OPIEKA NAD DAWCĄ NARZĄDÓW
advertisement
OPIEKA NAD DAWCĄ NARZĄDÓW Tomasz Gaszyński Katedra Anestezjologii i Intensywnej Terapii UM Łódź MONITOROWANIE (standard) 1. EKG 2. Ciśnienie tętnicze metodą bezpośrednią 3. OCŻ 4. Pulsoksymetria 5. Diureza godzinowa BADANIA LABORATORYJNE 1. Ogólne - morfologia, gazometria co 2-6 godzin 2. ELEKTROLITY, GLIKEMIA - CO 2 GODZINY! 3. Narządowo swoiste - stężenie mocznika, bilirubiny, AspAT, AlAT, GGTP, AP, CK, CK-MB, amylaza, badanie ogólne moczu - po ustabilizowaniu krążenia a następnie raz na dobę 4. Wirusologiczne - przeciwciała anty HIV, HBs-Ag, CMV- Ig, HCV - obowiązkowo, VDRL w przypadku podejrzenia zakażenia Cele terapii: • Normowolemia • właściwe i stabilne ciśnienie tętnicze • optymalizacja rzutu serca w celu uzyskania najlepszej perfuzji narządowej • użycie jak najmniejszych dawek amin katecholowych Monitorowanie hemodynamicznego stanu dawcy • Echokardiografia u potencjalnych dawców serca • monitorowanie inwazyjne włącznie z cewnikowaniem tętnicy płucnej szczególnie u dawców z dużym zapotrzebowaniem na presory w celu optymalizacji podaży płynów i presorów Utrzymanie odpowiedniego ciśnienia tętniczego: • 80% dawców ma hypotensję, ale tylko u 20% wymaga ona dużych dawek presorów! • Uzupełnianie objętości krążącej przede wszystkim krystaloidami: mleczan Ringera lub 0.45% NaCl z dodatkiem NaHCO3 (50 mmol/litr) u dawców z kwasicą • unikać hypernatremii ! (>150 mmol/l) utrata przeszczepu wątroby Uwagi • Duże dawki dextranu skutkują hyperglikemią i diurezą osmotyczną z zaburzeniami elektrolitowymi • poziom glikemii kontrolować na poziomie 80-150 mg/dl korygując wlewem insuliny • unikać hydroksyetylowanej skrobi - badania wskazują na niszczenie nabłonka kanalików nerkowych - utrata przeszczepu nerki • podawane płyny powinny być ogrzane do 37 stopni - unikanie hypotermii Katecholaminy u dawców • 70-90% dawców może mieć opanowaną hypotensje podażą płynów!! • Zaczynać od dopaminy: 5 do 10 mcg/kg/min • jeżeli wymaga > 10 mcg/kg/min dopaminy to trzeba dodać inny presor • epinefryna nie tylko podnosi ciśnienie systemowe, ale zachowuje prefuzję nerkową Inne katecholaminy: • Dobutamina - duże dawki dyskwalifikują serce z pobrania • noradrenalina - może być alternatywą w przypadku dużej tachykardii po epinefrynie • wazopresyna jest drugą z wyboru aminą po epinefrynie - uwrażliwia receptory na inne katecholaminy i pozwala zmniejszyć ich dawki Inne leki w utrzymaniu stabilności hemodynamicznej • Sterydy: hydrokortyzon - uwrażliwia na katecholaminy, podnosi reaktywność układu krążenia w przypadku względnej niewydolności nadnerczy pojawiającej się szczególnie po urazach • hormony tarczycy poprawiają reaktywność układu krążenia, poprawiają wewnątrz komórkowy metabolizm głównie przez działanie na mitochondria Hormonalna terapia dawcy • Nadal kontrowersyjna! - chociaż: • Może powodować poprawę stabilności hemodynamicznej, cofnięcie się zaburzeń rytmu, zaburzeń kwasowo-zasadowych • w niektórych badaniach wykazano, że u 100% niestabilnych krążeniowo (wymagających dużych dawek katecholamin) dawców uzyskano poprawę, a u 53% udało się wycofać z presorów • udało się podnieść ilość pobrań narządów Terapia hormonalna dawcy: • Nadal powinna być zarezerwowana do dawców : • wymagających dopaminy >10 mcg/kg/min i z frakcją wyrzutową poniżej 45% Ważne: • Pomiar ciśnienia ośrodkowego żylnego może nie być w bezpośrednim związku z ciśnieniem w kapilarach płucnych powoduje to tendencję do przewodnienia należy podawać odpowiednie dawki koloidów również do poprawy perfuzji w płucach i redukcji niebezpieczeństwa obrzęku płuc Zaburzenia rytmu serca: • Częste u dawców z powodu obumierania OUN i burzy wegetatywnej oraz stosowania presorów • wynika to z zaburzeń metabolicznych i elektrolitowych • najwięcej grożących zatrzymaniem krążenia arytmii pojawia się do 48 godzin od śmierci mózgu Terapia zaburzeń rytmu u dawcy: • Początkowo opanować przyczynę: zaburzenia elektrolitowe i metaboliczne • arytmie komorowe opanować lidokainą lub amiodaronem • arytmie nadkomorowe- amiodaronem • bradyarytmie zazwyczaj są oporne na atropinę - można zastosować isoproterenol lub adrenalinę Ważne: • Zatrzymanie krążenia które zostało zresuscytowane nie jest przeciwwskazaniem do pobrania narządów, dlatego: • każdy dawca powinien być traktowany jak z podwyższonym ryzykiem NZK i trzeba być przygotowanym - utrzymanie hematokrytu powyżej 30% - OCŻ 7-10 cm ( u dzieci 5-10 cm ) - ciśnienie tętnicze skurczowe 90 -100 mmHg (MAP>60 mmHg) - płynoterapia - ciśnienie zaklinowania w tętnicy płucnej 12 - 15 mm Hg - dopamina do 10 ug/kg/min - noradrenalina 0,02-0,5 ug/kg/min (lub adrenalina 0,1 ug/ kg/min) i utrzymanie wlewu dopaminy 3 ug/kg/min - wazopresyna 0,5-2,0j. /godz - proporcje pomiędzy płynami ustalać na podstawie badań laboratoryjnych DIUREZA - optymalnie powyżej 1,0 ml/kg/godz. - stosowanie leków moczopędnych tylko w przypadku skąpomoczu (furosemid 1,0 mg/kg), raczej bez mannitolu ZABURZENIA WODNOELEKTROLITOWE Hypokaliemia – jest efektem uprzedniego leczenia przeciwobrzękowego lub moczówki prostej Hypernatremia – powodowana jest najczęściej stosowaniem dużej ilości płynów zawierających sód, moczówką prostą, wyrównywaniem kwasicy metabolicznej za pomocą NaHCO3 Moczówka prosta u dawców • Prowadzi do zaburzeń : hyperosmolarności, niestabilności hemodynamicznej, zaburzeń elektrolitowych: hyponatremia, hypokalemia, hypokalcemia, hypofosfatemia, hypomagnezemia i związanych z tym zaburzeń rytmu serca ! • Należy ją różnicować z diurezą osmotyczną np. po mannitolu, hyperglikemii lub nadmiarze HAES MOCZÓWKA PROSTA diureza > 4 ml/kg/godz ciężar właściwy moczu < 1,005 osmolarność osocza >330 mOsm/L LECZENIE • uzupełnianie traconych płynów za pomocą 5% glukozy w stosunku 1 ml za 1 ml skuteczne do diurezy 200 ml/godz • Jeśli diureza wzrośnie powyżej 6l/dobę należy zastosować leczenie hormonalne Moczówka prosta u dawcyleczenie hormonalne • Wazopresyna argininowa - działa na receptory V1 i V2, kurczy naczynia i działa antydiuretycznie • desmopresyna - syntetyczna pochodna, działa głównie antydiuretycznie • UWAGA NA EWENTULANE PRZEDAWKOWANIE - lepiej miareczkować niż później wymuszać diurezę ! • Działanie utrzymuje się 6-20 godzin ! WAZOPRESYNA – amp.1ml 3j.; 5j.; 10.; 2-10 j. s.c. co 4-6 godz., ale raczej we wlewie ciągłym dożylnym- większa stabilność krążenia 2,5 j/godz. i.v. T1/2 –20 minut DESMOPRESYNA Minirin - amp. 1ml 0,004 mg ½ -1 amp. co 12 godz. i.v. Krople do nosa but. 2,5 ml 2-8 krople co 12 godzin Adiuretin – amp. 1ml 0,004 mg ½ 1 amp. co 12 godz. i.v. Krople do nosa but. 5,0 ml 2-8 krople co 12 godzin Wazopresyna u dawcy • W niewielkich dawkach działa stabilizująco na układ krążenia i zmniejsza zapotrzebowanie na inne presory • wskazana u dawców z względną opornością na aminy katecholowe jako dodatek Wentylacja zastępcza dawcy • Częstym problemem jest powstawanie ognisk niedodmy • nie powinno się przekraczać ciśnienia wdechowego plateau 30 cm H2O • w przypadku trudności z utrzymaniem oksygenacji raczej należy zwiększyć FiO2 niż PEEP Efekty respiratoroterapii • Płynoterapia prowadzi często do nagromadzenia wody pozanaczyniowej w płucach • aby zapobiec obrzękowi płuc i zaburzeniom perfuzji w płucach należy: • utrzymać ciśnienia zaklinowania w tętnicy płucnej 8 do 12 mmHg lub OCŻ 6 do 8 mmHg Wspomaganie funkcji płuc u dawcy • Albuterol działa wspomagająco w leczeniu obrzęku płuc u dawców wraz z diuretykami • Można rozważyć podanie sterydów: metyloprednizolon 15 mg/kg WENTYLACJA - pO2 >100 mm Hg lub SO2>95% - pCO2 35 - 40 mm Hg - pH - 7,35-7,45 - TV 8-10 ml/kg - FiO2 =0,5 - PEEP < 5 cmH2O - Inspiratory Plateau < 30 cmH2O tętnicze TEMPERATURA CIAŁA W początkowym etapie umierania mózgu mamy często do czynienia z hypertermią Z chwilą zniszczenia ośrodków termoregulacji dochodzi do samoistnej hypotermii (nie zawsze). Hypotermia u potencjalnego dawcy narządów: - uniemożliwia przeprowadzenie badań potwierdzających śmierć mózgu. - powoduje depresję układu krążenia i konieczność stosowania większych dawek amin katecholowych - powoduje przesunięcie krzywej dysocjacji oksyhemoglobiny i kwasicę metaboliczną - Powoduje zaburzenia krzepnięcia Hypotermia u dawcy • CEL: UTRZYMAĆ TEMP. CIAŁA > 35 STOPNI • Okryć ciało kocami i podawać płyny ogrzane do 37 stopni Celsjusza • Można zastosować podgrzewane materace • Podgrzewać gazy wdechowe • Ma to istotne znaczenie nie tylko dla opanowania zaburzeń metabolicznych i elektrolitowych, ale także dla produkcji CO2 w próbie bezdechu ! Hypotermia u dawcy • Hypotermia jest trudna w odwróceniu: lepiej zapobiegać niż leczyć ! • Nie leczona prowadzi do: zaburzeń pracy serca, koagulopatii, poliurii PRZEWÓD POKARMOWY U pacjenta z objawami śmierci mózgu dochodzi do atonni przewodu pokarmowego co może powodować aspirację soków żołądkowych do płuc. -odsysania treści żołądkowej, sonda na stałe W trakcie burzy wegetatywnej poprzedzającej śmierć mózgu może dojść do uszkodzenia błony śluzowej żołądka (ok. 10% pacjentów) i następnie krwotoku. - blokery H2, jak u innych chorych OIT po urazach OUN ! ZABURZENIA HORMONALNE W chwili obecnej przyjmuje się że, z wyjątkiem substytucji adiuretyny i insuliny (gdy są po temu wskazania) dawcy narządów nie wymagają rutynowo podawania innych hormonów Hyperglikemia u dawcy • Przyczyny: stres (uraz, krwawienie do OUN), podaż amin katecholowych, 5% glukoza (przy braku zużycia przez OUN), rozwijająca się insulinooporność • reakcja u dawcy jest dwufazowa: początkowo hyperglikemia z niewielką reakcją trzustki, potem stopniowa samoistna normalizacja- więc :początkowa hyperglikemia nie oznacza przeciwwskazania do pobrania trzustki Hyperglikemia u dawcy- leczenie • Ponieważ nie trudno zrezygnować z podaży 5% glukozy do wyrównywania utraty wody więc: wlew insuliny tak aby uzyskać glikemię 80-150 mg/dl • Należy normalizować glikemię hyperglikemia prowadzi w konsekwencji do uszkodzenia wysp beta trzustki Zaburzenia koagulologiczne u dawcy • Przyczyna: uwalnianie tromboplastyny, plazminogenu i obumarłych komórek OUN • dodatkowo: krwawienia związane z urazem lub „dolewanie” do OUN, rozcieńczenie czynników krzepnięcia podażą płynów, zaburzenia RKZ (kwasica) • leczenie: utrzymywanie PLT> 80 tys., przetaczanie tylko KKCz ubogoleukocytarnego ANTYBIOTYKOTERAPIA Z chwilą postawienia podejrzenia śmierci mózgu należy pobrać posiewy z moczu, oskrzeli i krwi pacjenta. Należy kontynuować dotychczasową antybiotykoterapię lub modyfikować ją na podstawie otrzymanych posiewów.
