W zadnej dziedzinie zycia ludzkiego nie jest tak
advertisement
„ ZABURZENIA ŻYCIA SEKSUALNEGO” W żadnej dziedzinie życia ludzkiego nie jest tak trudno postawić granice miedzy norma a patologia, jak w srawach. Jest to o tyle dziwne, ze życie seksualne wiąże się ściśle z tym, co określa się jako popęd, podstawową potrzebę biologiczną lub odruchowość bezwarunkowa; powinno, więc przebiegać w wąskich granicach wrodzonej struktury czynnościowej. Tymczasem bogactwo form zachowania się i skala przeżyć są tu tak duże, że od zarania kultury stanowią one niewyczerpalny temat. „Seks” przenika życie ludzkie, jest składnikiem najintymniejszych przeżyć człowieka. Seksuologia jest dziedzina wiedzy i sztuki lekarskiej, która rozwinęła się w zasadzie w XX wieku. Jej pionierami byli głownie psychiatrzy, ale dość szybko przybrała charakter interdyscyplinarny. W Polsce pionierem seksuologii był Tadeusz Bilikiewicz, który w 1969r. opublikował znane dzieło „Klinika nerwic płciowych”. KLASYFIKACJA ZABURZEŃ SEKSUALNYCH W kolejno ukazujących się klasyfikacji zaburzeń seksualnych jest zauważalny nie tylko dynamiczny rozwój wiedzy, ale również zmiana postawy wobec seksualności. *Klasyfikacja zaburzeń seksualnych według Kazimierza Imielińskiego: I. Dysfunkcje seksualne A. Indywidualne 1) Zaburzenia przebiegu spółkowania 2) Zaburzenia orgazmu 3) Zaburzenia libido B. Interakcyjne 1) Dysharmonia seksualna 2) Dyspaurenia 3) Awersja seksualna II. Dewiacje seksualne 1) Odchylenia seksualne 2) Zboczenia seksualne III. Objawowe dysfunkcje i dewiacje seksualne 1) W chorobach psychicznych 2) W chorobach somatycznych *Klasyfikacja zaburzeń seksualnych według Hynie w ich skład zaliczył: 1) zaburzenia w zainteresowaniach seksualnych (homoseksualizm, pedofilia, bestiofilia) 2) zaburzenia agresywności seksualnej (skoptofilia, ekshibicjonizm, sadyzm, masochizm i inne) 3) Ilościowe zaburzenia potrzeb seksualnych ( np. oziębłość płciowa i erotomania) 4) Zaburzenia gotowości narządów płciowych w czasie podniecenia seksualnego ( zaburzenia erekcji i sekrecji) 5) Braki w zdolności do odbycia stosunku płciowego (przyspieszone lub opóźnione reakcje orgastyczne, dyspareunia)1. *Klasyfikacja zaburzeń seksualnych według Antoniego Kępińskiego: Zaburzenia życia seksualnego dzieli na nerwice i zboczenia płciowe. W pierwszym przypadku (nerwic) chodzi o zaburzenie samego aktu seksualnego (impotencja, anorgazmia), w drugim (zboczenia seksualne) o zboczenia popędu2. Ostatnie rewizje klasyfikacji międzynarodowej ICD -10 oraz Amerykańskiego Towarzystwa Psychiatrycznego (DSM-IV) wprowadziły istotne zmiany i rozbudowały zakres zaburzeń seksualnych. *Klasyfikacja zaburzeń seksualnych ICD – 10 F 50 – F 59 Zespoły behawioralne związane z zaburzeniami fizjologicznymi i czynnikami Fizycznymi. F 52 1 2 Dysfunkcja seksualna nie spowodowana zaburzeniem organicznym ani chorobą Kazimierz Imieliński „Seksiatria” Kępiński A. „Z psychopatologii życia seksualnego” F 52.0 F 52.1 F 52.10 F 52.11 F 52.2 F 52.3 F 52.4 F 52.5 F 52.6 F 52.7 F 52.8 F 52.9 somatyczną. Brak lub utrata potrzeb seksualnych. Awersja seksualna i brak przyjemności seksualnej. Awersja. Brak radosnego przeżywania. Brak reakcji genitalnej. Zaburzenia orgazmu. Wytrysk przedwczesny. Pochwica nieorganiczna. Dyspareunia nieorganiczna. Nadmierny popęd seksualny. Inne dysfunkcje seksualne bez przyczyn organicznych lub chorobowych. Niespecyficzna dysfunkcja seksualna, nie spowodowana zaburzeniami organicznymi ani inną chorobą. F 60 – 69 Zaburzenia osobowości i zachowania dorosłych. F 64 F 64.0 F 64.1 F 64.2 F 64.8 F 64.9 F 65 F 65.0 F 65.1 F 65.2 F 65.3 F 65.4 F 65.5 F 65.6 F 65.8 Zaburzenia identyfikacji płciowej Transseksualizm. Transwestytyzm o typie podwójnej roli. Zaburzenia identyfikacji płciowej w dzieciństwie. Inne zaburzenia identyfikacji płciowej. Zaburzenia identyfikacji płciowej, nie określone. Zaburzenia preferencji seksualnej. Fetyszyzm. Transwestytyzm fetyszystyczny. Ekshibicjonizm. Oglądactwo (voyeurism). Pedofilia. Sadomasochizm. Złożone zaburzenia preferencji seksualnej. Inne zaburzenia preferencji seksualnej. F 65.9 Zaburzenia preferencji seksualnej, nie określone. F 66 Zaburzenia psychologiczne i zaburzenia zachowania związane z rozwojem i orientacją seksualną. F 66.0 Zaburzenia dojrzewania seksualnego. F 66.1 Orientacja seksualna niezgodna z ego (egodystoniczna). F 66.2 Zaburzenia związków seksualnych. F 66.8 Inne zaburzenia rozwoju psychoseksualnego. F 66.9 Zaburzenia rozwoju psychoseksualnego, nie określone. *Klasyfikacja Amerykańskiego Towarzystwa Psychiatrycznego DSM – IV Zaburzenia seksualne i identyfikacji płciowej obejmują: - Dysfunkcje seksualne: zaburzenia pożądania seksualnego, podniecenia seksualnego, orgazmu; zaburzenia seksualne wiążące się z bólem, z ogólnym stanem medycznym; dysfunkcje seksualne wywołane lękami, parafilie. - Zaburzenia identyfikacji płciowej - Inne stan, które mogą być celem oceny klinicznej: związane z relacjami (rodzic – dziecko, między partnerami), problemy związane ze złym traktowaniem lub zaniedbywaniem ( przemoc seksualna wobec dziecka, wobec dorosłych)3. ETIOLOGIA I PATOGENEZA ZABURZEŃ SEKSUALNYCH: Wszystkie procesy emocjonalno-seksualne, funkcje seksualne, odczucia oraz zachowania są uwarunkowane wspólnie oddziaływującymi czynnikami psychicznymi, biologicznymi, sytuacyjnymi oraz społeczno-kulturowymi. Przyczyna zaburzeń seksualnych mogą zmiany w jednym z tych czynników. W wielu przypadkach mamy jednak do czynienia 3 Bilikiewicz A., Strzyżewski W (red.) „Psychiatria” z etiologią wieloczynnikową. W piśmiennictwie do istotnych przyczyn zaburzeń seksualnych autorzy zaliczają: CZYNNIKI BIOLOGICZNE: - przyczyny hormonalne (np. hiperprolaktynemia, nadczynność tarczycy, hypogonadyzm) - cukrzyca, wiąże się z rozwojem wielo objawowych zaburzeń seksualnych - choroby układu krążenia ( np. choroba wieńcowa, nadciśnieniowa, zawały) - urazy rdzenia kręgowego, jest to jedna z najczęściej obecnie spotykanych przyczyn - uzależnienia (np. od alkoholu) prowadza do zaburzeń seksualnych u 55% uzależnionych, palenie 20 papierosów dziennie przez 25 lat prowadzi do impotencji u ¾ palaczy; heroina zaburza wytrysk i zmniejsza popęd płciowy u 61% - menopauza i andropauza - inne zaburzenia i choroby np. stulejka, wnętrostwo, choroby neurologiczne, ginekologiczne, nowotworowe, przenoszone drogą płciową, układu moczowo-płciowego - leki, które mogą zmieniać reaktywność seksualną Wpływ leków psychotropowych na reaktywność seksualną: Leki psychotropowe Pochodne benzodiazepiny Pochodne trójpierścieniowe Seksualne Seksualne wskazania przeciwwskazania Zaburzenia erekcji, Wytrysk przedwczesny, anorgazmia u kobiet, wytrysk pochwica, fobie seksualne; opóźniony; Brak reakcji genitalnej, anorgazmia u kobiet wytrysk Pochwica, dyspareunia, wytrysk przedwczesny, opóźniony; nadmierny popęd seksualny; Inhibitory MAO Brak reakcji genitalnej, zaburzenia orgazmu; Wytrysk przedwczesny, nadmierny popęd seksualny; Inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny Brak reakcji genitalnej, zaburzenia erekcji; Wytrysk przedwczesny, przestępcy seksualni; Trazodon Nadmierny popęd seksualny, priapizm, brak wytrysku; Zaburzenia erekcji, dyspareunia; Moklobemid Nadmierny popęd seksualny Zaburzenia orgazmu, erekcji, brak reakcji genitalnej; CZYNNIKI PSYCHICZNE: - rozwojowe, np. nieudane i konfliktowe małżeństwo rodziców, rywalizacje w rodzinie, wykorzystywanie seksualne w dzieciństwie, rygoryzm wychowawczy w środowisku rodzinnym, brak akceptacji płci dziecka, patologia rodzinna; - osobowościowe, np. kompleksy, zaburzenia identyfikacji płciowej, ukryte preferencje homoseksualne, ignorancja, lęki i zahamowania w relacjach między płciami, negatywne uwarunkowania masturbacyjne i fantazje erotyczne, zbyt wczesne doświadczenia seksualne, niedojrzałość uczuciowa, negatywne i urazowe pierwsze związki heteroseksualne, nadmierna samokontrola, negatywne postawy wobec siebie i innych, impulsywność, wysoki poziom neurotyzmu, fobie seksualne; - partnerskie, np. niska kultura życia seksualnego, zanik atrakcyjności partnera, rutyna i monotonia w sztuce miłosnej, walka o dominację, rywalizacja, agresja, zaburzenia we wzajemnej komunikacji, niedobór seksualny, zdrady, ujawnianie nadmiernych wymagań i oczekiwań, mechanizmy przeniesienia z dzieciństwa, lęk przed ciążą, niechęć do posiadania dziecka, związek bez miłości, porównywanie partnera z innymi partnerami, zmuszanie do nie akceptowanych przez partnera form pieszczot i technik seksualnych, oglądania pornografii; CZYNNIKI SPOŁECZNO – KULTUROWE: - mity i stereotypy wiążące się z seksualnością i rolami seksualnymi (np. o „normalności” orgazmu wyzwalanego przez pobudzenie pochwy a „nienormalności” osiąganego na drodze pobudzenia łechtaczki, o konieczności osiągania orgazmu połączonego z utratą przytomności, w tym samym czasie przez partnerów, stereotyp zdobywczego mężczyzny i uległej kobiety); - kreowanie modelu sztuki miłosnej z wydawnictw pornograficznych; - przedwczesna inicjacja seksualna i jej możliwe negatywne następstwa; - zahamowania seksualne wiążące się z rygoryzmem religijnym; - wpływ środków masowego przekazu nadmiernie eksponujących znaczenie seksualności, orgazmu, przyjemności dla zdrowia i długowieczności4. CZYNNIKI SYTUACYJNE: - wpływ tych czynników jest zwykle krótkotrwały, doraźny i przemijający wraz ze zmianą sytuacji, u niektórych ludzi mogą one jednak zapoczątkować, w sensie czynnika wyzwalającego, długotrwałe dysfunkcje seksualne, rozwijające się najczęściej na podłożu nerwicowym; - czynniki sytuacji zewnętrznych, do których należą wszelkie te czynniki, które zakłócają przebieg reakcji seksualnej (np. rozproszenie uwagi w skutek możliwości podpatrzenia lub podsłuchania kontaktu seksualnego przez innych ludzi, wzmagające napięcie lękowe, obniżające poczucie bezpieczeństwa i pewności siebie, warunki sytuacyjne zmuszają do pośpiechu) oraz wszelkie niekorzystne warunki fizyczne, higieniczne, estetyczne; - czynniki sytuacji wewnętrzne; aktualny stan psychiczny (np. obniżenie się nastroju psychicznego pod wpływem aktualnie złej wiadomości lub doznania przykrości, dłużej trwający stan przygnębienia po utracie kogoś bliskiego, przemęczenie psychiczne pod 4 Bilikiewicz A., Strzyżewski W (red.) „Psychiatria” wpływem wyczerpującej pracy), oraz aktualny stan fizyczny organizmu (np. złe samopoczucie spowodowane przejściowymi dolegliwościami fizycznymi, przemęczenie fizyczne, obniżenie się samopoczucia w wyniku zażycia nadmiernej ilości alkoholu, pokarmu itp5. ZABURZENIA PSYCHICZNE: Patologia seksualna może być objawem zwiastunowym lub przyczyną zaburzeń psychicznych, może być jednym z objawów zaburzeń psychicznych lub ich następstwem. Obecnie w wielu krajach obserwuje się wzrost rozpowszechnienia wykorzystywania seksualnego dzieci i przemocy seksualnej. Zespoły depresyjne są jednym z najczęściej spotykanych odległych następstw tego typu urazów i obejmują większość ofiar przemocy. Większość stosowanych leków przeciw depresyjnych wywiera negatywny wpływ na reaktywność seksualną. W psychozach schizofrenicznych często spotykane są omamy i urojenia o charakterze seksualnym, a promiskuityzm bywa niekiedy objawem zwiastunowym choroby, podobnie aktywność masturbacyjna o dziwacznym charakterze. U wielu sprawców przestępstw na tle seksualnym rozpoznaje się zaburzenia psychiczne, szczególnie osobowości. Częstość występowania zaburzeń seksualnych w zaburzeniach psychicznych (w odsetkach)6. Zaburzenia seksualne Brak potrzeb seksualnych Zaburzenia psychiczne 5 6 Kazimierz Imieliński „Seksiatria” Bilikiewicz A., Strzyżewski W (red.) „Psychiatria” Zaburzenia orgazmu K M Nadmierny popęd seksualny Zespoły depresyjne Zespoły maniakalne Psychozy schizofreniczne Zespoły nerwicowe Uzależnienie od alkoholu Uzależnienie od narkotyków 53 - 85 15 20 70 2 10 47 5 10 ------------30 5 15 – 20 35 31 5 30 85 55 5 – 10 75 78 85 2-5 OBRAZ KLINICZNY ZABURZEŃ SEKSUALNYCH Brak lub utrata potrzeb seksualnych (obejmuje oziębłość, osłabienie pożądania). Jest to objaw podstawowy a nie wtórny. Nie wyklucza możliwości osiągania satysfakcji ze współżycia, ale powoduje, że mniej jest prawdopodobne zainicjowanie kontaktu seksualnego. W ostatnich latach obserwuje się nasilenie tego zaburzenia. W Polsce dotyczy ono 35% kobiet i 17% mężczyzn7. *oziębłość seksualna – to zmniejszenie się siły popędu seksualnego sugerujące jego brak mimo prawidłowego stanu psychicznego i somatycznego człowieka. U mężczyzn spotykana rzadko. Większość autorów wyklucza możliwość występowania wrodzonej oziębłości seksualnej u kobiet oraz skłania się do przyjęcia, że u jej podstaw leżą czynniki psychiczne lub somatyczne. Czynniki te najczęściej utrudniają prawidłowy rozwój seksualności przed okresem dojrzewania i później. Spośród czynników natury psychicznej największa role odgrywają błędne postawy wobec seksualności, wiodące do znacznego zmniejszenia siły libido. W warunkach prawidłowych oziębłość seksualna występuje w wieku przedpokwitaniowym oraz w okresie późnej starości. 7 Aleksandrowicz J. „Zaburzenia nerwicowe” Według Matusseka oziębłość seksualna „prawdziwa” jest wywołana przez nieświadome czynniki psychiczne, którymi mogą być tendencje dewiacyjne (homoseksualizm, sadyzm, masochizm i inne), lęk przed „uszkodzeniami”, lęk przed własnymi odczuciami erotycznymi, urazy związane z życiem seksualnym w dzieciństwie. Człowiek nieświadomy swych skłonności homoseksualności zachowuje się ozięble w kontaktach heteroseksualnych, nawet wtedy, gdy funkcjonalnie przebiegają one bez zakłóceń. Zmniejszenie się siły libido może być objawowe w schorzeniach psychicznych (zespoły depresyjne oraz schizofrenia) oraz organicznych (zaburzenia hormonalne oraz przewlekłe, wyniszczające schorzenia układowe lub narządowe). Dla kobiet oziębłych seks np. z mężczyzną jest przykra koniecznością, mimo, że są z nim związane emocjonalnie. Stosują one wtedy rożne metody ucieczki przed kontaktami seksualnymi (np. ucieczka w chorobę, przyjęcie postawy ascetycznej itp.). Następstwem oziębłości może być poczucie małowartościowości, które wiedzie czasem do przewartościowania seksualności. Niektórzy autorzy odróżniają oziębłość pierwotną (nie rozbudzenie libido) od wtórnej (wygaszanie libido). W rozpoznaniu oziębłości pierwotnej należy pamiętać o zespole nie rozbudzenia seksualnego kobiety, które może mieć dwie fazy: 1) gdy libido jest tak małe, że prawie go zupełnie brak 2) gdy libido jest wykształcone, lecz nie wykształciła się zdolność do przeżywania orgazmu Zespół ten wiąże się z młodym wiekiem oraz brakiem odpowiedzialnego partnera, który nie potrafi stworzyć należytych warunków do rozbudzenia seksualnego kobiety. U mężczyzn rzadko spotyka się pierwotna postać oziębłości seksualnej, najczęściej spotyka się obniżenie siły libido pojawiające się w następstwie nerwicowo uwarunkowanych niepowodzeń w życiu seksualnym. Oziębłość seksualna kobiet jest wyrazem wczesnodziecięcych problemów i konfliktów emocjonalnych. Problemy te można odkryć wtedy, gdy zachorowania emocjonalne związane są bezpośrednio ze sferą seksualną. Są to zazwyczaj kobiety, które wykazują silną pasywną potrzebę miłości tj. oczekujące zainteresowania, uwagi i opieki. Mają one pragnienia, których nie można zaspokoić, cokolwiek by otrzymały mają wrażenie, że nie są dostatecznie kochane. Allen wyliczył czynniki, które sprzyjają obniżeniu się siły popędu seksualnego, a więc bezpośrednio lub pośrednio przyczyniają się do rozwoju oziębłości seksualnej. Są to: 1) czynniki organiczne – dziedziczne lub nabyte – kastracja, zespół adrenogenitalny, choroby mózgu, głodowanie zmniejsz popęd seksualny, obniżają go też choroby wyniszczające; 2) wiek – w późnym wieku zwykle maleje siła popędu seksualnego i często nastaje zobojętnienie w sferze seksualnej; 3) zaspokojenie popędu – gdy popęd seksualny osiągnie swój cel i zostanie zaspokojony, zmniejsza się jego siła; 4) atrybuty obiektu – nieodpowiedni obiekt pod względem urody lub zbyt dużej różnicy wieku; 5) brak wzajemnych relacji; 6) zmiany w narządach – brak napięcia w pęcherzykach nasiennych; 7) sublimacja – dobrowolne skierowanie energii na inne kanały 8) inne czynniki psychologiczne – gdy mężczyzna kocha kobietę inne kobiety działają na niego o wiele słabiej podniecająco, zakaz prawny i sankcje karne powodują lęk8. *osłabienie pożądania – bywa izolowanym symptomem, niezależnym od innych zaburzeń czynnościowych, także zakłóceń erekcji czy dyspareunii. W rzeczywistości nie chodzi o brak popędu seksualnego, lecz jego zahamowanie na skutek rozmaitych okoliczności, często związanych z konfliktem między potrzebami a przeważającymi ograniczeniami i zakazami powodującymi rezygnacje z zachowań seksualnych. W skrajnej postaci zdarza się bardzo rzadko, częściej jest jedynie okresowym zanikiem zainteresowania współżyciem seksualnym. Bywa tez elementem zaburzeń psychotycznych9. Awersja seksualna. Polega na odczuwaniu silnych negatywnych uczuć do kontaktów seksualnych z partnerem, a niekiedy i do jego osoby. Pojawia się lęk o takim nasileniu, że pacjent unika współżycia. Przyczyną są najczęściej czynniki partnerskie10. Jest to najgłębsza postać interakcyjnej dysfunkcji seksualnej będąca najczęściej następstwem długotrwałej lub krótkotrwałej, lecz rozczarowującej interakcji seksualnej z partnerem. Może Imieliński K. „Seksiatria” Aleksandrowicz J. „Zaburzenia nerwicowe” 10 Bilikiewicz A., Strzyżewski W (red.) „Psychiatria” 8 9 ona również występować w wyniku interakcji partnerskiej nie seksualnej, która wiedzie do negatywnej oceny partnera. W skrajnych przypadkach awersję seksualna odczuwa się nawet przy pierwszym spotkaniu. Mechanizm jej powstania w wielu przypadkach jest trudny do wyjaśnienia, przy czym przyjmuje się zwykle wpływ bodźców zmysłowych, podprogowych, nie uświadomionych sobie przez człowieka. Przyczyną tego zaburzenia może być idiosynkrazja seksualna, co oznacza indywidualną nadwrażliwość na pewne substancje chemiczne, białka lub leki, na które organizm reaguje gwałtowną obroną. Terapia awersji seksualnej jest jednym z najtrudniejszych problemów, dlatego rokowanie w każdym przypadku musi być bardzo ostrożne, odpowiedzialne oraz świadome po bardzo wnikliwym badaniu obojga partnerów oraz całokształtu ich więzi partnerskiej11. Klasyfikacja ICD-10 odróżnia awersję – negatywne uczucia powstające w związku z możliwością zbliżenia seksualnego, którym towarzyszy lęk przed powstaniem przykrych emocji lub jednym z elementów tego zespołu przeżyć, od anhedonii seksualnej – niemożności uzyskania satysfakcji ze stosunku. Poczucie niechęci lub obrzydzenia jest najczęściej efektem oddziaływań wychowawczych, prezentujących seksualność jako „zwierzęcą”, grzeszną itp. rzadko jest samodzielnym, izolowanym objawem, na ogół stanowi dominujący, ale nie jedyny, element zespołu zaburzeń funkcjonalnych. Częściej niż zupełne unikanie kontaktów spotyka się przypadki utraty możliwości przezywania przyjemności ze stosunku (anhedonia seksualna), będące efektem analogicznych procesów dezaprobaty swojej seksualności i obrony przed jej manifestowaniem się12. Brak radosnego przeżywania. Reaktywność seksualna jest prawidłowa, orgazm może być osiągnięty, ale pacjent nie odczuwa przyjemności. Tego typu skargi częściej zgłaszają kobiety. Przyczyną mogą być czynniki partnerskie, poczucie winy13. Brak reakcji genitalnej. U mężczyzn głównym problemem są zaburzenia erekcji członka: trudność w powstaniu erekcji lub jej utrzymaniu. Jeżeli erekcje są prawidłowe w trakcie snu po obudzeniu się czy w masturbacji, to można podejrzewać tło psychogenne. Zaburzenia te Imieliński K. „Seksiatria” Aleksandrowicz J. „Zburzenia nerwicowe” 13 Bilikiewicz A., Strzyżewski W (red.) „Psychiatria” 11 12 dotyczą około 10 % populacji mężczyzn, ich rozpowszechnienie zwiększa się w miarę upływu lat. Istnieje ponad 100 chorób mogących być przyczyna zaburzeń erekcji, a także wiele czynników psychogennych. U kobiet głównym problemem jest suchość pochwy (upośledzone zwilżanie). Przyczyną mogą być zarówno psychogenne, jak i organiczne (np. infekcje, niedobór estrogenów)14. Zaburzenia erekcji są najczęstszą odmianą nerwicową zaburzeń seksualnych u mężczyzn, ponieważ utrudniają lub uniemożliwiają odbycie stosunku seksualnego z przyczyn technicznych, są dotkliwie przezywane przez mężczyzn i spostrzegane przez kobiety. Zaburzenia erekcji na tle nerwicowym polegają na tym, że całkowity brak erekcji lub częściowa erekcja pojawia się przy usiłowaniu podjęcia stosunku płciowego. Postacie zaburzeń erekcji mogą być różnorakie: - całkowity brak erekcji przy próbie stosunku, - częściowa erekcja utrudniająca lub uniemożliwiająca stosunek, - prawidłowa erekcja tuz przed stosunkiem, lecz jej zanik w czasie stosunku15. Psychogenna impotencja może wynikać z zahamowania reaktywności seksualnej powodowanego lękiem – np. przed zapłodnieniem partnerki i niechcianą ciążą lub poczuciem grzechu, zgeneralizowanym lękiem przed seksualnością, z braku gotowości do podjęcia współżycia z określonym partnerem16. Nerwicowe zaburzenia erekcji mogą być wynikiem nadmiernego podniecenia seksualnego, zwłaszcza u młodych mężczyzn. Nerwicowe zaburzenia pojawiają się od chwili, gdy mężczyzna wyrobi sobie przekonania, że jest chory. Każde niepowodzenie przy próbie stosunku, wskutek autosugestii połączonej z odczynem lękowym oczekiwania, powoduje niepowodzenie przy próbie następnego stosunku. Zaburzenia erekcji uszkadzają równocześnie satysfakcję seksualną osiąganą przez mężczyzn w czasie stosunku. Niezadowolenie, rozczarowanie i lęk przed reakcja partnerki mogą być tak silne, ze orgazm przeżyty przez mężczyznę daje mu w efekcie tylko odprężenie fizyczne, lecz nie daje zadowolenia emocjonalnego. 14 15 16 Bilikiewicz A., Strzyżewski W (red.) „Psychiatria” Imieliński K. „Seksiatria” Aleksandrowicz J. „Zburzenia nerwicowe” Maters i Jonson odróżnili impotencję: - pierwotną – taki mężczyzna, który nie jest zdolny do osiągnięcia i utrzymania erekcji wystarczającej do udanego spółkowania, - wtórną – za mężczyznę z impotencja wtórną uważali takiego, który cierpi na zaburzenia erekcji uniemożliwiające odbycie stosunki, ale odbył już w życiu przynajmniej jeden stosunek, niezależnie od tego czy zakończył go sukcesem czy rozczarowaniem. Wśród mężczyzn cierpiących na impotencje spotyka się rożne typy cech osobowości. Według Schnabla mężczyźni tacy mogą wykazywać następujące cechy: 1) nie odróżniać się zachowaniem od innych mężczyzn, 2) wykazywać zachowanie „porażone” afektywnie – napięcie emocjonalne brak serdeczności i uprzejmości, oschłość w zachowaniu, 3) wyróżniać się przesada oraz napuszonością, egocentryzmem, przekonaniem o swojej wyższości, niezdolnością do rezonansu uczuciowego i zważania na potrzeby innych, 4) wykazywać przesadna lękliwość, niepewność siebie, zahamowanie, rezygnację z próby pokonania jakiejkolwiek trudności oraz trudności w odzyskaniu równowagi po jakimkolwiek niepowodzeniu, 5) mieć osobowość anakastyczna często z przesadna wrażliwością, 6) osobowość dewiacyjna – mogą oni uzyskać prawidłową erekcje. Joranović odróżnił impotencje nerwicowa i oligosymptomatyczną. Mężczyźni z impotencja nerwicowa, oprócz zaburzeń erekcji wykazują bojaźliwość, wahania nastroju, labilność wegetatywną, poczucie choroby i niewydalności, bezsenność. Mężczyźni z impotencja oligosymptomatyczna nie wykazują zaburzeń w funkcjonowaniu społecznym i zawodowym. Szczególną formą zaburzeń erekcji jest priapizm, jest to usztywnienie prącia bez uczucia rozkoszy utrzymujące się przez dłuższy czas. Pojawienie się priapizmu wywołuje odczyn lękowy u mężczyzn oraz obawę czy erekcja w ogóle ustąpi. Może on być spowodowany przez choroby organiczne takie jak białaczka, udary mózgu i rdzenia, wiąd rdzenia, zmiany zapalne, nowotworowe i pourazowe w obrębie prącia, a zwłaszcz w ciałach jamistych17. O zaburzeniu można mówić tylko wtedy, gdy trudności współżycia powtarzają się wielokrotnie mimo istnienia dobrej relacji emocjonalnej miedzy partnerami w dłużej 17 Imieliński K. „Seksiatria” trwającym związku. Pojawienie się takich objawów w epizodycznych kontaktach seksualnych, szczególnie, gdy towarzyszy im silne napięcie jest na ogół zjawiskiem „psychofizjologicznym”18. Zaburzenia orgazmu. Są to zaburzenia w występowaniu orgazmu, którego w czasie stosunku nie udaje się osiągnąć w ogóle, bądź też występuje on ze znacznym opóźnieniem. Psychogenna anorgazmia częściej występuje u kobiet, w tym przypadku zaburzenie to może mieć charakter pierwotny, wtórny oraz sytuacyjny. Z raportów socjoseksuologicznych z lat dziewięćdziesiątych wynika, że pierwotny brak orgazmu dotyczy 4 – 10% populacji, a sytuacyjny – do 20%. Wiele jest możliwych przyczyn tego zaburzenia. W przypadku mężczyzn częściej spotyka się opóźniony wytrysk, a rzadziej brak wytrysku. W Polsce dotyczy to 7,6% mężczyzn, z przewagą w późniejszym wieku. Przyczynami mogą być czynniki organiczne, psychogenne, uwarunkowania masturbacyjne, zaburzone relacje partnerskie19. *u mężczyzn – zaburzenia orgazmu mogą występować przy prawidłowej erekcji prawidłowym przebiegu stosunku płciowego. Początek orgazmu zwykle wyprzedza na kilka sekund wytrysk nasienia, z którym jest częściowo związany. Związek ten może w niektórych zaburzeniach ulegać rozbiciu, tak, że mężczyzna przeżywa orgazm, lecz nie ma wytrysku nasienia lub odwrotnie, ma wytrysk nasienia, lecz nie przezywa orgazmu w ogóle lub tylko jego namiastkę. Natężenie emocji erotycznych zmienia się w warunkach fizjologicznych. Obniżenie natężenia emocji erotycznych, aż do braku orgazmu wyłącznie spotyka się w tych sytuacjach, w których emocjom erotycznym towarzyszą inne odczucia, np. lęk lub odraza. Podobnie działa rozproszenie uwagi, utrudniające jej koncentracje na doznaniach. Hamująco na doznania erotyczne działa ból fizyczny doznawany w czasie stosunku (jedynie u masochisty może on sprzyjać natężeniu rozkoszy). U mężczyzn dłużej cierpiących na zaburzenia erekcji lub przedwczesny wytrysk nasienia stwierdza się również zaburzenia w odczuwaniu emocji erotycznych. Rolę zakłócajacą odgrywa tu mieszanina uczuć wobec partnerki, takich jak lęk, wstyd, świadomość kompromitacji, rozczarowania, upokorzenia. Zaburzenia w odczuwaniu emocji erotycznych występują również w następstwie aktualnych 18 Aleksandrowicz J. „Zburzenia nerwicowe” 19 Aleksandrowicz J. „Zburzenia nerwicowe” kłopotów życiowych mężczyzny oraz z tym związanego obiżenia nastroju, który może być wyrazem depresji reaktywnej lub endogennej. Na odczuwanie przez mężczyznę rozkoszy erotycznej wpływają czynniki biologiczne, psychiczne i kulturowe. Większa siła potrzeb biologicznych sprzyja dużym natężeniom satysfakcji. Podobnie działają czynniki psychiczne związane z natężeniem uczuć partnerki. Silne zahamowania kulturowe obniżają te odczucia albo mogą je zupełnie blokować. Jeżeli przez dłuższy czas, mimo stymulacji seksualnej zewnętrznej nie dochodzi do przeżycia orgazmu, może się rozwinąć zespół prostatyzmu. Na zespół ten cierpią przeważnie mężczyźni w III dekadzie życia, nie posiadający stałych partnerek. Na zaburzenia fazy orgazmicznej mogą się składać: ~ wczesna reakcja orgazmiczna ~ przyczyna są najczęściej psychologiczne konflikty partnerskie oraz przedłużone okresy abstynencji. Może być pierwotna lub wtórna; pierwotna występuje wtedy, gdy mężczyzna zawsze przezywa wczesny orgazm; wtórna, gdy mężczyzna uprzednio sprawował adekwatną, dowolną kontrolę nad odruchem orgazmicznym, lecz później ją utracił i przezywa wczesny orgazm. ~ opóźniona reakcja orgazmiczna ~ może być także pierwotna i wtórna; pierwotna występuje wówczas, gdy człowiek zawsze ma opóźniony orgazm, może mieć to związek ze szczególnymi sytuacjami np. pozycja, osoba miejscem, rodzajem spółkowania, a nawet z masturbacja. Wtórna występuje wtedy, gdy człowiek uprzednio miał adekwatną kontrolę nad odruchem orgazmicznym, lecz obecnie ma opóźnienie w uwolnieniu go. ~ brak reakcji orgazmicznej ~ jest to niezdolność do osiągnięcia orgazmu w odpowiedzi na adekwatną stymulację seksualną. Może być pierwotny lub wtórny, całkowity oraz częściowy. Brak reakcji orgazmicznej pierwotny całkowity cechuje się tym, że mężczyzna nigdy nie przeżył orgazmu ani nocnej polucji. Brak reakcji orgazmicznej pierwotny częściowy występuje u mężczyzn, którzy nie są zdolni do uwolnienia odruchu orgazmicznego za pomocą jakichkolwiek specyficznych środków, z wyjątkiem snu. Brak reakcji orgazmicznej wtórne występuje u mężczyzn, którzy po okresie adekwatnej reakcji orgazmicznej cierpią na brak orgazmu całkowity lub częściowy. ~ niekompletna reakcja orgazmiczna ~ orgazm jest złożonym procesem nerwowomięśniowym, w prawidłowych warunkach u mężczyzn składa się z trzech oddzielnych, lecz silnie ze sobą zintegrowanych mechanizmów: 1) perystaltyczne skurcze mięśni gładkich w ścianach nasieniowodów oraz w większych dodatkowych gruczołach płciowych, 2) zamknięcie wewnętrznego zwieracza pęcherza moczowego, 3) kloniczne skurcze mięśni, które szybko popychają płyn nasienny przez cewkę moczową w kierunku ujścia zewnętrznej cewki. W związku z tym orgazm może być podzielony na dwie fazy: emisji i wytrysku. Przypadki zaliczane do niekompletnej reakcji orgazmicznej maja uszkodzenie w obrębie jednej z faz lub nawet całkowity brak jednej fazy. - zaburzenie fazy emisji – emisja stanowi pierwszą fazę orgazmu, zaburzenia emisji mogą być pierwotne i wtórne. Pierwotne występują wówczas, gdy mężczyzna zawsze miał uszkodzoną produkcję i transportowanie płynu nasiennego do cewki sterczowej. Wtórna występuje wtedy, gdy mężczyzna uprzednio nie miał uszkodzonej fazy emisji, lecz obecnie wykazuje jej uszkodzenie włącznie z brakiem lub zredukowaniem emisji. - zredukowanie emisji – zaburzenie to jest związane z płynem w fazie emisji mogą się przejawiać przede wszystkim w postaci zmniejszenia się objętości płynu nasiennego. Zredukowanie emisji może się pojawiać w chorobach prostaty lub pęcherzyków nasiennych oraz w przypadkach, w których występuje niski poziom testosteronu - zaburzenie fazy wytrysku – faza wytrysku jest II faza orgazmu, jednakże faza emisji ją poprzedza, a prawdopodobnie trwa nadal i zachodzi na fazę wytrysku. Zaburzenia fazy wytrysku mogą się przejawiać w postaci: bezwytryskowego sączenia się nasienia, które często jest spowodowane przez czynniki organiczne. *u kobiet – anorgazmia, polega na braku orgazmu, definiowana jest jako niezdolność kobiety do osiągnięcia orgazmu w czasie stosunku, mimo istnienia podniecenia seksualnego oraz akceptacji partnera. Istnieje wiele czynników składających się na to, że kobieta, mimo braku zaburzeń patologicznych, nie ma odpowiednich warunków do tego, aby przeżyć orgazm. Anorgazmia jest zwykle wynikiem współdziałających czynników patogennych. Są to: wczesnodziecięce wpływy sprzyjające seksualnym błędnym nastawieniom, tabnizacja, konsekwencja fałszywego uświadomienia i wychowania, przesadna pruderia rodzinna, brak miłości oraz inne trudności w małżeństwie rodziców, oddziaływanie infantylnych teorii seksualnych, masturbacja, skojarzenie wyobrażeniowe pożądania seksualnego z grzechem, hańba, brudem, obawy potępienie społecznego w przypadku ciąży, rozczarowujące kontakty z mężczyznami, okoliczności związane z pierwszym stosunkiem seksualnym. Duże znaczenie ma także wpływ osoby partnera. Według Szczerby typem partnera, który sprzyja powstaniu czynnościowych zaburzeń seksualnych u kobiet, jest mężczyzna reprezentujący środowisko mało stymulujące intelektualnie, który wykonuje prace fizyczna, jest dominujący i nieżyczliwy, wykazuje trudności w funkcjonowaniu seksualnym, nawiązuje słabe więzi emocjonalne z partnerką i słabo się z nią komunikuje. Natomiast partnera, który przyczynia się do dobrego seksualnego funkcjonowania kobiety, jest mężczyzna przebywający w środowisku dobrze rozwijającym się intelektualnie, wykonujący pracę umysłową, dominujący i życzliwy utrzymujący silną więź emocjonalną z partnerką. U kobiet cierpiących na anorgazmię rozwija się wtórne zaburzenie nerwicowe ogólne o charakterze histeryczno - neurastenicznym. Wskutek trwałego braku orgazmu i związanego z tym długotrwałych stanów przekrwienia i wzmożenia napięcia mięśniowego miednicy może dochodzić do zwyrodnieniowych i zapalnych w obrębie jajników, jajowodów, macicy i pochwy. Zaburzenia te pojawiają się na skutek zmian czynności neurowegetetywnych, a zwłaszcza zmian naczyniowo –ruchowych i hormonalnych, rozwijających się pod wpływem negatywnych bodźców emocjonalnych związanych z anorgazmią20. Wytrysk przedwczesny. Jest to zaburzenie związane zazwyczaj z dużym napięciem seksualnym. Jest to niezdolność do kontrolowania wytrysku nasienia w stopniu zapewniającym obu partnerom satysfakcjonujący stosunek seksualny, to wytrysk występujący wcześniej, zanim jeszcze nastąpi stosunek płciowy, najczęściej do wytrysku dochodzi tuż po immisji członka do pochwy lub po kilku ruchach frykcyjnych, ale zdarzają się wytryski przed stosunkiem podczas pieszczot erotycznych albo bez erekcji członka. Jest to zaburzenie często spotykane, dotyczy 1/3 populacji mężczyzn. Przeważają przyczyny psychogenne, rokowanie jest bardzo dobre, dzięki możliwości stosowania rożnych metod leczenia. Według Godlewskiego wytrysk przedwczesny jest to zaburzenie wyrażające się w taki sposób, że w czasie kontaktu seksualnego dochodzi u mężczyzny do ejakulacji wcześniej 20 Imieliński K. „Seksiatria” zanim nastąpi wprowadzenie członka do pochwy, przy czym występuje to wbrew jego woli. Tendencje do przedwczesnego wytrysku stwierdza się w warunkach fizjologicznych u chłopców i młodych mężczyzn, którzy po raz pierwszy w życiu lub po długiej przerwie wstrzemięźliwości płciowej podejmują stosunek płciowy. W rozwoju nerwicowo uwarunkowanego wytrysku przedwczesnego wyróżnia się dwie fazy: 1) jest związana z nadmierna pobudliwością seksualną występującą w okresie wczesnej młodości, po okresie długiej wstrzemięźliwości seksualnej, w przypadkach silnego pobudzenia erotycznego partnerki lub w przypadku zbyt dużych potrzeb seksualnych, a zbyt rzadkich możliwości ich zaspokojenia. Jest on wyrazem zbyt długich okresów wstrzemięźliwości miedzy stosunkami płciowymi, 2) jest związana z reakcja nerwicową nakładającą się na pierwsza fazę. Napięcia emocjonalne powstające w wyniku nieudanych prób stosunków z powodu przedwczesnego wytrysku jeszcze bardziej przyśpieszają pojawienie się wytrysku nasienia. W tej fazie dochodzi do nadmiernej koncentracji uwagi na narządach płciowych i ich sprawności, co również sprzyja przyśpieszeniu wytrysku. Zbyt wczesnemu wytryskowi nasienia sprzyja atmosfera pośpiechu lub nerwowości związane z odbywaniem stosunku płciowego, konieczność usunięcia prącia z pochwy przy praktykowanym stosunku przerywanym. Na psychikę niektórych mężczyzn cierpiących na nerwicowo uwarunkowany przedwczesny wytrysk bardzo deprymująco wpływa fakt, że w treści snów erotycznych również pojawia się przedwczesny wytrysk, którzy zazwyczaj interpretują to jako wyraz ciężkości zaburzenia, tymczasem jest to zjawisko fizjologicznie normalne, spotykane u większości zdrowych mężczyzn21. W przypadku dłuższej abstynencji szybkie następowanie wytrysku jest zjawiskiem naturalnym. Niekiedy jednak pojawia się prawie stałe, mimo częstego współżycia. Przyczyna może być przebyta choroba lub inne okoliczności powodujące ból w czasie erekcji. Lękowe powtórzenia się tych doznań przy znacznym pobudzeniu seksualnym może powodować wytrysk bez erekcji. Pochwica. Jest szczególną postacią dysfunkcji utrudniających lub uniemożliwiających przebieg stosunku płciowego. Zaburzenie polega na silnym skurczu mięśni zamykających 21 Imieliński K. „Seksiatria” ujście pochwy, wskutek czego powstaje mechaniczna zapora. Immisja członka do pochwy jest niemożliwa lub bolesna. Dotyczy 1-3% populacji. Taka „psychogenna pochwica”, powodująca bolesność, jest zazwyczaj związana z reakcją obronną, wynikającą bądź to z niejasności nastawienia emocjonalnego do partnera, bądź z lęków seksualnych kobiety. Skurcze mięśni są spastyczne, odruchowe, niezależne od woli wyzwalane przez próby penetracji pochwy. Pochwica jest zespołem czynnościowym, lecz może mieć liczne przyczyny psychofizyczne. Najistotniejszą rolę przyczynową odgrywa lęk, który stanowi silny hamulec psychiczny, przejawiający się podmiotowo w skurczach mających charakter obronny. Jest to lęk przed penetracją pochwy przez obce piało powstające często w wyniku błędów wychowawczych, urazów psychicznych, rygorystycznego wychowania religijnego. Bywa także reakcją powstającą w okolicznościach nie sprzyjających współżyciu seksualnemu - związanych z zagrożeniem, narażeniem na wstyd itp. Lamont podzielił pochwicę na: - sytuacyjną – odznacza się tym, że skurcze mięśni występują przy próbie wprowadzenia prącia do pochwy przez mężczyznę lub czasem nawet przy próbie wprowadzenia palców do pochwy (np. przy badaniu ginekologicznym) - absolutną – cechuje się tym, że skurcze mięśni występują przy każdej próbie penetracji pochwy (np. tamponem, wziernikiem), rzeczywistej jak i wyobrażeniowej, przy czym niekoniecznie wiąże się z obecnością mężczyzny. W etiologii pochwicy dużą rolę odgrywają: ~ błędy wychowawcze, ~ ortodoksja religijna, ~ dewiacje seksualne, ~ urazy psychiczne (np. zawód miłosny, nieudany pierwszy stosunek, gwałt) Poza tym w etiologii pochwicy dość dużą rolę odgrywa osobowość partnera oraz całokształt więzi łączącej kobietę i mężczyznę. W wielu przypadkach w powstaniu pochwicy współdziałają czynniki somatyczne i psychiczne. Punktem wyjścia pochwicy mogą być różnorakie, czasem drobne zmiany np. ranki, pęknięcia i owrzodzenia w narządach płciowych lub w okolicy, które prowadzą do skurczów mięśni sromu i pochwy, uniemożliwiając lub utrudniając spółkowanie22. Dyspareunia. Jest to ból w czasie stosunku, pojawiający się bez przyczyny, zarówno u kobiet jak i u mężczyzn. Jednak częściej występuje u kobiet ( w Polsce u około 15% populacji). Dysfunkcja ta związana jest z interakcją partnerską. Jako dyspareunia rozumie się niezdolność do osiągnięcia orgazmu przy prawidłowym przebiegu spółkowania z aktualnym stałym partnerem. Przewlekła dyspareunia może być punktem wyjścia rozwoju wtórnych reakcji nerwicowych, zniechęcenia seksualnego oraz m.in. bolesności odczuwalnej podczas stosunku. Przyczyną może być nieodpowiedni dobór partnerski. Wielu autorów przez pojęcie dyspareunia rozumie wszelkie zakłócenia w przeżyciach i reakcjach seksualnych kobiet, aż do oziębłości seksualnej włącznie. Raboch za dyspareunię uznał zaburzenia u kobiety przejawiające się w odczuwaniu niechęci do stosunku płciowego z mężczyzną, aż do odrazy włącznie oraz występowanie w czasie tych stosunków nieprzyjemnych odczuć, a nawet bólu. W zaburzeniu tym występują ciężkie uszkodzenia seksualności kobiety, gdyż zaburzenia obejmują potrzeby seksualne, przebieg stosunku płciowego oraz stan emocjonalny po jego odbyciu (są po nim nie zaspokojone, często zirytowane oraz odczuwają wstręt do siebie i do partnera) Jeszcze inni autorzy przez dyspareunię rozumieją spółkowanie bolesne dla kobiety lub dla mężczyzny. Maters i Johnson podali, ze najczęstszymi przyczynami tego zaburzenia jest zakażenie w obrębie narządów płciowych kobiety. Autorzy ci używali tego terminu także w odniesieniu do mężczyzn, gdy odczuwa on ból przy stosunku, uwarunkowany przez zakażenie, stany zapalne lub alergiczne w obrębie prącia23. Mechanizmy psychogenezy tego zaburzenia nie są jasne. Można przypuszczać, że jakąś rolę odgrywa napięcie związane z podnieceniem seksualnym lub innymi okolicznościami. Nadmierny popęd seksualny. (obejmuje nimfomanię i satyriasis – pojęcia odnoszące się do wzmożonych potrzeb seksualnych) nie ma żadnej „normy” częstości odbywania 22 23 Imieliński K. „Seksiatria” Imieliński K. „Seksiatria” stosunków seksualnych ani normy potrzeb. Niemniej jednak pewne formy zachowań sprawiają problemy zarówno podmiotom, jak i ich otoczeniu, czasami prowadzą do konfliktów, w tym także do konfliktów z prawem. Silny popęd seksualny stanowi poważną, przeszkadzającą w życiu trudność w okresie dorastania, zwłaszcza, jeśli zbyt młody wiek ogranicza jego zaspokojenie. Nadmierny popęd seksualny połączony z poszukiwaniem wciąż nowych partnerów i podejmowanie współżycia w każdej, nawet nie sprzyjającej temu okoliczności, bywa wyrazem zakłócenia kontroli impulsów. Często wiąże się z potrzebą przeżywania napięcia w sytuacjach skrajnego ryzyka, często także z uporczywym, nieraz panicznym, dążeniem do uzyskania potwierdzenia własnej sprawności. Uzyskanie satysfakcji poprzez zdobywanie coraz to nowych partnerów jest wówczas związane raczej z sukcesem samego uwodzenia, niż z powstaniem nowego, atrakcyjnego związku. Wyobrażenia o patologicznym charakterze dużych potrzeb seksualnych nawet zaspakajanych w częstym współżyciu z tylko jednym partnerem, są nieraz przyczyną lęków i poczucia istnienia zaburzeń zdrowia. Są, więc jednym z czynników, powodujących uznanie się za chorego. Zasadność rozpoznawania tej dysfunkcji seksualnej jest jednak bardzo wątpliwa. Prawie nigdy nie jest samodzielnym, wyizolowanym objawem – najczęściej jest to element innych zaburzeń, na przykład nerwicowych. Transseksualizm. To poczucie, że jest się osobą o płci odmiennej od tej, na jaką wskazują drugorzędne cechy płciowe i od tej, którą się pełni w wyniku wychowania. Pragnieniu życia jako osoba płci przeciwnej w porównaniu z własną towarzyszy dążenie do zmiany przypisywanej przez otoczenie roli płciowej i dostosowania ciała do tej zgodnej z przeżywaniem siebie. Transseksualistą czuje się mężczyzną „uwięziony” w ciele kobiety – i odwrotnie. W związku z tym występuje znaczne poczucie cierpienia oraz pragnienia posiadania ciała odpowiedniego do płci psychicznie przeżywanej. Transseksualiści ubierają się w odzież zgodną z ich poczuciem psychicznym płci. Osoby z transseksualizmem są trudnym problemem klinicznym. Ich ideą jest pragnienie zmiany płci cielesnej, która jest dla nich nienaturalna, czasem dokonują oni samokastracji, samoamputacji członka lub poważnych okaleczeń narządów płciowych. Zaburzenie to powstaje jeszcze w życiu płodowym w skutek wpływów hormonów na proces różnicowania się podwzgórza. Być może, iż decydującą rolę odgrywają wpływy środowiska, w którym wychowuje się człowiek. Powstanie tego zaburzenia nie wątpliwie jest związane z wpływami obu tych czynników. W ujęciu psychoanalizy u podłoża transseksualizmu tkwi kompleks kastracji, przemawia za tym stały czynnik w postaci pragnienia zmiany płci, które jest w rzeczywistości ukrytym dążeniem do pozbycia się narządów płciowych. Problemy seksualne u transseksualistów są raczej wtórne, natomiast istota zaburzenia tkwi głębiej i dotyczy identyfikacji i roli płci. Transseksualizm rozwija się nawet wtedy, gdy siła popędu seksualnego zostaje zablokowana. Klinicznie można transseksualistów podzielić na typy o przebiegu łagodnym, ostrym i pośrednim. Łagodna forma polega na tym, że człowiek może osiągnąć satysfakcje przez częściową operację bez żądania oficjalnej zmiany płci lub z jej żądaniem, ale bez jakichkolwiek dalszych interwencji chirurgicznych. W ostrej formie człowiek może osiągnąć satysfakcję tylko poprzez operacje zmieniającą płeć i oficjale uznania swojego nowego stanu. Pośrednia forma polega na tym, że występują objawy obu poprzednich. Najczęściej transseksualizm początkowo rozwija się bardzo wolno, przejawiając się latami w formie łagodnej, po czym nagle przeradza się, przybierając formę ostrą. Sorensen i Hertoft podali, że cechą dominującą u transseksualistów jest narcyzm, który jest intrapsychiczną obroną przeciwko zaburzonej identyfikacji płciowej. Narcyzm jest wspólną cechą transseksualnych mężczyzn i kobiet, lecz fenomenologia jego u nich różna. Transseksualny mężczyzna wykazuje zespół który Wilhelm Reich opisał jako charakter „pasywno-feministyczny”. Typowymi cechami jego są: - narcystyczne wyobrażenie siebie jako ładnej, pasywnej, nieagresywnej kobiety; - potrzeby i aktywność seksualna są słabe, częstość stosunków płciowych jest bardzo mała, a u ponad ½ transseksualistów nie występuje satysfakcja „genitalna”. Transseksualne kobiety wykazują zespół opisany jako charakter „falliczno – narcystyczny” a który odznacza się cechami: - osobowość narcystyczna z przesadnie uzewnętrznionymi postawami pseudomaskulirwzacji - częste stosunki płciowe oraz satysfakcja genitalna, typu orgazm łechtaczkowy - obawa przed submisją wobec innych ludzi oraz tendencje do zdominowania swoich partnerów, silnie wyrażone cechy sadystyczne. Transseksualiści nie są grupą jednolitą, istnieje wiele ich odmian różniących się od siebie. Allen sądzi, że homoseksualizm, transwestytyzm i transseksualizm są ze sobą ściśle związane. Homoseksualiści identyfikują się z matką w zakresie zachowania seksualnego. Transwestyci identyfikują się z matką jedynie pod względem ubioru. Transseksualiści identyfikują się z ciałem matki24. Transwestytyzm o typie podwójnej roli. Polega na czerpaniu przyjemności z przebierania się w odzież będącą atrybutem przeciwnej płci. Jest to źródłem satysfakcji z poczucia chwilowej przynależności do płci innej niż własna, nie ma jednak dążenia do trwałej zmiany, charakterystycznego dla transseksualizmu. Zachowanie takie zdarza się często w okresie dojrzewania. Przebieranie się i używanie atrybutów właściwych dla przeciwnej płci nie jest związane z podnieceniem seksualnym. Do transwestytyzmu zbliżone są zachowania typu „uniseks”. Dotyczą one rozmaitych sfer aktywności ludzkiej, w których nastąpiło zróżnicowanie zachowań specyficznych dla płci, zachowań związanych z „rolą męską” i z „rolą kobiecą” wobec współcześnie istniejących zjawisk socjokulturowych zachowań takich nie można jednoznacznie określić jako zaburzenia – oczywiście, jeżeli nie towarzyszy im podniecenie seksualne uzyskane przebieraniem ani redukcja napięcia. Często jednak okazuje się, że są one związane z innymi zaburzeniami i że korzystają z tych możliwości kulturowych osoby, usiłujące ukryć swoją seksualność, mające trudności w zakresie identyfikacji z rolą seksualną25. *Transwestytyzm – polega na przebieraniu się w odzież osób płci przeciwnej, co staje się źródłem rozkosze seksualnej. Nałożenie ubioru osoby płci odmiennej nie musi być związane ze stanem ciągłego podniecenia seksualnego, zwłaszcza, gdy nosi się je przez cały dzień, jednakże jest ono źródłem satysfakcji. Za transwestytów uważa się tylko tych ludzi, którzy wkładają ubiór płci przeciwnej z motywacji seksualnej. Transwestytyzm może być permanentny, gdy istnieje stała potrzeba identyfikacji w ubiorze z płcią odmienną i częściowy, gdy potrzeba ta pojawia się tylko okazjonalnie np. wieczorem. Przebieg kliniczny tego zaburzenia może być dwojaki: 24 25 Imieliński K. „Seksiatria” Aleksandrowicz J. „Zburzenia nerwicowe” łagodna postać transwestytyzmu ogranicza się zwykle do istnienia pragnienia przebierania się w odzież płci odmiennej, w większości dewiacja ta ogranicza się tylko do przebierania się. Kompromis między pragnieniem przebierania się a obawą przed dezaprobatą społeczną osiągają w dwojaki sposób: 1) przez stałe wkładanie części odzieży płci odmiennej pod odzież odpowiednią dla ich płci, 2) przez kompletne ubranie się w odzież płci odmiennej tylko w sytuacjach sprzyjających np. w domu, - aktywną postać transwestytyzmu charakteryzuje silne dążenie do przebierania się, do zaakceptowania ich przez społeczeństwo w upragnionej płci. Skłonności transwestytyczne mogą być uwarunkowane psychozą lub organicznym uszkodzeniem mózgu. Transwestyci rozpoczynają swoje praktyki seksualne w późniejszym wieku niż inni ludzie, ich praktyki nie są zbyt częste. Na podstawie związków transwestytyzmu z popędem seksualnym odróżnia się transwestytyzm: 1) heteroseksualny – do tego typu należy większość osób dewiacyjnych. Mają oni zdolność odbywania prawidłowego stosunku seksualnego z osobą dojrzałą odmiennej płci np. wiodą oni normalne życie heteroseksualne, 2) homoseksualny – wśród mężczyzn tego typu jest około 35% natomiast wśród kobiet kwalifikuje się do tego olbrzymia większość, 3) biseksualny - tę grupę stanowi około 15 % transwestytów, mogą oni utrzymywać kontakty zarówno homoseksualne jak i heteroseksualne. 4) aseksualny – przebieranie się w odzież odmiennej płci może dawać pełne zaspokojenie seksualne i zastępować jakiekolwiek inne pragnienia seksualne, 5) automonoseksualny – występuje wówczas, gdy człowiek jest zarówno przedmiotem jak i podmiotem swoich przeżyć seksualnych, większość transwestytów uprawia przy tym samogwałt, 6) narcystyczny – jest to doznawanie podniecenia seksualnego i zaspokojenia w czasie „kontaktu” seksualnego z odbiciem własnego ciała w lustrze, 7) fetyszystyczny – w tym przypadku całość ubioru odmiennej płci spełnia rolę fetysza, - 8) ekshibicjonistyczny – doznaje podniecenia seksualnego przy pokazywaniu się ludziom w stroju odmiennej płci, podniecająco działa fakt, że jest on widziany w tym stroju, 9) masochistyczny - transwestyta pokazuje się w stroju żeńskim innym ludziom i doznaje szczególnego podniecenia seksualnego wówczas, gdy reakcje tych ludzi są nieprzychylne i upokarzające go, 10) infantylny – polega na ubieraniu się w odzież dziecięcą. Uwarunkowanie transwestytyzmu jest tłumaczone przez powstanie negatywnych wpływów psychologicznych w dzieciństwie. Lukianowicz wyróżnia następujące typy czynników traumatyzujących: - odrzucenie dziecka przez rodziców z powodu jego anatomicznej płci, co doprowadza do poczucia niepewności i niższości, do zaburzeń w zakresie identyfikacji płci, - ubieranie dzieci w odzież odmiennej płci we wczesnych latach dziecięcych, - przebieranie dla ukarania, dotyczy to tylko chłopców, gdyż przebieranie jedynie w ubiór dziewczynki ma znaczenie upokarzające, - faworyzacja stanu „małej dziewczynki”, skłonności transwestytyczne są tu wynikiem nawyku, - bliski wizualny kontakt z kobietą może prowadzić u chłopców do stanu „pierwotnej” identyfikacji z nią, - przestawione role rodziców (agresywna, dominująca matka i uległy ojciec) może prowadzić do identyfikacji chłopca z dominującą matką, - teoria psychoanalityczna uważa, że transwestytyzm jest próbą opanowania lęku przed kastracją przez kreowanie wyimaginowanej fallicznej kobiety oraz identyfikowanie się z nią26. Zaburzenia identyfikacji płciowej w dzieciństwie. Zaczynają się przed okresem pokwitania i wyrażają się niezadowoleniem z bycia dziewczynką lub chłopcem, odrzucenia swojej płci biologicznej oraz dążeniem do uzyskania cech płci przeciwnej. Wyraża się to w 26 Imieliński K. „Seksiatria” ubieraniu się i zachowaniem zgodnym z wzorcami dla pożądanej płci. Nie jest to związane z doznaniami seksualnymi, lecz wiąże się z głębokimi zakłóceniami procesu identyfikacji, znacznie głębszymi niż samo pojawienie się zachowań chłopięcych u dziewcząt lub odwrotnie. Fetyszyzm. Jest jednym z najbardziej rozpowszechnionych odchyleń seksualnych, przy czym istnieją znaczne trudności w rozgraniczeniu zachowań normalnych, od takich, które stanowią odchylenie. Polega on na tym, że część ciała, garderoby lub jakikolwiek inny przedmiot symbolizuje partnera seksualnego i stanowi jego ekwiwalent nie tylko wystarczający do uzyskanie podniecenia seksualnego i orgazmu, lecz jest preferowany do tego celu. Wielu autorów wyróżnia dwa stadia fetyszyzmu: - mały – charakteryzuje się tym, że przyciąganie seksualne, podniecenie i zaspokojenie seksualne jest możliwe tylko wtedy, gdy partnerka (partner) ma cechę o charakterze fetysza, - duży – charakteryzuje się tym, że fetysz zastępuje symbol ukochanej osoby, widok lub dotknięcie fetysza, podniecają fetyszystę i dają mu zaspokojenie seksualne. Rozróżnia się fetyszyzm: 1) skórzany – podniecenie następuje poprzez widok lub dotykanie przedmiotów ze skóry, 2) stanika i majtek – dawniej rozpowszechniony jako fetyszyzm gorsetu. Oprócz oddziaływań wzrokowych ważną rolę odgrywa tu również ucisk skóry przez tę część garderoby, co dodatkowo podnieca fetyszystę, 3) pośladków – wystarczy widok pośladków na fotografii lub w naturze, aby uzyskać podniecenie, 4) stopy – rozpowszechniony u narodów azjatyckich, stopa stanowi najistotniejszą podnietę seksualną, 5) smoczka – fetyszysta kupował smoczki, tylko w tych sklepach gdzie sprzedawała ładna dziewczyna, zwracał uwagę, w którym miejscu trzymała ona smoczek w ręce i to miejsce smoczka przykładał do ust, 6) brzucha ciężarnej kobiety, 7) zapachu gumowego płaszcza powstanie fetyszyzmu może być bardzo złożone, jednak w wielu przypadkach udaje się to wytłumaczyć na podstawie odruchu warunkowego oraz ustalić okoliczności, które doprowadziły do powstania skojarzenia odruchowowarunkowego określonego bodźca (fetysza) z podnieceniem seksualnym. Powstanie fetyszyzmu może być uwarunkowane wpływem matki na proces warunkowania dokonujący się w okresie dziecięcym. W fetyszyzmie, bardziej niż w innych dewiacjach, dużą rolę odgrywają problemy związane z odłączeniem się od matki w fazie analnej. Szczególne formy fetyszyzmu pojawiają się wówczas, gdy w powstaniu dewiacji uczestniczy nie tylko wzrok, lecz i inne zmysły (słuch, węch, smak, dotyk) oraz gdy skłonności fetystyczne występują w skojarzeniu z innymi skłonnościami dewiacyjnymi. Szczególne odmiany fetyszyzmu: - PIGMALIONIZM – to postać fetyszyzmu skojarzona z oglądactwem, fetyszami są tu obrazki, fotografie, które mogą być hetero- lub homoseksualne, pedofilne, zoofilne. Spotyka się go najczęściej u młodych mężczyzn, u kobiet występuje dość rzadko. Najczęściej jest wyrazem głodu seksualnego i braku możliwości odbywania prawidłowych stosunków plciowych. - NARCYZM –fetyszem tu jest własne ciało, jest to dewiacja, którą można uważac za zaburzenie rozwoju polegające na niedostatecznie wykształconej zdolności do pokochania innego człowieka. - AUTOMONOSEKSUALIZM – jest dewiacją, w której rolę fetysza spełnia własne ciało, lecz upodobnione przez strój lub odpowiednie ułożenie do ciała osoby płci odmiennej. - HETEROCHROMOFILIA – jest odmianą fetyszyzmu, w której odmienny kolor skóry partnera seksualnego spełnia rolę fetysza. - RETIFIZM – odmiana fetyszyzmu skojarzonego z masochizmem, w której buty spełniają rolę fetysz. - FETYSZYZM DEFORMACYJNY – polega na tym, że fetyszem są zniekształcenia lub okaleczenia ciała. - GRAWIDITOFILIA – odmiana fetyszyzmu, w którym rolę fetysza pełni brzuch ciężarnej kobiety. - KLEPTOMANIA - jest odmianą fetyszyzmu polegającego na uzyskaniu podniecenia i rozkoszy seksualnej przy kradzieży. - EKSTREMENTOFILIA – jest odmianą fetyszyzmu skojarzonego z masochizmem lub sadyzmem, w której wydaliny ludzkie (mocz, kał, ślina, nasienie) pełnią rolę fetysza. - NEKROFILIA – jest szczególną i rzadką odmianą fetyszyzmu, w którym rolę fetysza odgrywa martwe ciało człowieka27. Transwestytyzm fetyszystyczny. Jest to odmiana zaburzeń, w której przebierania się w ubranie przeciwnej płci wiąże się z uzyskaniem podniecenia seksualnego. W odróżnieniu do transwestytyzmu o typie podwójnej roli, celem tych zachowań są doznania seksualne. Zaspokojenie następuje w wyniku masturbacji lub w akcie seksualnym z partnerem przeciwnej płci, łączy się często z potrzebą pozbycia się przebrania. Niekiedy, w późniejszym okresie rozwoju zaburzenia, aspekt seksualny tych zachowań traci na znaczeniu, a na pierwszy plan wysuwa się dążenie do zmniejszenia niepokoju i napięcia. Ekshibicjonizm. Jest odchyleniem seksualnym, nawracającym lub stałym, polegającym na pokazywaniu własnych narządów płciowych w celu zaspokojenia seksualnego, anonimowej osobie i bez dążenia do kontaktu seksualnego. Celem tego zachowania jest wywołanie szoku lub strachu u osoby, przed którą ekshibicjonista obnaża się. Dewiację tę najczęściej spotyka się u młodych mężczyzn, więc ofiarami padają kobiety, ale zdarza się, że i homoseksualiści obnażają się przed mężczyznami lub chłopcami. Ekshibicjoniści są względnie nie groźni, gdyż niezwykle rzadko używają przemocy w celu odbycia stosunku. Większość autorów stwierdza, że ekshibicjonizm, jako dewiacja seksualna jest spotykana tylko u mężczyzn. Ekshibicjoniści często uprawiają samogwałt w miejscu obnażania się, reakcja ofiary w postaci zastraszenia, zawstydzenia lub zainteresowania sprawia im dużą rozkosz, natomiast reakcja obojętna budzi rozczarowanie. Właściwy ekshibicjonizm charakteryzuje się nieodpartym popędem do obnażania się. Ekshibicjonista obnaża się zamiast odbywania stosunku płciowego, akt ekshibicjonizmu nie jest wyrazem zaburzonej seksualności, ale zaburzonej osobowości. Ekshibicjonistów można podzielić na dwie grupy: 27 Imieliński K. „Seksiatria” pierwsza z nich, liczniejsza, to osoby nieśmiałe, wstydliwe, zahamowane seksualnie, niedojrzale i niedostosowane. Zachowania ekshibicjonistyczne są u nich najczęściej konsekwencją jakiegoś zwiększającego napięcie wydarzenia. Po zachowaniach ekshibicjonistycznych często czują się winni i zawstydzeni, - druga, to osoby o znaczniej wyrażonych zaburzeniach osobowości, często asocjalnych lub antysocjalnych, u których kontrola popędowa jest osłabiona. Często popadają w konflikty z prawem, gdyż ich zachowania są wyraźnie agresywne, a częstość aktów ekshibicjonizmu znacznie zwiększa się u osób zahamowanych28. Ekshibicjonizm może być także wynikiem istnienia zaburzeń psychicznych lub nerwicowych. Spośród nerwic największą rolę odgrywa nerwica natręctwa. Wśród ekshibicjonistów spotyka się również ludzi wykazujących zaburzenia charakteru. Pewne znaczenie w rozwoju ekshibicjonizmu ma okres dojrzewania, w którym dość często spotyka się dewiacyjne akty płciowe. W literaturze istnieje kilka odmian ekshibicjonizmu: - KANDAULEZIZM – jest to odmiana ekshibicjonizmu skojarzonego z masochizmem. Polega na osiągnięci podniecenia seksualnego i rozkoszy przy pokazywaniu nagiej albo obnażonej żony lub partnerki seksualnej innym mężczyzną bez jej wiedzy. - OCIERACTWO - jest to odmiana ekshibicjonizmu polegająca na uzyskiwaniu podniecenia seksualnego i rozkoszy na skutek dotykania lub pocierania prąciem różnych okolic ciała kobiety poprzez możliwości zbliżenia się do niej w tłoku, najczęściej dewiant czyni to dyskretnie, lecz może dochodzić do wytrysku nasienia i pobrudzenia odzieży kobiety. - TRIOLIZM - jest to odmiana ekshibicjonizmu skojarzonego z oglądactwem, w którym podniecenie i rozkosz seksualną uzyskuje się poprzez uczestniczenie w akcie seksualnym, w którym bierze udział - 28 Aleksandrowicz J. „Zburzenia nerwicowe” kilka osób. Najczęściej dochodzi do praktyk seksualnych, w których uczestniczą dwie pary, które się wzajemnie zmieniają partnerami29. Oglądactwo. Jest to tendencja do podglądania ludzi bez ich zgody w czasie zbliżeń seksualnych lub rozbierania się. Umożliwia to uzyskanie podniecenia seksualnego, najczęściej zaspokojonego masturbacja. Świadomość tego, że podglądana osoba nie wie o tym, wyobrażenia, że byłaby zawstydzona, przerażona i czułaby się poniżona, gdyby się dowiedziała o podglądaniu, często jest istotnym elementem uzyskania satysfakcji. Jest to jednym z kryteriów różnicujących oglądactwo od normalnych zachowań seksualnych. Skłonność do oglądania i podglądania cech płciowych lub czynności mieści się w granicach normalnego zachowania seksualnego. Dewiacją staje się wówczas, gdy forma zaspokojenia seksualnego staje się jedyną albo dominującą w takim stopniu, że utrudnia lub uniemożliwia odbywanie prawidłowych stosunków seksualnych. Oglądactwo może stać się dewiacją, jeśli: 1)jest ograniczona do patrzenia tylko na narządy płciowe, 2) jest związana ze wstrętem, 3) zamiast przygotować do aktu seksualnego wypiera ten fakt i istnieje sama dla siebie. Psychoanalitycy sądzą, że oglądactwo jest pragnieniem o0drzucenia kastracji i lęku przed nią. Oglądactwo jest dewiacją uwarunkowaną fiksacją na infantylnym stadium rozwoju psychoseksualnego. Oprócz tego może ono wynikać z głodu seksualnego, a więc może być wyrazem substytucji dla spółkowania. Bilikiewicz tłumaczył powstanie oglądactwa na zasadzie utrwalenia się stereotypu dynamicznego. W wieku dziecięcym występuje fizjologiczna skłonność do oglądania cech płciowych oraz podglądania czynności płciowych, która ma charakter zastępczy ze względu na niemożność zaspokojenia ciekawości płciowej w inny sposób30. Pedofilia. Jest odchyleniem seksualnym przejawiającym się w skłonności do praktyk seksualnych z dziećmi, najczęściej przed okresem ich pokwitania. Kontakty te mogą mieć charakter hetero- lub homoseksualny i prowadzą do różnych zachowań seksualnych, rzadko 29 30 Imieliński K. „Seksiatria” Bilikiewicz T. (red.) „Wybrane zagadnienia z seksuologii” do pełnego stosunku, najczęściej ograniczają się do oglądania, dotykania itp. Przyjmuje się, że różnica wieku między obiektem seksualnym a osobą, której zachowanie uznaje się za zaburzone wynosi, co najmniej 10 lat. Płeć dziecka nie ma znaczenia, gdyż właściwą podnietę seksualną stanowi ciało dziecka, tj. ciało wykazujące cechy niedojrzałości. Niektórzy autorzy wyodrębniają pedofilię, która obejmuje skłonności seksualne do dzieci niezależnie od ich płci, oraz nimfofilie określającą skłonności seksualne mężczyzn do niedojrzałych dziewcząt. Pedofilia może być pierwotna lub rozwijać się wtórnie, obok istniejącego normalnego popędu seksualnego. Pedofilia prawdziwa charakteryzuje się przymusowym natrętnym pożądaniem kontaktów seksualnych z dziećmi. Pedofilia zastępcza objawia się podejmowaniem kontaktów seksualnych z dziećmi na skutek braku możliwości utrzymania ich z osobami dorosłymi. Pedofile z upodobaniem wyszukują sobie miejsca zabaw dziecięcych, aby zwerbować partnera albo początkowo ujrzeć narządy płciowe. Niektórzy wybieraj a zawody sprzyjające kontaktom z dziećmi. Wśród przyczyn wiodących do pedofilii największą rolę odgrywają stany regresji, niedostosowania seksualnego i izolacji społecznej. Dużą rolę odgrywa również przetrwania do okresu dojrzałości stereotypu dynamicznego opartego na utworzonych odruchach warunkowych. W okresie dziecięcym i przed okresem dojrzewania większość dzieci miewa kontakty seksualne z innymi dziećmi. Utrwalenie tego typu praktyk seksualnych może przeszkadzać lub uniemożliwiać podjęcie kontaktów płciowych z osobą dojrzałą. Pedofilia może też powstać w wyniku przeniesień emocji oraz identyfikacji. Czynnikiem usposabiającym do rozwinięcia skłonności pedofilnych są wszelkie zaburzenia utrudniające prawidłowy kontakt seksualny z osobą dojrzałą oraz zaburzenia obniżające siłę hamulców psychicznych. Dewiacja pedofilna ma dwa korzenie: 1. jeden z nich jest wspólny z innymi dewiacjami, jest to obrona przed lękiem, który powstaje wobec kobiety lub seksualności osób dojrzałych. 2. charakterystyczną cechą dewiacji pedofilnej jest to, że za każdym razem regresyjnie odtworzona zostaje własna sytuacja dziecięca. W sytuacji pedofilnej, pedofil identyfikuje się z dzieckiem. To, co on z nimi czyni jako dorosły jest spełnieniem jego życzeń fantazyjnych: czyni to, co, pragnął, aby uczyniła jego matka. Pedofilia stanowi naruszenie prawa i jest karana długoletnim więzieniem za deprawację dzieci. Zakazy prawne wyznaczają wiek ochronny dla dzieci, tzn. granicę wieku, przed których przekroczeniem przez dziecko nie wolno jest człowiekowi dorosłemu podejmować z nim kontaktów seksualnych, średnio obejmuje on dzieci do 15-16 r.ż31. Sadomasochizm. To zaburzenie, w którym podejmowanie stosunków seksualnych jest możliwe tylko w atmosferze gwałtu i brutalności, doznawania lub zadawania bólu, poniżania partnera lub bycia poniżanym itp. Czasami oddzielnie traktuje się formę zaburzeń, w których podniecenie seksualne związane jest z cierpieniem (masochizm), a oddzielnie tę, w której jest ono związane z zadawaniem cierpienia (sadyzm). Jakkolwiek poszczególne osoby preferują bądź to masochistyczną bądź to sadystyczną aktywność, najprawdopodobniej są to dwie formy tego samego zaburzeni. Często u osób z takimi zaburzeniami, pobudzenie seksualne powstaje zarówno w wyniku działań sadystycznych, jak i masochistycznych. Cierpienie własne lub partnera, będące źródłem podniecenia seksualnego, a niekiedy wystarczające do uzyskania orgazmu bez podejmowania czynności seksualnych, może mieć charakter psychiczny bądź fizyczny. Wyobrażenia o zachowaniu lub doznawaniu cierpienia zazwyczaj nie wystarczają do rozpoznania tego zaburzenia, chociaż niekiedy rozpoznaje się sadomasochizm już w wypadku występowania samych fantazji. Oczywiście należy odróżnić zaburzenia sadomasochistyczne od „gry w przemoc”, mającej na celu niejako podkreślenie roli męskiej i kobiecej. Ich celem nie jest zadawanie cierpienia, należy także odróżnić brutalne zachowania związane z aktami gwałtów – zadawanie cierpienia nie jest wówczas bezpośrednim źródłem przyjemności seksualnej, przeciwnie, może nawet przeszkadzać w uzyskaniu satysfakcji. Zachowania sadystyczne i masochistyczne występują zarówno u kobiet, jaki i u mężczyzn. Pojawiają się na ogół w okresie dorastania. Ich zakres, a także gwałtowność zazwyczaj zwiększa się w miarę upływu czasu. Zaburzenia preferencji seksualnej. Niekiedy towarzyszą zaburzeniom nerwicowym, częściej jednak są samodzielnymi zespołami chorobowymi. Uznanie jakiegokolwiek z zachowań seksualnych za zaburzone jest niezmiernie trudne i zależne od warunków socjokulturowych oraz rozmaitych zmiennych rozwoju społecznego. Problemy aktywności 31 Imieliński K. „Seksiatria” seksualnej są przedmiotem sporów, mających często wymiar bardziej polityczny niż merytoryczny. Przykładem tych uwarunkowań socjokulturowych i politycznych może być różnorodność ocen homoseksualizmu „egosyntonicznego” – akceptowanego przez homoseksualistów. W wielu krajach traktowanie homoseksualizmu za zaburzenie jest karane. W innych uznawany jest za grzech i „zboczenie seksualne”, a nawet przestępstwo. Jednakże współczesna medycyna nie traktuje już homoseksualizmu za zaburzenie i nawet nie wymienia się go w klasyfikacji chorób. Zachowania homoseksualne są naturalne we wczesnym okresie socjalizacji, zarówno dziewcząt, jak i chłopców. Przejście do fazy heteroseksualności łączy się z procesem identyfikacji z płcią, wzrostem reaktywności na bodźce seksualne i zdolności do tworzenia związków emocjonalnych. Zakłócenia w toku tego procesu mogą prowadzić do utrwalenia się wczesnoseksualnych form zachowania, w których pożądanie kierowane jest do osobnika tej samej płci32. Złożone zaburzenia preferencji seksualnej cechują się tym, że u osobnika występuje więcej niż jedno z zaburzeń preferencji seksualnej. Zaburzenia dojrzewania seksualnego. Są to przede wszystkim przeżycia niepewności, dotyczące identyfikacji i orientacji płciowej, pojawiające się najczęściej w okresie pokwitania i często związane z niepokojem, nawet lękiem oraz obniżeniem nastroju. Wątpliwości, czy rzeczywista orientacja jest homo-, hetero- czy biseksualna, mogą pojawiać się nawet po dłuższym okresie jednoznacznej identyfikacji. Proces dojrzewania seksualnego wiąże się z powstaniem poczucia, że jest się kobietą lub mężczyzną, identyfikacji z rolą płciową. Łączy się to z uczeniem się i akceptacją zasad oraz norm wchodzenia w relacje interpersonalne, zwłaszcza z osobami mogącymi być partnerami seksualnymi. Proces ten często bywa zaburzony, między innymi ze względu na niepewność własnej atrakcyjności seksualnej, także ze względu na poczucie winy związane z potrzebami seksualnymi33. Orientacja seksualna niezgodna z ego. Jest to odrzucenie identyfikacji lub oczywistej preferencji seksualnej ze względu na rozmaite zaburzenia, skłaniające do dążenia do zmiany 32 33 Imieliński K. (red.) „Seksuologia kulturowa” Orwid M. (red.) „Zaburzenia psychiczne u młodzieży” płci. Dotyczy to zarówno orientacji hetero-, homo- jak i biseksualnej. Poczucie tej orientacji oraz identyfikacji płciowej nie budzą wątpliwości, ale przyczyny związane z istniejącymi zaburzeniami przeżywania prowadzą do zaprzeczania im. Niezgodność między tym, co jest realizowane w życiu a wynikającymi z tych zaburzeń potrzebami jednostki, bywa wówczas powodem dążenia do zmiany płci34. LECZENIE ZABURZEŃ SEKSUALNYCH W przeszłości celem leczenia zaburzeń seksualnych było usuwanie objawów albo poprzez leczenie ukierunkowane na objaw bądź na jego przyczyny. Obecnie zgodnie z definicją zdrowia seksualnego WHO z 1986 roku („zdrowie seksualne jest integracją biologicznych, emocjonalnych, intelektualnych i społecznych aspektów życia seksualnego, ważnych dla pozytywnego rozwoju osobowości, komunikacji i miłości”), celem leczenia jest: - doskonalenie jakości relacji partnerskich, reaktywności seksualnej i satysfakcji ze współżycia seksualnego, - pomniejszenie czynników hamujących i blokujących w życiu seksualnym, przeciwdziałanie mitom i stereotypom, pomoc w neutralizowaniu lęków i niepokojów, - kreowanie sytuacji, w których partnerzy mogą werbalnie i pozawerbalnie wyrażać swoje doznania, uczucia, poprawiają swe doznania i reaktywność seksualną. Współczesne metody leczenia obejmują: 1. farmakoterapię – leki hamujące, pobudzające, wybiórczo pobudzające seksualnie hormony, wzmacniające, miejscowo znieczulające. W przypadku zaburzeń erekcji członka, również psychogennych o długotrwałym przebiegu, 2. fizykoterapię – elektroterapię, pompy próżniowe, hydroterapię, masaże 34 Orwid M. (red.) „Zaburzenia psychiczne u młodzieży” 3. metody chirurgiczne – np. operacyjną zmianę płci 4. metody edukacyjne – np. libroterapię, 5. metody behawioralne – relaksacyjne, desensytyzację, terapię implozywną, techniki treningowe ukierunkowane na konkretne cele w zakresie funkcji seksualnych, 6. hipnoterapię 7. psychoterapię – indywidualną, partnerską, grupową. Z badań Schnabla wynika, że tylko 26% mężczyzn nie wykazuje żadnych dysfunkcji seksualnych, natomiast 13 % mężczyzn ma zaburzenia seksualne często, 23% okazyjnie, a 31% rzadko. Wśród mężczyzn ok. 50% wykazuje zaburzenia ejakulacji w postaci wczesnego wytrysku, ponad 30% miewa zaburzenia erekcji, a reszta miewa obydwa te rodzaje zaburzeń. Kroger i Freed pisali, że kobiet oziębłych seksualnie jest ok. 75%, Bergler podawał cyfrę 80%, psychoanalitycy stwierdzili zaś, że kobiet oziębłych jest 40 %. Bibliografia: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Imieliński K. „Seksiatria” tom I, II Bilikiewicz A., Strzyżewski W (red.) „Psychiatria” Bilikiewicz T. (red.) „Wybrane zagadnienia z seksuologii” Orwid M. (red.) „Zaburzenia psychiczne u młodzieży” Kępiński A. „Z psychopatologii życia seksualnego” Imieliński K. (red.) „Seksuologia kulturowa” Aleksandrowicz J. „Zburzenia nerwicowe”
