Diagnostyka obrazowa przewodu pokarmowego - część 2
advertisement
Diagnostyka obrazowa przewodu pokarmowego - część 2 Uniwersytet Medyczny w Łodzi Zakład Radiologii i Diagnostyki Obrazowej Choroba wrzodowa żołądka i dwunastnicy Choroba wrzodowa żołądka i dwunastnicy Diagnostyka: • endoskopia + czułość 95% + możliwość wykonania biopsji i testu na H. pylori - koszt - ryzyko perforacji • badanie jednokontrastowe (czułość 75%) • badanie dwukontrastowe (czułość 95%) • badania uzupełniające – CT, MRI, and EUS oceniające morfologię poza światłem żołądka Choroba wrzodowa żołądka Objawy radiologiczne: • naddatek cieniowy okrągły lub owalny (lub linijny w fazie gojenia) o gładkich, równych zarysach rzutujący się poza światło żołądka • lokalizacja: krzywizna mniejsza 64% okolica odźwiernika 32% krzywizna większa 3% część wpustowa 1% Choroba wrzodowa żołądka Objawy radiologiczne: • w rzucie PA okrągła lub owalna plama zalegającego środka cieniującego • układ fałdów błony śluzowej zbieżny w kierunku owrzodzenia Choroba wrzodowa żołądka Objawy radiologiczne: • Pierścieniowate przejaśnienie wokół niszy – obrzęk fałdów błony śluzowej (faza wczesna) Choroba wrzodowa żołądka Objawy radiologiczne: • linia Hamptona - nawis błony śluzowej na brzegu niszy • z boku kształt grzyba Choroba wrzodowa żołądka • • • • Wzmożona lub upośledzona czynność ruchowa żołądka: zmienne napięcie błony mięśniowej kurcz odźwiernika nadmierne wydzielanie zrosty okołożołądkowe – zmiana położenia narządu i jego kształtu Choroba wrzodowa żołądka Wzmożona lub upośledzona czynność ruchowa żołądka: • wciągnięcie krzywizny większej do światła żołądka na poziomie wrzodu (objaw „palca wskazującego”) • skrócenie krzywizny mniejszej Choroba wrzodowa żołądka Objawy radiologiczne – okres gojenia i bliznowacenia: • zmniejszenie wymiarów kształtu niszy • zmiana kształtu z okrągłego na linijny • brak obrazu niszy (zwykle po 8 tygodniach leczenia) Choroba wrzodowa żołądka Zespół ZollingeraEllisona: • zwiększone wydzielanie kwasu solnego • rzadka przyczyna choroby wrzodowej • liczne wrzody w obrębie żołądka i dwunastnicy Choroba wrzodowa dwunastnicy Choroba wrzodowa dwunastnicy Objawy radiologiczne: • naddatek cieniowy okrągły lub owalny (lub linijny w fazie gojenia) o gładkich, równych zarysach związany szeroką podstawą ze światłem dwunastnicy • lokalizacja: początkowa część dwunastnicy (głównie opuszka) - 95% Choroba wrzodowa dwunastnicy Objawy radiologiczne: • zmiana kształtu opuszki • powstawanie zachyłków u podstawy opuszki Choroba wrzodowa dwunastnicy Objawy radiologiczne: • zanik opuszki Choroba wrzodowa dwunastnicy Zespół ZollingeraEllisona: • liczne wrzody w obrębie dwunastnicy Badanie kontrastowe z uciskiem Powikłania choroby wrzodowej • Krwawienie (20 -30% przypadków choroby wrzodowej) • Zwężenie odźwiernika (5%) • Perforacja • Penetracja wrzodu Zwężenie odźwiernika Objawy radiologiczne: • powiększenie objętości żołądka • zwężenie odźwiernika lub początkowej części dwunastnicy • zmniejszeni ilości gazu w jelitach Rak żołądka Rak żołądka 2 przyczyna zgonów z powodu chorób nowotworowych na świecie - zwykle wykrywany w stadium zaawansowania uniemożliwiającym radykalne leczenie Metody badania: Badanie endoskopowe Badanie jedno i dwukontrastowe Tomografia komputerowa Ultrasonografia konwencjonalana Ultrasonografia endoskopowa (EUS) MRI Rak żołądka – postać wczesna Objawy radiologiczne - postać wczesna: • Typ I – drobny ubytek zakontrastowania (mały guzek) • Typ II – zmiana rysunku błony śluzowej (rozsiany naciek) • Typ III – plama lub naddatek cieniowy (owrzodzenie) From: http://www.kgan.minami.fukuoka.jp Rak żołądka – postać zaawansowana Objawy radiologiczne: • duży polimorfizm zmian wynikający z położenia i stopnia rozwoju guza! • wyraźne granice zmiany • nierówny zarys brzegów zmiany • brak czynności motorycznej w obrębie zmiany Rak żołądka – postać zaawansowana Objawy radiologiczne • rozległy ubytek zakontrastowania - postać poliploidalna Rak żołądka – postać zaawansowana Objawy radiologiczne • naddatek cieniowy w obrębie nieregularnego ubytku zakontrastowania (masy guza) - postać wrzodziejąca Rak żołądka – postać zaawansowana Objawy radiologiczne • nieregularne zwężenie światła żołądka - postać naciekająca Rak żołądka Scirrhous carcinoma • śródścienny typ wzrostu powodujący zwężenie światła żołądka Rak żołądka Scirrhous carcinoma – preferowane badanie radiologiczne „In conclusion, UGI series is definitely superior to endoscopic examination in correct tumor localization and diagnosis of scirrhous gastric carcinoma.” Pogrubienie i nieregularny zarys fałdów błony śluzowej Badanie endoskopowe – negatywny wynik biopsji From: Radiology 2004;231:421-426. Scirrhous Gastric Carcinoma: Endoscopy versus Upper Gastrointestinal Radiography, Mi-Suk Park, et al. Rak żołądka Metody badania - ocena stopnia zaawansowania: Tomografia komputerowa Ultrasonografia konwencjonalna Ultrasonografia endoskopowa (EUS) MRI Stopień T4 – naciek obejmujący odnogi przepony i przełyk Diagnostyka radiologiczna jelita cienkiego Metody badania: Badanie kontrastowe pasaż przewodu pokarmowego enterokliza Tomografia komputerowa (po doustnym i dożylnym podaniu środka kontrastowego) Ultrasonografia konwencjonalna Inne (zdjęcie przeglądowe, badania radioizotopowe, MRI, badania angiograficzne) Przygotowanie pacjenta do badania jelita cienkiego: jelito opróżnione z resztek pokarmowych środki płuczące używane przed badaniami endoskopowymi) na czczo bez leków (o ile to możliwe) przed badaniem nie wolno: palić papierosów, fajki itp. rzuć gumy, tik-taków itp (dieta, Badanie jednokontrastowe jelita cienkiego - pasaż • Ocena jelita cienkiego na zdjęciach wykonanych w określonym czasie • Czas trwania badania 3 – 6 godzin Badanie dwukontrastowe jelita cienkiego - enterokliza • Ocena jelita cienkiego w czasie rzeczywistym pod kontrolą fluoroskopii oraz na wykonanych • Kontrast – mieszanina barytu i metylocelulozy • Badanie wykonywane w warunkach szpitalnych Choroby zapalne jelit Choroby zapalne jelit Pogrubienie i nieregularny zarys fałdów błony śluzowej - Choroba Leśniowskiego-Crohna Choroby zapalne jelit Zwężenie światła jelita Pogrubienie ściany Wzmocnienie pokontrastowe ściany - Choroba Leśniowskiego-Crohna From: Radiology 2003;229:275-281. Assessment of Small Bowel Crohn Disease: Noninvasive Peroral CT Enterography Compared with Other Imaging Methods and Endoscopy Peter B. Wold, et al. Choroby zapalne jelit Enterokliza TK Diagnostyka radiologiczna dolnego odcinka przewodu pokarmowego Metody badania: Badanie endoskopowe Badanie jedno- i dwukontrastowe Tomografia komputerowa konwencjonalna (po doustnym i dożylnym podaniu środka kontrastowego) wirtualna kolonoskopia Ultrasonografia konwencjonalna (oraz hydrosonografia) Ultrasonografia endoskopowa Inne (zdjęcie przeglądowe, badania radioizotopowe, MRI) Przygotowanie pacjenta do badania jelita grubego: jelito opróżnione z resztek pokarmowych środki płuczące używane przed badaniami endoskopowymi, lewatywa przed badaniem) na czczo bez leków (o ile to możliwe) (dieta, Badanie kontrastowe jelita grubego Badanie jednokontrastowe jelita grubego • Ocena ułożenia pętli jelita grubego, szerokości światła, haustracji, zarysów ścian i perystaltyki Badanie dwukontrastowe jelita grubego • Dokładniejsza ocena błony śluzowej www.medical.philips.com Uchyłki jelita grubego Uchyłkowatość jelita grubego • Najczęstsza choroba jelita grubego w krajach rozwiniętych (30% osób powyżej 50 r.ż i ponad 50% osób powyżej 80 r.ż.) • Najczęstsza komplikacja - zapalenie uchyłków (10-20% pacjentów z uchyłkowatością) • 20% pacjentów z zapaleniem uchyłków wymaga leczenia chirurgicznego Uchyłkowatość jelita grubego Objawy radiologiczne zależą od umiejscowienia (na ścianie przedniej, tylnej lub bocznej), projekcji oraz ilości zawartego barytu i powietrza: • najczęściej na ścianie bocznej esicy pomiędzy taśmą krezkową a swobodną • naddatek cieniowy o gładkich zarysach na zdjęciu profilowym • silnie wysycony cień o wyraźnych brzegach na zdjęciu AP Uchyłkowatość jelita grubego Zapalenie uchyłków jelita grubego Metoda z wyboru – tomografia komputerowa jamy brzusznej i miednicy. • potwierdzenie rozpoznania • wykluczenie innych stanów związanych z objawami „ostrego brzucha” Zapalenie uchyłków jelita grubego Przy podejrzeniu zapalenia uchyłków badaniem wystarczającym jest jednokontrastowe badanie jelita grubego, badanie dwukontrastowe zwiększa ryzyko perforacji Zapalenie uchyłków / rak jelita grubego Najistotniejszy cel diagnostyki różnicowej – wykluczenie raka jelita grubego. Rak jelita grubego. Pogrubienie ściany wstępnicy bez nacieku otaczającej tkanki tłuszczowej. Najczęstszy objaw – naciek w otaczającej tkance tłuszczowej From: „Disproportionate Fat Stranding: A Helpful CT Sign in Patients with Acute Abdominal Pain” J. M. Pereira et al. RadioGraphics 2004;24:703-715 Choroby zapalne jelita grubego Choroby zapalne jelita grubego 2 główne typy: • wrzodziejące zapalenie jelita grubego • choroba Leśniowskiego-Crohna Przyczyna: nieznana – najprawdopodobniej reakcja autoimmunologiczna Choroba Leśniowskiego-Crohna (CD) Cechy charakterystyczne: • Odcinkowy, niespecyficzny proces zapalny • Zmiany obejmują wszystkie warstwy ściany jelita • Odcinki zmienione zapalnie sąsiadują z odcinkami zdrowymi • W późnym okresie choroby błona śluzowa przyjmuje wygląd „kamieni brukowych” ze względu na dzielące ją głębokie, linijne owrzodzenia Choroba Leśniowskiego-Crohna (CD) 3 główne typy zmian: 1. choroba ograniczona do jelita krętego i kątnicy - 40% przypadków 2. choroba ograniczona do jelita cienkiego - 30% przypadków 3. choroba ograniczona do okrężnicy - 25% przypadków 3 główne objawy morfologiczne: 1. naciek zapalny z pogrubieniem ściany 2. zwężenia 3. przetoki Wrzodziejące zapalenie jelita grubego (UC) • Zmiany zapalne są ograniczone do błony śluzowej i podśluzowej z tendencją do formowania drobnych ropni i owrzodzeń. • Proces zapalny zawsze obejmuje odbytnicę, szerzy się proksymalnie i gwałtownie zatrzymuje. • Istnieje wyraźna granica pomiędzy zmianami i zdrowa błoną śluzową. • Nie ma odcinków niezmienionych pomiędzy zmienionymi zapalnie (jak w CD) Choroby zapalne jelita grubego • Diagnostyka oparta na kryteriach klinicznych, endoskopowych i histologicznych • Brak jednego ewidentnego kryterium rozpoznania. • U 20% pacjentów - nieokreślone zapalenie jelita grubego Objawy różnicujące CD i UC Objaw CD UC nieciągłość zmian często nigdy objaw kamieni brukowych często rzadko naciek obejmujący wszystkie warstwy ściany często wyjątkowo brak zmian w odbytnicy często nigdy naciek przestrzeni okołoodbytniczej często nigdy przetoki często nigdy zwężenia często wyjątkowo Choroby zapalne jelita grubego Objawy różnicujące CD i UC CD UC Choroby zapalne jelita grubego Zgodność rozpoznań pomiędzy badaniem endoskopowym i radiologicznym - 95% • Badanie z wyboru – kolonoskopia • Badanie dwukontrastowe jelita grubego – gdy kolonoskopia nie jest możliwa lub jako badanie uzupełniające. Ryzyko powikłań: perforacja megacolon toxicum promieniowanie jonizujace Choroby zapalne jelita grubego Dwukontrastowe badanie jelita grubego Brak objawów potencjalnie wyklucza aktywne zapalenie okrężnicy Podstawowe objawy: 1. brak haustracji – sugeruje przewlekłe zapalenie okrężnicy 2. brak zmian w odbytnicy – sugeruje CD jeżeli zmiany dotyczą również innych odcinków jelita grubego 3. pogrubienie błony śluzowej – świadczy o obecności nacieku zapalnego w jej obrębie 4. nieciągłość zmian – sugeruje CD Choroby zapalne jelita grubego Dwukontrastowe badanie jelita grubego brak haustracji – objaw „dętki rowerowej” – wrzodziejące zapalenie jelita grubego Choroby zapalne jelita grubego Dwukontrastowe badanie jelita grubego brak zmian w odbytnicy – choroba Leśniowskiego-Crohna Choroby zapalne jelita grubego Dwukontrastowe badanie jelita grubego Pogrubienie błony śluzowej ("thumbprinting") – objaw wynikający z obrzęku błony śluzowej i podśluzowych krwawień Objaw może byś widoczny również na zdjęciu przeglądowym i w badaniu TK Choroby zapalne jelita grubego Dwukontrastowe badanie jelita grubego nieciągłość zmian oraz zwężenie – choroba Leśniowskiego-Crohna Choroby zapalne jelita grubego Dwukontrastowe badanie jelita grubego choroba Leśniowskiego drobne owrzodzenia objaw „kamieni brukowych” głębokie pęknięcia ściany i zwężenia światła Choroby zapalne jelita grubego Dwukontrastowe badanie jelita grubego colitis ulcerosa obraz prawidłowy powierzchowne owrzodzenia nasilone owrzodzenie ziarnistość błony śluzowej pseudopolipy zapalne Choroby zapalne jelita grubego Megacolon toxicum – utrata czynności nerwowo-mięśniowej ściany jelita jako powikłanie min. chorób zapalnych jelit Poszerzenie światła całej okrężnicy Brak haustracji Nieregularny zarys jelita pancolitis Poszerzenie poprzecznicy ponad 5.5 cm przy współistnieniu chorób zapalnych jelita grubego sugeruje megacolon toxicum oraz ryzyko perforacji Polipy jelita grubego Polipy jelita grubego Polip - każda wyniosłość błony śluzowej do światła jelita niezależnie od budowy histologicznej Wyróżniamy dwa podstawowe typy polipów: hiperpastyczne (10-30%) gruczolakowate (70-90%) Polipy jelita grubego • Polipy hiperplastyczne: okrągłe, o średnicy do 5mm powierzchnia gładka wyraźnie odgraniczone od prawidłowej błony śluzowej, nie ulegają przemianie złośliwej • Polipy gruczolakowate: od kilku mm do kilku cm najczęściej występują w okrężnicy esowatej i odbytnicy ulegają przemianie złośliwej (najczęściej polipy o nierównej powierzchni, uszypułowane rzadziej) Polipy jelita grubego • Polipy wielkości od 5 do 10 mm określa się jako małe, polipy >10 mm – jako duże • Im większy polip tym większe ryzyko przemiany złośliwej • Polipy małe (< 5 mm) – ryzyko nieistotne • Polipy > 2 cm to 50% ryzyko przemiany złośliwej Cechy złośliwości: • wciągnięcie zarysów polipa od strony ściany jelita • owrzodzenie • szybki wzrost Polipy jelita grubego From: „Fibrovascular polyp of the sigmoid colon” H. Ishigaki et al. J Gastroenterol 1994;29:763-766. Polipy jelita grubego Polipy jelita grubego Cechy złośliwości: • wciągnięcie zarysów polipa od strony ściany jelita Rak jelita grubego 1 3 2 4 3 najczęstszy nowotwór na świecie, najczęstszy nowotwór przewodu pokarmowego * *From: Global Cancer Statistics, 2002 -- Parkin et al_ 55 (2) 74 -- CA A Cancer Journal for Clinicians Rak jelita grubego Lokalizacja: • najczęściej: odbytnica (34%) i esica (25%). • w ciągu ostatnich 20 lat wzrasta 34% liczba nowotworów kątnicy, zmniejsza się ilość nowotworów odbytnicy • nowotwory kątnicy, wstępnicy i poprzecznicy: 34% - poza zasięgiem sigmoidoskopu. 25% 34% Rak jelita grubego Badanie dwukontrastowe jelita grubego pokazuje około 90% nowotworów jelita grubego • Większość nowotworów jelita grubego w chwili diagnozy jest zaawansowana - mierzy 3-4 średnicy • Najczęstsze typy morfologiczne w badaniu dwukontrastowym jelita grubego: postać pierścieniowata postać polipowata postać płytkowa Rak jelita grubego Dwukontrastowe badanie jelita grubego Postać polipowata From: http://www.kgan.minami.fukuoka.jp Rak jelita grubego Dwukontrastowe badanie jelita grubego Postać pierścieniowata From: http://www.kgan.minami.fukuoka.jp Rak jelita grubego Badanie jednokontrastowe Badanie dwukontrastowe Rak jelita grubego Dwukontrastowe badanie jelita grubego „objaw ogryzka" Postać pierścieniowata Rak jelita grubego Dwukontrastowe badanie jelita grubego Postać płytkowa From: http://www.kgan.minami.fukuoka.jp Rak jelita grubego Metody badania - ocena stopnia zaawansowania: Tomografia komputerowa Ultrasonografia konwencjonalna Ultrasonografia endoskopowa (EUS) MRI PET (PET/CT) Przedoperacyjne badanie TK Rak jelita grubego - screening Metody badania - screening: Kolonoskopia Dwukontrastowe badanie jelita grubego Tomografia komputerowa – wirtualna kolonoskopia (kolonografia) Rak jelita grubego - screening Kolonografia TK / wirtualna kolonoskopia • Wprowadzona w 1996 roku jako narzędzie w przesiewowym wykrywaniu polipów i wczesnych postaci raka jelita grubego • Czułość wyższa od dwukontrastowego badania jelita grubego: polipy >10 mm – czułość 91%, swoistość 76% polipy 5 - 10 mm – czułość spada do 81% Rak jelita grubego - screening Kolonografia TK / wirtualna kolonoskopia I to tyle, tak na wstępie….
