Opieka nad potencjalnym dawcą narządów .
advertisement
Potencjalny dawca – definicja Potencjalny dawca to chory u którego stwierdzono przyżyciową śmierć mózgu lub śmiertelne uszkodzenie OUN oraz zadecydowano o zaprzestaniu terapii i uzyskano na to zgodę rodziny. W celu stwierdzenia śmierci mózgu konieczne jest wystąpienie następujących objawów: brak odruchów z pnia mózgu, brak odpowiedzi motorycznej na bodźce oraz brak napędu oddechowego u normotermicznego, nie poddanego działaniu leków a będącego w śpiączce pacjenta ze stwierdzonym nieodwracalnym uszkodzeniem mózgu, bez współistniejących zaburzeń metabolicznych. Względne kryteria dyskwalifikacji Uogólniona, ciężka infekcja jest, na ogół, czynnikiem dyskwalifikującym potencjalnego dawcę. Bakteriemia i fungemia nie są bezwzględnymi przeciwwskazaniami do zakwalifikowania pacjenta jako potencjalnego dawcy (przeszczepione narządy rzadko przenoszą infekcje). Narządy pacjentów zakażonych wirusami żółtaczki B i C mogą być przeszczepione pacjentom z tożsamymi zakażeniami. Należy rozważyć możliwość przeszczepienia narządów od zakażonych dawców chorym wymagającym przeszczepu w trybie ratunkowym. Bezwzględne kryteria dyskwalifikacji Zakażenie wirusem HIV. Zakażenia wirusem wywołującym białaczkę z limfocytów T. Uogólnione zakażenia wirusowe (wścieklizna, odra, zakażenia adenowirusami, enterowirusami i parwowirusami). Czynny, złośliwy proces nowotworowy za wyjątkiem nieczerniakowych nowotworów skóry i pierwotnych guzów mózgu. Potencjalny dawca – cytomegalia Wirus cytomegalii przenoszony w przeszczepianych narządach może wywoływać cytomegalię u osób u których wirus nie występuje. Rutynowa profilaktyka zakażeń cytomegalią przyniosła oczekiwane korzyści zmniejszając zapadalność i umieralność jednakże wirusy cytomegalii najczęściej odpowiadają za występowanie chorób wirusowych u biorców. Infekcja miejscowa nie wyklucza wykorzystania narządów nią nie objętych. Potencjalny dawca – opieka medyczna Czas pomiędzy wystąpieniem śmierci mózgu a pobraniem narządów jest uwarunkowany stanem potencjalnego dawcy który ulega pogorszeniu wraz z czasem upływającym od stwierdzenia śmierci mózgu do pobrania narządów. Przejście od śmierci mózgu do nieodwracalnego uszkodzenia pozostałych narządów dyskwalifikuje od 10 do 20% potencjalnych dawców. Krytyczne znaczenie ma zatem opieka nad pacjentem z rozpoznaną przyżyciową śmiercią mózgu. Należy stosować standaryzowane leczenie ukierunkowane na utrzymanie stabilności hemodynamicznej potencjalnego dawcy. Postępowanie takie pozwala na użycie narządów które początkowo zostały uznane jako niezdatne do przeszczepu, zminimalizowanie ilości dawców zdyskwalifikowanych na skutek niewłaściwej opieki oraz zwiększenie ilości przeszczepianych narządów w czasie pozwalającym na pomyślne rokowanie co do podjęcia przez nie prawidłowej funkcji u biorcy. Potencjalny dawca – układ krążenia Badania, pośmiertne, na zwierzętach i ludziach dowiodły że śmierć mózgu wywiera niekorzystny wpływ na układ krążenia. Śmierć mózgu jest początkiem rozwoju niedotlenienia głowowo-ogonowego. Niedokrwienie powoduje współczulne rozkojarzenie regulacji mózgowego ciśnienia perfuzyjnego. W czasie badań sekcyjnych zwłok ludzkich oraz w badaniach prowadzonych na pawianach wykazano że, niedokrwienie mózgu prowadzi do martwicy miocytów zlokalizowanych subendokardium lewego przedsionka powodując wystąpienie zmian w zapisie EKG. W badaniach nad śmiercią mózgu u psów wykazano że, niedokrwienie rdzenia kręgowego powodowało jego wklinowanie co prowadziło do wypadnięcia funkcji współczulnego układu nerwowego z następową wazodilatacją, zmniejszeniem stężenia amin katecholowych w osoczu i utratą stymulacji mięśnia sercowego. Wszystkie powyższe czynniki prowadzą do zaburzeń funkcji układu krążenia i powodują wzrost niestabilności hemodynamicznej u potencjalnych dawców. Potencjalny dawca układ krążenia, terapia Celem podtrzymania funkcji układu krążenia jest: Utrzymanie normowolemii. Utrzymanie prawidłowych wartości ciśnienia tętniczego krwi. Utrzymanie rzutu serca pozwalającego na uzyskanie prawidłowego ciśnienia perfuzyjnego w narządach. W czasie opieki nad potencjalnym dawcą narządów, w sposób typowy dla oddziałów intensywnej terapii, dawcy wytypowani do pobrania serca powinni mieć wykonane badanie echokardiograficzne w celu wykluczenia nieprawidłowości budowy i funkcji mięśnia sercowego. Wykluczenie dawcy z pobrania serca nie może się odbyć na podstawie jednorazowego badania echokardiograficznego. Poprawę funkcji lewej komory mięśnia sercowego można uzyskać zarówno u dawcy, jak i po przeszczepie u biorcy. Dawcom u których nie udało się uzyskać stabilizacji układu krążenia lub frakcja wyrzutowa jest mniejsza od 45% należy wprowadzić cewnik Swana-Ganza w celu określenia d lekówwki wazoaktywnych i ustalenia równowagi płynowej. Potencjalny dawca układ krążenia - terapia Hipotensja jest obecna u ponad 80% potencjalnych dawców. U 20% z nich może się utrzymywać mimo podaży leków wazoaktywnych. Hipotensja częściej występuje u pacjentów u pacjentów hipowolemicznych leczonych aminami katecholowymi oraz chorych z moczówką prostą którzy nie otrzymują hormonu antydiuretycznego. Zatrzymanie krążenia u potencjalnego dawcy które dyskwalifikuje go z procedury pozyskania narządów występuje częściej w grupie pacjentów z niskimi wartościami ciśnienia tętniczego krwi. Ważne jest szybkie rozpoznanie i leczenie hipowolemii. Potencjalny dawca układ krążenia, terapia Aby utrzymać prawidłowe warunki funkcjonowania narządów należy: Przetaczać koncentrat krwinek czerwonych w celu utrzymania hematokrytu na poziomie 30%. Wyrównywać istniejącą hipernatremię wlewem mlecznu Ringera lub 0,45% roztworem NaCl z dodatkiem 50 mmol/l NaHCO3 jeśli dawca ma kwasicę. Roztwory hipotoniczne powinny być używane do wyrównania hipernatremii po wcześniejszym wyrównaniu objętości łożyska naczyniowego. Niewyrównana hipernatremia jest powiązana ze zgonami biorców po przeszczepach wątroby. Wlewy dużych ilości roztworów dekstrozy w celu wyrównania deficytów wolnej wody powodują hiperglikemię z następczą diurezą osmotyczną, która nasila zaburzenia elektrolitowe. Należy ściśle monitorować poziom glukozy i utrzymywać go w granicach 4,4-8,3 mmol/l. Nie należy stosować roztworów skrobi hydroksyetylowanej ponieważ może ona spowodować uszkodzenie komórek nabłonkowych kanalików nerkowych. Wszystkie przetaczane płyny powinny być ogrzane do temperatury 37ºC celem uniknięcia hipotermii. Gospodarka wodno-elektrolitowa Minimalnie dodatni bilans płynowy jest konieczny przy przygotowywaniu dawcy do pobrania płuc. Agresywna terapia płynowa jest konieczna w celu utrzymania prawidłowej funkcji nerek. Wczesne określenie dostępności narządów dawcy determinuje dalszą strategię postępowania z nim. Jeśli istnieją przeciwwskazania do pobrania płuc możliwe jest zastosowanie bardziej liberalnej terapii płynowej. Mimo to terapia płynowa powinna być prowadzona w oparciu o monitorowanie ciśnienia zaklinowania w tętnicy płucnej. Pomiar OCŻ może nie być powiązany z ciśnieniem zaklinowania w tętnicy płucnej. U dawców przewidzianych do pobrania tkanki płucnej terapię płynową należy prowadzić w oparciu o środki koloidowe. Pozwala to na utrzymanie pożądanego natlenowania tkanek przy jednoczesnym zmniejszeniu ryzyka powstania obrzęku płuc. Leki wazo- i kardioaktywne Wdrożenie leczenia środkami wazoaktywnymi jest konieczne przy niestabilności układu krążenia pod warunkiem istnienia prawidłowego wypełnienia łożyska naczyniowego. Wysokie zapotrzebowanie na leki wazoaktywne nie wyklucza dobrego rokowania po przeszczepie. U 70-90% dawców wspomaganie układu krążenia daje dobre efekty dzięki prawidłowej resuscytacji płynowej w połączeniu z niskim dawkami amin katecholowych (5-10 µg/kg/min. dopaminy). Dopamina jest lekiem z wyboru u dawców z niestabilnym hemodynamicznie układem krążenia. Konieczność przekroczenia dawki dopaminy powyżej 10 µg/kg/min. wiąże się z koniecznością zastosowania dodatkowego leku wazoaktywnego. Nie ma ściśle określonej kombinacji dopamina-inny lek. Fakt że, dopamina wraz z innymi aminami katecholowymi ma działanie immunomodulujące może pomóc w łagodzeniu objawów zapalnych występujących po śmierci mózgu. Adrenalina jest korzystna ponieważ nie tylko poprawia hemodynamikę mięśnia sercowego ale także zapobiega niedokrwieniu nerek. Mimo to należy unikać wysokich dawek pojedynczego leku o działaniu alfa-adrenergicznym lub obkurczającym naczynia krwionośne. Alternatywnym wazopresorem jest wazopresyna zwiększająca wrażliwość naczyń na aminy katecholowe przy jednoczesnej stabilizacji hemodynamicznej układu krążenia. Hormonalna Terapia Zastępcza Przy braku możliwości ustalenia prawidłowej funkcji układu krążenia w oparciu o dane z cewnika typu Swana-Ganza należy rozważyć wdrożenie terapii hormonozastępczej. Wykazano, w prowadzonych badaniach u ludzi i na zwierzętach że, po śmierci mózgu dochodzi do zaburzeń funkcjonowania osi podwzgórzowo-przysadkowonadnerczowej co objawia się obniżeniem stężenia hormonów tarczycy i kortyzolu. Niskie stężenie hormonów tarczycy może zaburzać funkcję mitochondriów oraz przechodzenie substratów energetycznych w ATP. Mimo tych danych hormonalna terapia zastępcza nadal jest postępowaniem kontrowersyjnym. Ze względu na jej kontrowersyjność HTZ powinna być zarezerwowana dla pacjentów wymagających dawek dopaminy powyżej 10 µg/kg/min. lub mających frakcję wyrzutową poniżej 45%. Pacjenci u których zastosowano HTZ powinni mieć wykonane badanie echokardiograficzne w celu oceny skuteczności leczenia. Zaburzenia rytmu serca u potencjalnych dawców Zaburzenia rytmu serca, będące wynikiem burzy wegetatywnej po śmierci mózgu, występują często u potencjalnych dawców narządów. Arytmie tego typu są bardzo oporne na leczenie przeciwarytmiczne i często są skutkiem wklinowania mózgu, rozpoczęcia leczenia aminami katecholowymi lub są objawem świadczącym o rozwoju zaburzeń funkcji pozostałych narządów i mają miejsce w przeciągu 48 do 72 godzin po śmierci mózgu. Zaburzenia rytmu serca powinny być leczone tak, aby wyeliminować przyczynę ich wystąpienia. W terapii wystarczające jest zastosowanie lidokainy lub amiodaronu w komorowych zaburzeniach rytmu albo amiodaronu w zaburzeniach nadkomorowych. Bradyarytmie będące skutkiem uszkodzenia nerwu błędnego nie reagują na leczenie atropiną i należy włączyć podaż izoproterenolu lub adrenaliny. W razie wystąpienia zatrzymania krążenia a pacjent jest kwalifikowany jako dawca narządów należy wdrożyć postępowanie resuscytacyjne ponieważ przywrócenie prawidłowej czynności elektromechanicznej serca może prowadzić do pomyślnego rokowania w momencie przeszczepiania pobranych narządów. Układ oddechowy Optymalne prowadzenie wentylacji u potencjalnych dawców poprawia funkcję układu serce-płuca pozwalając na zachowanie jak największej ilość nieuszkodzonej tkanki narządowej. Opieka nad układem oddechowym jest często powikłana istniejącym uszkodzeniem płuc, obecnością neurogennego obrzęku płuc oraz innymi potencjalnymi powikłaniami respiratoroterapii. Wszystkie te czynniki prowadzą do względnie niskiego współczynnika uzyskiwania płuc do przeszczepu (20%). Wprowadzenie standaryzowanych metod opieki nad układem oddechowym dawcy spowodowało zwiększenie liczby uzyskiwanych płuc zdatnych do przeszczepu nawet od pacjentów którzy w początkowym okresie wydawali się nie być dawcami płuc. Układ oddechowy – cele terapeutyczne Wentylacja mechaniczna: Utrzymanie FiO2 na poziomie 0,4. Utrzymanie prężności tlenu >100 mm Hg. Utrzymanie SaO2 >95% Utrzymanie pH w granicach 7,35-7,45. Stosowanie objętości oddechowej 8-10 ml/kg. Utrzymanie PEEP w wartościach ok. 5 cm H2O. Utrzymanie szczytowego ciśnienia wdechowego < 30 cm H2O. Bronchoskopia: Ocena warunków anatomicznych. Ocena obecności ciał obcych i ich usunięcie. Określenie lokalizacji i rodzaju zaaspirowanego materiału, wydzieliny lub infekcji. Oczyszczenie drzewa oskrzelowego z wydzieliny. Fizykoterapia oddechowa: Zapobieganie niedodmie przy użyciu oklepywania, odsysania wydzieliny i stosowaniu drenażu ułożeniowego. Płynoterapia: Utrzymanie ośrodkowego ciśnienia żylnego na poziomie 6-8 mm Hg. Utrzymanie ciśnienia zaklinowania w tętnicy płucnej na poziomie 8-12 mm Hg. Układ oddechowy – cele terapeutyczne Wentylacja mechaniczna: Utrzymanie FiO2 na poziomie 0,4. Utrzymanie prężności tlenu >100 mm Hg. Utrzymanie SaO2 >95% Utrzymanie pH w granicach 7,35-7,45. Stosowanie objętości oddechowej 8-10 ml/kg. Utrzymanie PEEP w wartościach ok. 5 cm H2O. Utrzymanie szczytowego ciśnienia wdechowego < 30 cm H2O. Bronchoskopia: Ocena warunków anatomicznych. Ocena obecności ciał obcych i ich usunięcie. Określenie lokalizacji i rodzaju zaaspirowanego materiału, wydzieliny lub infekcji. Oczyszczenie drzewa oskrzelowego z wydzieliny. Fizykoterapia oddechowa: Zapobieganie niedodmie przy użyciu oklepywania, odsysania wydzieliny i stosowaniu drenażu ułożeniowego. Płynoterapia: Utrzymanie ośrodkowego ciśnienia żylnego na poziomie 6-8 mm Hg. Utrzymanie ciśnienia zaklinowania w tętnicy płucnej na poziomie 8-12 mm Hg. Postępowanie wspomagające Utrzymanie leczenia stosowanego do kontroli ciśnienia śródczaszkowego, przy rozpoznaniu moczówki prostej często przyspiesza wystąpienie hipernatremii. Hipernatremia u dawcy może powodować wiele działań niepożądanych u biorcy. Moczówka prosta u dawców jest wynikiem braku wydzielania wazopresyny przez tylny płat przysadki mózgowej: Prowadzi do wystąpienia hiperosmolarności, niestabilności hemodynamicznej i zaburzeń elektrolitowych (hipernatremia, hipokaliemia, hipokalcemia, hipofosfatemia i hipomagnezemia). Mocz.
