Występowanie zespołu Downa w wybranych wskazaniach do

advertisement
Perinatologia, Neonatologia i Ginekologia, tom 7, zeszyt 3, 143-153, 2014
Występowanie zespołu Downa w wybranych wskazaniach
do wykonania amniopunkcji genetycznych
w latach 1997-2012
MAREK CHUCHRACKI1,2, KATARZYNA ZIÓŁKOWSKA1, KATARZYNA ANNA SKLEPIK2,
TOMASZ OPALA2 , ANNA SĘDZIAK1
Streszczenie
Zespół Downa to najczęściej prenatalnie występująca aberracja chromosomowa, charakteryzująca się
obecnością dodatkowego chromosomu 21 lub jego części. Średnia częstość występowania wynosi 1:700
żywo urodzonych noworodków. Osoby obciążone zespołem Downa charakteryzują się specyficznymi
cechami fenotypowymi, upośledzeniem umysłowym oraz licznymi wadami wrodzonymi. Klasyczna (regularna) trisomia stanowi 95% przypadków zespołu Downa i jest wynikiem braku rozdziału chromatyd
(nondysjunkcji) zazwyczaj podczas pierwszego, a czasem także drugiego podziału mejotycznego. W około
85% przypadków dodatkowy chromosom 21 pochodzi od matki, a jedynie w 15% od ojca. 1-2% przypadków
zespołu Downa to wynik mozaicyzmu, natomiast 2-3% przypadków klinicznych zespołu Downa to wynik
nadmiaru materiału genetycznego chromosomu 21, wynikający z nosicielstwa translokacji robertsonowskiej u jednego z rodziców. Amniopunkcja genetyczna jest badaniem stosowanym najczęściej spośród
wszystkich inwazyjnych technik diagnostyki prenatalnej. Metoda ta przebiega pod kontrolą ultrasonografii
i polega na nakłuciu pęcherza owodniowego poprzez powłoki brzuszne oraz aspiracji płynu owodniowego
do celów diagnostycznych. Amniopunkcję wczesną wykonuje się już od 10. tygodnia ciąży, natomiast
amniopunkcję klasyczną pomiędzy 15. a 18. tygodniem ciąży. Amniopunkcja genetyczna pozwala na wczesne wykrycie wielu wad genetycznych płodu, a co się z tym wiąże, umożliwia podjęcie decyzji co do dalszych losów ciąży. Jedną z wielu wad chromosomowych płodu, wykrywaną metodą amniopunkcji, jest
zespół Downa. Celem pracy była analiza występowania zespołu Downa w wybranych wskazaniach do
wykonania amniopunkcji genetycznej w latach 1997-2012, w materiale Pracowni Cytogenetycznej Centralnego Laboratorium Ginekologiczno-Położniczego Szpitala Klinicznego Uniwersytetu Medycznego w Poznaniu. Badaniami objęto grupę 3305 ciężarnych, u których wykonano amniopunkcję genetyczną, w latach
od stycznia 1997 do grudnia 2012. Wyłączono z badań ciąże, u których nie uzyskano informacji o kariotypie
płodu. Metoda oznaczenia kariotypu polegała na założeniu hodowli płynu owodniowego, zastosowaniu
odpowiednich technik barwienia oraz wnikliwej i szczegółowej analizie mikroskopowej obrazu prążkowego
chromosomów. Spośród wszystkich 3305 badań kariotypów, trisomię 21 (zespół Downa) rozpoznano w 154
przypadkach, co stanowiło 4,7%. Największą liczbę trisomii 21 stwierdzono w 2010 roku – 31 przypadków.
Trisomia 21 (zespół Downa) najczęściej występowała u kobiet w wieku 40-44 lata. Najczęstszymi wskazaniami do wykonania amniopunkcji były: wiek matki $ 35 lat (1544 - 46,7%), ponadto nieprawidłowy wynik
testu podwójnego (596 – 18,0%) oraz podejrzenie wady płodu w obrazie USG (456 – 13,8%). Natomiast największą liczbę trisomii 21 rozpoznano, kiedy wskazaniem do wykonania amniopunkcji genetycznej był test
podwójny – 52 przypadki, co stanowiło 33,8% wśród wszystkich trisomii 21 rozpoznanych w tych latach.
Następnie zespół Downa stwierdzono w przypadkach, gdy wskazaniem do badania był nieprawidłowy
obraz płodu w obrazie ultrasonograficznym – 42 przypadki (27,3%), poszerzenie przezierności karkowej
(NT) - 25 przypadków, co stanowiło 16,2% wśród wszystkich trisomii 21. Na podstawie przedstawionej
analizy stwierdza się, że w latach 1997- 2012 nastąpił znaczny wzrost rozpoznanych trisomii 21 (zespołów
Downa), co świadczy o trafnym doborze wskazań do wykonania amniopunkcji genetycznych.
Słowa kluczowe: diagnostyka prenatalna, amniopunkcja genetyczna, zespół Downa
Wstęp
Termin „zespół Downa” pochodzi od nazwiska
angielskiego lekarza Johna Langdona Downa, który w
1
1866 roku opisał charakterystyczne cechy osób
dotkniętych tym schorzeniem. Wyróżnił on wówczas
Centralne Laboratorium Pracownia Cytogenetyczna Ginekologiczno-Położniczego Szpitala Klinicznego Uniwersytetu
Medycznego im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu
2
Katedra Zdrowia Matki i Dziecka, Zakład Praktycznej Nauki Położnictwa, Wydział Nauk o Zdrowiu Uniwersytetu Medycznego im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu
144
M. Chuchracki, K. Ziółkowska, K.A. Sklepik, T. Opala, A. Sędziak
około 12 charakterystycznych cech. W dniu dzisiejszym liczba charakterystycznych cech klinicznych
dla zespołu Downa znacznie wzrosła. [3] Przez wiele
lat sądzono, że kondycja fizyczna i psychiczna tych
osób nie pozwala im na jakikolwiek rozwój. Dopiero
w 1930 roku, gdy rozwinęła się genetyka, stwierdzono, że przyczyną tych wad są zaburzenia chromosomowe. W 1956 roku francuski genetyk Jerome Lejeune [11] odkrył, że osoby dotknięte tym schorzeniem posiadają dodatkowy chromosom w parze 21.
Niedługo po tym odkryto inne typy zaburzeń chromosomowych – translokację oraz mozaicyzm. Wraz
z dalszym rozwojem nauki z zakresu genetyki zaczęto
uważać, że warto pracować nad rozwojem oraz przystosowaniem do życia osób obciążonych zespołem
Downa, które stopniowo zyskiwały akceptację i zrozumienie wśród społeczeństwa. Dopiero nie tak
dawno uznano, że dzieci z zespołem Downa należy
badać i leczyć zaraz po urodzeniu, ponieważ obciążone są wadami wrodzonymi. Obecnie szanse na
przeżycie oraz lepszy rozwój tych dzieci zapewnia
chirurgia, która umożliwia leczenie wad oraz defektów rozwojowych [17].
Zespół Downa (ang. Down syndrome), czyli trisomia 21, jest zespołem chromosomowym, który występuje ze średnią częstością 1 na 700 żywych urodzeń
[21], według innych źródeł 1na 650 żywych urodzeń
[9]. W Polsce, częstość występowania wynosi 1/605
żywych urodzeń. W Niemczech oraz w Holandii
1,36/1000 natomiast w USA i Japonii wskaźnik ten
szacuje się na 1/1000 [66]. W okresie poczęcia częstość występowania zespołu Downa jest znacznie
większa, lecz ponad 60% ulega poronieniu samoistnemu (z czego około połowa już po prenatalnym
rozpoznaniu wady), natomiast co najmniej 20% rodzi
się martwo. Częstość ta jest ściśle związana z wiekiem
ciężarnej i wzrasta wraz z nim [7, 9]. Trisomia 21 to
najczęściej występująca aberracja dotycząca chromosomów autosomalnych. Słowem „trisomia” określa
się wystąpienie trzech zamiast dwóch kopii chromosomów w jednej z 23 par autosomów. Trisomia jest
spowodowana przez błąd w podziale mejotycznym,
który zachodzi w komórkach rozrodczych. Błąd ten to
tzw. nondysjunkcja, czyli nierozdzielenie się chromosomów, w zespole Downa dotyczy 21 pary chromosomów [5, 7].
Trisomia 21 pary chromosomów od początku
zapłodnienia wpływa na rozwój specyficznych cech
fenotypowych. Zostało opisanych 220 anomalii rozwojowych, których nasilenie warunkuje indywidual-
na ekspresja dodatkowego materiału genetycznego
u osób z zespołem Downa.
Cechy kliniczne zespołu Downa
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
spłaszczenie potylicy,
płaski profil twarzy,
hipoplazja lub aplazja zatok czołowych,
krótkie podniebienie twarde,
skośnie ustawione szpary powiek,
zmarszczka nakątna (epicantus),
plamki Brushfielda (odbarwienia tęczówki tworzące nieregularny pierścień) z hipoplazją obwodową tęczówki,
mały nos z płaską nasadą i szerokim grzbietem,
wystający język (glossoptosis), spowodowany
przez małą objętość jamy ustnej,
mała żuchwa,
hipoplazja zębów,
nisko osadzone, zniekształcone małżowiny uszne,
często mały lub nieobecny płatek,
krótki tułów,
wiotkość mięśni,
nadmierna ruchomość stawów,
małe genitalia,
krótkie i małe palce,
pojedyncza, poprzeczna bruzda na dłoni (45%),
dysplastyczny środkowy paliczek (brachymesophalangia) palca V (60%),
klinodaktylia V palca (50%),
zwiększony odstęp między paluchem a drugim
palcem stopy,
marmurkowata skóra (cutis marmorata),
krótka szyja,
nadmiar skóry na karku,
miękkie, delikatne i rzadkie włosy skóry głowy,
hipoplazja miednicy z poszerzeniem bocznych
części talerzy kości biodrowych i spłyceniem kąta panewkowego,
wrodzone wady serca,
nieprawidłowy przebieg tętnicy podobojczykowej,
wady przewodu pokarmowego (12%),
stosunkowo małe prącie,
zmniejszona objętość jąder [7, 9, 22].
Wśród dzieci z zespołem Downa występuje upośledzenie umysłowe. Współczynnik inteligencji najczęściej mieści się w przedziale 20-69 i zmniejsza się
proporcjonalnie do wieku. Iloraz inteligencji dzieci
z mozaicyzmem jest wyższy o 10-30 punktów. Dzieci
Występowanie zespołu Downa w wybranych wskazaniach do wykonania amniopunkcji genetycznych
z zespołem Downa sprawiają wrażenie szczęśliwych,
przyjacielskich oraz społecznie przystosowanych.
Charakteryzują się poczuciem rytmu, lubią muzykę.
Czasem bywają uparte i mają problemy emocjonalne [9].
U ponad połowy zauważa się najróżniejsze dysfunkcje narządów zmysłu, między innymi równowagi,
wzroku czy też słuchu. Dzieci te mają już od urodzenia utrudnione poznawanie otaczającego ich świata
[18-20].
W 58% przypadków obserwuje się wrodzone
wady serca. Najczęściej są to wspólny kanał przedsionkowo-komorowy lub wspólny przewód tętniczy,
ubytek przegrody międzyprzedsionkowej, ubytek
przegrody międzykomorowej i wypadanie płatka zastawki mitralnej. Najczęściej wada serca jest przyczyną
wczesnej śmierci dzieci z zespołem Downa [22].
Mogą również występować wady przewodu pokarmowego (np. zarośnięcie dwunastnicy) i układu
moczowo-płciowego (w 20% przypadków), atrezja odbytu, niedoczynność tarczycy, w trzeciej i czwartej
dekadzie życia dochodzi do zespołu otępiennego (podobnego do choroby Alzheimera). U około 1% przypadków może rozwinąć się białaczka, niedobór odporności lub padaczka [19, 22].
Do najczęstszych wad kośćca u osób z zespołem
Downa zalicza się niezrośnięcie łuków lędźwiowych
(37%), 11 par żeber, niestabilność dźwigaczowo-obrotnikowa (12%), nadmierna ruchomość potyliczno-dźwigaczowa (8,5%) oraz nieprawidłowy ząb obrotnika
(6%) [22].
Osoby z zespołem Downa mają opóźnione dojrzewanie płciowe, często niepełne. Znane są nieliczne
udokumentowane przypadki ojcostwa mężczyzn z zespołem Downa, oraz znacznie więcej przypadków urodzenia dzieci przez kobiety obarczone zespołem
Downa [5-7, 9, 16, 20].
Klasyczna (regularna) trisomia stanowi 95% przypadków zespołu Downa i jest wynikiem braku rozdziału chromatyd (nondysjunkcji) zazwyczaj podczas
pierwszego, a czasem także drugiego podziału mejotycznego. W ok. 85% dodatkowy chromosom 21 pochodzi od matki, a jedynie w 15% od ojca.[14]
1-2% przypadków zespołu Downa to wynik mozaicyzmu, czyli równoczesnego występowania linii komórek z prawidłowym garniturem chromosomów
oraz komórek z dodatkowym chromosomem 21 [5].
Oznacza się go jako mos 47,XX,+21/46,XX albo mos
47,XY,+21/46,XY. Do mozaicyzmu może dojść na dwa
sposoby. Pierwszy z nich to nondysjunkcja na etapie
145
wczesnych podziałów komórkowych w zdrowym zarodku, drugi sposób to nondysjunkcja w aneuploidalnym zarodku prowadząca do powstania linii komórkowej z prawidłową ilością chromosomów. Objawy chorobowe w przypadku mozaicyzmu są łagodniejsze niż w przypadku trisomii 21 [19].
2-3% przypadków klinicznych zespołu Downa to
wynik nadmiaru materiału genetycznego chromosomu 21 w komórce, który może być skutkiem translokacji robertsonowskiej, zwanej inaczej fuzją centryczną. W tym przypadku długie ramię chromosomu
21 jest przyłączone do innego chromosomu, najczęściej do 14 45,XX,der(14;21)(q10;q10), albo do 21
i wówczas określany jest jako pochodna chromosomu 45,XX,der(21;21)(q10;q10) składająca się z ramion
długich chromosomu 14 i 21 lub 21 i 21. W przypadku
translokacji robertsonowskiej istnieje znaczne ryzyko powstania aneuploidalnych komórek płciowych
[5, 19].
Ryc. 1. 47,XY,+21 – klasyczna trisomia 21.
Nieprawidłowy kariotyp męski
Ryc. 2. 46,XY,der(15;21)(q10;q10),+21 – trisomia 21 będąca
wynikiem odziedziczenia od jednego z rodziców nieprawidłowego chromosomu pochodzącego z translokacji chromosomu 21 pary na chromosom 15 (kariotyp niezrównoważony)
146
M. Chuchracki, K. Ziółkowska, K.A. Sklepik, T. Opala, A. Sędziak
Tabela 1. Ryzyko urodzenia kolejnego dziecka z zespołem Downa [22]
Dziecko
Matka
Ojciec
Prawdopodobieństwo
%
47,XX,+21 47,XY,+21
46,XX
46,XY
1-2
mos 47,XX,+21/46,XX mos
47,XY,+21/46,XY
46,XX
46,XY
1
Kariotyp
Translokacje D/G
46,XX,+21,der(14;21)(q10;q10)
46,XX
45,XY,der(14;21)(q10;q10)
2-3
46,XY,+21,der(14;21)(q10;q10)
45,XX,der(14;21)(q10;q10)
46,XY
10-12
46,XX,+21,der(21;22)(q10;q10)
46,XX
45,XY,der(21;22)(q10;q10)
2-4
46,XX,+21,der(21;22)(q10;q10)
45,XX,der(21;22)(q10;q10)
46,XY
10
46,XX,+21,der(21;21)(q10;q10)
45,XX,der(21;21)(q10;q10)
46,XY
100
46,XY,+21,der(21;21)(q10;q10)
46,XX
45,XY,der(21;21)(q10;q10)
100
Translokacje G/G
Wybrane wskazania do diagnozowania zespołu
Downa
Diagnostyka prenatalna umożliwia wczesne wykrywanie chorób genetycznych lub wad wrodzonych
płodu. Wskazania do badań prenatalnych muszą być
precyzyjnie dobrane. Do najczęstszych wskazań należą:
• wiek maki powyżej 35. roku życia,
• poronienia samoistne lub ciąża obumarła w wywiadzie,
• występowanie zespołu Downa w poprzedniej ciąży,
• występowanie zespołu Downa w rodzinie,
• anomalie genetyczne stwierdzone w poprzednich
ciążach,
• występowanie chorób genetycznych w rodzinie,
• wady ośrodkowego układu nerwowego u poprzedniego dziecka,
• podejrzenie wady płodu w USG,
• wada serca (najczęściej wspólny kanał przedsionkowo-komorowy lub wspólny przedsionek tętniczy) stwierdzona w obrazie USG,
• poszerzenie przezierności karkowej (NT) płodu,
• nieprawidłowe wyniki testów przesiewowych
(podwójnego i/lub potrójnego i/lub „połączonego”),
• translokacje zrównoważone dotyczące chromosomu 21 u rodziców,
• wiek ojca [5, 12].
Diagnostykę zespołu Downa przeprowadza się
już w okresie prenatalnym. Badaniem prenatalnym
określa się badanie wykonywane w I i/lub II trymestrze ciąży, które ma na celu wykrywanie i rozpozna-
wanie chorób wrodzonych płodu. Patologię płodu
można rozpoznawać w każdym okresie trwania
ciąży, jednak dzięki badaniu prenatalnemu możliwe
jest bardzo wczesne postawienie diagnozy i ustalenie
rokowania (nie później niż do 22-24. tygodnia ciąży).
Wczesne rozpoznanie prenatalne daje możliwość
optymalnego prowadzenia ciąży oraz porodu, natomiast rodzicom – czas na przystosowanie się do nowej rzeczywistości i podjęcie decyzji co do losów
ciąży [8]. W badaniach tych dużą rolę odgrywa czas
oczekiwania na wynik diagnostyczny, z racji tego że
decyduje on o dalszych losach ciąży. Diagnostyczne
badania prenatalne powinny być poprzedzone rozmową z ciężarną, a jeśli to możliwe z obojgiem partnerów. W trakcie rozmowy lekarz powinien dokładnie poinformować o możliwościach oraz ograniczeniach badania. Jest to szczególnie ważne w przypadku badań inwazyjnych, zwłaszcza ryzyka powikłań.
Ostatecznie decyzję o przeprowadzeniu badań prenatalnych podejmują rodzice [8, 10].
Badania prenatalne dzielą się na dwie kategorie
– metody inwazyjne oraz metody nieinwazyjne.
Badania nieinwazyjne można wykonać już między 11. a 14. tygodniem ciąży. Umożliwiają wyodrębnić grupę kobiet ciężarnych o podwyższonym ryzyku urodzenia dziecka z wadą. W I trymestrze ciąży
wykonuje się test podwójny, który polega na oznaczeniu w surowicy krwi matki parametrów biochemicznych – ciążowego białka osoczowego A - PAPP-A
oraz wolną podjednostkę $-hCG. Test podwójny
wykonuje się między 11 a 13+6. W badaniu uwzględnia się także parametry ultrasonograficzne – wymiar
ciemieniowo-siedzeniowy (CRL), przezierność karko-
Występowanie zespołu Downa w wybranych wskazaniach do wykonania amniopunkcji genetycznych
wą (NT) oraz obecność kości nosowej (NB). Wartości
badanych parametrów biochemicznych wyraża się
w wielokrotnościach mediany (MoM), co ułatwia porównanie wyników badań wykonanych różnymi
metodami biochemicznymi oraz likwiduje wpływ
wieku ciąży na zmiany stężenia badanych substancji.
Wielokrotność mediany oblicza się, dzieląc określone
u danej pacjentki stężenie danego markera biochemicznego przez medianę dla odpowiedniego tygodnia lub dnia ciąży. W pierwszym trymestrze ciąży
wykonuje się test na postawie pomiarów stężeń
ciążowego białka osoczowego A (PAPP-A) oraz wolnej podjednostki $ ludzkiej gonadotropiny kosmówkowej ($-hCG). W ciąży niepowikłanej stężenie PAPPA w surowicy matki zwiększa się przez cały okres
ciąży aż do porodu. U płodów z zespołem Downa w
pierwszym trymestrze ciąży obserwuje się obniżone
stężenie tej substancji w surowicy krwi matki. W
drugim trymestrze ciąży stężenie PAPPA w surowicy
krwi matki mimo ciąży powikłanej zespołem Downa
jest prawidłowe lub nieznacznie zmniejszone. Do
czynników modyfikujących wartości wielokrotności
mediany (MoM) stężeń wolnej podjednostki $-hCG
oraz PAPP-A należą m.in.: pochodzenie etniczne,
masa ciała pacjentki, palenie tytoniu, rodność.
Obecnie bardzo rzadko wykonuje się test potrójny, który polega na oznaczeniu w surowicy krwi
matki AFP, beta-hCG oraz uE3 (wolny niezestryfikowany estriol). Pomimo, że uE3 ma niewielki wpływ
na wykrywalność trisomii 21, jest dołączony do standardów diagnostycznych ze względu na zmniejszenie
odsetka wyników fałszywie dodatnich [4].
Diagnostyka nieinwazyjna szacowania ryzyka
wad genetycznych płodu wykorzystuje różne testy
przesiewowe, poniższa tabela przedstawia różne rodzaje takich testów, w zależności od tygodnia ciąży:
Oprócz badań biochemicznych w nieinwazyjnej diagnostyce prenatalnej dużą role odgrywają
badania ultrasonograficzne. Badanie USG jest
obecnie najczęściej wykonywaną procedurą diagnostyczną u kobiet w ciąży. W ciążach niskiego ryzyka powinno być wykonywane co najmniej trzykrotnie: między 11. a 13+6. tygodniem ciąży, 18. a 23. (aby
ocenić szczegółową ocenę narządów płodu) oraz
około 30. tygodnia.
Ultrasonograficzne badanie przesiewowe przeprowadzane jest w pierwszym trymestrze ciąży (między początkiem 11. tygodnia, a końcem 13.) i daje
możliwość zidentyfikowania płodów o podwyższonym ryzyku wystąpienia aberracji chromosomowych. Jest to możliwe dzięki ocenie przezierności
karkowej (NT) oraz kości nosowej (NB) [1, 2, 24].
Badanie USG wykonane między 11.+0 a 13.+6 tygodniem ciąży umożliwia przeprowadzenie najbardziej
efektywnego badania przesiewowego w kierunku trisomii 21 oraz innych aberracji chromosomowych.
Najistotniejszym markerem w pierwszym trymestrze
ciąży jest poszerzenie przezierności karkowej (NT).
Pomiar przezierności karkowej pozwala na wykrycie
około 75-80% płodów z nieprawidłowym kariotypem.
Ocena przezierności karkowej jest najbardziej efektywna, jeśli jest wykonana między 11. a 13.+6 tygodniem ciąży. Pod skórą tylnej powierzchni szyi i dolnej części potylicy płodu znajduje się silnie uwodniona tkanka łączna, która bardzo szybko ulega
obrzękowi. W obrazie USG widać to jako obszar bezechowy (przezierność karkowa). Zwiększenie pomiaru przezierności karkowej jest pierwszym objawem
zaburzeń mogących w razie ich nasilenia prowadzić
do uogólnionego obrzęku płodu.
Tabela 2. Prenatalne badania przesiewowe [32]
Tydzień
ciąży
11-14
14-20
11-14
14-20
Stosowane
badanie przesiewowe
– ocena ultrasonograficzna NT
– test: NT + $HCG + PAPP-A
– test potrójny: $HCG + AFP + uE3
– test poczwórny: $HCG + AFP + uE3
+ inhibina A
– test zintegrowany
(wykonywany w dwóch etapach):
NT + PAPP-A,
Inhibina A + $HCG + AFP + uE3
147
Ryc. 3. Ryzyko urodzenia dziecka z trisomią 21
w zależności od wieku matki i wartości NT [23]
148
M. Chuchracki, K. Ziółkowska, K.A. Sklepik, T. Opala, A. Sędziak
Przezierność karkową (NT) wyrażaną w mm mierzy
się w płaszczyźnie pośrodkowej przy określonym
ułożeniu płodu.
Wymiar przezierności karkowej przekracza normę
w większości przypadków trisomii 21, 18 i 13 u płodu,
a także monosomii X. Test przesiewowy, który polega
na obliczeniu ryzyka trisomii 21 u płodu na podstawie NT i wieku kobiety ciężarnej, umożliwia wykrycie ok. 72% przypadków trisomii 21 przy ok. 3% wyników fałszywie dodatnich.
Normy NT dla ciąż między 11 - 13+6 Hbd:
– dla CRL = 45 mm (11 Hbd) mediana wynosi 1,2, a 95
centyl to 2,1 mm,
– dla CRL = 84 mm (13+6 Hbd) mediana wynosi 1,9,
a 95 centyl to 2,7 mm.
Ryzyko indywidualne oblicza się na zasadzie mnożenia wartości ryzyka wstępnego dla danej ciężarnej,
przez różnicę między wartością NT zmierzoną a medianą dla danego CRL.
Ryzyko wystąpienia trisomii u płodu wzrasta
razem z grubością fałdu karkowego (NT):
• NT = 3 mm – ryzyko trisomii jest 3 razy większe
od ryzyka wynikającego z wieku ciężarnej,
• NT = 4 mm – ryzyko trisomii jest 18 razy większe
od ryzyka wynikającego z wieku ciężarnej,
• NT = 5 mm – ryzyko trisomii jest 28 razy większe
od ryzyka wynikającego z wieku ciężarnej,
• NT > 5 mm – ryzyko trisomii jest 36 razy większe
od ryzyka wynikającego z wieku ciężarnej [23].
Kość nosowa u płodu może zostać uwidoczniona
w badaniu ultrasonograficznym między 11. a 13. tygodniem ciąży. Kość nosowa płodu (NB) stanowi parzyste struktury stykające się ze sobą brzegami tworząc kostny grzbiet i nasadę nosa. U 60% płodów z trisomią 21, u ok. 50% płodów z trisomią 18 i znacznego
odsetka płodów z trisomią 13, między 11. a 13. tygodniem ciąży kości nosowe nie są skostniałe, co powoduje, że nie są widoczne w obrazie USG. Przepływ
krwi w przewodzie żylnym pod koniec pierwszego
trymestru ciąży jest nieprawidłowy u ok. 3% płodów
zdrowych, 65% płodów z zespołem Downa oraz ok.
55% płodów z trisomią 13 i 18. U płodów z pogrubieniem NT ocena przepływu krwi w przewodzie żylnym ma podwójne znaczenie rokownicze – po pierwsze prawidłowe widmo zmniejsza ryzyko aneuploidii,
a po drugie u płodów z prawidłowym wynikiem kariotypu zmniejsza ryzyko poważnych patologii układu krążenia.
Niedomykalność zastawki trójdzielnej (TR) występuje u ok. 1% zdrowych płodów pod koniec 1. try-
metru ciąży. Płody z trisomią 21 cechuje TR z częstością ok. 55%, a u płodów z trisomią 13 i 18 z częstością 30%. W drugim trymestrze ciąży dochodzi
najczęściej do normalizacji niedomykalności zastawki trójdzielnej. Zaletą oceny niedomykalności zastawki trójdzielnej jako markera trisomii 21 jest łatwość
oceny w badaniu USG. Niedomykalność może dotyczyć jednego lub więcej płatków zastawki trójdzielnej. Częstość występowania niedomykalności zastawki trójdzielnej zależy od wartości NT (przezierności karkowej), CRL (długość ciemieniowo-siedzeniowa), jak i występowania aneuploidii. Stwierdza
się ją częściej, gdy NT jest poszerzone, a CRL zmniejszone [13, 24].
Metody inwazyjne często są poprzedzane metodami nieinwazyjnymi. Najczęściej służą do potwierdzenia lub wykluczenia istnienia genetycznie uwarunkowanej wady płodu. Badania inwazyjne polegają
na pobraniu komórek płodu w celu ustalenia kariotypu płodu lub przeprowadzenia analizy DNA [15].
W odniesieniu do każdej metody badań prenatalnych muszą być znane jej możliwości i ograniczenia,
a także częstość i źródło wyników fałszywie dodatnich i fałszywie ujemnych. Metody inwazyjne muszą
posiadać własną statystykę dotyczącą częstości oraz
rodzajów powikłań. Jest to ważne ze względu na bezpieczeństwo tej metody. Ten rodzaj badań można
zaproponować wówczas, gdy ryzyko wystąpienia
u płodu ciężkiej choroby uwarunkowanej genetycznie jest większe niż ryzyko powikłań zabiegu diagnostycznego [10]. Materiał od płodu do badań cytogenetycznych i molekularnych pobiera się wykonując biopsję trofoblastu, amniopunkcję i kordocentezę
genetyczną. Techniki te różnią się czasem ich wykonania, rodzajem pobranych komórek płodowych
oraz odmiennymi metodami hodowli.
AMNIOPUNKCJA
Zabieg polega na nakłuciu pęcherza owodniowego przez powłoki brzuszne pod kontrolą ultrasonografii. Należy zwrócić szczególną uwagę na zachowanie warunków aseptyki, w celu zabezpieczenia
pacjentki przed zakażeniem oraz uzyskanie jałowego
materiału do diagnostyki cytogenetycznej.
Amniocenteza wczesna jest już wykonywana między 10. a 14. tygodniem ciąży, ale wówczas ryzyko
utraty płodu wzrasta do 2%, a ryzyko stóp końskoszpotawych do 1,6%.
Amniocentezę standardową przeprowadza się mię-
Występowanie zespołu Downa w wybranych wskazaniach do wykonania amniopunkcji genetycznych
dzy 15. a 18. tygodniem ciąży. Ryzyko powikłań wynosi 0,5-1%, a wiąże się z możliwością wystąpienia
zakażenia, krwawienia, czynności skurczowej, poronienia samoistnego lub przedwczesnego pęknięcia
błon płodowych.
Wskazaniami do wykonania amniopunkcji genetycznej są:
• wiek matki powyżej 35. roku życia,
• poszerzenie przezierności karkowej płodu w obrazie USG,
• wady płodu w obrazie USG,
• podwyższone ryzyko występowania wad genetycznych w teście podwójnym i/lub potrójnym
i/lub teście „połączonym”
• występowanie zespołu Downa u dziecka w poprzedniej ciąży
• występowanie zespołu Downa w rodzinie,
• inne aberracje chromosomowe u dzieci z poprzednich ciąż,
• nosicielstwo translokacji lub innej aberracji chromosomowej u któregoś z rodziców,
• podwyższone ryzyko urodzenia dziecka z chorobą uwarunkowaną jednogenowo,
• urodzenie dziecka z wadą ośrodkowego układu
nerwowego lub z licznymi wadami o nieznanej
etiologii.
W pobranym płynie znajdują się komórki płodu
pochodzące z owodni, ze skóry, układu moczowopłciowego i pokarmowego.
KORDOCENTEZA
Polega na pobraniu krwi z naczyń pępowinowych
po nakłuciu pępowiny przez powłoki brzuszne pod
kontrolą ultrasonograficzną. W ten sposób można pobrać krew płodu od 18. tygodnia ciąży.
Wskazania do wykonania kordocentezy:
• wady dziecka stwierdzone w obrazie ultrasonograficznym,
• wskazania wymienione w amniopunkcji genetycznej, w przypadku zbyt późnego zgłoszenia
badania prenatalnego,
• obrzęk płodu o nieznanej przyczynie,
• niepowodzenia hodowli komórek płynu owodniowego,
• potencjalnie uleczalne wady wrodzone,
• znacznego stopnia opóźnienie rozwoju płodu
o niejasnej przyczynie.
149
BIOPSJA TROFOBLASTU
Pobranie fragmentu trofoblastu po nakłuciu powłok brzusznych, po uprzednim zlokalizowaniu kosmówki w analizie ultrasonograficznej. Możliwe jest
także pobranie kosmówki za pomocą cewnika wprowadzonego przez szyjkę do jamy macicy. Każde
pobranie dostarcza od 5 do 30 mg tkanki, którą można wykorzystać do oznaczenia płci płodu, określenia
jego kariotypu, a także do badań enzymatycznych
i molekularnych. Analiza chromosomów płodu może
być przeprowadzona już w czasie 24-48 godzin od pobrania kosmówki. Jednakże wysoki odsetek mozaikowości występującej w komórkach kosmówki często wymaga badania weryfikacyjnego. Polega ono na
założeniu z jednoczasowo pobranych komórek kosmówki, 2 do 3 tygodniowej hodowli. Zaletą biopsji
kosmówki jest czas pobrania materiału między 8.
a 12. tygodniem ciąży oraz szybkość otrzymania
wstępnych wyników analizy cytogenetycznej. Jednakże ryzyko powikłań tej techniki wynosi około
2-2,5% i wiąże się z wystąpieniem krwawienia z miejsca biopsji, zakażenia, oddzielenia kosmówki przez
krwiak, poronienia czy uszkodzenia błon płodowych.
Cel pracy
Celem pracy była analiza występowania zespołu
Downa w wybranych wskazaniach do wykonania
amniopunkcji genetycznej w latach 1997-2012, w materiale Pracowni Cytogenetycznej Centralnego Laboratorium Ginekologiczno-Położniczego Szpitala Klinicznego Uniwersytetu Medycznego w Poznaniu.
Materiał i metoda
Badaniami objęto grupę 3305 ciężarnych, u których wykonano amniopunkcję genetyczną, w latach
od stycznia 1997 do grudnia 2012. Wyłączono z badań ciąże, u których nie uzyskano informacji o kariotypie płodu. Metoda oznaczenia kariotypu polegała
na założeniu hodowli płynu owodniowego, zastosowaniu odpowiednich technik barwienia oraz wnikliwej i szczegółowej analizie mikroskopowej obrazu
prążkowego chromosomów.
Badania przeprowadzono w Ginekologiczno-Położniczym Szpitalu Klinicznym Uniwersytetu Medycznego w Poznaniu, w Pracowni Cytogenetycznej
Centralnego Laboratorium. Przed zabiegiem amniopunkcji wykonywano badanie ultrasonograficzne
oceniające morfologię oraz wielkość płodu, lokalizację kosmówki albo łożyska, a także ujście wew-
150
M. Chuchracki, K. Ziółkowska, K.A. Sklepik, T. Opala, A. Sędziak
nętrzne kanału szyjki macicy. Amniopunkcję przeprowadzano pod stałą kontrolą ultrasonograficzną,
na sali zabiegowej, przez doświadczonego lekarza.
W trakcie nakłucia powłok brzusznych pobierano
średnio 20 ml płynu owodniowego. Po amniopunkcji
przeprowadzano kontrolne badanie USG w celu oceny stanu płodu. Hodowlę płynu owodniowego zakładano natychmiast po pobraniu materiału, w celu zachowania jego stabilności.
Pobrany płyn owodniowy odwirowano przez 10
minut przy 1300 obrotach na minutę, a do uzyskanego osadu dodano podłoże hodowlane. Mieszaninę
umieszczono w naczyniach hodowlanych (falkonach
i płytkach Petriego), a po 24 godzinach inkubacji ponownie dolewano 2 ml płynu hodowlanego. Po 6
dniach inkubacji przeprowadzano wymianę podłoża,
a kiedy kolonie osiągały około 50-200 komórek, poddawano procesowi wykończeniowemu. Uzyskane
preparaty cytogenetyczne poddawano rutynowemu
barwieniu GTG, w celu uzyskania prążków G. Kariotyp określano po przeprowadzeniu pełnej analizy
obrazu prążkowego całego zestawu chromosomów.
Analiza chromosomów odbywała się za pomocą mikroskopu AXIOSKOP oraz OLYMPUS, a wynik opracowano za pomocą systemu komputerowej analizy
obrazu – LUCIA Karyo.
Wyniki
Od stycznia 1997 do grudnia 2012 r. wykonano
3305 zabiegów amniopunkcji genetycznej. W 1997 r.
liczba amniopunkcji wynosiła zaledwie 88, natomiast
w 2008 wzrosła aż do 364 (tab. 3). Z analizy tabeli 3
wynika, że wzrost liczby amniopunkcji obserwuje się
od 2002 r. oraz niewielki spadek w latach 2011 i 2012.
Tabela 3. Rozkład liczby amniopunkcji
w latach 1997-2012
Rok
Liczba
amniopunkcji
%
1997
88
2,66
1998
99
3,00
1999
88
2,66
2000
99
3,00
2001
133
4,02
2002
138
4,18
2003
222
6,72
2004
242
7,32
2005
256
7,75
2006
274
8,30
2007
297
9,00
2008
364
11,01
2009
313
9,50
2010
302
9,14
2011
285
8,62
2012
243
7,35
Razem
3305
100
Rycina 4 przedstawia liczbę rozpoznanych trisomii 21 w latach 1997-2012. Występowanie trisomii
21 wykazuje tendencję rosnącą, co wiąże się z właściwie dobranymi wskazaniami do wykonania amniopunkcji genetycznych. Średni wiek ciężarnych wynosił 36,1±5,9. Znaczna większość badanych była w wieku równym lub powyżej 35. roku życia (72,52%). Najmłodsza pacjentka miała 17 lat, natomiast najstarsza
49 lat.
Ryc. 4. Liczba rozpoznanych trisomii 21 w latach 1997-2012
Występowanie zespołu Downa w wybranych wskazaniach do wykonania amniopunkcji genetycznych
Największą grupę ciężarnych, u których przeprowadzono amniopunkcję genetyczną stanowiły ciężarne w przedziale wiekowym 35-39 lat (999 kobiety –
43,57%) (ryc. 5, tabela 4).
Tabela 4. Liczba pacjentek w poszczególnych
przedziałach wiekowych
Wiek
pacjentek
N
%
< 20
14
0,61
20-24
97
151
U 3151 (95,3%) ciężarnych wynik kariotypu płodu
był prawidłowy. W pozostałych 154 (4,7%) przypadkach stwierdzono trisomię 21 (zespół Downa). Największą liczbę trisomii 21 (18 przypadków) rozpoznano u kobiet ciężarnych w wieku 40-44 lat (tab. 5).
Tabela 5. Wiek pacjentek z wykrytą trisomią 21 płodu
Wiek pacjentek
z wykrytą
trisomią 21 płodu
N
% (wśród
wszystkich
trisomii 21)
4,23
< 20
1
0,65
3
1,9
25-29
206
9,00
20-24
30-34
240
10,47
25-29
3
1,9
35-39
999
43,57
30-34
12
7,8
40-44
678
29,57
35-39
11
7,1
> 44
59
2,57
40-44
18
11,7
> 44
5
3,2
Razem
Tabela 6. Analiza wybranych wskazań do wykonania amniopunkcji w odniesieniu
do prawidłowych kariotypów oraz trisomii 21 (zespołu Downa)
Liczba
amniopunkcji
(AC)
% wśród
wszystkich
amniopunkcji
Prawidłowy
kariotyp
Liczba
trisomii
21
% wśród
wszystkich
trisomii 21
1544
46,7
1522
22
14,3
Nieprawidłowy wynik testu
potrójnego
291
8,8
284
7
4,5
Podejrzenie wady płodu
w USG
456
13,8
414
42
27,3
Nieprawidłowy wynik testu
podwójnego
596
18,0
544
52
33,8
NT (poszerzenie przezierności
karkowej)
177
5,4
152
25
16,2
Występowanie zespołu
Downa w poprzednich
ciążach
105
3,2
103
2
1,3
Obciążony wywiad położniczy
150
4,5
147
3
1,9
Występowanie zespołu
Downa w rodzinie
70
2,1
70
0
0
Nieprawidłowy wynik testu
połączonego
100
3,0
91
9
5,8
Obawa pacjentki
27
0,8
26
1
0,6
Wskazanie
Wiek matki $ 35 lat
Najczęstszymi wskazaniami do wykonania amniopunkcji były: wiek matki równy lub powyżej 35 roku
życia (1544 – 46,7%), ponadto nieprawidłowy wynik
testu podwójnego (596 – 18,0%), podejrzenie wady
płodu w obrazie USG (456 – 13,8%) oraz nieprawidłowy wynik testu potrójnego (291 – 8,8%) (tab. 6). Natomiast największą liczbę trisomii 21 rozpoznano, kiedy
wskazaniem do wykonania amniopunkcji genetycz-
nej był test podwójny – 52 przypadki, co stanowiło
33,8% wszystkich trisomii 21 rozpoznanych w tych
latach. Następnie trisomię 21 stwierdzono w przypadkach, gdy wskazaniem do badania był nieprawidłowy obraz płodu w obrazie USG – 42 przypadki
(27,3%), poszerzenie przezierności karkowej (NT) –
25 przypadków, co stanowiło 16,2% wśród wszystkich
trisomii 21 oraz wiek matki $ 35 lat (14,3%).
152
M. Chuchracki, K. Ziółkowska, K.A. Sklepik, T. Opala, A. Sędziak
Ryc. 5. Liczba pacjentek w poszczególnych przedziałach wiekowych
Wnioski
1) Wśród wszystkich 3305 badań kariotypów, trisomię 21 (zespół Downa) rozpoznano w 154 przypadkach, co stanowiło 4,7%.
2) W latach 1997-2012 zaobserwowano znaczny
wzrost rozpoznanych zespołów Downa, a największą liczbę trisomii 21 stwierdzono w 2010
roku – 31 przypadków. Wskazuje to na właściwie
dobrane wskazania do wykonania amniopunkcji
genetycznych.
3) Zespół Downa najczęściej występował u kobiet
w wieku 40-44 lata.
4) Z naszych 15-letnich obserwacji wynika, że dominującym wskazaniem do wykonania amniopunkcji genetycznych był wiek matki $ 35 lat, następ-nie nieprawidłowy wynik testu podwójnego oraz
wady płodu w obrazie ultrasonograficznym.
5) Natomiast największą liczbę trisomii 21 (zespół
Downa) rozpoznano, kiedy wskazaniem do zabiegu amniopunkcji był test podwójny, jak również
wady płodu w obrazie ultrasonograficznym oraz
poszerzenie przezierności karkowej (NT).
Piśmiennictwo
[1] Brązert J., Persona-Śliwińska A. Diagnostyka prenatal-
na z elementami perinatologii. Badanie ultrasonograficzne w trzecim trymestrze ciąży. Wydawnictwo Via-
Medica. Gdańsk 2009, str. 130-136.
[2] Brązert J., Szaflik K., Pietryga M., Borowski D. Położnictwo i ginekologia. T. 1 Położnictwo. Badanie ultrasonograficzne w czasie ciąży red. naukowy Bręborowicz
G.H. Wydawnictwo PZWL. Warszawa 2007, str. 472488.
[3] Cunningham C.: Dzieci z zespołem Downa. Poradnik
dla rodziców. Wydawnictwa Szkolne i Pedagogiczne,
Warszawa 1992, str. 107.
[4] Drews K., Brzezińska E., Seremak-Mrozikiewicz A., Perlik M. (2001) Prenatalne nieinwazyjne badania przesiewowe wad wrodzonych. [W:] Ginekol. Prakt. 9 (1),
str. 17-19, 22-23.
[5] Drews K., Pawelczyk L. (1999) Diagnostyka hormo-
nalna w ginekologii i badaniach przesiewowych wad
genetycznych płodu. Materiały edukacyjne. Warsza-
wa: ABBOTT Labolatories Poland.
[6] Enders H., Schmaltz A., Apitz J. (1990) Zur Prognose
von Patienten mit Morbus Down. [W:] Sozial Padiatrie
12: 882-888.
[7] Ferguson-Smith M.A., Connor J.M.: Podstawy genetyki
medycznej, PZWL, Warszawa 1991, str. 162-164.
[8] Goryluk-Kozakiewicz B., Jezela-Stanek A., KrajewskaWalasek M. (2006) Teraźniejszość diagnostyki prena-
talnej, czyli w jakich przypadkach, kiedy i jakie badania są dostępne. [W:] Stand. Med. 3 (4): 430-438.
[9] Krajewska-Walasek M. (1998) Zespół Downa w praktyce klinicznej. [W:] Medipress Pediatr. 4 (6), str. 23-27.
[10]Latos-Bieleńska A. (1998) Diagnostyka prenatalna wad
rozwojowych i chorób uwarunkowanych genetycznie.
[W:] Pediatr. Prakt. 6 (3/4): 79-89.
[11]Lejeune J., Gautier M., Turpin R.: Le chromosomes humains en culture de tissues. Compt. Rend. Herbodonad. Acad. Sci., Paris 1959, str. 248, 602-607.
[12]Milewczyk P., Lipiński T., Hamela-Olkowska A. i wsp.:
(2003) Amniopunkcja genetyczna – charakterystyka
pacjentek, wskazania, wyniki, powikłania. [W:] Med.
Wieku Rozw. 7 (3) supl. 1: Przedwczesne zakończenie
ciąży, str. 321-327.
[13]Pawłowska B., Dangel J., Ilnicka A., Roszkowski T.,
Bogdanowicz J., Tomankiewicz-Zawadzka A., Sobiczewska B., Dębska M. (2010) Aberracje chromosomowe
u płodów z wadą serca. Perinatologia, Neonatologia
i Ginekologia 3(2): 88- 91.
[14]Pietryga M., Brązert J. Podstawy praktycznej ultrasonografii w ginekologii i położnictwie, Exemplum 2012.
Występowanie zespołu Downa w wybranych wskazaniach do wykonania amniopunkcji genetycznych
[15]Pokorna-Kałwak D., Hans-Wytrychowska A., DrabikDanis E. (2005) Badania prenatalne. [W:] Fam. Med.
Care Rev. 7 (2): 503-505.
[16]Rogojski A., Sobiczewska B., Bartosiewicz W. i wsp.:
Występowanie zespołu Downa w regionie CMKP (województwa: ciechanowskie, ostrołęckie i siedleckie)
[W:] Współczesna diagnostyka i rehabilitacja dzieci
z zespołem Downa. (red.) J. Patkiewicz, PTWK Wroc-
ław 1996, str. 21-25.
[17]Rożnowska K.: Dziecko z zespołem Downa. Jaka to
musi być miłość. PZWL, Warszawa 2007.
[18]Sadowska L., Kaczan T.: I. Stymulowanie rozwoju mo-
wy u dzieci z zespołem Downa. II. Ergoterapia, jako
forma stymulująca rozwój mowy u dzieci z zespołem
Downa i innymi anomaliami rozwojowymi w świetle
integracji sensorycznej. [W:] Współczesna diagnostyka
i rehabilitacja dziecka z zespołem Downa. (red.) J. Pat-
153
[20]Schmid F.: Das Down syndrom. Verlag Hansen und
Hansen, Munsterdorf 1987.
[21]Stratford B. Zespół Downa: przeszłość, teraźniejszość
i przyszłość PZWL, Warszawa 1993.
[22]http://doctormed.pl/wydział/237/artykuł/62, data wejścia 19.08.2008
[23]http://www.genetyka-ginekolog.pl/diagnostyka_prena
talna/info.php
[24]http://www.fetalmedicine.com/fmf/FMF-polish.pdf
J
Marek Chuchracki
Centralne Laboratorium, Pracownia Cytogenetyczna
Ginekologiczno-Położniczego Szpitala Klinicznego
Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego
60-535 Poznań, ul. Polna 33
kiewicz, PTWK, Wrocław 1996, str. 17-19.
[19]Sadowska L., Wójcik E. (1997) Czy w świetle współ-
czesnych badań zespół Downa jest genetycznym przeznaczeniem? Med. Biol. (1): 10-18.
Incidence of Down Syndrome in selected indications
for genetic amniocentesis performed in 1997-2012
Down Syndrome is the most common chromosome aberration characterized by the presence of additional
chromosome 21 or its sections. Medium incidence of this aberration is 1:700 of live born neonates. The aim
of this paper was the analysis of the incidence of Down Syndrome in selected indications for a genetic
amniocentesis in 1997-2012, in the material of the Cytogenetic Laboratory of the Central Laboratory in the
Gynecological-Obstetric Hospital of Poznan University of Medical Sciences. The group of 3305 pregnant
women who underwent genetic amniocentesis tests between January 1997 and December 2012 were the
subject of the research. The pregnancies in which the information on the karyotype was not available were
excluded from the research. The method of determination of the karyotype included: the amniotic fluid
culture, appropriate staining technique and the microscopic analysis of the striated chromosomal image.
Trisomy of chromosome 21 (Down Syndrome) was diagnosed in 154 cases of all 3305 karyotypes, which
constituted 4.7%. The highest number of 21chromosome trisomy – 31 cases were found in 2010. Trisomy
of chromosome 21 (Down Syndrome) was the most common in women at the age of 40-44. The most common indications for amniocentesis were: mother’s age $ 35 (1544 which makes 46.7%), moreover, abnormal
double marker test results (596 = 18.0%) and a suspicion of a fetus defect in the USG image (9456 = 13,8%).
However, the highest number of 21 chromosome trisomy cases were diagnosed when the indication for
a genetic amniocentesis was a double marker test – 52 cases, which constituted 33.8% of all 21 chromosome
trisomy cases diagnosed during those years. Subsequently, Down Syndrome was diagnosed in the cases
in which the recommendation for amniocentesis were abnormal fetus findings in the USG test – 42 cases
(27.3%) and increased nuchal translucency (NT) – 25 cases, which constituted 16.2% of all the cases of
trisomy of chromosome 21. On the basis of the presented analysis, it has been stated that in 1997-2012
a considerable increase of the diagnosed Down Syndrome (21 chromosome trisomy) occurred, which is
the evidence of a good selection of indications for genetic amniocentesis.
Key words: prenatal testing, genetic amniocentesis, Down Syndrome
Download