Patologia układu moczowego

PATOLOGIA KŁĘBUSZKOWYCH
CHORÓB NEREK
PATOLOGIA KŁĘBUSZKOWYCH
CHORÓB NEREK
PATOLOGIA
PATOLOGIAKŁĘBUSZKOWYCH
KŁĘBUSZKOWYCHCHORÓB
CHORÓBNEREK
NEREK
pojęcia podstawowe
podstawowe mechanizmy
przykłady chorób kłębuszkowych
wybrane choroby śródmiąższowe
Andreas Vesalius
De Humani Corpus Fabrica
(1543)
William Bowman (Philos Trans R Soc Lond Biol 1842; 132:57
NERKA PRAWIDŁOWA
1. kłębuszki nerkowe
2. cewki (kanaliki) nerkowe
3. śródmiąższ
4. naczynia krwionośne – tętnice, tętniczki
• kłębuszkowe choroby nerek
• cewkowo- śródmiąższowe choroby
nerek
• choroby naczyń krwionośnych
choroba nerek
zarys budowy histologicznej
i podstawowe funkcje
NERKA PRAWIDŁOWA c.d.
komórki nabłonka
ściennego torebki
Bowmana
podocyty – nabłonek trzewny
Kłębuszek nerkowy - naczynie włosowate
- pokryte komórkami nabłonka trzewnego
- otoczone przestrzenią i torebką Bowmana
- osadzone na mezangium
komórki mezangium – kurczą się, fagocytują, proliferują, syntetyzują, wydzielają…
BŁONA FILTRACYJNA
(nefryna)
błona filtracyjna kłębuszka nerkowego jest niemal całkowicie nieprzepuszczalna
dla cząsteczek wielkością i ładunkiem przypominających albuminy (70 000 kD)
bariera filtracyjna – wielkość, ładunek i konfiguracja przestrzenna filtrowanej
cząsteczki
1. śródbłonki
2. Kłębuszkowa błona podstawna
(Glomerular basement membrane-GBM)
glycoproteins:
-laminin
-entactin
poloyanionic proteoglycans:
-heparan sulfate
-perlecan (PLC)
triple-helical molecule made
up of the three alfa chains
3. Komórki nabłonka
- nefryna i podocyna odgrywają kluczową rolę w utrzymaniu selektywnej
przepuszczalności błony podstawnej kłębuszka
KŁĘBUSZKOWE CHOROBY NEREK
1. Glomerulopatie niezapalne
KŁĘBUSZKOWE CHOROBKŁĘBUSZKOWE CHOROBY NEREK
2. Glomerulopatie zapalne (kłębuszkowe
Y NEREK
zapalenia nerek- KZN)
1.
Glomerulopatie pierwotne -uszkodzenie kłębuszków nerkowych w
chorobach dotyczących niemal wyłącznie i pierwotnie nerek
2.
Glomerulopatie wtórne -uszkodzenie kłębuszków nerkowych w
przebiegu chorób ogólnoustrojowych
(nadciśnienie tętnicze, choroby układowe, nowotwory złośliwe,
cukrzyca )
KŁĘBUSZKOWE CHOROBY NEREK c.d.
patogeneza
Podstawowe mechanizmy uszkodzenia kłębuszka:
1.
uszkodzenie kłębuszków wskutek reakcji antygen-przeciwciało
2.
uszkodzenie kłębuszków w wyniku immunologicznej odpowiedzi komórkowej komórki zapalne i ich produkty przyczyniają się do uszkodzenia kłębuszka i
progresji zmian
3.
uszkodzenie kłębuszka wskutek aktywacji klasycznej i alternatywnej drogi
dopełniacza
4.
uszkodzenie podocytów
5.
uszkodzenie kłębuszków nerkowych wskutek redukcji czynnych nefronów (spadku
filtracji) -> kompensacja; twardnienie kłębuszków nerkowych (glomerulosclerosis)
PATOGENEZA ZMIAN
KŁĘBUSZKOWYCH WSKUTEK
SPADKU FILTRACJI
KŁĘBUSZKOWE CHOROBY NEREK c.d.
1.
uszkodzenie kłębuszków wskutek reakcji antygen – przeciwciało
trzy różne drogi gromadzenia
kompleksów
immunologicznych w obrębie
kłębuszków nerkowych
IC powstają in situ
patogeneza
KŁĘBUSZKOWE CHOROBY NEREK c.d.
Ad. 1 uszkodzenie kłębuszka wskutek reakcji antygen-przeciwciało:
1) kompleksy immunologiczne (antygen /przeciwciało)
krążą we krwi i odkładają się w różnych częściach kłębuszka
2) kompleksy immunologiczne powstają in situ (w kłębuszku), przy
czym:
- antygenami mogą być „wewnętrzne”(własne) składowe kłębuszka
lub
- antygeny mogą pochodzić z zewnątrz kłębuszka(nie stanowią jego
integralnego elementu), „osadziły” się w obrębie kłębuszka
KŁĘBUSZKOWE CHOROBY NEREK – patogeneza:
Kłębuszkowe zapalenie nerek wywołane
krążącymi kompleksami immunologicznymi
- kłębuszek nerkowy jako tzw. przypadkowa ofiara, nie jest
inicjatorem reakcji immunologicznej
- kompleksy immunologiczne (IC) krążą we krwi i osadzają
się w różnych częściach kłębuszka
- antygen wchodzący w skład IC nie pochodzi z kłębuszka
- antygen wchodzący w skład IC może być endogenny (SLE)
lub egzogenny (infekcje bakteryjne, wirusowe,
pasożytnicze), w większości przypadków pozostaje nieznany
- odpowiedź kłębuszka zależy od tego, gdzie kompleksy
zgromadziły się …
KŁĘBUSZKOWE CHOROBY NEREK -patogeneza:
KŁĘBUSZKOWE CHOROBY NEREK –
patogeneza:
Kłębuszkowe zapalenie nerek wywołane IC powstającymi
in situ (antygeny związane ze strukturą kłębuszka) –
antygen to składowe błony podstawnej kłębuszka
nerkowego
- przeciwciała są skierowane przeciwko antygenom błony
podstawnej (ANTI -GBM nephritis )
- wiążą się wzdłuż błony podstawnej kłębuszka
nerkowego do cząsteczek kolagenu (linijny !!! układ
złogów w badaniu IF i EM)
- model Masuga (choroba nefrotoksycznego osocza)
- idiopatyczne lub w z. Goodpasture’a; pciała w osoczu
- często ciężkie uszkodzenie kłębuszków
(półksiężyce komórkowe, gwałtownie postępujące kzn)
Kłębuszkowe zapalenie nerek wywołane IC powstającymi
in situ (antygeny związane ze strukturą kłębuszka) –
antygeny to cząsteczki, które „zakotwiczyły” się w
obrębie kłębuszka (podnabłonkowo)
- w obrębie kłębuszka nerkowego „osiadły” antygeny
- antygeny pochodzą z zewnątrz kłębuszka lub są niedostępnymi
w warunkach prawidłowych autoantygenami nerkowymi
- ziarnisty układ złogów wzdłuż błon podstawnych
- model Heymanna
- jego odpowiednikiem jest uszkodzenie w przebiegu nefropatii
błoniastej
- IC aktywują dopełniacz -> C5b – C9 jako kompleks atakujący
błonę podstawną
- odpowiedź kłębuszka…
KŁĘBUSZKOWE CHOROBY NEREK c.d.
ZMIANY KŁĘBUSZKÓW W OBRĘBIE NERKI
ROZLANE (DIFFUSE)
więcej niż 50% kłębuszków
z określoną zmianą patologiczną
LUB
OGNISKOWE (FOCAL)
mniej niż 50% kłębuszków
z określoną zmiana patologiczną
KŁĘBUSZKOWE CHOROBY NEREK c.d.
ZMIANY W OBRĘBIE KŁĘBUSZKA
ROZLEGŁE (GLOBALNE)
więcej niż 50% segmentów kłębuszka
ze stwierdzaną patologią
LUB
SEGMENTALNE
mniej niż 50% segmentów kłębuszka
ze stwierdzaną patologią
CHOROBY
KŁĘBUSZKÓW NERKOWYCH
odpowiedź kłębuszków na
uszkodzenie -morfologia
podstawowych zmian w kłębuszku
CHOROBY
KŁĘBUSZKÓW NERKOWYCH
glomerulopatie pierwotne
- typy uszkodzeń
-
choroba zmian minimalnych (submikroskopowe zapalenie nerek)
-
błoniaste kłębuszkowe zapalenie nerek (glomerulopatia błoniasta,
nefropatia błoniasta)
-
ogniskowe segmentalne stwardnienie kłębuszków nerkowych (FSGS)
-
błoniasto- rozplemowe KZN
-
nefropatia IgA (choroba Bergera) (mezangialno- rozplemowe KZN)
-
rozlane rozplemowe KZN (popaciorkowcowe KZN)
-
zapalenie kłębuszków z półksiężycami (zewnątrzwłośniczkowe)
-
przewlekłe kłębuszkowe zapalenie nerek
How to examine the biopsy specimen?
KŁĘBUSZKOWE CHOROBY NEREK c.d.
Uszkodzenie kłębuszków, którego fizjologicznym odzwierciedleniem jest
utrata funkcji kłębuszkowej bariery filtracyjnej, objawia się
białkomoczem oraz w niektórych przypadkach spadkiem GFR.
zespół nerczycowy – zespół objawów klinicznych i biochemicznych:
1. dobowa utrata białka co najmniej 3,5 g -> spadek ciśnienia osmotycznego, ucieczka
do tkanek wody i soli
2. hipoalbuminemia – stężenie albumin osoczowych mniejsze niż 3 g/dl
3. uogólnione obrzęki
4. hiperlipidemia (wzrost syntezy lipoprotein w wątrobie, upośledzony rozkład lipidów na obwodzie)
i lipiduria
KŁĘBUSZKOWE
CHOROBY NEREK c.d.
1.
przyczyny zespołu
nerczycowego
u dzieci < 15 r.ż. jest zazwyczaj wynikiem glomerulopatii pierwotnej;
u dorosłych często związany z chorobą układową (u dorosłych
glomerulopatie pierwotne w 60% są przyczyną zespołu nerczycowego)
2.
najczęstsze przyczyny pierwotne:
choroba zmian minimalnych, FSGS, nefropatia błoniasta
3.
najczęstsze przyczyny układowe:
cukrzyca, amyloidoza, SLE
KŁĘBUSZKOWE
CHOROBY NEREK c.d.
Glomerulopatie niezapalne:
1.
Choroba zmian minimalnych (MCD - MINIMAL CHANGE DISEASE)
2.
Nefropatia błoniasta (MGN – membrane glomerulonephropathy)
3.
Ogniskowe segmentalne stwardnienie kłębuszków nerkowych
(FSGS – FOCAL SEGMANTAL GLOMERULOSCLEROSIS)

trzy glomerulopatie, które najczęściej przebiegają białkomoczem lub zespołem
nerczycowym (u dorosłych MCD ma różnorodny obraz kliniczny) + ew. MPGN

patogeneza MCD i FSGS nie ma związku z kompleksami immunologicznymi
CHOROBA ZMIAN MINIMALNYCH
SUBMIKROSKOPOWE ZAPALENIE NEREK
NERCZYCA LIPIDOWA
białkomocz selektywny, z. nerczycowy
dzieci 2-3 r.ż., każdy wiek; reakcja na sterydy
zanik, stopienie wyrostków stopowatych
podocytów !!! – M.E.
M. Ś.
obraz kłębuszków prawidłowy
czasem wysokie, zwakuolizowane podocyty tzn.
oddzielające się od błony podstawnej
komórki nabłonka cewek kanalika krętego
bliższego obładowane lipidami (lipiduria)
• cytokiny
l. T uszkadzają wyrostki stopowate?
• mutacje genu nefryny ? – wrodzony z. nerczycowy
CHOROBA ZMIAN MINIMALNYCH
(SUBMIKROSKOPOWE ZAPALENIE NEREK) (NERCZYCA LIPIDOWA)
GLOMERULOPATIA BŁONIASTA
BŁONIASTE KŁĘBUSZKOWE ZAPALENIE NEREK
białkomocz nieselektywny, z. nerczycowy
postępująca glomerulopatia; białkomocz bez reakcji
na sterydy
idiopatyczna(w 85%) lub wtórna: wzw B i inne
zakażenia, nowotwory złośliwe, SLE, NLPZ i inne leki
podnabłonkowe odkładanie złogów IC wzdłuż błon
podstawnych kłębuszków !!!
M. Ś.
rozlane, równomierne, pogrubienie błon
podstawnych kłębuszków nerkowych (paS, kolce)
ubytki, przejaśnienia w błonie podstawnej
stopniowe twardnienie kłębuszków
ME: zanik wyrostków stopowatych podocytów
I. F.
ziarnisty układ złogów wzdłuż błony podstawnej
kłębuszków
GLOMERULOPATIA BŁONIASTA
OGNISKOWE SEGMENTALNE STWARDNIENIE KŁĘBUSZKÓW NERKOWYCH (FSGS)
nieselektywny białkomocz, z. nerczycowy, krwiomocz,
nadciśnienie tętnicze; sterydy (-)
zaburzenie pierwotne lub wtórne:
towarzyszące innej glomerulopatii pierwotnej,
na tle utraty nefronów, spadku GFR otyłość,nadciśnienie,
zakażenie HIV, jako skutek bliznowacenia
uszkodzenie i zaburzenie układu podocytów, „naga”
błona podstawna – M. E.
M.Ś.
- zmiany ogniskowe, segmentalne
- początkowo zajęte kłębuszki bliższe cz. rdzennej
- przyrost macierzy mezangium (z rozplemem komórek
lub bez)- zmiany szkliste i stwardnieniowe (barwienia)
- zwężenie światła kapilar
- odcinkowe pogrubienie, zlewanie, kondensacja błon
podstawnych kłębuszków
I.F.
nieswoiste złogi IgM, C3, fibrynogenu w
uszkodzonych kłębuszkach; inne złogi w GN wtórnych
KŁĘBUSZKOWE
CHOROBY NEREK c.d.
Objawy kliniczne w postaci
zespołu nefrytycznego
odzwierciedlają aktywny proces uszkadzający ścianę kapilar kłębuszka
(naciek z komórek zapalnych).
zespół nefrytyczny – zespół objawów klinicznych i biochemicznych:
nagły początek
2. krwiomocz z obecnością w moczu zniekształconych erytrocytów i
ich zlepów (aktywny osad moczu)
3. spadek GFR, skąpomocz, azotemia,
4. nadciśnienie tętnicze
5. czasem białkomocz, obrzęki
1.
BŁONIASTO - ROZPLEMOWE KZN (MEZANGIALNO - WŁOŚNICZKOWE KZN)
białkomocz, krwiomocz,
z. nerczycowo – nefrytyczny
pierwotne lub wtórne: przewlekła antygenemia
(wzw, neo, SLE, IZW),
cz. nefrytyczny w surowicy pacjentów z MPGN t.II
uszkodzenie kłębuszków przez IC- złogi
podśrodbłonkowe, w mezangium, podnabłonkowe,
wewnątrzbłonowe
M. Ś.
kłębuszki duże, o podkreślonej budowie zrazikowej
- proliferacja komórek mezangium oraz nacieki z
leukocytów (w zależności od typu)
- odcinkowe pogrubienie błon podstawnych, czasem
o podwójnym okonturowaniu („szyny tramwajowe”barwienia) + interpozycja mezangium
I. F.
Typ I – ziarnisty układ złogów C3, czasem IgG
Typ II – ch. gęstych depozytów, ziarnisto- linijne złogi
C3 wzdłuż błon i w mezangium
BŁONIASTO - ROZPLEMOWE KZN (MEZANGIALNO - WŁOŚNICZKOWE)
potwierdzenie
tylko w M. E.
BŁONIASTO – ROZPLEMOWE KZN (MEZANGIALNO - WŁOŚNICZKOWE KZN)
Różna patogeneza błoniasto – rozplemowego kzn !!!
Typ I:
- 2/3 przypadków MPGN związanych z
krążącymi w ustroju IC (pierwotny antygen
nie został poznany)
- w części przypadków antygenemia związana
z WZW typu B i C, SLE, IZW
Typ II (choroba gęstych depozytów - DDD):
- osocze 60 – 70% pacjentów z DDD zawiera
tzw. czynnik nefrytyczny C3
- nie wiadomo w jakim mechanizmie
zaburzenia układu dopełniacza prowadzą do
powstania zmian w kłębuszkach nerkowych
OSTRE ROZLANE ROZPLEMOWE KZN (POPACIORKOWCOWE, POINFEKCYJNE)
nagły początek z objawami ogólnymi
i zespołem nefrytycznym, białkomocz
ciemnobrązowe zabarwienie moczu
epidemiczne przypadki u dzieci około 1-4 tyg. od
ustąpienia objawów infekcji paciorkowcem z gr.A ,
z dobrym rokowaniem, inne cz. infekcyjne, SLE
uszkodzenie kłębuszków przez kompleksy
immunologiczne (niedobór dopełniacza, złogi IgG i
dopełniacza wzdłuż błony podstawnej)
M. Ś.
zmiany rozlane- kłębuszki powiększone ze
wzrostem komórkowości: proliferacja i obrzęk
śródbłonka, kom. mezangium, nacieki z neutrofili i
monocytów
w kapilarach kłębuszka zakrzepy i martwica ich
ścian
czasem półksiężyce komórkowe
I. F.
ziarniste nieregularne IgG i C3 wzdłuż błony
podstawnej
GWAŁTOWNIE POSTĘPUJĄCE KZN -rozlane zewnątrzwłośniczkowe kzn
postępująca utrata funkcji nerki ze skąpomoczem
(RPGN, Z PÓŁKSIĘŻYCAMI KOMÓRKOWYMI) szybko
-> zgon
zarówno w glomerulopatiach pierwotnych
i wtórnych; postać idiopatyczna
M. Ś.
zmiany rozlane - w większości kłębuszków półksiężyce
komórkowe (efekt proliferacji nabłonka ściennego i
komórek zapalnych z obecnością włóknika), włóknistokomórkowe
wzrost komórkowości, cechy martwicy,
zakrzepicy, kłębuszki uciśnięte
I. F.
Typ I – z tworzeniem p/ciał p/w błonie
podstawnej, linijne !!! złogi IgG i C3 wzdłuż
błon podstawnych kłębuszków nerkowych:
IDIOPATYCZNE, Z. GOODPASTURE
Typ II – związane z tworzeniem IC;
ziarniste złogi wzdłuż błon podstawnych:
IDIOPATYCZNE, SLE, POZAPALNE
PLAMICA SCHOENLEINA - HENOCHA,
Typ III – skąpo – immunologiczne związane z
ANCA
w IF i ME nie stwierdza się Ig i dopełniacza:
IDIOPATYCZNE, UKŁADOWE ZAPALENIA NACZYŃ
GWAŁTOWNIE POSTĘPUJĄCE KZN
(RPGN, Z PÓŁKSIĘŻYCAMI)
NEFROPATIA IG A (CHOROBA BERGERA)
(NAJCZĘSTSZA GLOMERULOPATIA W USA)
dzieci i młodzi dorośli, występowanie rodzinne
incydenty krwinkomoczu, krwiomoczu około po około
1-2 dniach od nieswoistej infekcji dróg oddechowych
ewentualnie z bólem w okolicy lędźwiowej – objawy
ustępują samoistnie, ale nawracają
białkomocz, z. nefrytyczny
odkładanie Ig A w mezangium
(podwyższone miano Ig A w surowicy)
ograniczony wariant plamicy Sch.- H., stopniowa
progresja
M. Ś. zazwyczaj jako mezangialno – rozplemowe kzn
kłębuszki prawidłowe lub z proliferacją mezangium,
czasem nacieki zapalne, zrosty, półksiężyce, oraz
twardnienie
I. F.
złogi Ig A w mezangium !!!
PRZEWLEKŁE KZN
(NERKI ZEJŚCIOWE, END-STAGE KIDNEY)
-efekt zejściowy glomerulopatii
-przyczyna 30-50% długotrwałych dializ
-najczęściej młodzi dorośli osoby w
średnim wieku
-białkomocz, nadciśnienie tętnicze,
krwinkomocz, azotemia
PRZEWLEKŁE KZN
(NERKI ZEJŚCIOWE, END-STAGE KIDNEY)
morfologia
-nerki małe, o ziarnistej powierzchni
-często wiele kłębuszków stwardniałych w całości, z zajęciem przestrzeni Bowmana
-obszary włóknienia śródmiąższu z zanikiem cewek nerkowych
-naczynia tętnicze małego średniego kalibru o pogrubiałej ścianie
i zwężonym świetle
-ponadto w śródmiąższu nacieki z komórek jednojadrzastych
PRZEWLEKŁE KŁĘBUSZKOWE ZAPALENIE NEREK
NERKI A CUKRZYCA
NEFROPATIA CUKRZYCOWA
* na rozwój późnych powikłań cukrzycy mają wpływ zaburzenia
metaboliczne, szczególnie hiperglikemia
 istnieją dwa ważne mechanizmy, które łączą hiperglikemię z
powstawaniem późnych powikłań cukrzycy:
1) nieenzymatyczna glikozylacja białek (glikacja)
GLC + BIAŁKO ----------> Schiff- bases
kiedy pomiędzy glikowanymi białkami powstają wiązania krzyżowe,
wówczas powstają nieodwracalne produkty glikacji (AGE- advanced
glycosylation end products)
NEFROPATIA CUKRZYCOWA c.d.
2) wewnątrzkomórkowa hiperglikemia z zaburzeniami
szlaków alkoholu wielowodorotlenowego (polyolu)
- w niektórych tkankach, które nie wymagają insuliny do transportu
glukozy (np. nerki) hiperglikemia prowadzi do wzrostu
wewnątrzkomórkowego stężenia glukozy, która jest następnie
metabolizowana do sorbitolu, polyolu, ewentualnie fruktozy, co
powoduje wzrost osmolarności, osmotycznego uszkodzenia komórki
NEFROPATIA CUKRZYCOWA c.d.
Wyróżnia się trzy rodzaje zmian:
1) zmiany w kłębuszkach nerkowych (glomerulopatia):
- pogrubienie błon podstawnych
- rozlane stwardnienie międzywłośniczkowe
(glomerulosclerosis intercapillaris diffusa)
- guzkowe stwardnienie międzywłośniczkowe
(glomerulosclerosis intercapillaris nodularis, z. Kimmelstiela- Wilsona)
2) zmiany naczyniowe (arteriolosclerosis)
3) odmiedniczkowe zapalenie nerek ( pyelonephritis) z martwicą
brodawek nerkowych
NEFROPATIA CUKRZYCOWA c.d.
glomerulosclerosis intercapillaris diffusa,[paS]
NEFROPATIA CUKRZYCOWA c.d.
zespół Kimmelstiela -Wilsona
NEFROPATIA CUKRZYCOWA c.d.
arteriolosclerosis hyalinica
• pyelonephritis
• zmiany cewkowośrómiąższowe:
• leki i toksyny,
• zaburzenia
metaboliczne,
• zmiany nowotworowe
Henry Gray (1825–1861). Anatomy of the Human Body. 1918
Histoklinika
nowotworów nerek
NOWOTWORY
NEREK
KLASYFIKACJA WHO GUZÓW NERKI
RAK NERKI
(CARCINOMA RENIS)
charakterystyka ogólna

raki nerki wywodzą się z komórek nabłonka kanalikowego nerki ???; komórki
nowotworowe mniej lub bardziej różnicują się w kierunku nabłonka cewek
nerkowych

raki nerki stanowią około 80% nowotworów złośliwych nerek

najczęściej 60-70 r. ż., M > K
(carcinoma clarocellulare)
(carcinoma papillare)
(carcinoma chromophobicum)
(collecting duct carcinoma)
(ca sarcomatoides)
RAK NERKI
(CARCINOMA RENIS)
czynniki ryzyka
palenie tytoniu
otyłość (szczególnie u kobiet)
3. nadciśnienie tętnicze
4. terapia estrogenowa
5. ekspozycja na azbest, kadm, przetwory ropy naftowej
6. długotrwałe stosowanie fenacetyny i acetaminafenonu
7. częściej u dializowanych pacjentów z nabytą torbielowatością nerek
8. uwarunkowania dziedziczne
1.
2.
(zespół von Hippel – Lindau – VHL)
(zaburzenia cytogenetyczne i mutacja protoonkogenu MET)
(stwardnienie guzowate mózgu)
RAK JASNOKOMÓRKOWY
(carcinoma clarocellulare)
-
-
najczęstszy spośród raków nerki;
stanowi około 70-80% przypadków
raka nerki
najczęściej pojedyncze i duże guzy
zazwyczaj o wyraźnych granicach
na przekrojach miękki guz barwy żółtawej do
pomarańczowej
ogniska włóknienia, obszary torbielowate, wylewy
krwawe
niekiedy ogniska satelitarne
 naciekanie UKM, tkanki tłuszczowej okołonerkowej,
nadnercza, żyły nerkowej, żyły głównej dolnej
RAK JASNOKOMÓRKOWY
(carcinoma clarocellulare)
RAK JASNOKOMÓRKOWY c.d.
• komórki neo okrągłe lub wielokątne,
tworzą poronne cewki, sznury,
skupienia
• podścielisko skąpe z licznymi
naczyniami krwionośnymi
otaczającymi gniazda komórek
1. komórki neo o jasnej cytoplazmie
(zwakuolizowane) z małymi okrągłymi
jądrami …
2.komórki neo o różowej, ziarnistej cytoplazmie z
małymi okrągłymi jądrami
RAK JASNOKOMÓRKOWY c.d.
Nuclear contours are more irregular than
Grade 1; nuclei are about 15 microns in
diameter. Nucleoli may be visible at high
magnification
RAK JASNOKOMÓRKOWY c.d.
stopień złośliwości raka jasnokomórkowego
oceniamy wg klasyfikacji Fuhrman
RAK BRODAWKOWATY
(carcinoma papillare)

nazywany również rakiem chromofilnym
(carcinoma chromophilicum)

stanowi około 10-15% przypadków raków
nerki

u chorych z nabytą torbielowatością
nerek, przewlekle dializowanych jest
najczęstszym typem raka
charakterystyka ogólna
RAK BRODAWKOWATY
(carcinoma papillare) c.d.

pojedynczy, czasem rośnie jako obustronne,
mnogie guzy

na przekrojach barwa mniej intensywna niż
raka jasnokomórkowego (mniejsza zawartość
tłuszczu w komórkach neo)

powierzchnia przekroju drobnoziarnista,
krucha

ogniska martwicy, wylewy krwawe, torbiele
obraz makroskopowy
RAK BRODAWKOWATY
(carcinoma papillare) c.d.

komórki nowotworowe kształtu
sześciennego, zwykle nieduże,
o różowej lub jasnej cytoplazmie

brodawkowaty typ wzrostu
(tworzenie brodawek z rdzeniami
włóknisto-naczyniowymi)

w podścielisku często nacieki z
makrofagów o piankowatej
cytoplazmie

czasem obecne ciałka
piaszczakowate
obraz mikroskopowy
RAK BRODAWKOWATY c.d.
dwa typy histologiczne
RAK JASNOKOMÓRKOWY I RAK BRODAWKOWATY
zestawienie głównych cech mikroskopowych
RAK CHROMOFOBOWY
(carcinoma chromophobicum)

stanowi tylko 5% raków
nerkowokomórkowych

wiąże się z lepszym rokowaniem niż rak
jasnokomórkowy i brodawkowaty

M=K
Mikroskopowo- 2 typy:
1. postać typowa
2. postać eozynochłonna
charakterystyka ogólna
RAK CHROMOFOBOWY
(carcinoma chromophobicum)
 najczęściej jako
pojedynczy guz
 dobrze odgraniczony
 na przekrojach lity, raczej
bez wylewów krwawych
 barwy beżowo- brązowej
RAK
CHROMOFOBOWY c.d.
postać typowa:
1. komórki nowotworowe tworzą lite
pola poprzedzielane
cienkościennymi naczyniami
krwionośnymi
2. komórki nowotworowe duże,
wieloboczne, różnokształtne o
bladoróżowej cytoplazmie
(pęcherzyki)
3. wyraźna błona komórkowa
postać eozynochłonna:
1. utkanie nowotworowe tworzą komórki o
dość obfitej, intensywnie różowej
cytoplazmie
2. dodatni odczyn na koloidowe żelazo w
cytoplazmie komórek raka (met. Hale)
3. obecność mikropęcherzyków w M. E.
RAK Z CEWEK ZBIORCZYCH
(collecting duct carcinoma)
charakterystyka ogólna
i podstawowe cechy morfologiczne
- stanowi 1 -2 % raków nerkowokomórkowych
- komórki nowotworowe różnicują się w kierunku komórek cewek zbiorczych
- rokowanie jest gorsze niż w przypadku raka jasnokomórkowego

guz w obrębie rdzenia nerki; typowo zmiany krwotoczne i martwicze nie występują

utkanie nowotworowe utworzone ze struktur brodawkowo -cewkowych, które
rozrastają się w desmoplastycznym (włóknistym) podścielisku

struktury brodawkowate i cewki utworzone z komórek kostkowych
RAK Z CEWEK ZBIORCZYCH
(collecting duct carcinoma) c.d.
RAK SARKOMATOIDALNY
(carcinoma sarcomatoides)
charakterystyka ogólna
i podstawowe cechy morfologiczne
-
inaczej mięsakopodobny
nowotwór niskozróżnicowany, anaplastyczny o złym rokowaniu

zazwyczaj jako duży guz, któremu w chwili rozpoznania towarzyszą rozsiane
przerzuty

rak utworzony jest z wrzecionowatych i wielokształtnych komórek
przypominających komórki mięsaka

keratyny (+), desmosomy (+) -markery różnicowania nabłonkowego
RAK SARKOMATOIDALNY
(carcinoma sarcomatoides) c.d.
RAK NERKI c.d.
inne cechy kliniczne

bezbolesny krwiomocz makroskopowy, mikroskopowy -najczęstszy objaw

dolegliwości bólowe, guz wyczuwalny palpacyjnie

gorączka, policytemia (efekt wytwarzania erytropoetyny przez guz)
zespoły rzekomonowotworowe:
hiperkalcemia, nadciśnienie, z. Cushinga, cechy maskulinizacji, feminizacji
CZYNNIKI PROGNOSTYCZNE KLINICZNO –
PATOMORFOLOGICZNE W RAKU NERKI:
1.
Stadium zaawansowania klinicznego
2.
Typ histologiczny raka
raki brodawkowate i chromofobowe
rokują lepiej niż rak jasnokomórkowy


raki z cewek zbiorczych oraz mięsakopodobne
związane z najgorszym rokowaniem
3.
Histologiczny (jądrowy) stopień złośliwości wg Fuhrman
4.
Obecność nacieku limfocytarnego w guzie, ploidii DNA, stopień aktywności
proliferacyjnej, nadekspresja genu TP53
ZARYS BUDOWY ŚCIANY
PĘCHERZA MOCZOWEGO I DRÓG MOCZOWYCH
ZARYS BUDOWY ŚCIANY PĘCHERZA MOCZOWEGO I DRÓG MOCZOWYCH
ZARYS BUDOWY ŚCIANY
PĘCHERZA MOCZOWEGO I DRÓG MOCZOWYCH c.d.
NOWOTWORY PĘCHERZA MOCZOWEGO
I DRÓG MOCZOWYCH
GUZY PĘCHERZA MOCZOWEGO I DRÓG MOCZOWYCH -KLASYFIKACJA WHO
NOWOTWORY PĘCHERZA MOCZOWEGO
Nowotwory łagodne:
brodawczak urotelialny (papilloma urotheliale)
Nowotwory złośliwe:
rak urotelialny (carcinoma urotheliale)
NOWOTWORY PĘCHERZA MOCZOWEGO
I DRÓG MOCZOWYCH
charakterystyka ogólna
- rozwijające się tu nowotwory nabłonkowe wywodzą się z nabłonka urotelialnego
(przejściowego)
-bezbolesny krwiomocz; zmiany złośliwe po usunięciu mają tendencję do nawrotów
neo pęcherza moczowego:
- 3x u M > K, 50-70 r. ż.
- czynniki sprzyjające: palenie tytoniu, przewlekłe zapalenie pęcherza moczowego,
cyklofosfamid, schistosomiaza p. moczowego, ekspozycja na beta – naftylaminę !!!
-blokada przez guz odpływu moczu jest częstszą przyczyną zgonów niż rozsiew choroby
nowotworowej!!!
neo miedniczki nerkowej:
- stanowią 5-10% pierwotnych neo nerki
- wodonercze -> ból
NOWOTWORY PĘCHERZA
MOCZOWEGO
I DRÓG MOCZOWYCH
zmiany o wzroście płaskim lub brodawkowatym
GŁÓWNE TYPY MORFOLOGICZNE
NOWOTWORÓW PĘCHERZA
MOCZOWEGO I DRÓG MOCZOWYCH:
1.Zmiany o wzroście
brodawkowatym:
brodawczak
rak brodawkowaty nieinwazyjny
rak brodawkowaty inwazyjny
2. Zmiany o wzroście płaskim
rak nieinwazyjny
rak inwazyjny
BRODAWCZAK UROTELIALNY
(papilloma urotheliale)
-
zmiana łagodna
kliniczne znaczenie: u około 10 % chorych
z biegiem czasu występuje rak urotelialany

-rozrosty brodawkowate średnicy około 0,2-1 cm,
zwykle pojedyncze
-brodawki o włóknisto- naczyniowym rdzeniu, pokryte
dobrze zróżnicowanym nabłonkiem urotelialnym, który
niczym nie różni się od prawidłowego nabłonka
urotelialnego
BRODAWCZAK UROTELIALNY
(papilloma urotheliale)
RAK UROTELIALNY
(carcinoma urotheliale)
Skan przekazu
urothelial carcinoma.
Longitudinal US image of
the bladder shows a
large, hypoechoic
urothelial carcinoma
(arrow) within the
bladder.
Urothelial carcinoma in situ. Photomicrograph (original
magnification, ×100; hematoxylin-eosin stain) shows the
normal urothelial lining replaced by irregular cells (arrows) with
marked nuclear anaplasia and loss of cell polarity. There is no
invasion into the underlying lamina propria.
RAK UROTELIALNY
(carcinoma urotheliale) c.d.
1.
ocena typu zmiany
(rak o wzroście płaskim lub brodawkowatym)
2.
ocena stopnia naciekania ściany pęcherza moczowego
(rak nieinwazyjny lub rak inwazyjny + staging)
3.
ocena stopnia dojrzałości histologicznej (grading):
rak wysoko dojrzały (G1)
rak średnio dojrzały (G2)
rak nisko dojrzały, anaplastyczny (G3)
-> o małym stopniu złośliwości (low malignant potential)
-> o dużym stopniu złośliwości (high malignant potential)
RAK UROTELIALNY
(carcinoma urotheliale) c.d.
1.
2.
ocena typu zmiany
(rak o wzroście płaskim lub brodawkowatym)
ocena stopnia naciekania ściany pęcherza
moczowego
(rak nieinwazyjny lub rak inwazyjny)
carcinoma urotheliale papillare
- noninvasivum
- invasivum
carcinoma urotheliale papillare
- noninvasivum
- invasivum
RAK UROTELIALNY
(carcinoma urotheliale) c.d.
3. ocena stopnia dojrzałości histologicznej (grading):
rak wysoko dojrzały (G1)
rak średnio dojrzały (G2)
rak nisko dojrzały, anaplastyczny (G3)
-> o małym stopniu złośliwości (low malignant potential)
-> o dużym stopniu złośliwości (high malignant potential)
RAK UROTELIALNY
(carcinoma urotheliale) c.d.
RAK UROTELIALNY
(carcinoma urotheliale) c.d.
RAK UROTELIALNY
(carcinoma urotheliale) c.d.
RAK UROTELIALNY c.d.
RAK UROTELIALNY c.d.
Im wyższa cecha G (im niższy stopień dojrzałości
histologicznej), tym większa tendencja do:
+ osiągania większych rozmiarów,
+ naciekania warstwy podśluzowej, mięśniowej,
struktur otaczających,
+ szerzenia się drogami limfatycznymi do węzłów
chłonnych i dawania przerzutów odległych
http://book.host.org/p
art%202.%20cardinal
%20manifestations%
20and%20presentati
on%20of%20disease
s/chapter%20e14.%2
0atlas%20of%20urin
ary%20sediments%2
0and%20renal%20bi
opsies.htm