Ocena zmian wybranych markerów uszkodzenia mięśnia

Folia Medica Lodziensia, 2010, 37/2:217-226
Ocena zmian wybranych markerów uszkodzenia mięśnia
sercowego u pacjentów poddanych ablacji
substratu arytmii prądem o częstotliwości radiowej
The kinetics of cardiac damage markers in patients treated with
radiofrequency ablation
KRZYSZTOF KACZMAREK1, MICHAŁ POZNAŃSKI2,
PAWEŁ PTASZYŃSKI1, JERZY KRZYSZTOF WRANICZ1,
JAN RUTA1
1
Zakład Elektrokardiologii I Katedry Kardiologii i Kardiochirurgii,
Uniwersytet Medyczny w Łodzi
2
Uniwersytet Medyczny w Łodzi, Indywidualny Tok Studiów z kardiologii
Streszczenie: Ablacja przezskórna jest uznaną metodą inwazyjnego leczenia
zaburzeń rytmu serca. WiąŜe się ona z niewielkim uszkodzeniem miokardium
będącym substratem arytmii. WiąŜe się to z uwolnieniem do krwi markerów
martwicy mięśnia sercowego. Obserwujemy wzrost poziomu troponin
sercowych, który ulega normalizacji w trzeciej dobie. StęŜenie izoenzymu
sercowego kinazy kreatynowej (CK-MB) po zabiegach ablacji wzrasta,
utrzymując się jednak zwykle w górnych zakresach normy. Aktywność CK-MB
jest podwyŜszona w stosunku do wartości wyjściowych dłuŜej niŜ 72 godziny od
zabiegu. Nie stwierdzono wpływu czasu trwania zabiegu, liczby aplikacji prądu
o częstotliwości radiowej (RF – radiofrequency current) na stęŜenie markerów
martwicy miokardium w surowicy i stęŜenie D-dimerów.
Słowa kluczowe: troponina T, kinaza kreatynowa, ablacja.
Abstract: Radiofrequency ablation procedures are accepted method of treatment
of cardiac arrhythmias. During current application small tissue damage occurs.
We observed also the increasing serum level of myocardial injury markers. The
troponin T level after ablation increases above normal range and reaches normal
values within 72 hours. In contrast cardiac isoenzyme of creatynine kinase levels
are increased longer than 3 days. There are no correlation between the time of
Adres do korespondencji: Dr n. med. Krzysztof Kaczmarek, Zakład Elektrokardiologii,
Sterlinga 1/3; 91-425 Łódź; tel. +48 42 6644276; e-mail: [email protected]
218
Markery uszkodzenia mięśnia sercowego po ablacji substratu arytmii
procedure and current parameters and serum levels of myocardial injury
markers.
Key words: troponin T, creatinine-kinase, ablation.
Wstęp
Przezskórna ablacja zaburzeń rytmu serca przy pomocy prądu o częstotliwości radiowej (RFA - Radiofrequency Current Ablation) jest cieszącą się
coraz większym zainteresowaniem metodą terapii komorowych i nadkomorowych zaburzeń rytmu serca. Polega ona na leczniczym zniszczeniu substratu
arytmii poprzez zastosowanie energii wyzwalanej przepływem prądu o częstotliwości radiowej na arytmogenne tkanki miokardium. Przezskórną ablację
zaburzeń moŜemy stosować w wielu przypadkach arytmii. Uszkodzenie
miokardium prowadzi do uwolnienia enzymów wskaźnikowych martwicy
mięśnia sercowego, takich (samych) jak w przypadku uszkodzenia mięśnia
sercowego wywołanego w przebiegu ostrego zespołu wieńcowego (1-5).
Cel pracy
Celem niniejszej pracy była ocena enzymatycznych cech uszkodzenia
mięśnia sercowego u pacjentów po zabiegach ablacji prądem o częstotliwości
radiowej.
Materiały i metoda
Badaniem objęto pacjentów hospitalizowanych w I Klinice Kardiologii
Katedry Kardiologii i Kardiochirurgii UM w Łodzi w latach 2009-2010
z powodu napadowych częstoskurczów nadkomorowych. Obserwacji pacjentów
i pomiaru enzymów wskazujących na uszkodzenie mięśnia sercowego, tj.:
stęŜenia troponiny T (cTnT), aktywności izoenzymu sercowego kinazy
Krzysztof Kaczmarek, Michał Poznański, Paweł Ptaszyński,
Jerzy Krzysztof Wranicz, Jan Ruta
219
kreatynowej (CK-MB), stęŜenia D-dimerów (DD) dokonywano bezpośrednio
przed zabiegiem oraz 6, 12, 18, 24, 48, 72 godziny po wdroŜeniu procedury.
StęŜenia troponiny T oraz D-dimerów oznaczano metodą immunoenzymatyczną
za pomocą zautomatyzowanego analizatora (analizator oznaczający: D-dimery
i CKMB: COBAS INTEGRA 400+; TnT: ELEXIS 2010 ROCHE). Metodą
immunoinhibicji, równieŜ przy pomocy zautomatyzowanego analizatora,
oznaczano aktywność CK-MB. Wykorzystanymi parametrami aplikacji prądu
RF były: ładunek całkowity wyraŜony w kulombach (C), całkowita energia
dostarczona wyraŜona w dŜulach (J), moc średnia i maksymalna wyraŜona
w watach (W), temperatura średnia i maksymalna wyraŜona w stopniach
Celsjusza, napięcie średnie i maksymalne wyraŜone w woltach (V), impedancja
średnia i maksymalna wyraŜona w omach (Ohm).
Analiza statystyczna oparta była na porównaniach wielokrotnych
zmiennych ciągłych. Wobec rozkładu normalnego zmiennych oraz ich
jednorodnych wariancji zastosowano analizę wariancji (ANOVA).
Niniejsze badanie uzyskało aprobatę Komisji Bioetyki Uniwersytetu
Medycznego w Łodzi.
Wyniki
Grupa badana składała się z 25 pacjentów (w tym 12 kobiet) w wieku
42±12 lat. U 13 pacjentów ablację wykonano z powodu napadowego
częstoskurczu nawrotnego w łączu przedsionkowo-komorowym (ang. atrioventricular node reentry tachycardia - AVNRT), u ośmiu z powodu zespołu
preekscytacji (ang. Wolf-Parkinson-White Syndrome - WPW), a pozostałym
czterem z powodu napadowego lub przetrwałego trzepotania przedsionków
(ang. atrial flutter - AFl).
Średnie wartości oznaczanej troponiny T po zabiegu ablacji przedstawia
Tabela 1 i ryc. 1. Po zabiegu obserwowano wzrost stęŜenia TnT powyŜej
wartości referencyjnych (norma < 0,01), który osiągał maksimum w 12 godzinie
po zabiegu, a następnie rejestrowano powolny spadek stęŜenia TnT.
220
Markery uszkodzenia mięśnia sercowego po ablacji substratu arytmii
W 72 godziny po zabiegu stęŜenie TnT powracało do wartości wyjściowych
sprzed zabiegu.
Tabela 1. StęŜenia TnT [ng/mL] w kolejnych godzinach po zabiegu.
Table 1. Serum TnT [ng/mL] values during first 72 hours after ablation.
Czas od zabiegu (godz.)
0
6
12
24
48
72
TnT średnia
0,01
0,38
0,49
0,2
0,11
0,033
0
0,37
0,39
0,22
0,14
0,03
TnT odchylenie
standardowe
Ryc. 1. StęŜenia TnT [ng/mL] w kolejnych godzinach po zabiegu ablacji.
Fig. 1. Serum TnT [ng/mL] values during first 72 hours after ablation.
Krzysztof Kaczmarek, Michał Poznański, Paweł Ptaszyński,
Jerzy Krzysztof Wranicz, Jan Ruta
221
Tabela 2. Aktywności CK-MB [IU/L] w kolejnych godzinach po zabiegu.
Table 2. Serum activity of CK-MB [IU/L] during first 72 hours after ablation.
Czas od zabiegu (godz.)
CK-MB średnia
CK-MB odchylenie
standardowe
0
6
12
24
48
72
14
23,6
24,74
18,7
20,4
2,1
11,6
16,2
18,7
20,4
Rycina 2. Aktywności CK-MB [IU/L] w kolejnych godzinach po zabiegu ablacji.
Figure 2. Serum activity of CK-MB [IU/L] during first 72 hours after ablation.
W analizie statystycznej stwierdzono istotnie róŜne poziomy aktywności
TnT w poszczególnych punktach czasowych po ablacji arytmii (p < 0,001).
222
Markery uszkodzenia mięśnia sercowego po ablacji substratu arytmii
Podobny wzrost obserwowano w przypadku aktywności CK-MB. Marker
ten jednak wykazuje wartości podwyŜszone niewiele ponad zakres referencyjny
lub w górnych zakresach normy. Jego aktywność maleje, ale utrzymuje się
podwyŜszona do 72 godzin po zabiegu (Tabela 2 i ryc. 2).
Tabela 3 StęŜenia D-dimerów [mg/dL] w kolejnych godzinach po zabiegu ablacji.
Table 3. Serum values of D-Dimer [mg/dL] during first 72 hours after ablation.
Czas od zabiegu (godz.)
0
6
12
24
48
72
D-dimery średnia
0,4
0,96
0,84
0,85
0,94
D-dimery odchylenie
standardowe
0,2
0,71
0,93
0,95
1,03
Rycina 3. Kinetyka D-dimerów [mg/dL] w kolejnych godzinach po zabiegu ablacji.
Figure 3. Serum values of D-Dimer [mg/dL] during first 72 hours after ablation.
Krzysztof Kaczmarek, Michał Poznański, Paweł Ptaszyński,
Jerzy Krzysztof Wranicz, Jan Ruta
223
W przypadku oznaczeń D-dimerów, stęŜenie markera w surowicy rosło po
zabiegu utrzymując podwyŜszone wartości w kolejnych dobach po przeprowadzeniu procedury (Tabela 3 i ryc. 3).
Omówienie wyników i dyskusja
Zabieg ablacji przezskórnej substratu arytmii prądem o częstotliwości
radiowej zawsze łączy się z niewielkim uszkodzeniem tkanek serca. Obszar
uszkodzenia zaleŜy od rodzaju zabiegu i ilości aplikacji prądu. Uszkodzenie
tkanek powoduje uwolnienie markerów martwicy miokardium takich jak
troponiny sercowej bądź CK-MB [1-5]. Uszkodzenie tkanek serca ma tutaj cel
leczniczy eliminując podłoŜe arytmii [6-8]. Obserwowany wzrost markerów
martwicy jest zwykle niewielki i przejściowy [9, 10].
W wykonanej pracy oznaczano stęŜenia bądź aktywności wybranych
markerów uszkodzenia serca, analizując ich kinetykę w kolejnych dobach po
zabiegu ablacji. Stwierdzono, Ŝe jedynie w przypadku troponiny T wartości
przekraczały ustalone przedziały normy. Wynikać to moŜe z większej czułości
troponin w stosunku do CK-MB, szczególnie przy niewielkim uszkodzeniu
[11-13]. Obserwowano typową kinetykę dla stęŜeń troponin w surowicy.
W trzeciej dobie stęŜenia powracały do wartości wyjściowych. W odróŜnieniu
od troponiny aktywność CK-MB nie osiągała znaczących przekroczeń wartości
prawidłowych. Obserwowano powolny spadek aktywności tego markera
w surowicy, jednakŜe w trzeciej dobie był on nadal wyŜszy niŜ przed zabiegiem.
StęŜenie DD po RFA uległo około 2-krotnemu wzrostowi osiągając wartości
niewiele przekraczające normę, utrzymujące się w surowicy ponad 72 godziny.
Analiza otrzymanych wyników wskazuje, Ŝe ablacja powoduje uwolnienie
markerów uszkodzenia mięśnia sercowego. Wartości stęŜeń bądź aktywności
omawianych markerów są jednak niewielkie. Wykazują one charakterystyczną
kinetykę osiągając maksimum około 12-tej godziny po aplikacji prądu RF.
Nie stwierdzono, aby rozległość zabiegu, czas jego trwania, natęŜenie prądu
i łączna dawka jego aplikacji wpływały na zachowanie się powyŜszych
224
Markery uszkodzenia mięśnia sercowego po ablacji substratu arytmii
markerów w surowicy. Wydaje się, Ŝe po zabiegu uszkodzenie miokardium
nadal pozostaje niewielkie [12].
Przydatność oznaczeń markerów martwicy miokardium po ablacji RF
wydaje się raczej ograniczona. Wysokie wartości omawianych wskaźników
w surowicy, przekraczające wielokrotnie górne wartości normy, mogą
wskazywać na wystąpienie powikłań wymagających dalszej diagnostyki, takich
jak zawał mięśnia sercowego lub zatorowość płucna [11, 12]. Wyniki niniejszej
pracy oraz przegląd piśmiennictwa sugerują, Ŝe rutynowe oznaczanie markerów
martwicy myocardium oraz stęŜenia D-dimerów ma ograniczoną przydatność
kliniczną. JednakŜe w razie wystąpienia niepokojących objawów klinicznych lub
elektrokardiograficznych mogą być przydatne w róŜnicowaniu ewentualnych
powikłań ablacji RF podłoŜa arytmii [11-13].
Ograniczeniem pracy była niewielka liczebność badanej grupy pacjentów,
która jednakŜe, biorąc pod uwagę liniowy lub numeryczny charakter
opracowywanych danych, pozwalała na wiarygodną ocenę statystyczna
zgromadzonego materiału.
Wnioski
StęŜenie TnT w surowicy po zabiegu ablacji przezskórnej jest podwyŜszone
i charakteryzuje się kinetyką z maksimum w 12-tej godzinie po zabiegu i spadkiem do wartości prawidłowych po 72 godzinach.
Poziom aktywności CK-MB po RFA ulega niewielkiemu wzrostowi do
wartości w obrębie normy lub granicznych.
StęŜenie DD po RFA ulega około 2-krotnemu wzrostowi osiągając wartości
niewiele przekraczające normę i utrzymujące się ponad 72 godziny po zabiegu.
Nie stwierdzono korelacji pomiędzy parametrami fizycznymi aplikacji
a poziomem badanych parametrów biochemicznych.
Krzysztof Kaczmarek, Michał Poznański, Paweł Ptaszyński,
Jerzy Krzysztof Wranicz, Jan Ruta
225
Piśmiennictwo:
1.
Morady F. Radiofrequency ablation as treatment for cardiac arrhythmia. N Engl J
Med. 1999; 340:534–544.
2.
Haines DE, Whayne JG, Walker J, Nath S, Bruns D. The effect of radiofrequency
catheter ablation on myocardial creatine kinase activity. J Cardiovasc
Electrophysiol. 1995; 6:79–88.
3.
Dolci A, Pantegini M. The exciting story of cardiac biomarkers: from retrospective
detection to gold diagnostic standard for acute myocardial infarction and more.
Clin Chim Acta. 2006; 369:179–187.
4.
Panteghini M. Role and importance of biochemical markers in clinical cardiology.
Eur Heart J 2004; 25:1187–1196.
5.
Colli A, Josa M, Pomar JL, Mestres CA, Gherli T. Heart fatty acid binding protein
in the diagnosis of myocardial infarction: where do we stand today? Cardiology
2007; 108:4–10.
6.
Peetz D, Post F, Schnitzel H. Glycogen phosphorylase BB in acute coronary
syndromes. Clin Chem Lab Med. 2005; 43:1351–1358.
7.
Kay GN, Epstein AE, Dailey SM, Plumb VJ. Role of radiofrequency catheter
ablation in management of supraventricular arrhythmias: experience in 76
consecutive patients. J Cardiovasc Electrophysiol. 1993;4:371–389.
8.
Manolis AS, Vassilikos V, Maounis T, Melita-Manolis H, Psarros L, Haliasos A
i wsp. Detection of myocardial injury during radiofrequency catheter ablation by
measuring serum cardiac troponin I levels: procedural correlates. J Am Coll
Cardiol. 1999; 34:1099–1105.
9.
Emkanjoo Z, Mottayden M, Givtaj N, Alasti M, Arya A, Haghjoo M i wsp.
Evaluation of post-radiofrequency myocardial injury by measuring cardiac troponin
I levels. Int J Cardiol. 2007; 117:173–177.
10. Apple F, Wu A, Mair J, Ravkilde J, Panteghini M, Tate J i wsp. Committee on
Standardization of Markers of Cardiac Damage of the IFCC. Future biomarkers for
detection of ischemia and risk stratification in acute coronary syndromes. Clin
Chem. 2005; 51:810–824.
226
Markery uszkodzenia mięśnia sercowego po ablacji substratu arytmii
11. Bednarek J, Tomala I, Majewsky J, Szcepovski J, Lelakowski J. Biochemical
markers of myocardial damage after radiofrequency ablation. Kardiol Pol. 2004;
60:335–341.
12. Hirose H, Kato K, Suzuki O, Yoshida T, Oguri M, Yajima K i wsp. Diagnostic
accuracy of cardiac markers for myocardial damage after radiofrequency catheter
ablation. J Interv Card Electrophysiol. 2006; 16:169–174.
13. Ozdemir M, Durakoglugil E, Gulbahar O, Turkoglu S, Sancak B i wsp. Heart fatty
acid binding protein and myoglobin after reperfusion of acute myocardial
infarction. Acta Cardiol. 2007; 62:473–478.
14. Patel PD, Bhuriya R, Patel DD, Arora BL, Singh PP, Arora RR. Dronedarone for
atrial fibrillation: a new therapeutic agent. Vasc Health Risk Manag. 2009;
5:635-642.
15. Clem JR. Dronedarone: where does it fit in the treatment of atrial fibrillation?
S D Med. 2010; 63:288-289.
16. Wolbrette D, Gonzalez M, Samii S, Banchs J, Penny-Peterson E, Naccarelli G.
Dronedarone for the treatment of atrial fibrillation and atrial flutter: approval and
efficacy. Vasc Health Risk Manag. 2010; 6:517-523.