesiąc, rok)
DANE I PODPIS PRZEDSTAWICIELA USTAWOWEGO
Pierwsze imię:
Drugie imię:
Nazwisko:
Nr PESEL:
Data ur. (dzień, miesiąc, rok)
Dowód tożsamości
zaznaczyć
znakiem „x”
Dowód osob.
Paszport
Seria i nr dokumentu:
Miejscowość:
Godzina (gg : mm)
Data (dzień, miesiąc, rok)
:
Podpis
Administratorem danych osobowych jest Pocztylion-Arka Powszechne Towarzystwo Emerytalne Spółka Akcyjna, Plac Piłsudskiego 3, 00-078 Warszawa. Dane osobowe
zawarte w umowie o członkostwo zbierane są dla celów wynikających z uczestnictwa w Otwartym Funduszu Emerytalnym Pocztylion. Członkowi Otwartego Funduszu
Emerytalnego Pocztylion przysługuje prawo wglądu do swoich danych oraz ich poprawiania. Obowiązek podania danych osobowych wynika z ustawy z dnia 28 sierpnia
1997 r. o organizacji i funkcjonowaniu funduszy emerytalnych (Dz. U. z 2010 r. nr 34, poz. 189 ze zm.).
Strona 1 z 1
Pocztylion–Arka Powszechne Towarzystwo Emerytalne S.A. z siedzibą w Warszawie, pl. Piłsudskiego 3, 00-078 Warszawa, zarejestrowane przez Sąd Rejonowy dla m.st. Warszawy, XII Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru
Sądowego, pod numerem KRS 0000011947; NIP 526-22-91-509; wysokość kapitału zakładowego: 25 013 280 zł, kapitał zakładowy w całości opłacony.