I Zasady ogólne

I Zasady ogólne
Chirurgia- jeden z najstarszych działów medycyny, w którym podstawą działania
leczniczego jest zabieg operacyjny. (gr. Cheir – ręka, Ergon – czyn działanie)
Chirurgia w odczuciu człowieka chorego zawsze budzi Stach, ale daje też nadzieje. Z
klasycznej chirurgii ogólnej wyodrębniły się w miarę postępu nauk medycznych techniki:
ginekologia i położnictwo, ortopedia, urologia, otolaryngologia, onkologia,
kardiochirurgia i inne.
Choroby chirurgiczne – choroby w których zabieg operacyjny jest najczęściej
postępowaniem z wyboru.
Leczenie chirurgiczne uwalnia od dolegliwości ratuje życie, ale usuwa skutki choroby a
nie jej przyczyny. Dynamiczny rozwój chirurgii tak spektakularny na przestrzeni ostatnich
lat , stał się możliwy dzięki wielkiemu postępowi nauki. Warunkiem skuteczności
leczenia chirurgicznego jest przeprowadzenie go w określonym etapie procesu
chorobowego.
Operacja (zabieg operacyjny) jest to określone świadome działanie połączone z
zamierzonym przecięciem tkanek czy otwarciem jam ciała w celu –usunięcia chorych
narządów ich fragmentów czy tkanek – opróżnieniem nagromadzonych w wyniku procesu
chorobowego płynów – rekonstrukcji zmian anatomicznych –transplantacji narządów.
Operacja może być przeprowadzona ze wskazań:
Bezwzględnych – gdy zaniechanie leczenia operacyjnego grozi ciężkim
niebezpieczeństwem, a nawet śmiercią (nie ma alternatywnego postępowania ratującego
życie)
Względnych- gdy pewien efekt leczniczy można osiągnąć stosując leczenie zachowawcze,
a zabieg operacyjny zalecany bywa jako metoda, po której można się spodziewać co
najmniej równorzędnego lub lepszego wyniku. Wskazaniem względnym do operacji mogą
też być uwarunkowania zawodowe, społeczne lub osobnicze chorego.
Operacja:
W trybie nagłym (urgenta) oznacza zbieg operacyjny którego odroczenie w czasie może
grozić poważnymi konsekwencjami, konsekwencjami nawet utratą życia przez chorego.
Pojęcie czasu liczone jest w tych przypadkach w minutach najwyżej w godzinach (groźne
urazy, zatory naczyń obwodowych, ostre choroby zapalne narządów jamy brzusznej)
W czasie zaplanowanym to taka, gdzie czynnik czasu nie odgrywa decydującej roli lub
bywa liczony w przedziałach czasowych tygodni nawet miesięcy
Odroczona (nie oznacza odroczenie terminu wykonania operacji) to przeważnie drugi etap
zabiegu operacyjnego o charakterze radykalnym.
Łagodząca (paliatywna) zabieg mający na celu jedynie zmniejszenie cierpień chorego,
zapewnienie większego komfortu przeżycia, nie usuwający jednak źródła choroby i nie
dający szansy całkowitego wyleczenia.
Radykalna(doszczętna) stwarzająca szanse całkowitego powrotu do zdrowia jest pojęciem
do operacji paliatywnej
Zwiadowcza (diagnostyczna) polega na otwarciu jam ciała w celu ustalenia ostatecznego
rozpoznania, którego nie można było definitywnie sprecyzować przy zastosowaniu,
jakichkolwiek innych metod diagnostycznych.
Dobrze wykonany zabieg operacyjny jest niebiedny, ale nie jest jedynym warunkiem
dobrych wyników leczenia chorób chirurgicznych. Potrzebne jest leczenie chorych
kompleksowo. W leczeniu chorób chirurgicznych i rehabilitacji szeroko stosuje się
elementy fizjoterapii leczniczej: -kinezyterapia – masaż – fizykoterapia – balneoterapia –
ciepłolecznictwo.
Okresy perioperacyjne: przedoperacyjny( przygotowanie do operacji), zabieg operacyjny ,
okres pooperacyjny (wczesny -do zdejmowania szwów, późny – do wypisania ze szpitala,
oddalony- do całkowitego powrotu do zdrowia i pracy).
Okres przedoperacyjny (przygotowanie do operacji)
-konieczne jest ustalenie w właściwego rozpoznania (diagnozy) przed zabiegiem
operacyjnym
-ocena funkcjonalnej zdolności
-ocena wskazań i przeciwwskazań do operacji
-korekcja homeostazy
-wybór środka znieczulenia
-stworzenie funkcjonalnych rezerw organizmu (nauczenie gimnastyki oddechowej i
innych ćwiczeń fizycznych)
Powikłania pooperacyjne to zespół objawów lub dolegliwości miejscowych albo
ogólnych związanych przyczynowo z zabiegiem operacyjnym w ogóle bądź
przeprowadzaniem zabiegu określonego typu czy rodzaju. Powikłanie mogą być:
krótkotrwałe, przejściowe lub mieć charakter stałego swoistego „kalectwa”
wymagającego dalszego postępowania leczniczego. Powikłania można niekiedy
przewidzieć i wtedy chory zostaje o nich uprzedzony.
Homeostaza (homeostasis) zdolność organizmu żywego do zachowania stałego
środowiska wewnętrznego pomimo zmieniającego się środowiska zewnętrznego, jest
niezbędnym warunkiem funkcjonowanie organizmu człowieka. Najważniejszymi
adaptacyjnymi systemami organizmu są układy neuroendokryczny, immunologiczny i
hemostatyczny.
Obrażenia pourazowe:
Zmiana równowagi hormonalnej- wzrasta aktywność amin katecholowych (adrenaliny,
noradrenaliny), ACTH, kortyzonu, hormonu wzrostu, wazopresyny, glukagonu,
aldosteronu
Przyśpieszenie akcji serca- zwiększenie oporu obwodowego (obkurczenie prekapilarów),
naruszenia czynności oddechowej hipoksja
Uwolnienie znacznej ilości energii (reakcja kataboliczna) rozpad białek, lipoza, glikoliza
Zaburzenia metabolizmu: acydoza
Niewydolność narządów
Uraz mechaniczny (obrażenie)
1 Niezbyt silny: -ból, uszkodzenie tkanek (utrata krwi)
2 Znaczny – ból, uszkodzenie tkanek( utrata tkanek), reakcje ogólnoustrojowe
(kompensacyjne)
3 Bardzo silny- ból, uszkodzenie tkanek (utrata krwi), reakcje ogólnoustrojowe
(przekroczenie możliwości kompensacyjnych ustroju-wstrząs), niewydolność
wielonarządowa
Powikłania w okresie pooperacyjnym:
Ból
Zaburzenia homeostazy (krwawienia, zakrzepy, zatory)
Zakażenia
Odleżyny
Zaburzenia neologiczne
Zaburzenia przemiany materii
Psychologiczne (stres)
Naruszenia zdolności oddechowej
Rozstrój traktu trawiennego
Znieczulenie (anestezja) uwolniło operowanych od strasznych bólów i jednocześnie
przyczyniło się do rozwoju wielu działów nowoczesnej chirurgii i całej medycyny.
Ogólne (narkoza)- postępowanie mające na celu zniesienie świadomości człowieka i w
konsekwencji wprowadzenie go w głęboki sen, w bezbolesność wraz ze zniesieniem
odruchów w odpowiedzi na stosowane bodźce
Miejscowe- anestezja lokalna: prokaina, ksylokaina
Ból to
Złożona interakcja (receptorów, nerwów, rdzenia kręgowego, mózgu)
Sygnał ostrzegawczy dla organizmu(nocyceptywny) niosący informacje o zagrożeniu
ustroju (adaptacyjny)
Może doprowadzić do niewydolności fizycznej i psychicznej (strach, niepokój, depresja)
Fizjologiczny, patologiczny, przewlekły.
Ostry (< 3 miesiące) uraz, zmiany chorobowe układowe lub miejscowe, zwyrodniające,
zapalne, zakaźne, nowotworowe.
Charakterystyka bólu
Okolica i promieniowanie
Charakter bólu
Czas występowania bólu
Nasilenie (0-brak, 10-maksymalne nasilenie)
Czynniki wzbudzające i zmniejszające ból
Rozpoznanie różnicowe (kości, stawy, mięśnie, nerwy)
Ból wrażenie subiektywne (percepcja bólu jest indywidualna). Testy kodowe
(klinometria) ocena subiektywna funkcji badanego według arbitralnie ustalonej skali
punktowej.
Leczenie ostrego bólu
1 zapewnienie spoczynku uszkodzonej strukturze anatomicznej
2 stosowanie czynników fizykalnych (leki, ciepło, zimno-pierwsze 24 g po urazie, prąd
elektryczny-elektrostymulacja czynnościowa, ultradźwięki-fonoforeza, hydroterapia,
diatermia krótkofalowa)
3 masaż (punktowy, segmentarny)
4 ćwiczenia fizyczne (terapia uzupełniająca)
Leki stosowane w drabinie analgetycznej WHO
Nienarkotyczne (aspiryna), słaby narkotyk (kodeina), silny narkotyk (morfina)
Przeciwwskazania do stosowania ciepła to guzy i stany o niewyjaśnionej przyczynie
pierwotnej, pogorszone ukrwienie, obszary pozbawione czucia, obrzęki , ostre infekcje.
Ból przewlekły (>6 miesięcy):
Nie zawsze jest związek oczywisty ze zmianami organizacyjnymi
Ograniczenie aktywności (spadek sił, zdolności adaptacyjnych)
Utrata kondycji: gorsze wykonywanie obowiązków zawodowych
Nadmierne (niewłaściwe) stosowanie leków
Wypróbowywanie wielu leków (zabiegów)
„zachowywanie się bólowe” depresja, labilność nastroju, lęk
Pogorszenie kontaktów środowiskowych (rodzinnych, zawodowych, socjalnych)
konflikty, uzależnienia od otoczenia, izolowanie się
Podejmowanie sporów sądowych (towarzystwa ubezpieczeniowe)
Wielkie straty ekonomiczne
Ból przewlekły nie jest objawem (w przeciwieństwie do ostrego), a sam stanowi chorobę
z interakcją czynników: organicznych (fizycznych), psychologicznych psychologicznych
środowiskowych.
Czynniki etiologiczne to zmiany chorobowe lub miejscowe, zwyradniając, zapalne,
nowotworowe.
Leczenie bólu przewlekłego(charakter interdyscyplinarny): 1 leczenie choroby pierwotnej,
2 poprawa jakości życia (w granicach optymalnych); modyfikacja bólu, zmniejszenie
ilości przyjmowanych leków, zwiększenie aktywności fizycznej, poprawa sytuacji
psychologicznej, przywrócenie funkcjonalności zawodowej
Zespół specjalistyczny leczenia bólu przewlekłego to fizjoterapeuta lub lekarz
prowadzący, psycholog (psychiatra), technik fizykoterapii, pielęgniarka rehabilitacyjna,
doradca do spraw zawodowych, pracownik socjalny.
Konsultanci to farmakolog, dietetyk, lekarze innych specjalności, kapłan.
Pacjent powinien być cały czas informowany o przebiegu programu leczenia!
Metody leczenia stosowane w zwalczaniu bólu przewlekłego:
1 Fizjoterapeutyczne (ciepło, zimno): masaż (punktowy segmentarny), kinezyterapia
(uruchamianie i manipulacja), akupunktura, fizykoterapeutyczne (jonoforeza,
ultradźwięki, elektrostymulacja czynnościowa, fonoforeza)
2 Farmakologiczne: miejscowe (kremy, maści, żele, blokady nerwowe), ogólne (doustne,
doodbytnicze, parenteralne)
3 Operacyjne
4 Psychologiczne (hipnoterapia)
Strefa psychospołeczna leczenia bólu –zachowanie bólowe –depresja –stres -zmiana
sytuacji rodzinnej czy małżeńskiej.
W wielu przypadkach powodzenie tych działań zależy od współpracy najbliższych osób.
Przywracanie aktywności funkcjonalnej.
Ocena przeprowadzenia czasu w ciągu dnia i nocy
- czas spędzony w łóżku lub fotelu
-czynności pielęgnacyjne
-wykonywanie codziennych zajęć
- praca zawodowa
-chobbi
Zasady postępowania dla uzyskania poprawy.
-analiza zadań może wskazać sposoby ich uproszczenia
- uzgodnienie z pacjentem powrót, których czynności uznaje za ważne
-każdą aktywność fizyczną należy traktować jak ćwiczenie
-zachowanie energii (rytm wykonywania zadań)
- codzienne monitorowanie postępów (zapis aktywności)
Zapobieganie bólowi przewlekłemu
-skuteczne leczenie i wczesna rehabilitacja pacjentów z chorobami mającymi zespoły
bólowe
- wykrywanie czynników sprzyjających występowaniu bólu
- dodatkowe badanie w czasie, gdy ból ostry zmienia się w przewlekły
-rozpoznanie problemów psychologicznych i środowiskowych
->6 miesięcy zmiana strategii i taktyki działania
Zakażenia szpitalne- rozwijają się w czasie pobytu chorego w zakładzie leczniczym i są
wywołane przez drobnoustroje wchodzące w skład normalnej mikroflory człowieka lub
występujące w środowisku szpitalnym. Źródłem zakażenia mogą być bakterie, które chory
przyniósł ze sobą do szpitala lub z którymi zetknął się w szpitalu.
Odporność organizmu; swoista –limfocyty T i B (immunoglobuliny) nieswoista; skóra i
jej niskie pH, komórki żerne, interferon, lizozym
Zabiegi operacyjny zwiększa podatność na zakażenia. Lister (1967) wprowadził
postępowanie antyseptyczne poprzez stosowanie karbolu, sublimatu, jodoformu. L Pasteur
(1822-1895) dał teoretyczne podstawy racjonalnego postępowania przeciwbakteryjnego
(aseptycznego). Wprowadzenie do leczenia antybiotyków i zapobieganie zakażeniom
wirusowym.
Zapobieganie zakażeniom: 1 przygotowanie (odkadzenie) pola operacyjnego 2 mycie
chirurgiczne 3 warunki aseptyczne na oddziale
Aseptyka- zasady postępowania mające na celu niedopuszczenie do zakażenia rany
drobnoustrojami.
Antyseptyka- postępowanie mające na celu zapobieganie zakażeniom przez niszczenie lub
zahamowanie rozwoju wywołujących je drobnoustrojów, głównie za pomocą środków
chemicznych.
Sposoby leczenia- antybiotyki – sulfonamidy – leki przeciwgrzybicze – leki
przeciwwirusowe – globuliny hiperimmunizowane (surowce odpornościowe) –
szczepionki – cytokiny – promieniowanie ultrafioletowe
Profilaktyka wirusowego zakażenia (wirusowego zapalenia wątroby B, C, G, AIDS)
1 droga pozajelitowa
2 do grupy ryzyka należą; narkomani, homoseksualiści lub biseksualiści, chorzy na hemofilie.
3 badanie pacjentów
4 bezwzględne używanie rękawiczek i ich zmiana po wykonaniu zabiegu u każdego pacjenta
5 korzystanie z płynów dezynfekujących
6 zachowanie szczególnej ostrożności w posługiwaniu się narzędziami ostrymi, igłami
7 pracownicy mający sączące zmiany na skórze nie powinni wykonywać zabiegów
8 krew i ślinę wszystkich pacjentów należy traktować jako potencjalne źródło zakażenia
Rana to przerwanie ciągłości tkanek na skutek ich mechanicznego obrażenia albo zmiany po
urazach termicznych i chemicznych. Rany dzielimy na powierzchowne i głębokie, proste i
powikłane z uszkodzeniem narządów i tkanek leżących głębiej, „świerze” i „zaniedbane”
(zakazone bakteriami chorobotwórczymi) powstają po 6-12 godzin. Rodzaje ran:
Cięte- o gładkich brzegach zadane ostrymi narzędziami
Tłuczone- stłuczenia skóry i tkanek pod nią leżących z przewaniem ciągłości skóry lub nię.
Często maże powstać pourazowy krwiak pod stłuczoną skórą
Kąsane- zadane zębami ludzi lub zwierząt
Zatrute- po ukąszeniu przez zwierzęta jadowite
Kłute- rany cięte zadane przedmiotem ostrym i długim który przenika na różną głębokość
uszkadzając niekiedy narządy wewnętrzne (bywają bardzo niebezpieczne)
Postrzałowe- rodzaj ran ściśle związany z rodzajem pocisku przeważnie istnieje miejsce
wlotu, kanał i miejsce wylotu
Każda rana wywołuje bezpośrednie skutki (ból, krwawienie, możliwość zakażenia)
Gojenie się ran przebiega w procesie gojenia- odrastanie tkanki właściwej dla danego
narządu lub zastąpienie ubytku tkanką łączną, bliznowatą. Gojeniu towarzyszy proces
zapalny, czyli reakcja biologiczna na uszkodzenie tkanek. Wyróżnia się 3 rodzaje gojenia się
ran:
Rychłozrost (przebiega bez powikłań i w ciągu krótkiego czasu)
Ziarninowanie(polego an wypełnieniu rany tkanką łączną-ziarniną, na którą nadpełza
naskórek)
Pod strupem.
W procesie gojenie się ran wyróżniamy 3 okresy:
Destrukcji(zniszczona tkanka uelga powolnemu obumarciu)
Demarkacji( widoczna granica między tkanką zdrową a chorą i ostatecznie oddziela się
martwa tkanka)
Regeneracja( odrost zniszczonych tkanek i zastąpienia jej tkanka łączną bliznowatą)
Zasady postępowania w zranieniach:
Destrukcja
1 ranę należy spłukać wodą utlenioną i zalać jodyną(jeśli jest to mała płytka rana) w ranach
nieco większych jodyną przeciera sie otaczającą skórę
2 nakłada się na skórę opatrunek z jałowej gazy
3 jeśli z rany wypływa krew, należy ranę uszczelnić za pomocą opaski gazowej lub
elastycznej wywołując ucisk – przybandażować
4 po każdym zranieniu udać się do chirurga
5 stosować
szczepionki przeciwtężcowe-(toksyna niezjadliwa) która powoduje intensywne i długotrwałe
wytwarzanie przeciwciał w organizmie człowieka przeciw drobnoustrojom tężca
surowicy przeciwtężcowej (gotowe przeciwciała) jest stosowany leczniczo i zapobiegawczo
Demarkacja
Stosuje się promieniowanie nadfioletowe zabiegi codziennie lub co drugi dzień (w serii 10-12
razy)
promieniowanie podczerwone 15-20 min dziennie lub co drugi dzień (10-12 razy)
masaż segmenterny (dermatozy w zależności od miejsca rany)
Regeneracja
Stosuje się promieniowanie nadfioletowe zabiegi codziennie lub co drugi dzień (w serii 10-12
razy)
promieniowanie podczerwone 15-20 min dziennie lub co drugi dzień (10-12 razy)
masaż segmenterny (dermatozy w zależności od miejsca rany)
kinezyterapie
ultradźwięki o częstotliwości 2,4 MHz emisji ciągłej mocy 1,0 W/cm2, czas zabiegu 5 min,
codziennie w sumie 15 zabiegów
Przerosła blizna
Stosuje się promieniowanie nadfioletowe zabiegi codziennie lub, co drugi dzień (w serii 1012 razy)
promieniowanie podczerwone 15-20 min dziennie lub co drugi dzień (10-12 razy)
masaż segmenterny (dermatozy w zależności od miejsca rany)
kinezyterapie
ultradźwięki o częstotliwości 2,4 MHz emisji ciągłej mocy 1,0 W/cm2 , czas zabiegu 5 min,
codziennie w sumie 15 zabiegów
parafinoterapia
jonoforeza (2% jod(-) 1% lidaza, 1% trypsyna(+) czas zabiegu 10-15 minut, w serii 10-15
zabiegów)
Czynniki sprzyjające powikłaniom w gojeniu się ran
Miejscowe
-Miażdżenie tkanek podczas wycinania rany
-Wadliwa homeostaza
-Pozostawienie martwej tkanki lub ciała obcego
-Zbyt mocne dociągnięcie szwów
-Wadliwe unieruchomienie
Ogólne
-Wstrząs
-Niedokrwistość
-Zaburzenia przemiany materii
-Zaburzenia endokrynologiczne
-Nowotwory
Oparzenia
-Cieplne 95%
-Chemiczne
-Elektryczne
-Popromienne (rzadko)
Oparzenia cieplne są to oparzenia wodą, parą wodną , ogniem, tłuszczem, metalem, gazem
itd.
Ocena głębokości oparzeń
I Powierzchowne- rumień, obrzęk, ból (gojenie w 3-7 dni bez blizny)
II Częściowa grubości skóry- pęcherze ból (gojenie do 3 tygogni minimalne blizny)
III Głębokie- martwica skóry obszar pociemniały lub prłowobiały (gojenie ponad 3 tygodnie
blizny)
IV Uszkodzenie głębiej położonych tkanek- martwica (ścięgna i kości) woń spalonego mięsa
konieczny przeszczep skóry
W zależności od głębokości i rozległości rozróżnia się:
Oparzenia niewielkie- I, II o powierzchni nieprzekraczającej 15% powierzchni ciała (u dzieci
i osób starszych 10%) lub oparzenia III do 5% powierzchni ciała
Oparzenia średnia I, II o powierzchni od 15% do 30% powierzchni ciała lub oparzenia III od
5% do 15% powierzchni ciała
Oparzenia ciężkie I, II o powierzchni powyżej 30% powierzchni ciała lub oparzenia III
powyżej 15% powierzchni ciała
Przebieg choroby oparzeniowej i śmiertelność zależą od – rozległości oparzenia – wieku
chorego (poniżej 2 rż i powyżej 60 rż śmiertelność jest większa) – uprzedniego stany zdrowia
Zmiany ogólne zależą od rozwiniętego wstrząsu. Wstrząs oparzeniowy jest spowodowany
gwałtownie zwiększoną przepuszczalnością naczyń włosowatych i przemieszczeniem się
osocza krwi z łożyska naczyniowego do tkanek oparzonych. To powoduje –obrzęk – utarte
osocza - niedotlenienie tkanek- upośledzenie krążenia krwi w wątrobie i nerkach –
zmniejszeniem czynników obronnych organizmu – zwiększeniem podatności na zakażenia.
Po wstrząsie następuje drugi okres choroby oparzeniowej: gorączka, chudnięcie,
niedokrwistość, brak apetytu, zaburzenia w czynnośći narządów wewnętrznych, zakażenia i
ropnie ran oparzeniowych, oparzeniowych późnym okresie zmiany te mogą prowadzić do
śmierci.
Cele leczenia w fazie ostrej: łagodzenie bólu, stworzenie warunków do szybkiego gojenie się
ran, zachowanie funkcji, zminimalizowanie/zapobieganie powstawaniu przyrosłych blizn,
uzyskanie dobrego efektu kosmetycznego. Drobniejsze oparzenia leczy się ambulatoryjnie.
szybkiego dużych i średnich oparzeniach pacjentów się hospitalizuje. Wycięcie zniszczonych
tkanek i nałożenie przeszczepów znacznie skraca okres rehabilitacji.
W skałd zespołu leczącego powinien wchodzić fizjoterapeuta, jaki planuje program
rehabilitacji. Głównymi problemami w ostrej fazie leczenia są: właściwe ułożenie,
ortezowanie(brak świadomego zachowania pozycji, okres koniecznego unieruchomienia),
ćwiczenie ruchowe(poprawa krążenia, zmniejszenie obrzęku, utrzymanie zakresu ruchów,
zapobieganie przykurczom skórnym, profilaktyka zakrzepów i zapalenia płuc). Właściwe
ułożenie całego ciała/konkretnych okolic uszkodzonych pozwala: zmniejszyć obrzęk
(uniesienie kończyny), umożliwić zachowanie ruchów w stawach, ułatwić opiekę nad
pacjentem.
Czynniki wpływające na ułożenie pacjenta: współistniejące uszkodzenia (złamania, problemy
oddechowe, tracheotomia, instalacje dożylne), poprzednio istniejące schorzenia (stawów,
nerwowo-mięśniowe), zabiegi chirurgiczne (przeszczepy skóry), uzależnienie od aparatury
monitorującej.
Rehabilitacja w fazie gojenia się oparzeń: sytuacja rodzinna (edukacja), pielęgnacja, usunięcie
problemów fizycznych, kinezyterapia, napromieniowywanie segmentów ultrafilotem, masaż
segmentarny.
Leczenie przyrosłych blizn (po 3 miesiącu od oparzenia): roztasowywanie 2-4 razy dziennie,
słaby ucisk (odbierz elastyczna), natłuszczanie, ciecia operacyjne zgodnie z liniami Langera,
przeszczepy skóry pełnej grubości.
Leczenie przykurczy tkankowych: powolne trwałe rozciąganie, wycięcie miejsc
przykurczonych, ćwiczenia specjalne, ćwiczenia wzmacniające, terapia zajęciowa,
psychoterapia.
Powikłanie oparzeń: neuropatie nerwowo-mięsniowe (20%), kostnienie heterotropowe,
problemy kosmetyczne, amputacje, boczne lub tylne skrzywienia kręgosłupa.
Objawy udaru cieplnego: śpiączka, drgawki, skóra sucha i gorąca tem. Ciała do 40 stopni i
więcej, czynność serca szybka (14-170 uderzeń na min), oddechy do 60 na minute,może
doprowadzić do uszkodzenia nerek, mózgu i innych narządów.
Odmrożenia są to uszkodzenia tkanek spowodowane działaniem niskiej temperatury. Na
stopień uszkodzenia tkanek wpływ mają: wilgoć na powierzchni skóry lub mokra odzież, ruch
powietrza, czas działania zimna na ciało, różne właściwości osobnicze (wiek, słaby stan
zdrowia).
W zależności od nasilenia objawów wyróżnia się trzy stopnie odmrożeń:
I – powierzchowne, dotyczą części wystających (palce, uszy, policzki). Ból o charakterze
kłującym i szczypiącym. Szybko następuje znieczulenie, skóra staje się twarda i zdrętwiała.
Jeśli za szybko przystąpi się do ogrzewania zjawia się zaczerwienienie i uczucie piękącego
bólu. Zmiany ustępują bez śladu czasami zniszczenie naskórka.
II – dotyczą stóp i rąk zwłaszcza części dystalnych. Palce są blade lub woskowobiałe,
sztywne, twarde jak z drewna. Po odotajeniu skóra staje się czerwona, obrzękła, na
powierzchni grzbietowej palców powstają duże bąble wypełnione surowiczym płynem. Po 410 dniach płyn w pęcherzach ulego wchłonięciu i pozostaje gruby, czarny strup dający
wrażenie martwicy. Po 3-4 tygodniach strup oddziela się odsłaniając młody naskórek bardzo
wrażliwy na zmiany temperatury.
III- głębokie- skóra przyjmuje zabarwienie sinawopurpurowe lub plamisto-sinawe. Pęcherze
mogą zjawić się dopiero po upływie wielu dnie wypełnione są krwistym płynem, początkowo
chory nie odczuwa bólu. Później ból ma charakter pulsujący ,rwący piekący i trwa wiele
miesięcy. Miejsce odmrożenia pokrywa się twardym czarnym strupem który ostatecznie
oddziela się. Trwałe utrata tkanek.
Leczenie odmrożeń:
Powierzchowne odmrożenia - ogrzanie skóry, ciepła kąpiel kończyn lub całego ciała.
Przy głębszych głębszych i bardziej rozległych odmrożeniach - leczenie w szpitalu- ogrznie
odmrożonej części ciała porzez umieszczenie jej w wodzie o temperaturze 22-37 stopni, leki
przeciwbólowe ciepłe i kaloryczne pokarmy i płyny. Po odtajaniu można podać surowice,
szczepionkę przeciwtężcową i antybiotyki. Nie wolno rozcierać odmrożonych części i
podawać alkoholu. Stosuje się ultrafiolet, podczerwień, diatermie krótkofalową, masaż
segmentarny, kinezyterapia.
Odleżyny –miejscowa martwica tkanek następująca wskutek ucisku z zewnątrz. Prowadzi
ona do powstania otwartych ran. Umiejscawia się zwykle nad wyniosłościami kostnymi.
Czynniki ryzyka powstania odleżyn: unieruchomienie, niedokrwienie (niedobór tlenu i
substancji odżywczych), miejscowe zwiększenie wilgotności, utrata czucia, niedobory
pokarmowe, brak przytomności, chemioterapia lub leki uspokajające. Klasyfikacja odleżyn: 1
nie blednący rumień na nieuszkodzonej skórze zwiastujący powstanie owrzodzenia. 2 Zajęcie
warstw skóry właściwej. 3 owrzodzenie sięga do tkanki tłuszczowej nie wnika do mięśni. 4
owrzodzenie szerzy się aż do kości. 5 Owrzodzenie obejmuje durze kaletki stawowe, torebkę
stawową lub szerzy się do jam ciała.
Ocena ryzyka powstania odleżyn.
Stosowanie specjalnych skal (Bradena lub Nortona)
Ocena stanu skóry w czasie przyjęcia do szpitala i regularnych odstępach czasu
Prowadzenie odpowiedniej dokumentacji
Prawidłowo prowadzona profilaktyka pozwala uniknąć odleżyn w 80% przypadków:
pielęgnacja skóry, minimalizacja tarcia, zmniejszanie ucisku, ostrożne przemieszczanie
pacjenta, leczenie czynników predysponujących.
Leczenie odleżyn:
1 Pielęgnacja rany, usuwanie tkanek zmienionych martwiczo, antybiotyki, postępowanie
chirurgiczne.
2 Leczenie wszystkich czynników predysponujących
3 Masaż segmentarny i ogólny.
4 Kinezyterapia ćwiczenia ruchowe wykonuje się bardzo delikatnie 2-3 razy dziennie bierne,
wspomagane i czynne.
5 Gimnastyka oddechowa statyczna i dynamiczna
6 Gdy tylko stan pacjenta ulegnie stabilizacji stosujemy układanie na uchylnym stole (30
stopni przez minutę, wzrost o 10 stopni co 305 dni do 70 stopni przez 20 min) a anstępie
próby stania i chodzenia.
7 Promieniowanie nadfioletowe
8 Elektrostymulacja
9 Psychoterapia
10 Terapia zajęciowa
Powikłania po odleżynach:
1 Zakażenia tkanek miękkich
2 Zapalenia szpiku kostnego
3 Amputacje
4 Znaczne odwodnienie
5 Zabużenia stanu psychicznego (depresje)
III Kliniczne postacie zakażeń chirurgicznych
Ostre zakażenia chirurgiczne
1 Cechy zakażenia: - mają często związek z urazem mechanicznym – w przebiegu zakazeia
dochodzi do wytworzenia się treści ropnej
2 Przyczyna tworzenia się ropy to drobnoustroje należące do flory normalnie bytującej na
skórze: Ziarenkowce gram-dodatnie (gronkowiec paciorkowiec), pałeczki gram-ujemne
(pałeczka okrężnicy, pałeczka ropy błękitnej)
3 Niedobory odpornościowe
4 Nie dotrzymanie zasad higieny osobistej
Czyrak to bolesny guzowaty naciek zapalny w otoczeniu mieszka włosa (stanowi 5% ropnych
zmian ręki). Przyczyną są bakterie ropotwórcze (gronkowiec złocisty) wnikające głęboko do
gruczołów łojowych. Objawy są uwypuklenie skóry(twarde, czerwone, powodujące piekący
ból) w otoczeniu mieszka włosowego ze sterczącym po środku włosem. Na szczycie
uwypuklenie pojawia się krosta. Po jej pęknięciu wypływa ropa. Z tkanki otaczającej uwalnia
się czop martwiczy (początek gojenia). Powstały krater wypełnia się ziarniną a następnie
powstaje blizna.
Ropnie dołu pachowego powstają wskutek zakażenia gruczołów potowych głównie przez
gronkowce złociste w zastępstwie:- nadmiernej potliwości –drobnych urazów mechanicznych
skóry. Objawy: w dole pachowym lub tam gdzie są gruczoły potowe pojawiają się pod skórą
ruchome guzki, początkowo niebolesne, które bardzo szybko powiększają się rozciągają i
nadają skórze zabarwienie sinoczerwone. Po krótkim czasie guzki miękną. Po kilku dniach
samoistnie następuję przebicie ropnej zawartości, pozostaje dłużej utrzymujący się naciek.
Zapobieganie polega na zachowaniu higieny osobistej, zachowaniu czystości, leczeniu chorób
usposabiających, stosowaniu ultrafioletu.
Leczenie we wczesnym okresie: okłady, promieniowanie podczerwone i nadfioletowe,
diatermia krótkofalowa, jonoforeza z antybiotykiem, antybiotyki doustne. Po uformowaniu
się nacieku zapalnego (czopu martwiczego): nacięcie poszczególnych ognisk ropnych i
sączkowanie ich, unieruchomienie kończyn na temblaku, masaż segmentarny i
promieniowanie nadfioletowe.
Zastrzał to ostry proces zapalny rozwijający się po stronie dłoniowej palców ręki (74-90%
wszystkich zmian ręki). Jest to mały pęcherz wypełniony ropnym płynem który maże
zajmować coraz większy obszar palca. Zależnie od głębokości toczącego się procesu
wyróżniamy zastrzały: podnaskórkowe, sródskórne, podskórne, ściegnowe, kostne, stawowe,
głębokich przestrzeni powięziowych dłoni.
Zanokcica to zapalenie tkanek otaczających paznokieć tworzących tzw. wał
okołopanokciowy. Przybiera najczęściej postać ropnia podnaskórkowego. Nierzadko jest
powikłaniem zabiegów kosmetycznych. Drobnoustroje wnikają w głąb wału
okołopanokciowego niekiedy kilku palców. Zakażenie szerzy się szybko (w ciągu doby może
zająć cały wał paznokciowy). Na początku dolegliwości mogą być minimalne a dalej są
znaczne. Zebrane pod ciśnieniem ropa wnika pod płytce paznokcia. Opuszczenie ręki
wywołuje w palcu tętniący ból. Lecenie na początku choroby: okłady, moczenie palca w
roztworze sody lub mydlinach. Po uformowaniu nacieku: otwarcie ropnia i unieruchomienie
paca.
Zapalenie naczyń i węzłów chłonnych. Zapalenie (paciorkowce lub gronkowce) szerzy się od
miejsca wniknięcia drobnoustrojów poprzez naczynie chłonne do węzłów chłonnych.
Naczynia chłonne ulegają obrzmieniu, rozwija się zapaleni otaczającej tkanki. W zapaleniu
powierzchownych naczyń chłonnych skóra nad nimi przybiera różowe zabarwienie, powstają
smugi od ogniska zakażenia w kierunku węzłów chłonnych. Głębiej położone naczynia
chłonne tworzą nierówne sznury, twarde i bolesne. Zapalenie naczyń chłonnych może
przebiegać z dreszczami, podwyższoną temperaturą ciał i czasami jako uogólniona choroba
zakaźna. Węzły chłonne ulegają powiększeniu, bolące mogą rozmiękać i tworzyć ropne
ogniska z objawami chełbotania.
Leczenie polega na odnalezieniu pierwotnego ogniska wniknięcia drobnoutrijów i wyleczenie
go, zastosowanie antybiotyków, unieruchomienia, nie wolno na powiększone węzły chłonne
miejscowo stosować ciepła i zabiegów fizykoterapeutycznych. Jeśli w węźle stwierdza się
chełbotanie, ognisko ropne się nacina, opróżnia z ropy i wprowadza sączki. Rehabilitacja
polega na masażu i fizykoterapii.
Ropień to ograniczony proces ropny. Toczyć się może w powłokach, płucach, wątrobie itp.
Ropniak to proces ropny zajmujący przestrzeń ograniczoną w sensie anatomicznym.
Ropnica to szerzący się w powłokach ostry stan zapalny tkanki łącznej. Objawy miejscowe
to: obrzęk, zaczerwienienie, silna bolesność. Objawy ogólne stanu zapalnego: gorączka
(dreszcze), uogólnione zakażenie(sepsis).
Leczenie. Chirurgiczne: antybiotyki, otwarcie i zdrenowanie ropnia, unieruchomienie.
Postępowanie fizjoterapeutyczne: promieniowanie podczerwone i nadfioletowe,diatermie
krótkofalowa.
Zgorzel (gangrena)- rozkład martwych tkanek w żywym organizmie przez bakterie
gnilne(beztlenowce). Przyczyny tworzenia to choroba Burgera, cukrzyca, wyniszczenie. Są
dwie postacie wilgotna (zwykła, gazowa) i sucha (mumifikacja) bez gnicia tkanek martwych.
Objawy miejscowe to obrzęk, przebieg gwałtowny (godziny kilka dni), zaczerwienienie, w
tkankach przy dotyku charakterystyczne trzeszczenie, pęcherze wypełnione posokowatym
płynem i gazem. Objawy ogólne t stanu zapalnego to gorączka (dreszcze), spadek ciśnienia,
utrata świadomości.
Leczenie. Chirurgiczne: duże dawki antybiotyków, wycięcie martwych tkanek z
odświeżeniem brzegów, zwalczanie wstrząsu, ratowanie życia chorego może wymagać
odjęcia kończyny. Fizykoterapia to promieniowanie ultrafioletowe.
IV Cele i zadania rehabilitacji pooperacyjnej
Okresy perioperacyjne to: przedoperacyjny, zabieg i pooperacyjny
W okresie przedoperacyjnym należy zapoznać i ocenić:
- chorobę zasadniczą i choroby współistniejące
- czynność układów krążenia i oddechowego
- postawę i budowę chorego
- ruchomość kręgosłupa i obręczy barkowej
- siłą mięśni oddechowych i kończyn dolnych
Czynniki sprzyjające powikłaniom w okresie pooperacyjnym:
Defekty odporności
Zaburzenia homeostazy
Niedokrwistość zaburzenia przemiany materii
Choroby endokrynologiczne
Wstrząs
Zaburzenia neurologiczne
Nowotwory
Wiek >60 lat
Zespól unieruchomienia
Zespół unieruchomienia długotrwale ograniczenie aktywności fizycznej całego ciała lub jego
części prowadzące do pogorszenia wydolności czynnościowej wielu układów ustrojowych.
1 ośrodkowy układ nerwowy-zaburzenia czucia emocjonalne i bechawioralne (depresja),
ubytki intelektualne, labilność wegetatywna.
2 układ mięśniowy-zmniejszenie siły i wytrzymałości mięśni
3 układ szkieletowy- osteoporoza, zesztywnienie stawów.
4 układ krążenia- zakrzepy, hipotensja ortostatyczna, przyśpiesznie czynności serca (stan
adrenergiczny)
5 układ oddechowy- zmniejszona pojemność życiowa, regionalne zaburzenia
6 przewód pokarmowy- utrata łaknienia, zaparcia
7 powłoki- zaniki skóry, odleżyny
W okresie przedoperacyjnym choremu przedstawia się cele i zadania rehabilitacji oraz
prowadzi naukę ćwiczeń stosowanych po operacji:
-ogólnie usprawniające
-oddechowe
- skutecznego kaszlu
-stabilizacji rany operacyjnej
-przeciwzakrzepowe
-samoobsługi
-ułatwiające choremu zmianę pozycji
-wykonanie prostych czynności codziennych
Celem rehabilitacji pooperacyjnej jest:
-Zapobieganie pooperacyjnym powikłaniom i następstwom operacji
-Leczenie pooperacyjnych powikłań czynnościowych
-Jak najszybsze przywrócenie sprawności do stanu przed zabiegiem
Zadania rehabilitacji pooperacyjnej:
-utrzymanie prawidłowej wentylacji płuc
-zwiększenie ruchomości klatki piersiowej
-zwiększenie siły mięśni oddechowych
-pobudzenie do skutecznego kaszlu
-zapewnienie prawidłowego odpływu żylnego z kończyn dolnych
-utrzymanie prawidłowej pompy mięśniowej kończyn dolnych
-wczesne uruchamianie i pionizacja
-ćwiczenia ogólnej sprawności
Metody zapobiegania pooperacyjnym powikłaniom płucnym:
-wysoka pozycja złożeniowa (siedząca/półsiedząca)
-ćwiczenia oddechowe (zwrócenie uwagi na wydech z oporem)
-pozycje drenażowe w zależności od umiejscowienia niedodmy (kilka razy dziennie,
jednorazowo przez 3-5 min)
-oklepywanie klatki piersiowej
-ćwiczenia skutecznego kaszlu
-inhalacje
Brak poprawy po rozpoczęciu ćwiczeń w ciągu 1-2 godzin wymaga odessała wydzieliny za
pomocą cewnika lub wziernika dooskrzelowego (bronchoskopia)
Krążeniowe powikłania pooperacyjne:
1 wstrząs- rozsiane krzepnięcie śródnaczyniowe
2 zakrzepica żył głębokich-zator tętnicy płucnej
Nowotwory zwiększają ryzyko pooperacyjnych powikłań krzepowo-zatorowych 3-5 krotnie:
Ogólne o 29%, ginekologiczne o 20%, urologiczne o 41%, ortopedyczne o 50-60%,
neurologiczne o 28%.
Pochodzenie skrzeplin:
- 40% z żył głębokich podudzia oraz z żyły udowej i biodrowej
- 17% za splotów żylnych podudzia
- 15% z żył miednicy
- 10% z żyły głównej dolnej
Tylko 30% chorych z zatorem płucnym ma objawy obwodowego zakrzepu żylnego.
Małe ryzyko powikłań zakrzepowo – zatorowych występuje przy operacjach do 30 min:
przepukliny brzuszne, usunięcie wyrostka robzckowego, laparoskopowe usunięcie wyrostka
żółciowego.
Średnie ryzyko (pacjenci po 40 roku życia bez innych czynników ryzyka, kobiety, które
otrzymują doustne kontraceptywy) – operacje trwające powyżej 30 minut: resekcje żołądka,
jelit, trzustki, usunięcie macicy.
Wysokie ryzyko (osoby po 40 roku życia z trombofilią) - „wielkie” operacje: gastroektomia,
kolonektomia, splenektomia, ortopedyczne, urologiczne, ginekologiczne, onkologiczne.
Zapobieganie pooperacyjnej zakrzepicy żył głębokich:
-fermakologiczne (heparyny drobnocząsteczkowe)
-fizykalne ćwiczenia czynne i bierne
-uniesienie kończyn dolnych powyżej poziomu serca
-szybka pionizacja (1-2 doba)
-bandażowanie kończyn dolnych
-elastyczne pończochy o zmniejszającym się dośrodkowo ucisku
-elektostymulacja mięśni łydki
-zewnętrzna przerywana kompresja pod ciśnieniem 30-50 mm Hg (od zabiegu do momentu
rozpoczęcia chodzenia)
-ćwiczenia oddechowe
Czas trwania ćwiczeń:
1-2 doba 3-6 minut 12-16 razy dziennie
3-5 doba 5-16 minut 6-12 razy dziennie (5-7 powtórzeń poszczególnych ćwiczeń w 2-3
seriach)
5-10 doba 15-30 minut 3-6 razy dziennie (7-10 powtórzeń poszczególnych ćwiczeń w -4
seriach)
Przed rozpoczęciem ćwiczeń w czasie ich trwania i po zakończeniu należy oceniać ogólne
samopoczucie pacjenta oraz wykonywać pomiary (częstości akcji serca, rytmu oddechowego,
ciśnienia tętniczego krwi).
Przeciwwskazania do ćwiczeń (nie dotyczy ćwiczeń oddechowych i skutecznego kaszlu) to:
Temperatura ciała > 37.5 stopni
Stan zapalny (ogólny lub miejscowy)
Powikłania pooperacyjne (wstrząs, niewydolność narządów i układów)