OPIEKA NAD DAWCĄ NARZĄDÓW

advertisement
OPIEKA NAD DAWCĄ
NARZĄDÓW
Tomasz Gaszyński
Katedra Anestezjologii i Intensywnej Terapii UM Łódź
MONITOROWANIE
(standard)
1. EKG
2. Ciśnienie tętnicze metodą bezpośrednią
3. OCŻ
4. Pulsoksymetria
5. Diureza godzinowa
BADANIA LABORATORYJNE
1. Ogólne - morfologia, gazometria co 2-6 godzin
2. ELEKTROLITY, GLIKEMIA - CO 2 GODZINY!
3. Narządowo swoiste - stężenie mocznika, bilirubiny,
AspAT, AlAT, GGTP, AP, CK, CK-MB, amylaza,
badanie ogólne moczu - po ustabilizowaniu krążenia
a następnie raz na dobę
4. Wirusologiczne - przeciwciała anty HIV, HBs-Ag,
CMV- Ig, HCV - obowiązkowo, VDRL w
przypadku podejrzenia zakażenia
Cele terapii:
• Normowolemia
• właściwe i stabilne ciśnienie tętnicze
• optymalizacja rzutu serca w celu uzyskania
najlepszej perfuzji narządowej
• użycie jak najmniejszych dawek amin
katecholowych
Monitorowanie
hemodynamicznego stanu dawcy
• Echokardiografia u potencjalnych dawców
serca
• monitorowanie inwazyjne włącznie z
cewnikowaniem tętnicy płucnej szczególnie
u dawców z dużym zapotrzebowaniem na
presory w celu optymalizacji podaży
płynów i presorów
Utrzymanie odpowiedniego
ciśnienia tętniczego:
• 80% dawców ma hypotensję, ale tylko u
20% wymaga ona dużych dawek presorów!
• Uzupełnianie objętości krążącej przede
wszystkim krystaloidami: mleczan Ringera
lub 0.45% NaCl z dodatkiem NaHCO3 (50
mmol/litr) u dawców z kwasicą
• unikać hypernatremii ! (>150 mmol/l) utrata przeszczepu wątroby
Uwagi
• Duże dawki dextranu skutkują
hyperglikemią i diurezą osmotyczną z
zaburzeniami elektrolitowymi
• poziom glikemii kontrolować na poziomie
80-150 mg/dl korygując wlewem insuliny
• unikać hydroksyetylowanej skrobi - badania
wskazują na niszczenie nabłonka kanalików
nerkowych - utrata przeszczepu nerki
• podawane płyny powinny być ogrzane do
37 stopni - unikanie hypotermii
Katecholaminy u dawców
• 70-90% dawców może mieć opanowaną
hypotensje podażą płynów!!
• Zaczynać od dopaminy: 5 do 10
mcg/kg/min
• jeżeli wymaga > 10 mcg/kg/min dopaminy
to trzeba dodać inny presor
• epinefryna nie tylko podnosi ciśnienie
systemowe, ale zachowuje prefuzję
nerkową
Inne katecholaminy:
• Dobutamina - duże dawki dyskwalifikują
serce z pobrania
• noradrenalina - może być alternatywą w
przypadku dużej tachykardii po epinefrynie
• wazopresyna jest drugą z wyboru aminą po
epinefrynie - uwrażliwia receptory na inne
katecholaminy i pozwala zmniejszyć ich
dawki
Inne leki w utrzymaniu
stabilności hemodynamicznej
• Sterydy: hydrokortyzon - uwrażliwia na
katecholaminy, podnosi reaktywność
układu krążenia w przypadku względnej
niewydolności nadnerczy pojawiającej się
szczególnie po urazach
• hormony tarczycy poprawiają reaktywność
układu krążenia, poprawiają wewnątrz
komórkowy metabolizm głównie przez
działanie na mitochondria
Hormonalna terapia dawcy
• Nadal kontrowersyjna! - chociaż:
• Może powodować poprawę stabilności
hemodynamicznej, cofnięcie się zaburzeń
rytmu, zaburzeń kwasowo-zasadowych
• w niektórych badaniach wykazano, że u
100% niestabilnych krążeniowo
(wymagających dużych dawek
katecholamin) dawców uzyskano poprawę,
a u 53% udało się wycofać z presorów
• udało się podnieść ilość pobrań narządów
Terapia hormonalna dawcy:
• Nadal powinna być zarezerwowana do
dawców :
• wymagających dopaminy >10 mcg/kg/min i
z frakcją wyrzutową poniżej 45%
Ważne:
• Pomiar ciśnienia ośrodkowego żylnego
może nie być w bezpośrednim związku z
ciśnieniem w kapilarach płucnych powoduje to tendencję do przewodnienia należy podawać odpowiednie dawki
koloidów również do poprawy perfuzji w
płucach i redukcji niebezpieczeństwa
obrzęku płuc
Zaburzenia rytmu serca:
• Częste u dawców z powodu obumierania
OUN i burzy wegetatywnej oraz stosowania
presorów
• wynika to z zaburzeń metabolicznych i
elektrolitowych
• najwięcej grożących zatrzymaniem krążenia
arytmii pojawia się do 48 godzin od śmierci
mózgu
Terapia zaburzeń rytmu u dawcy:
• Początkowo opanować przyczynę:
zaburzenia elektrolitowe i metaboliczne
• arytmie komorowe opanować lidokainą lub
amiodaronem
• arytmie nadkomorowe- amiodaronem
• bradyarytmie zazwyczaj są oporne na
atropinę - można zastosować isoproterenol
lub adrenalinę
Ważne:
• Zatrzymanie krążenia które zostało
zresuscytowane nie jest przeciwwskazaniem
do pobrania narządów, dlatego:
• każdy dawca powinien być traktowany jak z
podwyższonym ryzykiem NZK i trzeba być
przygotowanym
- utrzymanie hematokrytu powyżej 30%
- OCŻ 7-10 cm ( u dzieci 5-10 cm )
- ciśnienie tętnicze skurczowe 90 -100 mmHg (MAP>60
mmHg)
- płynoterapia
- ciśnienie zaklinowania w tętnicy płucnej 12 - 15 mm Hg
- dopamina do 10 ug/kg/min
- noradrenalina 0,02-0,5 ug/kg/min (lub adrenalina 0,1 ug/
kg/min) i utrzymanie wlewu dopaminy 3 ug/kg/min
- wazopresyna 0,5-2,0j. /godz
- proporcje pomiędzy płynami ustalać na podstawie badań
laboratoryjnych
DIUREZA
- optymalnie powyżej 1,0 ml/kg/godz.
- stosowanie leków moczopędnych tylko w przypadku
skąpomoczu (furosemid 1,0 mg/kg), raczej bez
mannitolu
ZABURZENIA WODNOELEKTROLITOWE
Hypokaliemia – jest efektem uprzedniego
leczenia przeciwobrzękowego lub
moczówki prostej
Hypernatremia – powodowana jest najczęściej
stosowaniem dużej ilości płynów
zawierających sód, moczówką prostą,
wyrównywaniem kwasicy metabolicznej za
pomocą NaHCO3
Moczówka prosta u dawców
• Prowadzi do zaburzeń : hyperosmolarności,
niestabilności hemodynamicznej, zaburzeń
elektrolitowych: hyponatremia,
hypokalemia, hypokalcemia,
hypofosfatemia, hypomagnezemia i
związanych z tym zaburzeń rytmu serca !
• Należy ją różnicować z diurezą osmotyczną
np. po mannitolu, hyperglikemii lub
nadmiarze HAES
MOCZÓWKA PROSTA
diureza > 4 ml/kg/godz
ciężar właściwy moczu < 1,005
osmolarność osocza >330 mOsm/L
LECZENIE
• uzupełnianie traconych płynów za pomocą
5% glukozy w stosunku 1 ml za 1 ml skuteczne do diurezy 200 ml/godz
• Jeśli diureza wzrośnie powyżej 6l/dobę
należy zastosować leczenie hormonalne
Moczówka prosta u dawcyleczenie hormonalne
• Wazopresyna argininowa - działa na
receptory V1 i V2, kurczy naczynia i działa
antydiuretycznie
• desmopresyna - syntetyczna pochodna,
działa głównie antydiuretycznie
• UWAGA NA EWENTULANE
PRZEDAWKOWANIE - lepiej
miareczkować niż później wymuszać
diurezę !
• Działanie utrzymuje się 6-20 godzin !
WAZOPRESYNA – amp.1ml 3j.; 5j.; 10.;
2-10 j. s.c. co 4-6 godz., ale raczej we wlewie
ciągłym dożylnym- większa stabilność krążenia
2,5 j/godz. i.v. T1/2 –20 minut
DESMOPRESYNA
Minirin - amp. 1ml 0,004 mg
½ -1 amp. co 12 godz. i.v.
Krople do nosa but. 2,5 ml
2-8 krople co 12 godzin
Adiuretin – amp. 1ml 0,004 mg
½ 1 amp. co 12 godz. i.v.
Krople do nosa but. 5,0 ml
2-8 krople co 12 godzin
Wazopresyna u dawcy
• W niewielkich dawkach działa stabilizująco
na układ krążenia i zmniejsza
zapotrzebowanie na inne presory
• wskazana u dawców z względną opornością
na aminy katecholowe jako dodatek
Wentylacja zastępcza dawcy
• Częstym problemem jest powstawanie
ognisk niedodmy
• nie powinno się przekraczać ciśnienia
wdechowego plateau 30 cm H2O
• w przypadku trudności z utrzymaniem
oksygenacji raczej należy zwiększyć FiO2
niż PEEP
Efekty respiratoroterapii
• Płynoterapia prowadzi często do
nagromadzenia wody pozanaczyniowej w
płucach
• aby zapobiec obrzękowi płuc i zaburzeniom
perfuzji w płucach należy:
• utrzymać ciśnienia zaklinowania w tętnicy
płucnej 8 do 12 mmHg lub OCŻ 6 do 8
mmHg
Wspomaganie funkcji płuc u
dawcy
• Albuterol działa wspomagająco w leczeniu
obrzęku płuc u dawców wraz z diuretykami
• Można rozważyć podanie sterydów:
metyloprednizolon 15 mg/kg
WENTYLACJA
- pO2 >100 mm Hg lub SO2>95%
- pCO2 35 - 40 mm Hg
- pH - 7,35-7,45
- TV 8-10 ml/kg
- FiO2 =0,5
- PEEP < 5 cmH2O
- Inspiratory Plateau < 30 cmH2O
tętnicze
TEMPERATURA CIAŁA
W początkowym etapie umierania mózgu mamy często do
czynienia z hypertermią
Z chwilą zniszczenia ośrodków termoregulacji dochodzi do
samoistnej hypotermii (nie zawsze).
Hypotermia u potencjalnego dawcy narządów:
- uniemożliwia przeprowadzenie badań
potwierdzających śmierć mózgu.
- powoduje depresję układu krążenia i konieczność
stosowania większych dawek amin katecholowych
- powoduje przesunięcie krzywej dysocjacji
oksyhemoglobiny i kwasicę metaboliczną
- Powoduje zaburzenia krzepnięcia
Hypotermia u dawcy
• CEL: UTRZYMAĆ TEMP. CIAŁA > 35
STOPNI
• Okryć ciało kocami i podawać płyny
ogrzane do 37 stopni Celsjusza
• Można zastosować podgrzewane materace
• Podgrzewać gazy wdechowe
• Ma to istotne znaczenie nie tylko dla
opanowania zaburzeń metabolicznych i
elektrolitowych, ale także dla produkcji
CO2 w próbie bezdechu !
Hypotermia u dawcy
• Hypotermia jest trudna w odwróceniu:
lepiej zapobiegać niż leczyć !
• Nie leczona prowadzi do: zaburzeń pracy
serca, koagulopatii, poliurii
PRZEWÓD POKARMOWY
U pacjenta z objawami śmierci mózgu dochodzi
do atonni przewodu pokarmowego co może
powodować aspirację soków żołądkowych do
płuc.
-odsysania treści żołądkowej, sonda na stałe
W trakcie burzy wegetatywnej poprzedzającej
śmierć mózgu może dojść do uszkodzenia błony
śluzowej żołądka (ok. 10% pacjentów) i
następnie krwotoku.
- blokery H2, jak u innych chorych OIT po
urazach OUN !
ZABURZENIA HORMONALNE
W chwili obecnej przyjmuje się że, z
wyjątkiem substytucji adiuretyny i insuliny
(gdy są po temu wskazania) dawcy
narządów nie wymagają rutynowo
podawania innych hormonów
Hyperglikemia u dawcy
• Przyczyny: stres (uraz, krwawienie do
OUN), podaż amin katecholowych, 5%
glukoza (przy braku zużycia przez OUN),
rozwijająca się insulinooporność
• reakcja u dawcy jest dwufazowa:
początkowo hyperglikemia z niewielką
reakcją trzustki, potem stopniowa samoistna
normalizacja- więc :początkowa
hyperglikemia nie oznacza
przeciwwskazania do pobrania trzustki
Hyperglikemia u dawcy- leczenie
• Ponieważ nie trudno zrezygnować z podaży
5% glukozy do wyrównywania utraty wody
więc: wlew insuliny tak aby uzyskać
glikemię 80-150 mg/dl
• Należy normalizować glikemię hyperglikemia prowadzi w konsekwencji do
uszkodzenia wysp beta trzustki
Zaburzenia koagulologiczne u
dawcy
• Przyczyna: uwalnianie tromboplastyny,
plazminogenu i obumarłych komórek OUN
• dodatkowo: krwawienia związane z urazem
lub „dolewanie” do OUN, rozcieńczenie
czynników krzepnięcia podażą płynów,
zaburzenia RKZ (kwasica)
• leczenie: utrzymywanie PLT> 80 tys.,
przetaczanie tylko KKCz
ubogoleukocytarnego
ANTYBIOTYKOTERAPIA
Z chwilą postawienia podejrzenia śmierci
mózgu należy pobrać posiewy z moczu,
oskrzeli i krwi pacjenta.
Należy kontynuować dotychczasową
antybiotykoterapię lub modyfikować ją na
podstawie otrzymanych posiewów.
Download
Random flashcards
123

2 Cards oauth2_google_0a87d737-559d-4799-9194-d76e8d2e5390

ALICJA

4 Cards oauth2_google_3d22cb2e-d639-45de-a1f9-1584cfd7eea2

bvbzbx

2 Cards oauth2_google_e1804830-50f6-410f-8885-745c7a100970

66+6+6+

2 Cards basiek49

Pomiary elektr

2 Cards m.duchnowski

Create flashcards