Współwystępowanie zaburzeń osobowości, zaburzeń

1
Współwystępowanie zaburzeń osobowości, zaburzeń lękowych i uzależnień
z zaburzeniami nastroju w populacji polskiej – analiza wyników rejestru
epidemiologicznego.
Część II: Ocena metod leczenia pacjentów z zaburzeniami nastroju
i współwystępującymi zaburzeniami lękowymi, zaburzeniami osobowości
i uzależnieniami w rutynowej praktyce.*
Bartosz Grabski ¹, Dominika Dudek ¹´²
¹Oddział Kliniczny Kliniki Psychiatrii Dorosłych Szpitala Uniwersyteckiego w Krakowie
Kierownik: prof. dr hab. n. med. Andrzej Zięba
²Katedra Psychiatrii Collegium Medicum Uniwersytetu Jagiellońskiego
Kierownik: prof. dr hab. n. med. Jacek Bomba
* Rejestr
epidemiologiczny: przeprowadzenie i opracowanie wyników sponsorowane przez firmę Sanofi-
Aventis-Polska. Nr badania: DPKIN_L_01684
Streszczenie
Cel: Ocena metod leczenia farmakologicznego pacjentów z zaburzeniami nastroju i
współwystępującymi zaburzeniami lękowymi, uzależnieniami i zaburzeniami osobowości w
rutynowej praktyce psychiatrycznej.
Metoda: Wieloośrodkowe nieinterwencyjne badanie obserwacyjne o charakterze rejestru
epidemiologicznego. Do badania włączono kolejno zgłaszających się do psychiatry pacjentów
powyżej 18 roku życia, z rozpoznaniem zaburzeń lękowych (F40-48 wg ICD-10) i/lub
uzależnień od substancji psychoaktywnych (F10-19) i/lub zaburzeń osobowości (F60), u
których podczas wizyty lekarz po raz pierwszy dokonał rozpoznania któregoś z zaburzeń
nastroju (F30-39). Zebrano podstawowe informacje dotyczące zastosowanego leczenia
farmakologicznego.
2
Wyniki: W grupie 4 558 pacjentów 86% otrzymało leki normotymiczne, 68% leki
przeciwdepresyjne a 19% leki przeciwpsychotyczne. 80,21% otrzymywało leki przynajmniej
z dwóch różnych grup farmakologicznych.
Wnioski: Leki normotymiczne są powszechnie i najczęściej stosowaną grupą środków
u pacjentów ze współwystępowaniem zaburzeń nastroju i innych zaburzeń psychicznych.
Powszechnym zjawiskiem, choć zrozumiałym ze względu na charakter tej populacji
pacjentów, ale wymagającym należytej uwagi, jest polipragmazja. Metody farmakoterapii
stosowanej w rutynowej praktyce przez polskich psychiatrów w tej grupie chorych nie
odbiegają od ogólnych zasad leczenia pacjentów z zaburzeniami nastroju.
Słowa
kluczowe:
współwystępowanie
zaburzeń
psychicznych,
zaburzenia
nastroju,
farmakoterapia
Summary
Aim: Assessment of pharmacological treatment of patients with mood disorders and
comorbid anxiety disorders, substance dependences and personality disorders in routine
psychiatric practice.
Method: Multicentre non-interventional epidemiologic registry study. Consecutive outpatients over 18 years, with the ICD-10 diagnoses of anxiety disorders (F40-48) and/or
substance dependences (F10-19) and/or personality disorders (F60) and one of the newly
diagnosed mood disorder (F30-F39) were included in the study by treating psychiatrists. Basic
data on pharmacological treatment prescribed at the study visit was collected.
Results: In the group of 4 558 patients 86% received mood stabilizers, 68% antidepressants,
and 19% antipsychotics. 80,21% received agents belonging to at least two different
pharmacological groups.
3
Conclusion: Mood stabilizers are a commonly and most often used group of medications in
patients with comorbid mood and other psychiatric disorders. Application of drugs belonging
to several different group is common, which be justified by the characteristics of the studied
population, but requires some more attention. The methods of pharmacotherapy used in
routine practice by Polish psychiatrists in this group of patients are consistent with existing
standards of treating mood disorders.
Key words: comorbidity, mood disorders, pharmacotherapy
Wstęp
Współwystępowanie zaburzeń psychicznych (comorbidity) definiowane jest najczęściej
jako obecność więcej niż jednego zaburzenia u danej osoby w ciągu całego życia albo w
określonym okresie czasu [1, 2]. Wyniki badań epidemiologicznych i klinicznych pokazują, iż
jest to częste zjawisko, a w przypadku takich zaburzeń jak choroba afektywna dwubiegunowa
jest raczej regułą niż wyjątkiem. Wiadomo ponadto, że osoby z „podwójną diagnozą”
stanowią grupę, u których zaburzenia mają bardziej uciążliwy przebieg i większą oporność na
leczenie [3, 4]. Nie dysponujemy jednak ustalonymi algorytmami postępowania w takich
sytuacjach klinicznych, a postępowanie opiera się w dużym stopniu na doświadczeniu
klinicznym lekarzy i zindywidualizowanej konceptualizacji przypadku. W tym kontekście
poznanie
zwyczajów
terapeutycznych
psychiatrów
leczących
pacjentów
ze
współwystępowaniem zaburzeń psychicznych może stanowić pomoc w pracy z tą grupą
chorych.
Materiał i metoda
Badanie zostało przeprowadzone jako wieloośrodkowe nieinterwencyjne badanie
obserwacyjne o charakterze rejestru epidemiologicznego. Do badania zostali włączeni kolejno
4
zgłaszający się do psychiatry pacjenci powyżej 18 roku życia, z rozpoznaniem zaburzeń
lękowych (F40-F48 wg ICD-10) i/lub uzależnień od substancji psychoaktywnych (F10-F19)
i/lub zaburzeń osobowości (F60), u których podczas wizyty lekarz po raz pierwszy dokonał
rozpoznania któregoś z zaburzeń nastroju (F30-F39). Każdy lekarz miał za zadanie wypełnić
podczas wizyty Kartę Obserwacji Pacjenta (aneks 1), zawierającą informację na temat wieku
i płci chorego, rozpoznań zgodnych z kryteriami ICD-10, łącznie z danymi o czasie trwania
zaburzeń i liczbie hospitalizacji z ich powodu. Karta Obserwacji Pacjenta zawierała także
pytania na temat zaleconego podczas wizyty badawczej leczenia farmakologicznego z
uwzględnieniem leków: przeciwlękowych, przeciwdepresyjnych, przeciwpsychotycznych,
normotymicznych i „innych”.
W badaniu wzięło udział 266 lekarzy w trakcie specjalizacji z psychiatrii lub będących
psychiatrami z ośrodków psychiatrycznych z terenu całej Polski. Badający lekarze przyjęli
średnio siedemnastu pacjentów. Pierwsza wizyta miała miejsce 1 czerwca 2006 roku, ostatnia
wizyta włączona do rejestru odbyła się 18 listopada 2006 roku. Łącznie przebadano 4 611
pacjentów, natomiast do ostatecznych analiz (ze względu na niekompletne wypełnienie Kart
Obserwacji Pacjenta) włączano niekiedy mniejszą liczbę badanych.
Jednym z celów badania było oszacowanie relatywnego rozpowszechnienia zaburzeń
nastroju, diagnozowanych de novo u pacjentów leczonych z powodu zaburzeń lękowych,
uzależnień i zaburzeń osobowości. Otrzymane rezultaty zostały przedstawione w części
pierwszej analizy wyników przeprowadzonego rejestru epidemiologicznego.
Z kolei prezentacja i analiza metod leczenia stosownych w rutynowej praktyce w
odniesieniu do tej grupy chorych jest celem prezentowanego opracowania.
Analiza statystyczna
5
Opis i podstawowa charakterystyka badanej grupy umieszczona została w części pierwszej
analizy wyników rejestru. W tabelach zestawiono liczebności i odsetki osób z
poszczególnymi rozpoznaniami zaburzeń nastroju przyjmujących leki z różnych grup
farmakologicznych. Do porównań odsetków zastosowano test chi² lub test dokładnego
prawdopodobieństwa Fishera. Wszystkie testy miały charakter dwustronny. Obliczenia
wykonane zostały przez firmę STATMED w programie Stata v. 8.2.
Wyniki
W badanej grupie osób ze współwystępującymi zaburzeniami lękowymi, uzależnieniami,
zaburzeniami osobowości i zaburzeniami nastroju, najwięcej (86%), otrzymywało lek
normotymiczny
(lit,
walproinian,
karbamazepinę).
Często
stosowano
także
leki
przeciwdepresyjne (68%), natomiast relatywnie rzadko leki przeciwpsychotyczne (19%)
(tabela 1).
Tabela 1
Liczba i odsetki wszystkich uwzględnionych w badaniu osób (n=4 558¹), które otrzymały lek z określonej grupy podczas
wizyty badawczej
LPL
LPD
LPP
LNT
INNE
Liczba
%
Liczba
%
Liczba
%
Liczba
%
Liczba
%
1 436
31,51
3 126
68,58
882
19,35
3 946
86,57
165
3,62
LPL- leki przeciwlękowe, LPD- lek przeciwdepresyjne, LPP- leki przeciwpsychotyczne, LNT- leki normotymiczne; ¹W
przypadku 53 osób nie podano informacji o stosowanym leczeniu
Tabela 2
Odsetki osób z poszczególnymi de novo rozpoznanymi zaburzenia nastroju otrzymujących leki z danej grupy
F30-31
F32-33
F34
LPL
23,17
35,04
32,90
LPD
32,54
87,20
74,60
LPP
47,74
9,76
15,44
LNT
96,66
81,66
85,57
LPL- leki przeciwlękowe, LPD- lek przeciwdepresyjne, LPP- leki przeciwpsychotyczne, LNT- leki normotymiczne
6
Tabela 2 zestawia różnice pomiędzy grupami zaburzeń nastroju w zakresie stosowania
leków z danej grupy. Leki przeciwlękowe (LPL) były istotnie częściej ordynowane przez
badających lekarzy w zaburzeniach depresyjnych nawracających (F32-33) niż w zaburzeniach
dwubiegunowych (F30-31) (35,04% w stosunku do 23,17%, p<0,001). LPL stosowano także
częściej w uporczywych zaburzeniach nastroju (F34) niż w zaburzeniach dwubiegunowych
(32,90% w stosunku do 23,17%, p<0,001). Z kolei różnice pomiędzy grupami z diagnozami
F32-33 a F34 nie były istotne statystycznie. Leki przeciwdepresyjne (LPD) częściej
stosowano przypadku zaburzeń depresyjnych nawracających (87,20%) niż w pozostałych
grupach zaburzeń nastroju (p<0,001). LPD były również częściej ordynowane pacjentom z
uporczywymi
zaburzeniami
nastroju
(74,60%)
niż
z
zaburzeniami
afektywnymi
dwubiegunowymi (32,54%) (p<0,001). Leki przeciwpsychotyczne (LPP) zdecydowanie
częściej stosowane były w grupie pacjentów z zaburzeniami dwubiegunowymi (47,74%) niż
w zaburzeniach depresyjnych nawracających (9,76%) i uporczywych zaburzeniach nastroju
(15,44%) (p<0,001). W tych ostatnich również istotnie częściej niż w przypadku diagnozy
F32-33 (p<0,001). W przypadku leków normotymiczych (LNT), najczęściej przepisywano je
pacjentom z zaburzeniami dwubiegunowymi (96,66%, p<0,001). Różnica była również
istotna (p=0,018) pomiędzy diagnozami F34 (85,57%) a F32-33 (81,66%).
Ciekawe wyniki otrzymano dla porównań stosowania leków z wielu grup („politerapia”)
pomiędzy badanymi trzema grupami zaburzeń nastroju. Okazało się, iż lekarze stosowali
leczenie oparte na lekach z różnych grup stosowanych w kombinacji najczęściej w
zaburzeniach depresyjnych nawracających (83,98%). Dla porównania w zaburzeniach
dwubiegunowych takie leczenie zastosowano u 78,34% (p<0,001) a w uporczywych
zaburzeniach nastroju u 80,38% (p=0,027). Te dwie ostatnie grupy zaburzeń nie różniły się
istotnie w tym zakresie.
Tabela 3
7
Odsetki osób z poszczególnymi de novo rozpoznanymi zaburzeniami nastroju otrzymujących leczenie farmakologiczne w
postaci monoterapii¹ i farmakoterapii kombinowanej
F30-31
F32-33
F34
Monoterapia¹
21,66
16,02
19,62
Politerapia
78,34
83,98
80,38
¹Właściwie terapia lekiem lub lekami należącymi do tylko jednej grupy
Tabela 4
Odsetki¹ osób z poszczególnymi de novo rozpoznanymi zaburzeniami nastroju otrzymujących leczenie farmakologiczne w
postaci monoterapii i farmakoterapii kombinowanej – dane szczegółowe
F30-31
F32-33
F34
Tylko LPL
0,32
0,64
0,14
Tylko LPD
0,65
9,99
7,07
Tylko LPP
1,19
0,50
0,00
Tylko LNT
21,34
6,04
12,41
LPD+LPL
0,22
5,72
5,48
LPP+LPL
0,11
0,18
0,29
LPP+LPD
0,43
0,77
0,58
LPP+LPD+LPL
0,32
0,45
0,72
LNT+LPL
7,97
3,18
6,06
LNT+LPD
14,98
41,72
36,80
LNT+LPD+LPL
6,68
22,88
16,45
LNT+LPP
30,28
1,41
4,62
LNT+LPP+LPL
6,14
0,77
1,73
LNT+LPP+LPD
7,87
4,45
5,48
LNT+LPP+LPD+LPL
1,40
1,23
2,02
LPL- leki przeciwlękowe, LPD- lek przeciwdepresyjne, LPP- leki przeciwpsychotyczne, LNT- leki normotymiczne; ¹Suma
różna od 100 ze względu na obecność osób otrzymujących „inne” leki
Tabela 4 zestawia różne warianty leczenia proponowanego pacjentom z zaburzeniami
lękowymi, uzależnieniami, bądź zaburzeniami osobowości, u których lekarze postawili de
novo rozpoznanie któregoś z zaburzeń nastroju. U pacjentów z diagnozą zaburzenia
afektywnego dwubiegunowego lekarze najczęściej stosowali leczenie kombinowane w
postaci połączenia leku normotymicznego z lekiem przeciwpsychotycznym (30,28%). Na
drugim miejscu znalazła się grupa, u których zaordynowano leczenie tylko lekami
8
normotymicznymi (21,34%), a na trzecim połączeniem leku normotymicznego z lekiem
przeciwdepresyjnym (14,98%). W przypadku diagnozy nawracających zaburzeń depresyjnych
pacjenci najczęściej otrzymali połączenie któregoś z leków normotymicznych z lekiem
przeciwdepresyjnym (41,72%), a następnie różne kombinacje leków normotymicznych,
przeciwdepresyjnych i przeciwlękowych (22,88%) oraz leczenie wyłącznie lekiem lub lekami
przeciwdepresyjnymi (9,99%). Pacjenci z grupy uporczywych zaburzeń nastroju, podobnie
zresztą jak z grupy zaburzeń depresyjnych nawracających, najczęściej otrzymali
kombinowane leczenie lekiem normotymicznym i lekiem przeciwdepresyjnym (36,80%) oraz
lekiem normotymicznym, przeciwdepresyjnym i przeciwlękowym (16,45%). Wśród
najczęściej stosowanych przez biorących udział w badaniu lekarzy schematów farmakoterapii
w przykup diagnozy F34, na trzecim miejscu, znalazło się leczenie za pomocą jednego, bądź
kilku leków normotymicznych (12,41%).
Jak podano w tabeli 5 najliczniejszą grupę wśród badanych pacjentów ze
współwystępowaniem zaburzeń, stanowiły osoby otrzymujące leczenie kombinowane, z
wyraźną przewagą osób, u których lekarze zalecili terapię z użyciem leków przynależnych do
dwóch grup (52,65%). Z kolei 25,78% pacjentów otrzymało leki przynależne do trzech
różnych grup, a więc więcej niż pacjentów, którym zaproponowano terapię lekami tylko z
jednej grupy farmakologicznej, którzy stanowili 19,79% badanej grupy. Tylko u czterech
pacjentów
zastosowano
leczenie
włączając
substancje
ze
wszystkich
czterech
uwzględnionych i zdefiniowanych w rejestrze grup farmakologicznych wraz z dodatkiem
specyfików „innych”, nieprzynależnych do tych ściśle określonych grup.
Tabela 5
Liczba i odsetki pacjentów przyjmujących leki z jednej lub kilku
grup w badanej próbie (n= 4 558)
LICZBA GRUP
LICZBA
ODSETEK
LEKOWYCH
PACJENTÓW
PACJENTÓW
1
902
19,79
2
2 400
52,65
9
3
1 175
25,78
4
77
1,69
5
4
0,09
Omówienie wyników i wnioski
Wyniki rejestru pokazują, że najczęściej stosowaną grupą leków u pacjentów ze
współwystępującymi zaburzeniami są leki normotymiczne (86%). Sytuacja taka wydaje się
zrozumiała i uzasadniona ich wielokierunkowym działaniem klinicznym i szerokim spektrum
wskazań
obejmującym
m.
in.
stabilizację
nastroju
i
potencjalizację
efektu
przeciwdepresyjnego lub przeciwlękowego [5, 6]. Taki profil zastosowań może mieć
szczególne znaczenie w odniesieniu do chorych ze współwystępowaniem zaburzeń
psychicznych, u których przebieg sprawy chorobowej jest cięższy, a w szczególności
oporność na leczenie i nawrotowość większa [3, 4]. Nie zaskakuje również powszechne
użycie leków przeciwdepresyjnych (68%) w tej grupie chorych, dla których zakres wskazań
uległ znacznemu poszerzeniu w ostatnich latach, obejmując także całe spektrum zaburzeń
lękowych [5]. Lekarze bardzo często, u ponad 30% chorych, ordynowali także leki
przeciwlękowe. Postępowanie takie związane jest niewątpliwie z ryzykiem rozwoju
uzależnień, jednocześnie z zadowoleniem należy przyjąć fakt, iż odsetek osób otrzymujących
tylko leki z tej grupy nie przekroczył jednego procenta we wszystkich grupach zaburzeń
nastroju. Leki te były więc stosowane pomocniczo, co zrozumieć można biorąc pod uwagę
charakter leczonej populacji i odpowiada standardom postępowania w różnych zaburzeniach
psychicznych [5, 6]. Wyniki analizy metod farmakoterapii w odniesieniu do poszczególnych
grup zaburzeń nastroju diagnozowanych u pacjentów z uprzednio rozpoznanymi
zaburzeniami lękowymi, uzależnieniami i zaburzeniami osobowości można przyjąć z
zadowoleniem. I tak, leki przeciwdepresyjne (LPD) najczęściej stosowano w zaburzeniach
depresyjnych nawracających (87%), natomiast lekarze proponowali je 32% pacjentów, u
10
których zdiagnozowali zaburzenia afektywne dwubiegunowe. Przyjmując, iż badana
populacja składała się z chorych obarczonych większym ryzykiem lekooporności odsetek ten
można uznać za uzasadniony i świadczący o znajomości algorytmów postępowania
nakazujących zachowanie umiaru w użyciu LPD w zaburzeniach dwubiegunowych [5, 6].
Podobnie nie zaskakuje i zgodne jest z przewidywaniami opartymi zarówno na doświadczeniu
klinicznym, jak i algorytmach postępowania, najczęstsze używanie LPP w grupie chorych z
diagnozą F30-31. Pozostaje mieć nadzieję, że tak jak nakazują współczesne standardy
stosowane są, jeśli tylko to możliwe, leki przeciwpsychotyczne drugiej generacji [5, 6].
Najczęściej stosowaną grupą leków (z wyjątkiem LPD w zaburzeniach depresyjnych
nawracających), jak wspomniano, były leki normotymiczne. Jakkolwiek w zaburzeniach
dwubiegunowych zastosowano je u 96% pacjentów, istotnie częściej niż w pozostałych
zaburzeniach nastroju, to także tutaj ich użycie było powszechne (ponad 80%). Odpowiadać
to może wcześniej wymienionym charakterystykom tej grupy leków i populacji pacjentów.
Otrzymane wyniki pokazują, iż w badanej populacji, ponad 80% pacjentów otrzymało leki
psychotropowe z więcej niż jednej grupy farmakologicznej. Wskazuje to niewątpliwie na
trudności związane z leczeniem pacjentów ze współwystępowaniem zaburzeń. Być może
jednak, co wymagałoby uwagi, odzwierciedla nadmierną skłonność psychiatrów do
stosowania polipragmazji. W przypadku zaburzeń dwubiegunowych najczęściej zalecone
leczenie składało się z połączenia leku normotymicznego z lekiem przeciwpsychotycznym
(30%) lub tylko leku normotymicznego (21%). Oba stosowane schematy, zakładając iż
stosowano lek przeciwpsychotyczny drugiej generacji, nie budzą zastrzeżeń [5, 6]. Dość
często stosowano również połączenie leku przeciwdepresyjnego z lekiem normotymicznym
(15%), postępowanie, które w wielu sytuacjach klinicznych znajduje uzasadnienie. Nie
zalecane strategia jaką jest monoterapia lekiem przeciwdepresyjnym należała w przypadku
diagnozy F30-31 do rzadkości (0,65%).
11
W przypadku pozostałych zaburzeń nastroju dominowało kombinowane leczenie za pomocą
leków normotymicznych i przeciwdepresyjnych oraz normotymicznych, przeciwdepresyjnych
i przeciwlękowych. Zwraca jednak uwagę, iż trzecim co do częstości schematem
postępowania farmakoterapeutycznego w przypadku zaburzeń depresyjnych nawracających
była „monoterapia” za pomocą LPD (10%), a w uporczywych zaburzeniach nastroju leczenie
jednym, bądź kilkoma lekami normotymicznymi (12%). Zakładając obecność rozpoznań o
charakterze cyklotymii w obrębie klasy diagnostycznej F34 postępowanie takie również
odpowiadałoby istniejącym standardom [5, 6].
Podsumowując otrzymane wyniki należy zwrócić uwagę, iż nie opracowano jak
dotychczas algorytmów postępowania w odniesieniu do zaburzeń współwystępujących.
Zalecenie obejmują więc uwzględnianie zasad leczenia „czystych” form zaburzeń,
rozszerzanie
oddziaływań
terapeutycznych
o
metody
psychoterapeutyczne
zindywidualizowanie opieki nad pacjentem z „podwójną diagnozą” [4, 5, 6, 7].
oraz
12
Aneks 1
Karta Obserwacji Pacjenta
13
Piśmiennictwo
1. Wittchen H-U. What is Comorbidity-Fact or Artefact? Br. J. Psychiatry 1996; 168: 7-8
2. Wittchen H-U. Critical Issues in the Evaluation of Comorbidity of Psychiatric
Disorders. Br. J. Psychiatry 1996; 168: 9-16
3. Grabski B. Współwystępowanie zaburzeń psychicznych z chorobą afektywną
dwubiegunową. Praca Doktorska. Kraków 2005
4. Grabski B, Dudek D. Współwystępowanie zaburzeń a choroba afektywna
dwubiegunowa. Kraków: Biblioteka Psychiatrii Polskiej; 2007
5. Rzewuska M (red). Leczenie zaburzeń psychicznych. Wydawnictwo Lekarskie
PZWL. Warszawa 2003
6. Rybakowski J, Dudek D, Jaracz J, Jarema M, Koszewska I, Parnowski T, Pużyński S,
Święcicki
Ł.
Standardy
farmakologicznego
leczenia
chorób
afektywnych.
Farmakoterapia Psych. Neur. 2007; 23(1): 11-55
7. Meder J (red.) Pacjenci z podwójną diagnozą – problemy diagnostyczne i
terapeutyczne. Kraków: Biblioteka Psychiatrii Polskiej; 2004