Biuletyn Informacyjny Nr 3-06 - Polskie Towarzystwo Zapobiegania
advertisement
Biuletyn Informacyjny Problemy Narkomanii Nr 3/ 2006 Józef Kocur Zakład Psychopatologii i Psychologii Klinicznej Uniwersytetu Łódzkiego Zakład Rehabilitacji Psychospołecznej Uniwersytetu Medycznego w Łodzi SAMOBÓJSTWA A UZALEŻNIENIA – WZAJEMNE UWARUNKOWANIA Jak wynika z danych statystyczno – epidemiologicznych WHO, na świecie ponad 500 000 ludzi rocznie odbiera sobie życie, a wielokrotnie większa liczba osób usiłuje popełnić samobójstwo. Oznacza to, że każdego dnia umiera śmiercią samobójczą ponad 1500 ludzi. Takie rozmiary zjawiska wskazują, że jest to bardzo poważny problem społeczny o nadal nie do końca poznanych uwarunkowaniach zewnętrznych i wewnętrznych. Samobójstwa w Polsce charakteryzuje trend wzrostowy, a wskaźnik samobójstw oscyluje w ostatnich latach wokół 15 (5). Wśród podejmujących próby samobójcze liczną grupę stanowią osoby nadużywające lub uzależnione od substancji psychoaktywnych. Liczba osób, zwłaszcza młodych, zagrożonych uzależnieniem ciągle wzrasta, co także stanowi niepokojące zjawisko i problem społeczny o charakterze globalnym (2, 5). Analiza obu tych niebezpiecznych społecznie zjawisk wskazuje, że istnieją między nimi liczne podobieństwa a nawet cechy wspólne, dotyczące np. etiologii, patogenezy i uwarunkowań. Zależności te są na tyle wyraźne, że przyjmowanie środków o działaniu uzależniającym uznano za jeden z bardziej istotnych czynników zagrożenia samobójstwem (3). Związki między psychobiologicznymi następstwami stosowania substancji psychoaktywnych a zachowaniami samobójczymi wydają się bardziej złożone, niż ma to miejsce w relacjach z innego rodzaju czynnikami ryzyka. Wynika to z faktu, że zarówno ośrodkowe mechanizmy uzależnienia, jak i psychologiczne uwarunkowania zachowań suicydalnych są bardzo skomplikowane i nie do końca poznane. Z drugiej strony obecność tak wyraźnych związków między współwystępowaniem uzależnienia i obecnością myśli oraz tendencji samobójczych wskazuje na możliwość istnienia wspólnych lub zbliżonych ogniw w łańcuchu patogenezy obu typów zachowań i stanów. Ogniwa te - jak można przypuszczać – mogą dotyczyć 5 Biuletyn Informacyjny Problemy Narkomanii Nr 3/ 2006 zarówno zjawisk o podłożu psychobiologicznym, jak i środowiskowym oraz mogą mieć różny charakter w różnych okresach procesu przyjmowania środków prowadzących do uzależnienia. Duże znaczenie wydają się posiadać także: rodzaj, częstość i dawki środka psychoaktywnego. Ryzyko podejmowania prób samobójczych wzrasta w okresie ryzykownego oraz szkodliwego używania substancji psychoaktywnych (4). Przez ryzykowne używanie rozumie się taki sposób przyjmowania, który potencjalnie naraża używającego na zagrożenia zdrowotne psychiczne lub somatyczne, będące bezpośrednim lub pośrednim skutkiem działania tych substancji. Zakres takiego narażenia jest nieco odmiennie przedstawiany w klasyfikacji ICD – 10 i DSM – IV; w pierwszej pojęcie szkód zdrowotnych jest ograniczone do ściśle określonych zaburzeń psychotycznych wynikających z przyjmowania środków psychoaktywnych, druga natomiast obejmuje dodatkowo zaburzenia funkcjonowania społecznego. Do najczęściej spotykanych szkód zdrowotnych, będących następstwem ryzykownego przyjmowania substancji psychoaktywnych, należą m. in. skutki przedawkowania substancji z zatruciami włącznie, następstwa niekontrolowanych zachowań w stanach po zażyciu środków, powikłania po dożylnym stosowaniu niesterylnych substancji (np. infekcje HIV, wirusowe zapalenie wątroby, miejscowe i uogólnione zakażenia włącznie z posocznicą) oraz zaburzenia psychiczne typu stanów psychotycznych, depresyjnych czy dysforycznych. Każda z tych szkód zdrowotnych, a zwłaszcza dotycząca zaburzeń psychicznych, może być potencjalnym czynnikiem ryzyka samobójczego. Umiejętności wykrywania ryzykownego używania substancji psychoaktywnych należy oczekiwać nie tylko ze strony pracowników lecznictwa specjalistycznego, ale także od lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej i pracowników innych służb społecznych i państwowych (szkolnictwo, policja, pomoc społeczna, itp.). Podejmowanie działań profilaktyczno – terapeutycznych na tym etapie kontaktów ze substancjami uzależniającymi należy uznać za bardzo ważne przede wszystkim ze względu na większe szanse uzyskania pozytywnych efektów. Znacznie trudniej oczekiwać dobrych wyników w okresie późniejszym, kiedy pojawiają się typowe objawy zespołu uzależnienia, a ryzyko podejmowania prób samobójczych jest jeszcze większe. Większe zagrożenie samobójstwem osób uzależnionych wynika m.in. z faktu, że sam obraz kliniczny uzależnienia sprzyja zachowaniom samobójczym; szczególnie duże ryzyko pojawia się w stanach abstynencyjnych, powikłanych zespołami psychotycznymi, jako następstwo utraty kontroli nad przyjmowaniem środków, w związku ze zjawiskiem tolerancji oraz tzw. podwójną diagnozą. Towarzyszące uzależnieniom inne zaburzenia psychiczne, zwłaszcza zespoły depresyjne, są także bardzo negatywnym rokowniczo czynnikiem ryzyka samobójczego. Należy zwrócić uwagę na podobieństwo objawów, postaw i zachowań osób z tendencjami samobójczymi oraz osób ze skłonnością do używania substancji psychoaktywnych. Należą do nich m.in.: negatywna 6 Biuletyn Informacyjny Problemy Narkomanii Nr 3/ 2006 ocena własnej osoby, pesymistyczna antycypacja własnej przyszłości, poczucie bezradności oraz braku oparcia w najbliższym otoczeniu w sytuacjach trudnych. Istotną rolę w etiopatogenezie zachowań samobójczych i w powstawaniu uzależnienia odgrywają także specyficzne cechy osobowości (np. osobowość niedojrzała, borderline, depresyjna, lękowa), mogące ułatwiać i sprzyjać przyjmowaniu postaw, ocen i reakcji predysponujących do niepożądanych zachowań, często łączących w sobie tendencje samobójcze z nadużywaniem środków uzależniających. Poczucie obcości lub wyobcowania pozostaje zwykle w ścisłym związku z bezsilnością i niezrozumieniem zjawisk, niechęcią do podejmowania działań i niewiarą w ich skuteczność, pesymizmem. Poczucie alienacji wydaje się zatem stanowić bardzo ważną, wspólną dla zagrożonych samobójstwem i uzależnieniem, cechą. Bardzo poważne, chociaż nie zawsze dostatecznie doceniane i uwzględniane zagrożenie samobójstwem może pojawiać się u osób, które podjęły próbę terapii i po odzyskaniu krytycznego wglądu w swoją sytuację, dokonywały bardzo niekorzystnej oceny własnego położenia, skutkującej pojawieniem się zaniżonej samooceny i myśli rezygnacyjnych często prowadzących do autodestrukcji. Podkreśla się także, że młode osoby podejmujące próby samobójcze i sięgające po środki uzależniające, gorzej radzą sobie z sytuacjami trudnymi i wykazują cechy nieprzystosowania społecznego. Przewlekle utrzymujące się złe funkcjonowanie społeczne zwiększa podatność na wystąpienie zachowań suicydalnych i nasila ryzyko zagrożenia uzależnieniem (1, 3). Ukazane niektóre powiązania między zachowaniami samobójczymi a nadużywaniem substancji psychoaktywnych wskazują na potrzebę uwzględnienia tych zależności w podejmowanych działaniach profilaktycznych i terapeutycznych. Przede wszystkim działania te nie powinny być zawężane do obszaru zarezerwowanego dla specjalistycznych placówek psychiatryczno – psychologicznych. Ze względu na specyfikę obu typów zachowań, zwłaszcza zaś ich podobieństwa i różnice, znaczące efekty można osiągnąć przy wykorzystaniu współpracy z pedagogami, pracownikami instytucji kulturalno-oświatowych, związkami wyznaniowymi, organizacjami sportowo – rekreacyjnymi, itp. Oddziaływania osób niezwiązanych profesjonalnie z zapobieganiem narkomanii czy profilaktyką samobójstw, ale posiadających odpowiedni zasób wiedzy i doświadczenia, mogą w takich przypadkach przynosić bardzo pozytywne efekty – zwłaszcza w środowiskach młodzieżowych. Poszerzenie kręgu osób mogących i potrafiących wspierać działania profilaktyczne, a niekiedy terapeutyczne, należy uznać za ważne zadanie w realizacji ogólnokrajowych programów zapobiegania narkomanii i samobójstwu. 7 Biuletyn Informacyjny Problemy Narkomanii Nr 3/ 2006 Piśmiennictwo: 1. Beautris A. L., Joyce P. R., Mulder R.T.: Risk factors for serious suicide attempts among youths aged 13 – 24 years. J. Am. Acad. Child Adolesc. Psychiatry, 1996, 35 (9), 1174-1182. 2. Hołyst B.: Cele i zadania suicydologii. W: Hołyst B., Staniaszek M., Bińczycka – Anholcer M. (red.): Samobójstwo. Pol. Tow. Hig. Psychicznej Warszawa, 2002, 7- 38. 3. Marczuk P. M., Mann J. J.: Suicide and substance abuse. Suicide Psychiatr. Ann. 1988, 18 (11), 639 – 645. 4. Sternalski M: Samobójstwa wśród osób używających narkotyki: W: Hołyst B., Staniaszek M., Bińczycka - Anholcer M. (red.): Samobójstwo. Pol. Tow. Hig. Psychicznej Warszawa, 2002, 222 – 225. 5. Zakłady Psychiatrycznej oraz Neurologicznej Opieki Zdrowotnej. Rocznik Statystyczny 2004. IPiN Warszawa, 2005. 8 Biuletyn Informacyjny Problemy Narkomanii Nr 3/ 2006 Mariusz Jędrzejko Piotr Polak NARKOTYKI UŻYWANE PRZY POPEŁNIANIU PRZESTĘPSTW SEKSUALNYCH Narkomania jest zjawiskiem o dużej dynamice rozwojowej. Przemiany w jej obszarze dotyczą z jednej strony wzrostu przestępstw z ustawy o zapobieganiu narkomanii, z drugiej zaś strony zmienia się struktura tego problemu społecznego. Wśród obserwowanych zmian zauważa się m.in. pojawienie się licznej grupy paranarkotyków (szałwia meksykańska, efedryna, egzotyczne rośliny) oraz nową strukturę uzależnień. Ostatnie z badań Krajowego Biura Zapobiegania Narkomanii wskazywałyby na wyhamowanie tempa narastania zagrożeń narkotykowych wśród młodzieży szkół średnich. Inne z badań pokazują narastanie tego problemu w szkolnictwie wyższym oraz tzw. grupach ryzyka. Także dane Naczelnej Prokuratury Wojskowej oraz Żandarmerii Wojskowej sugerowałyby wzrost zagrożeń w Wojsku Polskim, zwłaszcza w grupie żołnierzy zasadniczej służby wojskowej. Na polskiej scenie narkotykowej pojawiają się też zjawiska generujące nowe zagrożenia. Ukazują one powiązania pomiędzy narkomanią a popełnianiem różnych przestępstw, jak również poszerzanie się „bazy narkotykowej”. Warto bowiem zwrócić uwagę, że rynek narkotyków tradycyjnych oraz środków określonych w załącznikach do ustawy o zapobieganiu narkomanii jest systematycznie poszerzany o nowe, do tej pory nieznane lub słabo poznane środki psychoaktywne. I tak oto oprócz najpopularniejszych wśród żołnierzy narkotyków, jakimi są nadal marihuana haszysz i amfetamina, coraz częściej pojawiają się paranarkotyki, np. szałwia meksykańska, efedryna (w syropach przeciwkaszlowych) czy odżywki energetyczne zawierające duże ilości guarany. Na młodzieżowych rynkach narkotykowych rozwija się także dystrybucja środków, które są używane do popełniania przestępstw seksualnych oraz zwiększania doznań w trakcie kontaktów seksualnych. Jak wynika z danych policji, w ostatnich czterech latach odnotowano znaczny wzrost przypadków zaburzenia lub utraty świadomości przez młode osoby uczestniczące w różnego rodzaju imprezach towarzyskich, jako następstwo przyjmowania nieznanych substancji psychoaktywnych. O ile w 2000 roku odnotowano kilkanaście takich przestępstw, to w roku ubiegłym było ich już ponad 100. Scenariusz każdego zdarzenia jest niemal identyczny. Młoda osoba, z reguły kobieta, uczestnicząca w zabawie tanecznej, następnego dnia budzi się w zupełnie innym miejscu, a co gorsza 9 Biuletyn Informacyjny Problemy Narkomanii Nr 3/ 2006 nie potrafi w żaden sposób przypomnieć sobie ostatnich kilku – kilkunastu godzin lub okoliczności całego zajścia. Jedynie rodzice są w stanie potwierdzić, iż poprzedniego dnia wspólnie ze znajomymi pojechała na dyskotekę lub koleżeńskie spotkanie. Złe samopoczucie ofiary oraz symptomy kliniczne potwierdzane przez lekarza toksykologa lub ginekologa, w każdym z przypadków wskazują na zgwałcenie po uprzednim podaniu substancji psychoaktywnej. Mechanizm i przebieg zdarzeń jest podobny i można w nim wyodrębnić następujące etapy: Zapoznanie z nieznaną do tej pory osobą (osobami); Zaproszenie do wspólnej zabawy wśród nieznanych do tej pory osób; Wspólne picie alkoholu lub napojów orzeźwiających, najczęściej podanych w gotowej formie (picie z butelki, przyniesienie przez partnera gotowego napoju); Zgoda na kontynuowanie imprezy w nowym miejscu; Nagła utrata świadomości. W toku badań prowadzonych na grupie 33 wytypowanych do badania kobiet, które zgłosiły do organów policji lub poradni psychologicznych takie zdarzenia, 17 wskazało, iż spożywały alkohol podany w gotowych porcjach (w postaci drinków), których wykonania nie widziało, natomiast pozostałe piły alkohol zmieszany z napojami przygotowanymi bezpośrednio przy stole. Interesującym jest fakt, że w dwóch przypadkach ofiary wskazały, że nowi partnerzy byli żołnierzami (w jednym przypadku na kontrakcie, w kolejnym słuchaczami uczelni wojskowej). Wszystkie opisane przez ofiary zdarzenia miały miejsce w obecności nowo poznanych znajomych. Na podstawie rekonstrukcji zdarzeń można postawić tezę, że przebiegały one według podobnego scenariusza. Skutki przyjmowania nieznanych napojów przynosiły utratę świadomości na kilkadziesiąt minut lub kilka godzin, a ofiary nie potrafią w żaden sposób odtworzyć miejsc oraz sytuacji, w których się znalazły. Domniemywać należy, że efekt psychiczny (zaburzenie świadomości, utrata poczucia czasu i miejsca) zależny był od ilości podanego środka aktywnego, oraz – najprawdopodobniej – reakcji, jakie zachodzą między tym środkiem a alkoholem. Jak dowiedziono w trakcie badań toksykologicznych prowadzonych przez laboratoria kryminalistyczne i placówki medyczne, za czasową utratę świadomości we wszystkich przypadkach odpowiedzialne były silne substancje psychoaktywne. W literaturze tematu podejmowany tu problem nie jest szerzej znany, a środki, o których tu piszemy, określane są umownie date-rape drugs (leków typu „gwałt na randce”). Literatura tematu dowodzi, że środki, które poniżej opisujemy, pozwalają sprawcy na całkowite kontrolowanie stanu psychofizycznego potencjalnej ofiary, a następnie gdy znajduje się ona pod wpływem działania leku, na wykorzystanie seksualne. Bazując na chemiczno-toksykologicznej analizie, uwzględniającej również symptomy 10 Biuletyn Informacyjny Problemy Narkomanii Nr 3/ 2006 oraz okoliczności zażycia, wyróżnić można najbardziej rozpowszechnione w tzw. „klubolandii” substancje psychoaktywne umożliwiające wykorzystanie seksualne. Podkreślenia przy tym wymaga, że nie jest znana liczba tego typu środków wprowadzanych na polski rynek. Według ostrożnych ocen w Polsce rozprowadza się rocznie kilka tysięcy porcji tego typu środków psychoaktywnych. Najprawdopodobniej są one w większości sprowadzane w sposób zorganizowany przez grupy przestępcze z Niemiec i Holandii. Jednak rzeczywista liczba tych środków jest trudna do ustalenia. Jeśli nawet zjawisko, o którym tu piszemy, nie ma charakteru masowego, to podkreślenia wymaga, iż niesie ono ze sobą bardzo poważne, często dalekosiężne konsekwencje. W pierwszej kolejności wskazać należy na niekontrolowane kontakty seksualne z wieloma partnerami, jak można domniemywać bez żadnych zabezpieczeń. Mamy zatem do czynienia z wysokim ryzykiem rozprzestrzeniania się chorób przenoszonych drogą płciową. Po drugie, w znaczącej liczbie przypadków dochodzi do gwałtów na osobach, które nie miały jeszcze żadnego kontaktu seksualnego, czego konsekwencją są nie tylko następstwa somatyczne, lecz także głębokie urazy psychiczne. I wreszcie po trzecie, z bogatego dorobku literatury dotyczącej rozwoju seksualnego oraz kształtowania się seksualności człowieka można wyprowadzić tezę, że sprawcy takich przestępstw kształtują w sobie pewnego rodzaju wzorzec zachowań wobec kobiet, który może zostać utrwalony np. w postaci oczekiwania na określony typ zaspokajania potrzeb seksualnych (seks zbiorowy, seks na żądanie – korzystanie z usług prostytutki, przedmiotowe traktowanie partnerki). Prezentowana poniżej charakterystyka wybranych substancji psychoaktywnych określanych umownie „pigułką gwałtu” nie zamyka listy tych środków. Wybrano i opisano jedynie te, które w toku postępowań policyjnych i prokuratorskich pojawiały się najczęściej. Środkiem, o którym pisze się w ostatnich latach, najczęściej jest GHB – kwas gamma-hydroksymasłowy (GHB) i jego lakton (GBL). GHB jest najczęściej spotykaną w krajach Unii Europejskiej postacią „pigułki gwałtu”. Jest to związek chemiczny uzyskany syntetycznie w 1961 roku przez francuskiego uczonego Henri Laborit. Zazwyczaj występuje w postaci białego proszku lub w formie płynnej, gdzie jedna jednomililitrowa ampułka zawiera 242mg aktywnego czynnika psychoaktywnego. Substancja jest bezbarwna, bez zapachu, bez smaku i dobrze rozpuszczalna w wodzie i alkoholu. Ta cecha umożliwia jej rozpuszczanie w napojach orzeźwiających bez obawy o wystąpienie czynnika demaskującego. W latach 60 i 70 XX wieku związek ten stosowany był w medycynie, jako lek przeciwbólowy. Używano go m.in. do narkozy, w leczeniu zaburzeń snu oraz narkolepsji. Słabe właściwości przeciwbólowe, a przede wszystkim liczne objawy uboczne i działanie toksyczne ograniczyły jego stosowanie. Później okazało się, że u ludzi uzależnionych od alkoholu i narkotyków powoduje zmniejszenie konieczności ich używania oraz w znacznym stopniu łagodzi objawy abstynencyjne. Ponadto badania przeprowadzone w Japonii wykazały, że GHB pobudza produkcję hormonu wzrostu, a przez to 11 Biuletyn Informacyjny Problemy Narkomanii Nr 3/ 2006 przyczynia się do wzrostu tkanki mięśniowej, dlatego też stał się popularnym środkiem wśród kulturystów, mającym zastąpić sterydy anaboliczne. Jedną z cech charakterystycznych kwasu jest bardzo szybkie wchłanianie do krwioobiegu po zażyciu. Okres biologicznego półtrwania wynosi 30-50 minut, co potwierdza fakt jego szybkiego wydalania z organizmu. We krwi GHB można odkryć w ciągu pierwszych 8 godzin od zażycia, a w moczu do 12 godzin. Dawka 15mg/kg masy ciała u osoby dorosłej powoduje odprężenie, uczucie relaksu przechodzące w euforię z pobudzeniem seksualnym włącznie. Dawki wyższe, np. około 50mg/kg masy ciała mogą powodować wystąpienie głębokiego snu i amnezję. Działa depresyjnie na ośrodkowy układ nerwowy. Mechanizm działania GHB powoduje, iż wiąże on receptory GABA-B oraz specyficzne receptory GHB. W dużych dawkach powoduje wzrost poziomu acetylocholiny i 5-hydroksytryptaminy. Pierwsze przypadki użycia GHB jako „data-rape drug” odnotowano około 20 lat temu, a szersze zastosowanie tej formy „pigułki miłości” odnotowano w latach 90-tych ubiegłego stulecia. Obecnie jest rozprowadzany przede wszystkim w dyskotekach i pubach. Istnieje także internetowy rynek GHB oraz rozprowadzanie go wśród tzw. zaufanych klientów. W ostatnich latach policja odnotowuje coraz częstsze stosowanie GHB wobec kobiet zmuszanych do prostytucji, zwłaszcza jako ofiar handlu ludźmi. Cechą działania GHB jest szybkie przenikanie do ośrodków wewnętrznych, przez co pierwsze reakcje następują już kilkanaście minut po wchłonięciu 1. Badacze tej problematyki wskazują, że jedną z przyczyn wzrostu popularności GHB jest prosty mechanizm produkcji oraz jej niskie koszty. Do najważniejszych symptomów zażycia GHB zalicza się: ślinotok, nadmierne pocenie się, bóle i zawroty głowy, trudności w oddawaniu moczu, splątanie, pobudzenie, ataksja, nudności, wymioty, oczopląs, deskineza, halucynacje, śpiączka (szybki początek, czas trwania 3-5 godzin, a szybkie wybudzenie jest dość charakterystyczne dla zatrucia tego typu), zaburzenia oddychania, hipotermia, bradykardia, spadek ciśnienia tętniczego, drgawki, porażenie układu oddechowego, a w konsekwencji zatrzymanie oddechu. Medycznymi synonimami GHB są: Alcover, Anetamin, Fisio-Gamma, Gamanest, Gamma-OH, Gamma hydroksymaślan, Gamma hydroksybutyrate, Gamma hydroksyburate sodium, Gam-OH, Gioron, 4HB, Natrii Oxylas, Natri Oxybutyras, Oxylata So-dium, Somatomax PM, Somsanit. Natomiast do najczęściej występujących nazw ulicznych zalicza się następujące: pigułka gwałtu, koktajl gwałtu, Easy lay, Lignid X, Somatomax, fantasy, great hormones, at bedtime, blue verve, georgia home boy, 1 Couper F. J., Logan B. K, Determinationof gamma-hydroxybutyrate (GHB) in biological specimens by gas chromatography-mass spectometry, Journal of Analitical Texicology 2000, vol. 24, pp.1-7; LeBeau M., Andollo W., Lee H. W., Recommendations for toxicogical investigations of drugs-facilitated sexual assault, Journal of Forencis Sciences 1999, vol. 44, pp. 227-230; McCusker R. R., PagetWilkes H., Chronister C. W. Analisys of gamma-hydroksybutyrate (GHB) in urine by gas chromatography-mass spectometyry, Journal of Analitical Texicology 1999, vol. 23, pp. 301-305.a 12 Biuletyn Informacyjny Problemy Narkomanii Nr 3/ 2006 elzay, grevions bodily harm, predator, wymieniony już wcześniej termin date rafe drugs (czyli drapieżnik lub narkotyki dobre do gwałtu na imprezie) czy ciekły Ecstasy. Podsumowując opis GHB wskazania wymaga także, że jest to najbardziej rozpowszechniona w Polsce postać date rafe drugs. Kolejnym środkiem z omawianej tu grupy substancji psychoaktywnych jest flunitrazepam (Rohypnol®). Chemicznie jest to: 5-(2(fluorofenyl-1,3-dwuwodoro-1-metylo-7-azolo-2H-1,4-benzodiazepin-2,1) należący do grupy 7-benzodiazepin2. jest to znany środek nasenny stosowany w różnych formach zaburzeń snu np. w przypadku wystąpienia trudności w zasypianiu, zbyt wczesnym budzeniu się lub budzeniu się w nocy. Ponadto stosowany jest jako środek uspokajający przed mniejszymi zabiegami chirurgicznymi. Flunitrazepam jest agonistą receptora benzodiazepinowego z dużym powinowactwem do receptorów zlokalizowanych w ośrodkowym układzie nerwowym. Podkreślenia wymaga, że należy on do środków bardzo silnych, bowiem wykazuje działanie uspokajające dziesięciokrotnie silniejsze od diazepamu (Relanium), a ponadto charakteryzuje się działaniem anksjolitycznym (przeciwlękowym), przeciwdrgawkowym i uspokajającym. Wchłonięty do organizmu wywołuje osłabienie aktywności psychomotorycznej, rozluźnienie mięśni, niepamięć, jednak efekt nasenny zdecydowanie dominuje nad pozostałymi kierunkami działania. Stosowany jest dożylnie lub doustnie w dawkach 1-2mg w zaburzeniach snu na różnym tle oraz w premedykacji jako lek wprowadzający do znieczulenia ogólnego. Podawany jako date rape drugs jest najczęściej rozpuszczany ze smakowymi sokami, alkoholami (drinki, piwo) lub napojami typu cola. Badacze problematyki uzależnień narkotykowych wskazują, że środek ten znalazł również zastosowania pozamedyczne, gdyż bywa używany przez narkomanów do wzmacniania efektów alkoholu i marihuany3. Po raz pierwszy zastosowanie flunitrazepamu do popełniania przestępstw seksualnych z użyciem tego typu środków drugging. Sprawcy wykorzystywali przede wszystkim oszałamiające właściwości leku. Z zamiarem dokonania gwałtu lub innych przestępstw4. Efekty działania flunitrazepamu pojawiają się 20-30 minut po przyjęciu leku i utrzymują przez kilka godzin. Ulegają wyraźnemu nasileniu, gdy jest on przyjmowany razem z alkoholem. Przy przedawkowaniu flunitrazepamu występuje ataksja, hipotonia, depresja układu oddechowego, śpiączka. W 2 Mattila M. A. K., Larni H. M., Flunitrazepam: A review of its pharmacological properties and therapeutic use, Drugs 1980, vol. 20, pp.353-374 3 Zob. Beck O., Lin Z., Brodin K. The online screening technique for urinary benzodiazepines: Compresion with EMIT, FPIA, and GC-MS, Journal of Analitical Toxicology 1997, vol. 21, pp.554-557 4 ElSohly M. A., Salamone S. J., Prevalence of drug used in cases of alleged sexual assault, Journal of Analytical Toxicology 1999, vol. 23, pp.141-146; Harkey M. R., Henderson G. L., Zhou C., Simultaneous determination of cocaine and its major metabolites in human hair by GC-CI-MS, Journal of Analytical Toxicology 1991, vol. 15, pp.2060-265. 13 Biuletyn Informacyjny Problemy Narkomanii Nr 3/ 2006 literaturze medycznej i sądowniczej opisano również liczne przypadki zejść śmiertelnych5. Poza działaniem ułatwiającym dokonanie przestępstwa bywa on, częściej niż inne benzodiazepiny, przyczyną wypadków drogowych, ze względu na silne ograniczenie zdolności do właściwej oceny sytuacji zewnętrznej – opóźnione reakcje psychomotoryczne, zaburzenia w ocenie wzrokowej. Flunitrazepam jest łatwo wchłaniany z przewodu pokarmowego (w 80-90%) i prawie całkowicie metabolizowany w wątrobie. Do najważniejszych symptomów zażycia tej substancji zalicza się: senność w ciągu dnia, uczucie odrętwienia, bóle i zawroty głowy, osłabienie siły mięśniowej, ataksja czy podwójne widzenie, zaburzenia żołądkowo-jelitowe. Z ocen medycznych wynika, że zmiany libido lub reakcje skórne pojawiają się sporadycznie. Ujawnia się natomiast takie reakcje, jak: wysypka, obrzęk naczynioruchowy oraz spadek ciśnienia krwi. Niepamięć następcza może się pojawić podczas stosowania dawek terapeutycznych, przy czym im wyższa dawka leku, tym większe prawdopodobieństwo wystąpienia niepamięci następczej. Ponadto może wystąpić niepokój, pobudzenie, nerwowość, agresywność, urojenia, niepohamowany gniew, koszmary senne, omamy, psychozy, nietypowe zachowanie i inne. Zaburzenia te mogą osiągać znaczne nasilenie. Częściej pojawiają się u osób w podeszłym wieku. Medycznymi synonimami omawianej tu substancji są: Fluninoc, Narcozep, Noriel, Rohipnol, natomiast najczęściej występującymi nazwami ulicznymi: pigułka gwałtu, koktail gwałtu, Ropies. W odniesieniach policji oraz literaturze tematu coraz częściej do grupy omawianych tu środków zaliczana jest ketamina. Chemicznie spokrewniona jest z fencyklidyną (PCP), znaną najczęściej w slangu narkotykowym jako Angel Dust – anielski pył. Ketamina rozpowszechniła się najbardziej w Stanach Zjednoczonych, gdzie zyskała nawet nazwę amerykańskiego narkotyku „ulicznego”. Wchłonięta do organizmu człowieka wywołuje silne reakcje psychotyczne, przejawiające się m.in. bardzo intensywną agresją. Zauważono, że sprawcy przestępstw działający pod wpływem ketaminy charakteryzują się niekontrolowanymi zachowaniami i dużą brutalnością. Na podstawie licznych takich zdarzeń wyprowadza się wniosek, iż jest to jeden z najniebezpieczniejszych narkotyków wywołujących silne działanie kompulsywne. W mechanizmie medycznym powoduje dezorganizację połączeń między układem limbicznym, a korowym ośrodkowego układu nerwowego, wprowadzając organizm w stan znieczulenia ogólnego. Występuje w postaci hydrochlorku. Ketamina była początkowo stosowana jako medyczny środek znieczulający i nadal jest używana w weterynarii, a także przy niektórych operacjach na ludziach. Po raz pierwszy pojawiła się w klubach w Wielkiej Brytanii w roku 1992 i była wtedy sprzedawana jako ecstasy. Ketamina zalicza się do klas leków zwanych anastetykami dysocjacyjnymi. Charakterystyczną cechą oddziaływania na psychikę człowieka jest 5 Salomone S. J., Prevalence of drug used in cases of alleged sexual, Journal of Analytical Toxicology 1999, vol. 23, pp.141-146. 14 Biuletyn Informacyjny Problemy Narkomanii Nr 3/ 2006 wprowadzenie „rozdzielenia” pomiędzy zmysłami a rzeczywistością. Stany psychiczne będące następstwem jej przyjęcia chory traktuje jako stany rzeczywiste i odwrotnie, nie dostrzega zmienności i stanu sytuacji rzeczywistej. W medycynie ketamina używana jest w formie płynu wstrzykiwanego domięśniowo. Dilerzy zapiekają ten płyn w kuchenkach mikrofalowych, aż zmieni się on w proszek, który można pokruszyć i wciągać analogicznie jak kokainę przez nos (snifowanie). Ketamina ma ogromny wpływ na postrzeganie upływu czasu. Osoby używające jej mogą wejść w stan „wieczności”, kiedy chronologia czasu wydaje się zanikać i wszystkie wydarzenia, czynności i interakcje, teraźniejsze i przeszłe, trwają jednocześnie. Ketaminy używano jako środka leczniczego w psychoterapii do leczenia uzależnienia od alkoholu i heroiny. Zmniejsza ona objawy towarzyszące odstawieniu alkoholu lub heroiny, może więc być używana, aby zmienić stosunek osoby uzależnionej do siebie i do innych. Wchłania się szybko, a biodostępność po podaniu doustnym wynosi od 20 do 30%. Metabolizowana jest w wątrobie do norkataminy o aktywności anestetycznej i innych nieczynnych biologicznie metabolitów, które wydalane są z moczem. Okres biologicznego półtrwania wynosi 2-4 godziny. Dawka wykazuje silne halucynogenne działanie, po podaniu drogą domięśniową lub dożylną wynosi 1-2mg/kg masy ciała, a przyjęta przez śluzówki nosa 60-100mg/kg na kilogram masy ciała. Do najważniejszych symptomów zażycia zalicza się: ślinotok, nudności, wymioty, zaburzenia, słuchu, mowy, wzroku, halucynacje, często o przykrej treści (spadanie w przepaść, paniczny strach), nudności i wymioty, wzrost ciśnienia tętniczego, a także ciśnienia śródczaszkowego. Do łagodzenia działań niepożądanych podaje się łącznie z ketaminą benzodiazepiny (diazepam, midazolam) i barbiturany (Thiopental). Splątanie, pobudzenie, wzmożone napięcie mięśniowe, skurcze mięśniowe, śpiączka, zaburzenie rytmu serca, skurcz oskrzeli, zaburzenia oddychania. Najpopularniejszymi synonimami medycznymi są: Calypsol, Calypsovet, Clorketam, Imalgen, Inoketam, Kanactan, Kataject, Ketalar, Ketamax, Ketamidor, Ketamin, Ketaminil, Ketanarkon, Pronarcol, Ursotamin, Velonarcom, Vatalar. Z kolei najpopularniejsze nazwy slangowe to: Green, Jet, K, Kay, Mauve, Purple, Special K, Special la Coke, Super Acid, Super C. Kolejnym środkiem w omawianej tutaj grupie przestępstw seksualnych jest klonidyna. Jest ona dobrze wchłaniana z przewodu pokarmowego po podaniu doustnym, a maksymalne stężenie w osoczu osiąga po upływie 1-3 godziny. Lek stosowany w leczeniu nadciśnienia, w leczeniu odwykowym osób uzależnionych od substancji odurzających i środków psychotropowych oraz uzależnionych od nikotyny. Stosowany jest również w leczeniu delirium tremens, jaskry, a ostatnio stosowany jest jako środek podawany dzieciom z zespołem ADHD (Attentiom Deficyt Hyperactivity Disorder). W badaniach problemu stosowania tego leku do obezwładniania kobiet uważa się, że podawany jest on właśnie ze względu na działanie opóźniające reakcje oraz ograniczające reakcje na czynniki zewnętrzne. Uważa się, że do stosowania tego środka zachęcają także 15 Biuletyn Informacyjny Problemy Narkomanii Nr 3/ 2006 reakcje śpiączki. Około 35% leku jest metabolizowana w wątrobie, a około 65% jest wydalana w postaci niezmienionej lub zmetabolizowanej przez nerki. Okres półtrwania klonidyny podawanej doustnie wynosi od 6 do 24 godzin. Działanie agonistyczne klonidyny na presynapetyczne receptory adrenergiczne alfa2 powoduje zmniejszenie ilości neuroprzekaźnika (noradrenaliny) uwalnianego z zakończenia nerwowego. Działa hipotensyjnie, a także depresyjnie na ośrodkowy układ nerwowy. W badaniach klinicznych wykazano, że klonidyna wpływa na układ bodźcoprzewodzący serca, powodując bradykardię i bloki serca. Inne możliwości stosowania klonidyny obejmują zespół odstawienia alkoholu, zespół odstawienia benzodiazepin, zespół odstawienia nikotyny, zaburzenia lękowe (zespół lęku napadowego, fobie zespół natręctw, zespół stresu pourazowego, zespół lęku uogólninego), zespół maniakalny (prawdopodobnie klonidyna działa synergicznie z litem lub karbamazepiną), schizofrenia (może zmniejszać nasilenie późnych dyskinez) oraz napady gorąca występujące w okresie menopauzy. Do zasadniczych symptomów zażycia leku zalicza się: suchość w ustach, wysychanie spojówek, zmęczenie, nadmierne uspokojenie, zawroty głowy, nudności, podciśnienie tętnicze oraz zaparcia. U niektórych osób używających klonidynę mogą występować zaburzenia seksualne. Do rzadko występujących objawów ubocznych z ośrodkowym układem nerwowym należą: bezsenność, lęk oraz depresja. Jak wykazano w badaniach, bardzo rzadko występują inne objawy np. żywe marzenia senne, koszmary senne oraz omamy. Dowiedziono również występowania reakcji światłowstrętu. Po przedawkowaniu klonidyny mogą wystąpić objawy zbliżone do przedawkowania opioidów, takie jak śpiączka oraz zwężenie źrenic. Innymi objawami przedawkowania są: obniżone ciśnienie tętnicze, zmniejszenie częstości tętna i oddechów. Najbardziej istotną interakcją klonidyny z innymi lekami jest możliwość hamowania hipotensyjnego działania tego leku przez trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne. Klonidyna może zwiększać działanie depresyjne na ośrodkowy układ nerwowy barbituranów, alkoholu oraz innych leków uspokajających. Ponadto wystąpić mogą takie objawy, jak zaburzenia oddechu wymagające niekiedy sztucznej wentylacji, drgawki lub obrzęk naczynioruchowy. Do najbardziej znanych nazw medycznych omawianego tu leku należą: Barclid, Catapresan, Chlophazolin, Clonidyna, Clophelin, Dixrit, Haemiton, Iporel, Isoglaucon, Mirfact, Paracefan, TensoTimelets. Wymienione wyżej leki i substancje nie zamykają listy środków stosowanych przy przestępstwach seksualnych. Analiza postępowań prowadzonych przez policję oraz dokumentów sądowych wykazuje, że w tej grupie przestępstw mamy także do czynienia z klasycznymi narkotykami. Zaobserwowano np. podawania marihuany i haszyszu (wykorzystywanie ich właściwości opóźniających), LSD i silnych środków halucynogennych (zerwanie świadomości) oraz psychostymulantów (zwiększenie oczekiwań i potrzeb seksualnych). 16 Biuletyn Informacyjny Problemy Narkomanii Nr 3/ 2006 Innym, coraz powszechniej występującym problemem jest podawanie narkotyków klientom i prostytutkom w agencjach towarzyskich. Jak wynika z badań, środki te stosowane są w trzech zasadniczych celach: zwiększanie aktywności seksualnej prostytutek, jako środek pobudzający klientów i przyjmowanie środków tłumiących jako odreagowanie stresów przez prostytutki6. Interesującym jest, że w prowadzonych w latach 2004-2005 na Mazowszu badań 22% respondentek stwierdziło, że w agencji towarzyskiej lub jej bezpośrednim otoczeniu występują narkotyki dostępne dla klientów oraz prostytutek. Niemal co szósta młodociana prostytutka co najmniej raz w miesiącu sięga po narkotyk (głównie marihuanę7). Z kolei 7% zażywa narkotyki, co najmniej raz w tygodniu, a 4% korzysta z narkotyków w trakcie prostytuowania się. Do innych substancji psychoaktywnych stosowanych podczas różnego rodzaju zdarzeń o charakterze seksualnym należą: skopolamina, barbiturany, benzodiazepiny, leki powodujące zwiotczenie mięśni, takie jak: carisprodol, cyclobenzaprin i meprobamat, difenhydramina i klonazepam. W świetle analizy właściwości wymienionych powyżej środków upoważnionym jest stwierdzenie, że charakteryzują się one działaniem depresyjnym na ośrodkowy układ nerwowy. Efekty uboczne zgłaszane przez ofiary gwałtów w dużej mierze obejmują: zaburzenia orientacji, zwolnienie akcji serca, zawroty głowy, senność, niemożność racjonalnego osądu sytuacji, niepamięć wsteczną, zwiotczenie mięśni, utratę przytomności nudności, zmniejszenie ciśnienia krwi i obniżony poziom zahamowania psychicznego. Wszystkie te efekty ulegają wzmocnieniu, jeśli przyjęciu leku towarzyszy spożycie alkoholu, a nade wszystko powodują amnezję, co stanowi główny powód ich stosowania8. Problem stosowania środków psychoaktywnych do wymuszania i stymulowania aktów seksualnych zawiera w sobie wiele aspektów. Pierwszym jest aspekt edukacyjny związany z jednej strony z kształtowaniem seksualności młodych ludzi, z drugiej zaś strony zachowań w sytuacjach, które mogą prowadzić do niekontrolowanych zachowań seksualnych. Z analizy dokumentów policyjnych i sądowych nasuwa się wniosek, że jedną z przyczyn jest brak umiejętności zachowania się dziewcząt wobec propozycji „atrakcyjnej zabawy”. Uwidacznia się tutaj w szczególności brak zdolności asertywnych. Istotną kwestią jest też coraz Problem ten przedstawiono szerzej w pracy „Prostytucja jako problem społeczny, zdrowotny i moralny”, red. M. Jędrzejko, Oficyna Wydawnicza ADPRA-JR, Pułtusk 2006 7 Odsetek ten jest wyższy niemal o 6% w porównaniu z badaniami prowadzonymi wśród młodzieży szkół ponad gimnazjalnych na Mazowszu (jesień zima 2004). 8 Zob.: M. LeBeau, W. Andollo, H. W. Lee, Recommendations for toxicological investigations of drug-facilitated sexual assault, Journal of Forencis Sciences 1999, vol. 44, pp.227-230; A. Negrusz, R. E. Gaensslen, Toxicological investigations in drug-facilitated sexual assault, Problems of Forencis Science 2000, vol. 41, pp.9-18; M. Kała, Analiza toksykologiczna środków uzależniających, Instytut Ekspertyz Sądowych, Kraków 2000. 6 17 Biuletyn Informacyjny Problemy Narkomanii Nr 3/ 2006 powszechniejsze traktowanie przez młodzież seksu jako części zachowań towarzyskich. Wydaje się, że w świetle narastania tego typu przestępstw problem ten powinien znaleźć odzwierciedlenie w działaniach edukacyjnych, zwłaszcza na poziomie szkół średnich. Z kolei z chemiczno-toksykologicznego punktu widzenia bardzo ważnym elementem potwierdzającym podanie osobie preparatu zawierającego substancję psychoaktywną, jest jak najszybsze pobranie materiału do badań (mocz, krew, ślina lub pot) oraz przeprowadzenie specjalistycznej konsultacji lekarskiej w ośrodku ostrych zatruć. Obowiązek ten niejednokrotnie ciąży na rodzicach lub opiekunach prawnych, gdyż osoby znajdujące się pod wpływem leku w chwili gwałtu zgłaszają zaistniały fakt po kilku dniach. Przyczyną takiego stanu rzeczy może być odczuwane przez ofiarę szerokie spektrum reakcji charakterystycznych przy wykorzystaniu seksualnym (wstyd, strach, poczucie odrzucenia, brak wiary w działanie organów ścigania). Jak się wydaje, problem związany z używaniem leków potocznie nazywanych „date-rape drugs” nabiera coraz większego znaczenia. Rośnie także liczba substancji mogących wprowadzić osobę w niefizjologiczny stan organizmu charakteryzujący się utratą przytomności i głęboką amnezją, przyczynia się do możliwości popełniania przez sprawców szeregu przestępstw, w tym również o charakterze seksualnym. Na szczególne zauważenie zasługuje docieranie na polski rynek coraz większej liczby paranarkotyków oraz nowych substancji oszałamiających. Wykorzystuje się tu luki prawne oraz pojawienie się na innych rynkach nowych substancji psychoaktywnych. Wybrane źródła: 1. Beck O., Lin Z.; Brodin K.: The online screening technique for uninary benzodiazepines Comparison with EMIT, FPIA and GC-MS, Journal of Analytical Texicology 1997, vol.21, pp.554-557. 2. Bogusz M. J., Maier R. D., Kruger K. D. Determination of flunitrazepam and its metabolites in blood by high Salomone S. I. Prevalence of drug used in cases of alleged sexual assault, Journal of Analytical Toxicology 1999, vcl.23. 3. Brandys J., Toksykologia, Wydawnictwo Uniwersytetu Jagiellońskiego, Kraków 1999. 4. Couper F. J., Logan B. K., Determinationof gamma-hydroxybutyrate (GHB) in biological speciems by gas chromatography-mass spectrometry, Journal of Analistical Toxicology 2000, vol.24. 5. El Sohly M. A., Salomone S. J., Prevalence of drug uses in cases of alleged sexual assault, Journal of Analytical Toxicology 1999, vol.23. 6. El Sohly M. A., Feng S., Salomone S. J. A sensitive GC-MS procedure for the analysis of flunitrazepam and its metabolites in urine, Journal of Analytical Toxicology 1997, vol.21. 18 Biuletyn Informacyjny Problemy Narkomanii Nr 3/ 2006 7. Goddard M., Sexual assault: a hospital/community protocol for forencis and medical examination. Washington DC: U.S.Dept. of Justice, Office of Justice Programs, Office for Victims of Crime, Final Raport, Grant no. 85-SN-CX-0009. 8. Harkey M. R., Henderson G. L., Zhou C., Simultarreus determination of cocaine and its major metabolites in human hair by GC-CI-MS, Journal of Analitical Toxicology 1991, vol.13. 9. Jędrzejko M., Narkotyki. Rozpoznawanie i podstawy profilaktyki, Wydawnictwo Komendy Głównej Żandarmerii Wojskowej, Warszawa 2002. 10. Jędrzejko M., Narkotyki i narkomania w Wojsku Polskim, Oficyna Wydawnicza ASPRA-JR Pułtusk 2005. 11. Kała M., Analiza toksykologiczna środków uzależniających, Instytut Ekspertyz Sądowych, Kraków 2000. 12. LeBeau M., Andollo W., Lee H. W., Recommendations for toxicological investigations of drugs-recilitated sexual assault, Journal of Forencis Sciences 1999, vol. 44. 13. McCusker R. R., Paget-Wilkers H., Chronister C. W. Analidyd of gamma-hydroksybutyrate (GHB) in urine by gas chromatography-mass spectometry, Journal of Analitycal Toxicology 1999, vol.23. 14. Negrusz A., Gaensslen R. E., Toxicological investigations in drugfacilitated sexual assault, Problems of Forensic Science 2000, vol.41. 15. Prostytucja jako problem społeczny, zdrowotny i moralny, Oficyna Wydawnicza ASPRA-JR, Pułtusk 2006. 16. Seńczuk W., Toksykologia, Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 1990. 19 Biuletyn Informacyjny Problemy Narkomanii Nr 3/ 2006 20 Biuletyn Informacyjny Problemy Narkomanii Nr 3/ 2006 Włodzimierz Janiszewski Zarząd Główny Towarzystwa Rodzin i Przyjaciół Dzieci Uzależnionych „Powrót z U” w Warszawie STRES A UZALEŻNIENIE Stres jest to dynamiczna relacja między człowiekiem a otoczeniem – to napór na organizm różnorodnych czynników życia i środowiska. Sam termin “stres” został zapożyczony z fizyki, gdzie odnosi się do różnego typu napięć, nacisków i oporów, jakie stanowią np. metale wobec sił zewnętrznych, tracąc przy tym swoją elastyczność. Pojęcie stresu jest obecnie wieloznaczne, stale się poszerza i rozwija. Stresu nie można uniknąć, ale można go opanować i kontrolować, a także nauczyć się zapobiegania oraz radzenia sobie ze stresem życia codziennego. Wiadomo, że nie każdy stres jest zjawiskiem negatywnym, a często wręcz jest korzystny i mobilizujący do realizacji ważnych zadań życiowych. Jest on nieodłączną częścią życia człowieka – bez niego byłby stan inercji (bierność, pasywność). Ale nawet “ostry” stres – np. niespodziewany zgon najbliższej osoby, wypadek komunikacyjny, przerażenie, sporty ekstremalne a nawet wielka niepohamowana radość, np. duża wygrana pieniężna, może spowodować nagłą śmierć sercową. W tej sytuacji następuje wydzielenie do krwi dużej ilości adrenaliny, która powoduje wzrost ciśnienia, przyspieszenie czynności serca, skurcz naczyń obwodowych z przemieszczeniem krwi z narządów jamy brzusznej do serca, mózgu i płuc, a także nadmierny wzrost jonów wapnia w komórkach mięśnia sercowego – co może przekroczyć możliwości adaptacyjne układu krążenia i spowodować zatrzymanie pracy serca. Pomimo że stres ma dwa oblicza – dobre i złe, to częściej analizuje się jego negatywne konsekwencje. Jednak długotrwałe i częste napięcia nerwowe mogą prowadzić do rozwoju dolegliwości somatycznych (fizycznych), poważnych chorób, osłabienia odporności organizmu i większej skłonności do różnych schorzeń i zakażeń. Silne stresy sprzyjają także trwałemu osłabieniu układu psychicznego, podatność na depresje i różne uzależnienia (alkoholizm, narkomania, nikotynizm). Szczególnie narażeni są na to młodzi ludzie, nie mający doświadczenia życiowego. Występują wtedy charakterystyczne objawy stresu nasilone stanem uzależnienia: przyspieszona czynność serca 21 Biuletyn Informacyjny Problemy Narkomanii Nr 3/ 2006 i oddechu, mdłości, nadmierna potliwość, sztywność mięśni, uczucie lęku i niepokoju oraz zaburzenia snu (kłopoty z zasypianiem i wybudzaniem w nocy). Od czasu, gdy do nauki o zdrowiu po raz pierwszy wprowadził go w 1926r. Hans Selye – teoria stresu nie została do końca wyjaśniona i zjawisko to ciągle jest badane. Dawniej mówiono głównie o stresie biologicznym (fizjologicznym), który mogą wywoływać różne czynniki infekcyjne, termiczne i mechaniczne. Ale nawet w stanie pełnego odprężenia lub snu organizm pozostaje pod działaniem stresu, ponieważ zawsze w organizmie wytwarzane są różne hormony decydujące o jego sile. Następnie wyodrębniono stres psychologiczny, który oznacza zespół bodźców zewnętrznych działających na człowieka, powodując zmiany w jego zachowaniu. Wiadomo, że człowiek prawie nigdy nie zaspokoi wszystkich swoich potrzeb. Istnieją przeszkody zewnętrzne i wewnętrzne – i to powoduje powstawanie sytuacji stresowych. W ostatnich latach pojawiło się pojęcie stresu psychospołecznego, który można zdefiniować jako łańcuch przyczynowo-skutkowy, to jest od zagrożeń o charakterze społecznym, np. bezrobocie, bezdomność, narkomania, alkoholizm – do działań adaptacyjnych w środowisku. Stres może obejmować także poziom interpersonalny, socjokulturowy, a także stres bojowy (stres pola walki, wprowadzony przez Amerykańskie Towarzystwo Psychologiczne). Następstwem tego ostatniego mogą być zaburzenia żołądkowe, ogólne zmęczenie, bezsenność, oraz uzależnienia głównie od alkoholu. Według badań prowadzonych przez służby medyczne Armii USA, Wielkiej Brytanii i Izraela syndrom stresu bojowego stwierdzono u 25% żołnierzy biorących udział w akcjach bojowych. Jak oficjalnie informowano, w takich sytuacjach dowództwo armii izraelskiej zamierza podawać żołnierzom przetwory konopi indyjskich. Jest to decyzja niewątpliwie błędna, ponieważ wielu żołnierzy to uzależni, a wkrótce będą poszukiwali silniejszych substancji. Takie metody już są znane z historii, kiedy w czasie II wojny światowej żołnierzom armii amerykańskiej i brytyjskiej podawano amfetaminę w postaci “tabletek energii” w celu zwalczania zmęczenia psychicznego i fizycznego i podtrzymania gotowości do walki. Wielu z nich na zawsze zostało uzależnionych, ale tajemnicę wojskową ujawniono dopiero po 50 latach. W armii radzieckiej natomiast w tym okresie dla odwagi podawano alkohol. W zespole stresu biologicznego występują trzy okresy – reakcja alarmowa, okres odporności (adaptacji) i faza wyczerpania (załamania, destrukcji). W fazie alarmowej czynniki stresogenne wyzwalają reakcje biochemiczne, hormonalne i nerwowe. Sygnały alarmowe docierają do przysadki mózgowej, która poprzez działanie hormonu ACTH (adrenokortykotropina) uwalnia z rdzenia nadnerczy w nadmiarze charakterystyczną dla stresu adrenalinę, która powoduje przyspieszenie rytmu serca, podwyższenie ciśnienia krwi, wzrost poziomu glukozy, zwężenie źrenic oraz napięcie mięśniowe. Łącznie z adrenaliną wydzielana 22 Biuletyn Informacyjny Problemy Narkomanii Nr 3/ 2006 jest także noradrenalina, która spełnia rolę neuroprzekaźnika w ośrodkowym układzie nerwowym. Z kory nadnerczy wydzielane są kortykosteroidy mające działanie przeciwzapalne i immunodepresyjne (obniżające odporność). Wytwarzane są także inne substancje, m.in. prowadzące do zmniejszenia wrażliwości na silne bodźce bólowe. W tym procesie zaangażowane są endogenne substancje opiatowe, np. endorfiny (właściwości zbliżone do morfiny). Okres drugi – odporność – zależy od wrodzonej zdolności przygotowania się organizmu i od nasilenia czynnika stresującego. W tym okresie następuje powrót do normy poziomu amin katecholowych (adrenalina, noradrenalina), kortykosteroidów oraz glukozy. Faza wyczerpania występuje w warunkach długotrwałego lub silnego stresu i charakteryzuje się załamaniem możliwości adaptacyjnych i następuje destrukcja. Od dawna medycyna wiedziała, że układ nerwowy poprzez wytwarzane neuroprzekaźniki wpływa na funkcjonowanie organizmu człowieka. Ale dopiero obecnie można zidentyfikować powiązania między psychiką a organizmem. Zbyt duże stresy zmniejszają wytwarzanie cytokin – nośników sygnałów w komunikacji międzykomórkowej, co uniemożliwia uruchomienie aktywności m.in. makrofagów, granulocytów, limfocytów, interferonu, odpowiedzialnych za ogólną odporność organizmu człowieka. Cytokiny uruchamiają oś stresu: podwzgórze-przysadka-nadnercza oraz układ endogennych, wytwarzanych przez organizm opioidów, które działają przeciwbólowo. Ostatnie badania wykazały, że długotrwały stres uszkadza DNA (kwas dezoksyrybonukleinowy), głównie komórek układu odpornościowego. Zmniejsza się wtedy ilość telomerów znajdujących się w krańcowych odcinkach chromosomów (nosicieli czynników dziedzicznych) – co przyspiesza proces starzenia się. Można stwierdzić, że procesy ewolucyjne wykształciły u człowieka mechanizmy stresowe, by umożliwić szybką reakcję na nagłe niebezpieczeństwo. Wtedy następuje autentyczna mobilizacja organizmu, która manifestuje się albo walką, bądź ucieczką. Jednak nie dotyczy to ciągłego i długotrwałego stresu – wtedy te mechanizmy obracają się przeciwko organizmowi. Osoby, które żyją w długotrwałym lęku i stresie, często sięgają po leki uspokajające i psychotropowe, głównie benzodiazepiny (np. relanium, oxazepam, estazolam itp.). Środki te zmniejszają napięcie nerwowe ale znacznie pogarszają koncentrację. Leki te wprawdzie łagodzą objawy stresu, ale nie usuwają jego przyczyny, a mogą prowadzić do uzależnienia. Często także nadużywana jest kawa oraz substancje energetyzujące zawierające kofeinę. Ale w warunkach silnego stresu uwalniane w dużych ilościach katecholaminy mogą zmienić spodziewane pobudzające działanie kofeiny i spowodować senność. Katecholaminy mogą także zmieniać farmakologiczne działanie wielu leków. Stwierdzono natomiast, że osoby 23 Biuletyn Informacyjny Problemy Narkomanii Nr 3/ 2006 przyjmujące amfetaminę mają we krwi wysoki poziom stresogennej adrenaliny. Niewątpliwie życie w przewlekłym stresie i nieumiejętność rozładowania napięcia sprzyja nałogowi nikotynizmu. Nikotyna pobudza układ nerwowy do wytwarzania różnych neurohormonów (neuroprzekaźników), np. dopaminy, acetylocholiny, wazopresyny, serotoniny czy endorfiny, które przez krótki okres (około 30 min.) powodują pobudzenie, poprawę nastroju, uczucie przyjemności, uspokojenie, zmniejszenie dolegliwości bólowych. Jest to tzw. “pułapka nikotynowa”. Po ustąpieniu tych “pozytywnych” dla palacza doznań, zapala on następnego papierosa, żeby je podtrzymać. Mechanizm działania nikotyny w mózgu zbliżony jest do działania heroiny, amfetaminy czy kokainy. W badaniach stopnia uzależnienia od narkotyków stwierdzono, że nikotyna uzależnia silniej niż heroina, kokaina, marihuana, alkohol i kofeina. Jak z tego wynika, jest to bardzo głębokie uzależnienie z tym, że bardzo groźne procesy chorobowe występują w oddalonym okresie czasu – po 20-30 latach. Natomiast po przyjmowaniu narkotyków występują bardzo szybko. Badacze amerykańscy, obserwując reprezentatywne grupy osób żyjących w chronicznym stresie stwierdzili, że najczęściej u tych osób pojawiały się nerwice i choroby psychosomatyczne (występowanie objawów organicznych pod wpływem przewlekłych urazów psychicznych), a na trzecim miejscu wzmożone spożycie alkoholu – prowadzące często do choroby alkoholowej, jako reakcji na przewlekły stres. Potwierdzają to badania wybitnego psychiatry Antoniego Kępińskiego, które wykazały, że człowiek współczesnej cywilizacji, zanim poszuka pomocy lekarskiej czy psychologicznej, najpierw sam próbuje zredukować napięcie wynikające z sytuacji stresowych. Czyni to przyjmując często według własnego uznania substancje psychotropowe, narkotyki, a w szczególności alkohol. W książce “Rytm życia” profesor A. Kępiński opisał rozpowszechnione w naszym społeczeństwie style nadużywania alkoholu: kontaktowy – wiąże się z chęcią zmniejszenia dystansu między ludźmi, przełamania stanu izolacji i osamotnienia, neurasteniczny – polega na traktowaniu alkoholu jako środka na zmęczenie, zniechęcenie i rozdrażnienie, heroiczny – zapewnia poczucie mocy i gotowości do dokonania wielkich czynów, dionizyjski – wynika z pragnienia oderwania się od codziennej rzeczywistości, przejścia w krąg przeżyć niezwykłych, przeniesienie się do innej rzeczywistości, samobójczy – wynika z chęci zapomnienia o troskach i zmartwieniach, o tym co boli, wiąże się z autoagresją, a często z niską samooceną i pragnieniem samozniszczenia. Także młodzi ludzie, uczniowie lub studenci rozpoczynający naukę w nowym środowisku często poza miejscem zamieszkania, pozbawieni 24 Biuletyn Informacyjny Problemy Narkomanii Nr 3/ 2006 wsparcia rodziny narażeni są na duże emocje i sytuacje stresogenne. Środkiem sprzyjającym i ułatwiającym rozładowanie emocji bywa najczęściej alkohol, narkotyki (głównie marihuana lub substancje psychotropowe), a gdy zbliżają się egzaminy, stosowane są stymulanty, np. amfetamina. Wiadomo także, że duża ilość uczniów i studentów uzależnia się w tym stresogennym okresie od nikotyny, ulegając często namowom kolegów palących papierosy. Należy pamiętać, że w okresie stresu u wielu osób osłabiona jest umiejętność zaprezentowania postawy asertywnej. Nie są one w stanie otwarcie wystąpić w obronie swoich racji, i w umiejętny sposób odmówić propozycjom środowiska. W przypadku alkoholu okazuje się, że im mniejsza jest tolerancja na stres, tym większe trudności radzenia sobie w nowym środowisku i większa skłonność do picia alkoholu w oczekiwaniu poprawy nastroju i samopoczucia. Powszechnie uważa się, że alkohol ułatwia kontakty koleżeńskie, zawieranie nowych znajomości, ponieważ działa w małych ilościach relaksująco. Młodzi ludzie często są przekonani, że spożywanie alkoholu wpływa korzystnie na ich samoocenę i ocenę środowiska. Jednak część z nich po pewnym czasie nie może poradzić sobie z tymi problemami, zaniedbuje naukę, zwiększa częstotliwość spożywania alkoholu i się uzależnia. Działając prewencyjnie, należałoby dla osób rozpoczynających studia wprowadzić zajęcia integracyjne. Jak wynika z badań ankietowych, młodzież najczęściej używa marihuany. Można wyróżnić kilka wzorców konsumpcji narkotyków przez młodzież: używanie eksperymentalne, w celach towarzyskich i rekreacyjnych, okolicznościowo i sytuacyjnie ale często intensywnie i kompulsywnie (wewnętrzny przymus). Niewątpliwie proces uzależnienia ma podłoże stresogenne. Stosowanie narkotyków i substancji zmniejszających świadomość w okresie sytuacji stresowych tylko na krótki okres daje “ulgę psychiczną”. Następnie jednak stres się pogłębia i prowadzi do załamania psychicznego i degradacji zdrowotnej. Istnieje niewątpliwie związek między stresem chronicznym, narkomanią a przestępczością, i można go obserwować w trzech płaszczyznach: bezpośredni związek między zdobyciem narkotyku a kradzieżami przez osoby uzależnione w miejscach publicznych i w celu zdobycia pieniędzy na ich zakupienie, rzadziej obecnie fałszowanie recept, wpływ substancji narkotycznej na popełnienie czynu przestępczego (czynna napaść, gwałt, zabójstwa), powodowanie wypadków komunikacyjnych pod wpływem narkotyków i alkoholu. Także niebezpiecznym problemem dla zdrowia jest lekomania jako następstwo stresu przewlekłego. Jest zjawiskiem szerszym niż narkomania, i polega na samostosowaniu leków i różnych substancji także do celów niemedycznych, bez wskazań lekarskich. Stres chroniczny skłania do 25 Biuletyn Informacyjny Problemy Narkomanii Nr 3/ 2006 nadużywania leków, powodując przejściowo oczekiwany efekt psychiczny, np. euforię, ale w sytuacji “głodu lekowego” powoduje nasilenie stresu i depresję. Istnieje znaczne podobieństwo między stresem przewlekłym a depresją, która powoduje zwiększenie się źródeł stresu, np. leki, brak łaknienia, obniżenie nastroju, niska samoocena, odczucia bezradności, beznadziejności, a także męczącego i osłabiającego zaburzenia snu. Stosowane wtedy często bez kontroli lekarskiej środki nasenne tylko pozornie pomagają w leczeniu tych dolegliwości. Natomiast leki antydepresyjne stosowane pod kontrolą lekarską mogą być skuteczne, ponieważ powodują zwiększone wytwarzanie serotoniny (neurohormonu), która znacznie poprawia samopoczucie. Także umiarkowane korzystanie z promieni słonecznych sprawia, że wieczorem wydziela się więcej melatoniny – hormonu snu. Leki nasenne mogą wprawdzie wyłączyć świadomość, ale działając na końcową fazę snu REM (Rapid Eye Movement) i skracając jego okres – powodują, że sen nie ma właściwości regeneracyjnych. Lepszy jest sen krótszy, ale fizjologiczny. Dość często osoby poddane przewlekłemu stresowi stosują alkohol, żeby lepiej spać. Alkohol, jak wiadomo, ułatwia samo zasypianie, ale sen nie ma właściwości fizjologicznych – ponieważ alkohol rozkładając się uwalnia toksyczne związki chemiczne (aldehyd octowy, kwas octowy), które działają pobudzająco, powodując wybudzenie i skrócenie snu. Wiadomo od dawna, że stres w miejscu pracy może spowodować “zespół wypalenia zawodowego”, który polega na: wyczerpaniu emocjonalnym, depersonalizacji i braku poczucia osiągnięć. Pojęcie to wprowadził do psychologii w 1974 r. H. Freudenberger. “Zespół wypalenia zawodowego” jest ostatnim etapem zużycia zasobów energii u człowieka, jako reakcji na długotrwały stres związany z wykonywaniem obowiązków, z którymi dana osoba nie potrafi sobie skutecznie poradzić. Wyczerpanie emocjonalne to pierwszy okres tego zespołu. Objawia się brakiem zainteresowania i zniechęceniem do pracy, uczuciem zmęczenia fizycznego i psychicznego, brakiem energii. Depersonalizacja to następny okres – charakteryzuje się negatywnymi kontaktami z ludźmi, obojętnością wobec nich, a nawet cynizmem. Trzeci etap to brak poczucia osiągnięć i satysfakcji z pracy, obniżenie poczucia własnej wartości, brak opanowania emocji i niemożność koncentracji. Zanika pragnienie odniesienia sukcesu i praca nie jest już postrzegana jako coś wartościowego. Osoby cierpiące na zespół wypalenia zawodowego często nadużywają alkoholu, leków psychotropowych, a palacze spalają coraz większą ilość papierosów (nikotyna przejściowo uspokaja), mając nadzieję uporania się samemu z przewlekłym stresem. Skrajną forma wypalenia zawodowego jest pracoholizm w Japonii zwany “karoshi” - prowadzący do śmierci z przepracowania. Prawdopodobnie to patologiczne uzależnienie od pracy, a także zgony 26 Biuletyn Informacyjny Problemy Narkomanii Nr 3/ 2006 pojawiło się już w Europie – chociaż część tych przypadków zostało inaczej zdiagnozowanych. U dzieci i młodzieży należy natomiast zwrócić uwagę na mający podłoże w stresie zespół nadaktywności ruchowej z deficytem uwagi ADHD (Attention Deficite Hiperactivity Disorder), występujący u około 3-4% dzieci w wieku szkolnym. Rozpoznanie tego zespołu wymaga stwierdzenia u dziecka zaburzeń uwagi, wzmożonej ruchliwości, impulsywności oraz labilności emocjonalnej. Wiadomo, że ADHD zwiększa znacznie ryzyko wystąpienia u osoby dorastającej lub później jeszcze innych zaburzeń, np. agresji, uzależnienia od substancji psychoaktywnych, a także różnych wykroczeń i przestępstw. Warto podkreślić, że około miliona dzieci potrzebuje w tym zakresie pomocy psychologicznej, a część nawet psychiatrycznej. Ponieważ stres jest nieodłączną częścią życia człowieka od urodzenia do śmierci, medycyna ciągle poszukuje możliwości uodpornienia się od nadmiernego stresu i radzenia sobie z nim (coping). Medycznym podłożem tego rozumowania są obserwacje znane od wieków – że substancje, które są szkodliwe w dużych ilościach, w małych dawkach często działają leczniczo. Zjawisko to opisał już w XVI w. Paracelsus, który także źle zapisał się w historii narkomanii, wymyślając laudanum (opium z alkoholem) – podając w okresie dżumy osobom jeszcze zdrowym chleb z minimalną domieszką wydzielin zadżumionych chorych. W końcu XIX w. niemieccy chemicy R. Schultz i H. Arndt stworzyli koncepcję, według której systematyczne wystawianie organizmu na działanie niskich stężeń szkodliwych czynników np. toksyn, wysiłku fizycznego, skrajnych temperatur jest korzystne, bo uodparnia go na przyszłe stresy. Na tej podstawie w XX w. została sformułowana teoria zwana hormozą (hormon-stymulant). Uczeni argumentują, że umiarkowany stres zmobilizuje w komórkach mechanizmy ochronne i naprawcze. Np. minimalny bezpieczny stres powodują umiarkowane ćwiczenia fizyczne, marsze, bieganie, pływanie, aerobik i inne sporty ruchowe. Dawniej nazywano to hartowaniem – czyli zwiększeniem odporności psychicznej i fizycznej na różne czynniki. Bardzo szybko w procesie radzenia sobie ze stresem wykorzystano właśnie aktywność ruchową. Udowodniono, że wywiera ona nie tylko korzystny wpływ na układ krążenia i przemianę materii, ale również przyczynia się w znacznym stopniu do zmniejszenia napięcia psychicznego, lęku i przygnębienia, ułatwiając w ten sposób szybsze wyeliminowanie skutków stresu. W zależności od kondycji fizycznej wskazane są długie marsze, chodzenie, spacery do 5km dziennie. Duże znaczenie w sytuacji stresowej ma odpowiednia dieta tym bardziej, że presja społeczna w postaci kultu szczupłej sylwetki wywołuje stres psychiczny, w którym naciski i zagrożenie płyną ze strony środowiska społecznego, i może dojść do – szczególnie u dziewcząt – anorexia nervosa (jadłowstręt) lub bulimii (patologiczne poczucie łaknienia, a później jego pozbywanie się). Należy unikać produktów pobudzających wytwarzanie adrenaliny – np. napojów energetyzujących (kofeina, guarana), mięsa wieprzowego, słodyczy z 27 Biuletyn Informacyjny Problemy Narkomanii Nr 3/ 2006 wyjątkiem czekolady (magnez), dużych ilości kawy, papierosów a w szczególności alkoholu. Ważne dla wyciszenia organizmu są witaminy z grupy B, które mają wpływ na funkcjonowanie układu nerwowego. Witamina B (kasza, mleko, 1 drożdże) – wzmacnia system nerwowy, witamina B (kapusta, brokuły) – 2 uczestniczy w wielu reakcjach oksydoredukcyjnych, witamina B 6 (ryby, mięso wołowe) – łagodzi stany lękowe. W okresie stresu bardzo potrzebny jest magnez – ponieważ przez kilkunastominutowe pobudzenie emocjonalne powoduje utratę połowy przyswajalnego pierwiastka w ciągu dnia. Dużo magnezu jest w kakao, orzechach i fasoli. Korzystne są też węglowodany złożone (ziarna zbóż, ciemne pieczywo, makaron, kasza, ryż, ziemniaki) – ponieważ powodują wzrost serotoniny. Także duże dawki witaminy C (owoce cytrusowe, głóg, czarna porzeczka) wzmacnia układ odpornościowy i usuwa wolne rodniki (cząsteczki uszkadzające naczynia krwionośne). Wskazane są także zioła uspokajające (melisa, waleriana, chmiel) oraz picie 6-8 szklanek wody mineralnej niegazowanej. Z innych zaleceń terapeutyczno-psychologicznych w procesie radzenia sobie ze stresem należy wymienić następujące działania: starać się ustalić bezpośrednie przyczyny stresu (praca, rodzina, środowisko) i w miarę możliwości je minimalizować, nauczyć się stosowania treningu autogennego (autosugestia); daje szybko wyciszenie psychiczne, wzmocnić postawę asertywną, nauczyć się mówić “nie” szczególnie na propozycje: picia alkoholu, palenia papierosów czy stosowania silnych leków psychotropowych i narkotyków (np. marihuana ma rzekomo uspokajać i likwidować stresy), ograniczyć stresujące zajęcia, zadbać o lepsze samopoczucie, zadbać o przyjazne otoczenie i próbować podzielić się problemem z zaufaną osobą, zapewnić odpoczynek psychiczny i właściwy sen (po wysiłku fizycznym bez silnych leków psychotropowych). Tych porad jest bardzo dużo, należy wybrać takie, które są adekwatne do zaistniałej sytuacji stresowej. Może w tym pomóc psycholog, pedagog, lekarz czy psychoterapeuta. Reasumując należy stwierdzić, że stan stresu przewlekłego z pewnością sprzyja różnym uzależnieniom, ale także odwrotnie – uzależnienia mogą pogłębiać stres. Należy jednak pamiętać, że stres nie musi być tylko zły, patologiczny. Stres to stan napięcia organizmu z następstwem reakcji hormonalnych. Nie tylko kłopoty powodują stres. Także radosne wydarzenia, np. ślub, narodziny dziecka, awans są przyczyną równie dużego stresu, jak rodzinne dramaty czy tragedie. Niektórzy sądzą, że brak stresu to nuda, rozleniwienie, brak chęci do pozytywnych zmian. Są też także osoby, którym trudno żyć bez “zastrzyku” adrenaliny i stale 28 Biuletyn Informacyjny Problemy Narkomanii Nr 3/ 2006 podejmują trudne wyzwania (konkursy, wspinaczki górskie, sporty ekstremalne, podróże w nieznane itp.). Natomiast u innych sama myśl o zmianach jest źródłem męczącego stresu. Najważniejsze jest to, by nie dać się stresom zniszczyć psychicznie i nie popaść w skrajną postać stresu – uzależnienie (alkoholizm, narkomania, nikotynizm, hazard itp.). 29 Biuletyn Informacyjny Problemy Narkomanii Nr 3/ 2006 30 Biuletyn Informacyjny Problemy Narkomanii Nr 3/ 2006 Agnieszka Chrobot Szpital w Tucholi SYGNAŁY OSTRZEGAWCZE - ROLA PEDIATRY I LEKARZA RODZINNEGO W ROZPOZNAWANIU UZALEŻNIENIA Pediatra oraz lekarz rodzinny powinni być ważnym ogniwem w rozpoznawaniu i późniejszym leczeniu uzależnień. Niestety w kształceniu przyszłych kadr medycznych temu tematowi poświęca się stosunkowo niewiele czasu. Faktem anegdotycznym potwierdzającym tę sytuację jest nieświadomy zakup krzaczka marihuany reklamowanego jako tańcząca roślina przez moją koleżankę pediatrę na jednym z internetowych portali aukcyjnych. Wokół narkotyków powstało wiele mitów, na internetowych forach młodzieżowych krążą opowieści o wspaniałych podróżach narkotykowych i wynalazkach. Prawdziwa wiedza przychodzi zbyt późno. Spotkałam się z twierdzeniem, że nie byłoby narkomanii, gdyby każdy z nas otrzymał podstawowe informacje na temat substancji uzależniających. W naszej świadomości najczęściej pokutuje stereotyp zaniedbanego narkomana o wątpliwym stanie higienicznym, szklistym wzroku i śladach po wkłuciach. Pacjent z problemem uzależnienia wcale nie musi pochodzić z marginesu społecznego. Bardzo często są to dzieci z tzw. dobrych domów: Agata 15: Nie każdy ćpa, bo ma problemy!!! tylko chce urozmaicić swoje życie, tak jak ja to zrobiłam!! I teraz sobie zadaję pytanie: po co to ja zrobiłam, problemów nie miałam, rodzice mnie nie bili, nie chlali(...) Ja po prostu nie miałam co robić z pieniędzmi.( wypowiedź z internetowego forum młodzieżowego) Problem z tendencją do farmakologicznego poprawiania sobie nastroju pojawia się wcześnie. Przykładem jest matka 4-miesięcznego niemowlęcia domagająca się przepisania „czopików na uspokojenie” , które regularnie aplikowała dziecku w sytuacji zwykłego niepokoju. Tym „cudownym” lekiem okazał się fenobarbital- silnie działający i uzależniający. W praktyce pediatrycznej również często spotykam się z prośbami rodziców o przepisanie ich małoletnim dzieciom leków uspokajających. W przypadku młodego organizmu jest to niebezpieczne i całkowicie niepotrzebne. 31 Biuletyn Informacyjny Problemy Narkomanii Nr 3/ 2006 Pediatrzy często mają do czynienia z przypadkami nadużywania środków uspokajających, łączenia ich z alkoholem. Nie zawsze są to próby samobójcze, często jest to chęć eksperymentu: A.K., lat 15, zgłosiła się z powodu patologicznej senności, spowolnienia psychoruchowego obserwowanego od wczesnych godzin rannych. W Izbie Przyjęć stwierdzono obniżone ciśnienie krwi, hipotonię mięśniową, test na obecność beznzodiazepin dodatni. Pacjentka twierdziła, że chciała się uspokoić przed klasówką- przyjęła Clonazepam. I.R., lat 17, przyczyną zgłoszenia się do szpitala była niemożność zamknięcia oczu. Stwierdzono szerokie źrenice, spowolnienie psychoruchowe. Okazało się, że z koleżanką paliły „zioła”- substancja niemożliwa do identyfikacji. A.D., lat 16, kilkukrotne hospitalizacje z powodu zasłabnięć, które zdarzały się zawsze rano w szkolnej toalecie, nogi były „miękkie i rozjeżdżały się”, obserwowano utrudniony kontakt słowny. Wyniki badań laboratoryjnych i parametry życiowe zawsze były w normie. Diagnostyka neurologiczna i endokrynologiczna bez odchyleń. Mimo podejrzeń nigdy nie udowodniono świadomego stosowania substancji odurzających. Objawy stosowania środków odurzających dla lekarza pierwszego kontaktu mogą być czasem mało charakterystyczne i przypisywane innym stanom chorobowym. Obserwowana niecierpliwość, rozdrażnienie, naprzemienne ożywienie i ospałość, kłopoty z koncentracją mogą być brane za objawy przemęczenia nauką. Szybkie wychudzenie poamfetaminowe może być przypisywane modzie na szczupłość lub stanom anorektycznym. Osoby przyjmujące narkotyki w formie wziewnej mogą zgłosić się z przewlekłym katarem sugerującym całoroczny nieżyt nosa. Wziewne przyjmowanie narkotyków może skutkować owrzodzeniem skrzydełek nosa, skóry pod nosem, martwicą przegrody nosowej. Mogą również wystąpić nawracające zapalenia zatok i oskrzeli. Słodkawa woń oddechu, włosów i ubrania jest charakterystyczna dla osób palących marihuanę, zapach kleju natomiast, jak również jego ślady na ubraniu dowodzą wdychania wziewnych rozpuszczalników. Najbardziej oczywiste i niemożliwe do przeoczenia są ślady po ukłuciach dożylnych, ropnie skóry w miejscach po wkłuciach. Warto zwrócić uwagę na patologię ciąży i porodu u kobiet narkomanek oraz na przypadki ostrych psychoz, które mogą być spowodowane przyjmowaniem substancji odurzających. Młodzież lubi eksperymentować ze środkami odurzającymi, często sięgając po leki dostępne bez recepty. Szczególnie popularne są leki przeciwkaszlowe zawierające w swoim składzie dekstrometorfan. Substancja ta wg Pharmindex Brevier 2006 nie posiada właściwości narkotycznych, nasennych i przeciwbólowych, natomiast zupełnie co innego twierdzą „eksperymentatorzy”. https://psychotroopers/: w małych dawkach można lepiej zrozumieć dziejące się wydarzenia, jest się pobudzonym, można czuć zjednoczenie z otaczającym cię światem, dziwnie czuć grawitację...www.nastolatek.pl: eksperymentu z dxm raczej prędko nie będę powtarzał, strasznie ryje beret. 32 Biuletyn Informacyjny Problemy Narkomanii Nr 3/ 2006 Przy dawkach powyżej 100mg dekstrometorfanu obserwować można halucynacje, brak koordynacji ruchowej, trudności w mówieniu, jak również problemy z pamięcią krótkotrwałą. Kolejnym „modnym” środkiem odurzającym jest benzydamina, substancja z grupy niesterydowych leków przeciwzapalnych. Benzydamina charakteryzuje się silnym działaniem przeciwzapalnym i przeciwbólowym oraz działa miejscowo znieczulająco i odkażająco, stąd jej zastosowanie w preparacie do higieny intymnej kobiet.(...) tripy są na niej bardzo fajne, ale benzydamina bardzo schizuje. Siedzi się na niej jak na bombie, do tego dochodzą bardzo schizujące halunki(...) Do bardziej „klasycznych” substancji należy kodeina również zawarta w lekach przeciwkaszlowych. Według nastolatków (...) poza dobrym samopoczuciem, wewnętrznym ciepełkiem i dużą euforią nic ciekawego. Faza jest przyjemna i lekka. Dawki 200-300mg są całkiem znośne (...).Czasem stosowana jest do tzw. wyrabiania receptorów opioidowych, przed stosowaniem silnych opioidów. Na rynku są również dostępne bez recepty preparaty zawierające kofeinę i efedrynę w tak niewielkich ilościach, że aby móc się odurzyć, należałoby przyjąć kilka opakowań. Na drodze poszukiwań nastolatków można znaleźć absolutnie legalne substancje, łatwo dostępne i tanie. Coraz bardziej popularna jest szałwia (salvia divinorum). Używający szałwii doświadczają halucynacji reklamowanych jako stany wizyjne i „filozoficzne oświecenie”. Z kolei jeśli dziecko po powrocie do domu pachnie pierniczkami, to wcale nie znaczy, że jadło ciasteczka. Tanim środkiem odurzającym jest gałka muszkatołowa. Za jej właściwości halucynogenne odpowiedzialna jest mirycystyna, powodująca stany euforii. W dużych stężeniach może być bardzo groźna dla zdrowia, ponieważ wywołuje raka wątroby, jej spożywanie może powodować podrażnienia przewodu pokarmowego. Jednym z najpoważniejszych i niestety stosunkowo częstym problemem, z jakim może się zetknąć lekarz pierwszego kontaktu, jest stosowanie przez młodych ludzi sterydów anabolicznych. Osoby te mają charakterystyczny profil psychologiczny: są to osoby o niskiej samoocenie, ze słabymi wynikami w nauce. Wszyscy znamy objawy uboczne sterydów, znają je także młodzi ludzie i postanowili z nimi (o czym lekarze nie wiedzą najczęściej) walczyć za pomocą silnych środków farmakologicznych. Ginekomastię i pozostałe objawy zahamowania endogennej syntezy testosteronu „zwalczają” preparatami antyestrogenowymi (letrozol, clomifen), stosują także nielegalnie zdobywaną ludzką gonadotropinę kosmówkową. Celem prewencji posterydowego uszkodzenia wątroby zalecają sobie preparaty hepatoprotekcyjne na każdy „rzut” sterydów. Na stronie www. poświęconej nielegalnemu dopingowi znalazłam też określenie „insulina krótkodziałająca – najlepszym przyjacielem kulturysty”, stosowana jest do tzw. poprawy definicji, czyli walki z tkanką tłuszczową. Warto, aby lekarze mieli świadomość, że może dochodzić do wyłudzania recept na te leki pod płaszczykiem chorej babci czy cioci. 33 Biuletyn Informacyjny Problemy Narkomanii Nr 3/ 2006 Na zakończenie kilka słów o testach do wykrywania narkotyków. Są one znane i coraz częściej stosowane. Warto moim zdaniem zwrócić uwagę na próby oszukiwania przez młodych ludzi. Przede wszystkim należy się upewnić, czy na pewno jest to mocz osoby badanej i czy nie dosypano do próbki żadnych substancji - na internetowych stronach znalazłam porady, by dodać kwasku cytrynowego lub soli w celu zafałszowania wyników. Poza tym lepiej nie uprzedzać delikwenta zbyt wcześnie o teście, ponieważ: miałem robione testy w czwartek, a w środę he,he paliłem. Wypiłem pare piw, potem dużo nabiału, godzinę przed testem wypiłem 2-3 litry niegazowanej wody i zero przypału he,he... 34 Biuletyn Informacyjny Problemy Narkomanii Nr 3/ 2006 Joanna Hałas, Julita Soczywko, Iwona Urbanowicz, Przemysław Paciorek, Paweł Wnuk Katedra i Klinika Medycyny Ratunkowej i Katastrof Uniwersytet Mikołaja Kopernika w Toruniu Collegium Medicum w Bydgoszczy WYBRANE ŚRODKI DOPINGUJĄCE I EUFORYZUJĄCE – WSPÓŁCZESNE ZAGROŻENIA Opis przypadków Poprawa własnego wyglądu, lepsze wyniki w sporcie czy ułatwienie kontaktów towarzyskich - to częste przyczyny zażywania przez coraz młodszych ludzi środków dopingujących i euforyzujących. Ich przyjmowanie prowadzi nie tylko do uzależnienia psychicznego i fizycznego, ale także do trwałego uszkodzenia zdrowia z ryzykiem utraty życia włącznie. Znany jest wszystkim problem przyjmowania sterydów anabolicznych przez uprawiających sport młodych ludzi. Efektem tego jest nie tylko widoczny przyrost masy mięśniowej. Pobudzając ośrodkowy układ nerwowy, sterydy anaboliczne wywołują stan dobrego samopoczucia, co prowadzić może do psychicznego uzależnienia od tego typu środków. Nie należy też zapominać, że przyjmowanie sterydów anabolicznych w okresie rozwoju organizmu prowadzi do zatrzymania wzrostu kości długich i tym samym zahamowania wzrostu ciała. Sterydy anaboliczne mogą też osłabiać funkcjonowanie układu odpornościowego, co skutkuje zwiększoną częstością infekcji górnych dróg oddechowych u młodych wysportowanych, dobrze zbudowanych ludzi. Szczególnie jednak zatrważającym zjawiskiem u przyjmujących sterydy anaboliczne osób jest znaczne zwiększenie występowania choroby wieńcowej i nadciśnienia tętniczego oraz nagłej śmierci sercowej. Innym lekiem coraz częściej używanym w sporcie jest insulina. Nazywana jest niekiedy najsilniejszym anabolikiem świata. Nasila ona procesy anaboliczne i hamuje katabolizm w mięśniach, wątrobie i tkance tłuszczowej. Hamuje powstawanie glikogenu. Zastosowana w nadmiarze wywołuje hipoglikemię, a niedobór glukozy doprowadzić może do nieodwracalnego uszkodzenia m.in. komórek ośrodkowego układu nerwowego. Nie ma „bezpiecznej” dawki egzogennej insuliny dla zdrowego organizmu. Nie odstrasza to jednak sportowców. Ze względu na fakt, że 35 Biuletyn Informacyjny Problemy Narkomanii Nr 3/ 2006 ponad 80% przypadków hipoglikemii obserwuje się u przewlekle chorujących pacjentów z objawami niedożywienia – każdy przypadek hipoglikemii u młodego, dobrze zbudowanego człowieka powinien wzbudzać czujność lekarza . Kolejnym prezentowanym środkiem, coraz łatwiej dostępnym w naszym kraju, jest kwas gammahydroksymasłowy (GHB) nazywany też narkotykiem klubowym. Używany jest przez sportowców w charakterze środka anabolicznego, a wśród młodych ludzi znajduje zastosowanie jako środek euforyzujący, ułatwiający nawiązywanie kontaktów towarzyskich. Ze względu na swoje właściwości fizyko-chemiczne ułatwia on też dokonywanie przestępstw m.in. na tle seksualnym. Jest to środek bezbarwny, nie ma smaku i zapachu. Dobrze rozpuszcza się w wodzie, sokach, piwie i drinkach. Narkotyk zaczyna działać po 15-30 minutach. Osoba, która go przyjęła, traci świadomość na 3-6 godzin. Trudno go wykryć we krwi i w moczu (specjalne testy – do 8 godzin we krwi i do 12 w moczu). W połączeniu z innymi środkami narkotycznymi (np.extasy) może wywołać stan bezpośredniego zagrożenia życia (głęboką śpiączkę, bradykardię, bradypnoe aż do NZK włącznie). Celem urealnienia zagrożenia przedstawiamy Państwu dwa przypadki śmiertelnego zatrucia wielolekowego młodych mężczyzn z okolic Bydgoszczy z ubiegłego roku. Do Kliniki Medycyny Ratunkowej, w odstępie 60 min, z pobliskiej małej miejscowości, przywieziono dwóch młodych pacjentów z objawami ostrego zatrucia. Dzięki dokładnie zebranym wywiadom przez lekarza zespołu ratownictwa medycznego ustalono, że obaj pacjenci przebywali na terenie tego samego klubu i mogli zażyć te same środki farmakologiczne, w zbliżonym czasie. U obu pacjentów występowała głęboka śpiączka, bradykardia, bradypnoe i doszło do prawie jednoczesnego nagłego zatrzymania krążenia. Pacjent nr 1 21.30 PRZYJĘCIE DO KMR Pacjent po napadzie drgawkowym, przywieziony z dyskoteki, bez widocznych urazów, z wyczuwalnym zapachem alkoholu z ust (poziom alkoholu we krwi 0,2 promila); GCS 5 pkt., bradypnoe i bradykardia, źrenice P>L, wąskie, nie reagujące na światło, objawy oponowe ujemne, w wywiadzie - pił alkohol i przyjął około 2 godziny wcześniej tabletkę nieznanego pochodzenia. W badaniach laboratoryjnych: poziom glukozy we krwi prawidłowy, badanie toksykologiczne nie wykazało obecności środków narkotycznych, KT głowy – bz. 22.40 NZK w obrazie asystolii- resuscytacja KO-stymulacja zewnętrzna serca, wszczepienie czasowej elektrody endokawitarnej, 36 Biuletyn Informacyjny Problemy Narkomanii Nr 3/ 2006 kilkakrotne epizody zatrzymywania krążenia w OIOM. Zgon następnego dnia o godz.10.00 Pacjent nr 2 22.33 PRZYJĘCIE DO KMR Pacjent nieprzytomny, przywieziony z dyskoteki z bradypnoe i bradykardią. RR 110/60, tętno słabo wyczuwalne na dużych tętnicach, źrenice wąskie, nie reagujące na światło, z wyczuwalnym zapachem alkoholu z ust. GCS 4 pkt. W badaniach laboratoryjnych poziom glukozy we krwi prawidłowy, w badaniu toksykologicznym wykazano obecność w moczu amfetaminy i kanabinoli. 22.38 NZK w obrazie migotania komór – resuscytacja KO –pacjent przekazany do OIOM. Zgon o godz. 1.10 dnia następnego. W badaniu sekcyjnym (Katedra Medycyny Sądowej CM UMK w Toruniu) u obu pacjentów wykryto we krwi (1,63 i 1,16 g/ml) i tkankach propafenon (lek antyarytmiczny). Powyższe wyniki wskazują na duże prawdopodobieństwo współistnienia innej, nie wykrytej substancji toksycznej, gdyż oznaczone poziomy propafenonu nie są stężeniami śmiertelnie toksycznymi (poziom terapeutyczny propafenonu we krwi 0,4 – 3 μg/ml). GHB jest trudnym do wykrycia środkiem, natomiast jego interakcje z innymi lekami wywołują ryzyko śmiertelnego zatrucia. Stan kliniczny obu mężczyzn pozwala na wysunięcie podejrzenia, że substancją towarzyszącą był, nie wykryty ze względu na krótki okres półtrwania, GHB. Powyższe zdarzenie wskazuje na konieczność zintensyfikowania edukacji środowisk medycznych, rodziców, młodzieży i Policji na temat nowych środków euforyzujących i niebezpieczeństwach ich stosowania. Należy też wspomnieć, że kwas gammahydroksymasłowy zwany jest też potocznie tabletką gwałtu. Po jej zażyciu ofiara jest bezbronna i NICZEGO nie pamięta, czyli nie umie opisać zdarzenia i wskazać sprawcy, co wykorzystywane jest przez przestępców. Piśmiennictwo: Boyce S.H., Padgham K., Miller L.D., Stevenson J.: Gamm – hydroxybutyric acid (GHB): an increasing trend in drug abuse. Eur J Emerg Med 2000; 7: 177 – 181. Craig K., Gomez H.F., McManus J.L., Bania T.C.,: Severe gamma – hydroxybutyrate withdrawal: A case report and literature review. J Emerg Med 2000, 18: 65 – 70. Domhnall Mac Aule: Doping w sporcie. British Journal of Sports Medicine, London WC1H 9JR, marzec 1997. 37 Biuletyn Informacyjny Problemy Narkomanii Nr 3/ 2006 Dyer J.E., Roth B., Hyma B.A.: Gamma hydroxybutyrate withdrawal syndrome. Ann Emerg Med 2001; 37: 147 – 153. Miro O., Nogue S., Espinosa G., To – Figures J., Sanchez M.: Trends in illicit drug emergencies: The emerging role of gamma – hydroxybutyrate. J Toxicol Clin Toxicol 2002; 40: 129 – 135. Okun M.S., Boothby L.A., Batfield R.B., Doering P.L.: GHB: an important pharmacologic and clinical update. J Pharm Pharm Sci 2001; 4: 167 – 175. Szajewski J., Feldman R., Glińska – Serwin M.: Leksykon ostrych zatruć, PZWL 2000. Tunicliff G.: Sites of action of gamma – hydroxybutyrate ( GHB ) – A neuroactive drug with abuse potential. J Toxicol Clin Toxicol 1997; 35: 581 – 590.. Weilemann L. S., Reinnecke H. J.: Zatrucia – postępowanie w stanach nagłych, PZWL 1998. 38 Biuletyn Informacyjny Problemy Narkomanii Nr 3/ 2006 Sylwester Mordarski Katedra i Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii Akademii Medycznej we Wrocławiu ANALIZA ZJAWISKA NARKOMANII – PATOMECHANIZM UZALEŻNIENIA Mechanizm euforii narkotycznej polega na pobudzającym działaniu narkotyku na część mózgu zwaną układem nagrody. Jest to skomplikowany obwód neuronalny, powstały w procesie ewolucji po to, byśmy po spożyciu posiłku lub czynnościach niezbędnych do przetrwania, czy przekazywania genów potomstwu – odczuli przypływ zadowolenia. Jego działanie można najprościej przedstawić na przykładzie pragnienia. Brak wody, poprzez zaburzenia gospodarki jonowej prowadzi do powstania pragnienia. Wyobrażenie wody silnie pobudza układ nagrody, a ona sama staje się ekwiwalentem przyjemności, co motywuje do jej zdobycia. Po napojeniu dochodzi do zahamowania pobudzającego działania wody na ośrodek nagrody i wyhamowania działań motywacyjnych z nią związanych. Ten prosty przykład nie odzwierciedla oczywiście całej złożoności funkcjonowania układu, reagującego na wiele bodźców o różnej sile natężenia, daje jednak dobre wyobrażenie o jego podstawowej jednostce funkcjonalnej – wzmocnieniu pozytywnym. Z najnowszych badań wynika, że zażywanie narkotyków zmienia strukturę i funkcjonowanie neuronów składających się na układ nagrody. Zmiany te utrzymują się tygodniami, latami, co gorsza, zmniejszają przyjemność z zażywania narkotyku, zwiększając zarazem głód owej substancji. Jednym z kluczowych elementów układu nagrody jest mezolimbiczny układ dopaminergiczny zlokalizowany w polu brzusznym nakrywki (VTA – central tegmental area). Wysyła on połączenia do miejsc docelowych w płacie czołowym położonych poniżej kory czołowej struktury zwanej jądrem półleżącym. Droga dopaminergiczna z VTA do jądra półleżącego odgrywa krytyczną rolę w uzależnieniach. Drogi układu nagrody należą do ewolucyjnie najstarszych. U ssaków układ nagrody jest ściśle powiązany z kilkoma innymi obszarami mózgu, których zadaniem jest zabarwianie doświadczeń emocjami i kierowanie reakcji osobnika ku bodźcom nagradzającym. W ocenie, czy dane doświadczenie jest przyjemne, czy przykre i czy należy je powtórzyć lub też przeciwnie – pomaga ciało modzelowate. Hipokamp uczestniczy w rejestracji wspomnień dotyczących danego doświadczenia (kiedy ono nastąpiło, jakie były okoliczności). Okolice 39 Biuletyn Informacyjny Problemy Narkomanii Nr 3/ 2006 czołowe kory mózgu odpowiedzialne są za koordynację i przetwarzanie wszystkich tych informacji oraz ustalenie, jak ostatecznie należy się zachować. Substancje uzależniające (w tym narkotyki) podobnie oddziałują na układ nagrody. Powodują, że jądro półleżące otrzymuje dużą dawkę dopaminy. W stanie pobudzenia neurony VTA pobudzają jądro półleżące poprzez synaptyczne uwolnienie dopaminy. Aby sygnał wyłączyć, neuron VTA usuwa dopaminę ze szczeliny synaptycznej i odzyskuje ją do późniejszego użytku, gdy zajdzie taka potrzeba. Kokaina i inne substancje pobudzające wyłączają czasowo białko odpowiedzialne za powrót neuroprzekaźnika do zakończeń neuronów VTA, pozostawiając w szczelinie synaptycznej nadmiar dopaminy, która nadal oddziałuje na jądro półleżące. Natomiast heroina i inne związki opioidowe wiążą się z neuronami VTA, które zwykle wyłączają neurony odpowiedzialne za produkcję dopaminy. Opioidy likwidują blokadę komórkową, uwalniając komórki wydzielające dopaminę i powodując dalszy napływ dopaminy do jądra półleżącego. Opioidy generują też silny sygnał nagrody, oddziałując bezpośrednio na jądro półleżące. Wpływ narkotyków nie ogranicza się tylko do uwalniania dodatkowej ilości dopaminy powodującej euforię i pośredniczącej między pierwotną nagrodą a wzmocnieniem. Po wielokrotnym zażywaniu, narkotyki uruchamiają proces adaptacji w układzie nagrody, prowadząc do uzależnienia. Wczesne fazy uzależnienia charakteryzują się tolerancją na narkotyk i zależnością od tej substancji. Po wielokrotnym zażywaniu narkoman potrzebuje większej niż poprzednio dawki narkotyku, by uzyskać ten sam efekt – między innymi identyczną poprawę nastroju, jak również taki sam poziom koncentracji. Zjawisko tolerancji prowokuje eskalację dawek, prowadząc do uzależnienia, czyli potrzeby objawiającej się przykrymi reakcjami emocjonalnymi i fizycznymi na brak narkotyku. Powodem wykształcenia się zarówno tolerancji, jak i uzależnienia jest częste zażywanie narkotyku, które tłumi niektóre fragmenty układu nagrody. U podstaw tego stłumienia tkwi cząsteczka zwana CREB. Jest ona czynnikiem transkrypcyjnym, białkiem regulującym ekspresję (aktywność) genów, a co za tym idzie całokształt zachowania komórek nerwowych. Wprowadzenie do organizmu narkotyku powoduje wzrost stężenia dopaminy w jądrze półleżącym, a to z kolei pobudza komórki wrażliwe na dopaminę do wzmożonej produkcji cyklicznego AMP (cAMP), która ze swej strony aktywuje CREB. Z chwilą aktywacji CREB wiąże się z konkretną grupą genów, uruchamiając produkcję białek kodowanych przez te geny. Długotrwałe zażywanie narkotyków podtrzymuje stan aktywacji CREB, zwiększając tym samym ekspresję jej genów docelowych, z których część ma zakodowane białka tłumiące układ nagrody. CREB kontroluje produkcję dynorfiny. Dynorfina syntetyzowana jest przez podgrupę neuronów w jądrze półleżącym, tworząc pętlę, po której substancja ta zwrotnie hamuje neurony znajdujące się w VTA. Indukcja dynorfiny za pomocą CREB hamuje więc układ nagrody w mózgu i zwiększa tolerancję 40 Biuletyn Informacyjny Problemy Narkomanii Nr 3/ 2006 na narkotyk, sprawiając, że dotychczasowa dawka jest odczuwana jako mniejsza nagroda. Wzrost poziomu dynorfiny przyczynia się do pogłębienia uzależnienia, ponieważ hamuje drogę nagrody, pozostawiając pozbawioną narkotyku osobę w stanie depresji, przez co nie czerpie ona przyjemności z zachowań poprzednio odczuwanych jako przyjemne. Kontakt z narkotykiem zwiększa tolerancję i uwrażliwia zarazem. Po zażyciu narkotyku aktywność CREB jest duża i zawiaduje tolerancją. Narkoman musi przyjmować coraz większe dawki narkotyku, by oszukać układ nagrody. Po odstawieniu narkotyku aktywność CREB spada. Spada też tolerancja i pojawia się uwrażliwienie, uruchamiające intensywny głód, który powoduje przymus poszukiwania narkotyku za wszelką cenę. Głód utrzymuje się nawet po długotrwałej abstynencji. Uważa się, że za mechanizm uwrażliwienia miałby odpowiadać inny czynnik transkrypcyjny – delta FosB. Działanie czynnika delta FosB u osób uzależnionych różni się, jak się wydaje, od działania CREB. W odpowiedzi na długotrwałe przyjmowanie narkotyków stężenie delta FosB rośnie progresywnie w jądrze półleżącym i innych rejonach mózgu. A ponieważ jest to białko niezwykle stabilne, jego aktywność w komórkach nerwowych utrzymuje się przez wiele tygodni, a nawet miesięcy po podaniu narkotyku. W związku z tym czynnik delta FosB podtrzymuje zmiany w ekspresji genu długo po odstawieniu narkotyku. Prawdopodobnie stężenie delta FosB odpowiada za długotrwały wzrost wrażliwości układu nagrody. Wiadomo, że długotrwały kontakt z substancjami uzależniającymi pobudza receptorowe wypustki dendrytyczne jądra półleżącego do tworzenia dodatkowych połączeń z innymi neuronami. Hipotetycznie zakłada się, że dodatkowe połączenia wygenerowane dzięki aktywności czynnika delta FosB wzmacniają przepływ sygnałów między połączonymi neuronami na wiele lat. Prawdopodobnie ta wzmożona sygnalizacja sprawia, że mózg jest nadmiernie wrażliwy na bodźce narkotyczne. Należy przypomnieć, że oprócz gospodarki dopaminowej w układzie nagrody w uzależnieniu biorą udział także inne rejony mózgu, a mianowicie ciało migdałowate, hipokamp i kora czołowa. Rejony te komunikują się wzajemnie z VTA i jądrem półleżącym. Wszystkie te rejony wpływają na układ nagrody poprzez uwalnianie kolejnego neuroprzekaźnika – glutaminianu. Kiedy narkotyk zwiększa uwalnianie dopaminy z VTA do jądra półleżącego, zmienia zarazem sposób reagowania VTA i jądra półleżącego na glutaminian na wiele dni. Z badań wynika, że zmiana wrażliwości na glutaminian w układzie nagrody zwiększa zarówno ilość uwalnianej w VTA dopaminy, jak i reakcja jądra półleżącego na dopaminę, przez co rośnie aktywność CREB i delta Fosb oraz wzmaga się niekorzystnie działanie tych cząsteczek. Również wydaje się, że zmiana wrażliwości na glutaminian wzmacnia drogi nerwowe łączące ślady pamięciowe doświadczeń narkotycznych z wysoką nagrodą i potęguje tym samym dążenie do zdobycia narkotyku. 41 Biuletyn Informacyjny Problemy Narkomanii Nr 3/ 2006 Podczas długotrwałego przyjmowania narkotyków i wkrótce po ich odstawieniu dominują zmiany cyklicznego AMP i aktywności szlaku nagrody. Zmiany te obniżają wrażliwość na narkotyk, zwiększają poziom depresji i osłabiają motywację, wzmacniając tym samym tolerancję i zależność. Po dłuższej abstynencji natomiast dominują zmiany w poziomie czynnika delta FosB i sygnalizacji glutaminianu. To właśnie te zmiany sprawiają, że narkoman ponownie sięga po narkotyki. Zmiany w CREB, delta FosB i sygnalizacji glutaminianu odgrywają więc podstawową rolę w powstawaniu uzależnień. Stosowane obecnie terapie uzależnień są w większości przypadków nieskuteczne, pomimo że znane są leki uniemożliwiające narkotykowi dotarcie do celu. Środki te nie leczą uzależnienia. Interwencje medyczne naśladują jedynie efekt narkotyku, tłumiąc głód na tyle, by wytrącić narkomana z nałogu. Obecne badania zmierzają w kierunku wynalezienia leku wchodzącego w interakcje z receptorami wiążącymi glutaminian lub dopaminę w jądrze półleżącym lub blokującego wpływ CREB, jak również delta FosB na geny docelowe w tej okolicy. W związku z tym, że w uzależnieniach dużą rolę odgrywają także czynniki emocjonalne i społeczne, nie należy łudzić się, że ten zespół chorobowy uda się opanować wyłącznie środkami farmakologicznymi. Należy mieć nadzieję, że terapie przyszłości osłabią działanie potężnych sił biologicznych – uzależnienia i głodu – które nałóg napędzają. Dzięki temu zwiększy się skuteczność oddziaływań psychospołecznych i być może, łatwiej będzie naprawić szkody, jakie uzależnienie poczyniło w organizmie i psychice człowieka. 42 Biuletyn Informacyjny Problemy Narkomanii Nr 3/ 2006 Robert Rejniak Polskie Towarzystwo Zapobiegania Narkomanii Oddział w Bydgoszczy MOTYWOWANIE RODZINY – DOJRZAŁA MIŁOŚĆ „Wierzcie mi... nic bardziej pożądanego a nic trudniejszego na ziemi ...jak prawdziwa rozmowa” Adam Mickiewicz Dla lekarzy rodzinnych, pediatrów, psychologów oddziałów dziecięcych i pedagogów szkolnych. Kiedy do poradni profilaktyki i leczenia uzależnień przychodzą rodzice z dzieckiem, które właśnie „narobiło kłopotów” w szkole lub na ulicy, kiedy okazało się, że było pod wpływem alkoholu lub narkotyków, lub wszystkiego razem – odnoszę wrażenie, że najchętniej chcieliby „uwolnienia się od odpowiedzialności”. Chcieliby, aby „ktoś posprzątał”, aby problem rozwiązał… bo nie mają już sił…bo wyczerpały się pomysły. Wówczas okazuje się, że zjawiają się o rok, może o dwa za późno. Podają wiele sygnałów, symptomów z wcześniejszych lat, które na czas obecny stają się ewidentnym wyznacznikiem początku drogi do uzależnienia, pojawienia się problemów emocjonalnych, wynikających z deficytów wychowawczych, zaniedbania, braku kontaktu itp. Ale czasu nie można cofnąć… Wtedy być może nie zdawali sobie sprawy, może nie chcieli, może myśleli, ze „coś tam” minie, że z tego wyrośnie… Czasem jeszcze dziś nie zdają sobie sprawy, że ich 15-latek już nie ma 7 lat…że miłość musi być nieco dojrzalsza. Spotykali też wówczas różne osoby – nauczyciela w rozmowie po zebraniu, sąsiadkę na schodach, znajomych, lekarza w przychodni… Być może, gdyby w pewnym momencie, ktoś powiedział im wprost o tym, czego właśnie może nie chcieli usłyszeć… że ich syn czy córka być może ma problemy z narkotykami… nigdy byśmy się nie spotkali… Może też wcześniej dostali informacje, lecz w sposób trudny do przyjęcia – obarczający winą, wytykający błędy, zawstydzający. Niestety mimo specyfiki naszych czasów, powszechności problemu narkomanii w mediach wciąż pokutuje jeszcze w postrzeganiu narkomanii jako „TABU” lub „MAŁA ŚWIADOMOŚĆ”. 43 Biuletyn Informacyjny Problemy Narkomanii Nr 3/ 2006 Cóż może powiedzieć lekarz, psycholog w szpitalu czy pedagog, jak może motywować rodzinę do podjęcia działań nauczyciel, kurator czy pracownik socjalny, jak obudzić troskę o dziecko i pokierować w odpowiednie miejsce, do odpowiednich ludzi. Jaka wiedza jest warta posiadania? Na czym polega rzeczowa konfrontacja i jednocześnie wsparcie? Niezależnie od poziomu wykształcenia, statusu materialnego i społecznego, rodzaju profesji, którą się na co dzień zajmujemy, wszyscy chcemy być dobrymi rodzicami. Na ogół też nie szczędzimy wysiłków, aby nasze dzieci były szczęśliwe, zdrowe, najedzone, ubrane… Czynimy starania, aby dziecku było jak najlepiej. Zdarza się jednak, że spotykają nas rozczarowania, zdziwienie, a nasze ukochane dziecko sprawia kłopoty. Zabieganie, brak czasu, dorabianie na kilka etatów, natłok obowiązków, problemy w pracy itd. sprawiają, że siłą rzeczy następują zaburzenia w komunikacji rodzinnej. Być może niezauważalny z początku problem ten eksploduje, kiedy dziecko zaczyna wchodzić w okres dojrzewania… Dlatego też aktualna kampania Krajowego Biura ds. Przeciwdziałania Narkomanii kładzie nacisk na konstruktywną komunikację między rodzicami a dziećmi. Rola rodziców w zapobieganiu uzależnieniom wśród dzieci i młodzieży jest ogromna. To rodzice od narodzin dziecka mają wpływ na budowanie dobrego kontaktu z nim, z rodzeństwem, na poczucie więzi rodzinnych, na budowanie jasnych norm, zasad, odpowiedzialności i pracowitości. A podstawą dobrego kontaktu, bliskiej relacji jest rozmowa oparta na wzajemnym szacunku, uczciwym zainteresowaniu się życiem dziecka, tym, co go interesuje, cieszy, zastanawia, niepokoi... Dojrzała miłość Kochać to troszczyć się o drugą osobę, być odpowiedzialnym, szanować ją i poznać, a możliwość poznania daje właśnie rozmowa. Kto jest rodzicem nastolatka, wie, że czasem trudno z nim rozmawiać, że można czuć się niekompetentnym i zagubionym, zwłaszcza, gdy rozmowy dotyczą tzw. trudnych tematów, w tym narkotyków. Jeśli nie będzie rozmów od jak najwcześniejszych lat, trudno oczekiwać, że dla nastolatka mama lub tata będzie partnerem do rozmowy. Partnerem… nie oznacza kolegą. Wielu rodziców chcąc być „OK” wobec dziecka, popełniło „gafę” i straciło autorytet (to tylko z perspektywy terapeuty uzależnień, być może są rodzice, którym taka postawa nie zepsuła kontaktu). Z mojej praktyki terapeutycznej wynika, że brak rozmów lub ich płytki, doraźny, informacyjny poziom sprawia, że w obliczu pojawienia się problemów związanych ze środkami psychoaktywnymi, rodzice prezentują postawy charakterystyczne dla „współuzależnienia” mniej więcej 44 Biuletyn Informacyjny Problemy Narkomanii Nr 3/ 2006 analogicznie do rozwoju faz wchodzenia w uzależnienie dziecka, lub czasem też tych faz nie przechodzą, pozostając niezmiennie tylko w pierwszej: w fazie I, rodziców charakteryzują następujące cechy: Bagatelizowanie (problemu używania narkotyku nie ma, upicie się to pojedynczy incydent, wyrośnie, wyszumi się) Wyciszanie (typowe „przyklepanie sprawy” i zapomnienie, że zaistniała – oczywiści do następnego razu) Łagodzenie (łagodzenie skutków, zapłacenie za izbę wytrzeźwień, mandat, prezent dla szkoły, wychowawczyni za „zrozumienie i wybaczenie”) Kupowanie (obiecywanie „złotych gór” w zamian za niepowtórzenie się problemów z narkotykami, chętnie wykorzystywane przez młodzież) Pacyfikowanie (groźby, odcięcie od przyjemności, terroryzowanie, ultimatum, użycie siły) Moralizowanie (tłumaczenie, wyjaśnianie, radzenie, podawanie przykładów ze swojego życia) Odsuwanie (odsuwanie podjęcia tematu na potem, na później, bo obecnie są inne ważniejsze problemy). W fazie II zauważam następujące cechy: Zaprzeczanie (mimo dowodów na istnienie problemu używania narkotyków) Wstyd i zakłopotanie (szczery lub udawany) Niepewność i niepokój (jw.) Konflikt oddziaływań wychowawczych rodziców (rodzice mają coraz bardziej odmienne stanowiska w sprawie podejmowania kroków wobec problemu dziecka, jedna z najgorszych rzeczy) Wymuszanie (ultimatum – albo leczenie albo „wynocha”) Niekonsekwencja i brak cierpliwości (po podjęciu próby leczenia, szybkie zapominanie o problemie, odpuszczanie zasad i ustaleń). W fazie III - to bardzo trudne do odbudowania postawy: Nadodpowiedzialność (załatwianie za, doglądanie, jeżdżenie) Nadkontrola (dopytywanie, przesłuchania, „naloty” na terapeutę, kuratora, lekarza, psychologa, dociekanie, drobiazgowość) Poczucie winy (obarczanie się za porażkę wychowawczą, wyciąganie pojedynczych sytuacji z historii rodziny, aby sobie „dorzucić” odpowiedzialności za problemy dziecka) 45 Biuletyn Informacyjny Problemy Narkomanii Nr 3/ 2006 Złość (na dziecko, małżonka, instytucje, ludzi) Lęk (silna obawa przed przyszłością) Obsesyjne zamartwianie się Bezsilność i bezradność (niemoc i apatia, brak pomysłów, wyczerpanie psychiczne) Odsuwanie się jednego rodzica (najczęściej ojca). Jak pomóc rodzicom? Motywowanie TO NIE: Wskazywanie błędów w przeszłości Szukanie przyczyn Pouczanie Oskarżanie Straszenie konsekwencjami Zdziwienie, zaskoczenie ALE: Uświadomienie sytuacji (łączenie faktów) Edukacja na temat uzależnienia Ukazanie różnych dróg wyjścia Niezaborcza życzliwość Wspieranie aktywności i konsekwencji Pomoc w kontakcie z profesjonalistą Uzależnienie to choroba (brak działań doprowadzi do choroby, która ma przebieg kliniczny) Miłość rodzicielska dojrzewa jak dojrzewa dziecko, czasem jednak dziecko wyprzedza dojrzewanie miłości rodziców. Dlatego ważne jest, aby zwracać uwagę na pewne cechy charakterystyczne, które związane są np. z nadodpowiedzialnością, a rodzicom kojarzą się z troską i opieką: Odpowiedzialność w postawie za dziecko (negatywna): Ratuję Chronię Wybawiam Kontroluję Przejmuję uczucia Nie słucham 46 Biuletyn Informacyjny Problemy Narkomanii Nr 3/ 2006 Odpowiedzialność w postawie wobec dziecka (pozytywna): Uznaję inność Okazuję empatię Dodaję odwagi Dzielę się Konfrontuję Słucham Odpowiedzialność w uczuciach za dziecko (negatywnie) Zmęczenie Niepokój Obawa Nieufność Przerażenie Poczucie winy Wstyd W uczuciach wobec dziecka (pozytywnie): Odprężenie Spokój Wolność Poczucie wartości Serdeczna troska Odpowiedzialność w zachowaniu za dziecko ( negatywnie): Koncentracja na szukaniu rozwiązań i odpowiedzi Zajmowanie się okolicznościami Udowadnianie swoich racji Zajmowanie się tym, jak wypadam Odpowiedzialność w zachowaniu wobec dziecka (pozytywnie): Zajmuję się relacją z dzieckiem Zajmuje się swoimi uczuciami Rozmawiam, interesuję się Jestem ”obecny” Powyższe postawy, uczucia czy zachowania skutkują również efektami pozytywnymi i negatywnymi: Efekt negatywny: Manipuluję – chcę, aby dziecko robiło tak, jak ja chcę, postępowało zgodnie z moimi zasadami i oczekiwaniami 47 Biuletyn Informacyjny Problemy Narkomanii Nr 3/ 2006 Efekt pozytywny: Wierzę, że jeżeli po prostu podzielę się sobą, dziecko weźmie tyle, ile chce Jestem pomocnikiem i przewodnikiem Potrafię zaufać nie kontrolować Co rodzic powinien wziąć pod uwagę, aby zwiększyć prawdopodobieństwo, że dziecko poradzi sobie w życiu, a zmniejszy możliwość wplątania się w narkotyki: 1. Mój dom, moje królestwo-opracuj rodzinny kodeks wartości 2. Dyscyplina - Wprowadź dyscyplinę i stosuj ją! 3. Zdecydowanie - Nie ustępuj dla świętego spokoju 4. Autorytet -Zostań życzliwym dyktatorem 5.Całkowita abstynencja - Nie zgadzaj się na alkohol ani narkotyki 6.Instynkt rodzicielski - Nie dostosowuj się do zasad, które obowiązują w innych rodzinach 7.Ufaj, ale sprawdzaj -Nie bój się myszkować 8.Współczucie - Naucz empatii i zachęcaj do wolontariatu 9.Nauka - Stań w obronie szkoły 10.Postawa „wszystko mi się należy” kontra „zapracowałem sobie na to”- Naucz pracowitości wg Ruth Peters Na koniec do przemyśleń dla rodziców kilka cytatów sławnych ludzi: Dla mamy: „Trzymałaś mnie za ręce, dopóki nie zaczęłam sama chodzić. Nauczyłaś mnie wolności, a kiedy nadszedł czas… pozwoliłaś mi odejść” Pam Brown Dla taty: „Nie potrafiłbym wskazać na żadną inną potrzebę z lat dzieciństwa równie silną, jak potrzeba ojcowskiej opieki” Zygmunt Freud „Łatwiej jest ojcu mieć dzieci, niż dzieciom prawdziwego Ojca” Papież Jan XXIII Dla obydwu rodziców: 48 Biuletyn Informacyjny Problemy Narkomanii Nr 3/ 2006 Brak zdrowego rozsądku jest dziedziczny – nabywamy go od swoich dzieci” S.Levenson „Dzieciaki są nieprzewidywalne. Nigdy nie wiesz, na jakiej niekonsekwencji przyłapią cię następnym razem” Franklin P. Jones „Dzieci mogą nauczyć cię bardzo wielu rzeczy. Na przykład tego, jak wiele masz cierpliwości” Franklin P.Jones „Dzieci będą niezastąpioną pomocą na starość, a nawet pomogą ci zestarzeć się szybciej” Lionel Kaufman 49 Biuletyn Informacyjny Problemy Narkomanii Nr 3/ 2006 50 Biuletyn Informacyjny Problemy Narkomanii Nr 3/ 2006 Julita Soczywko, Barbara Bobołowicz, Barbara Misiopecka, Joanna Hałas Katedra i Klinika Medycyny Ratunkowej i Katastrof Uniwersytet Mikołaja Kopernika w Toruniu Collegium Medicum w Bydgoszczy ZATRUCIA ŚRODKAMI ODURZAJĄCYMI W MATERIALE KLINIKI MEDYCYNY RATUNKOWEJ I SPECJALISTYCZNEGO ZESPOŁU RATOWNICTWA MEDYCZNEGO Wprowadzenie Problemy zatruć środkami odurzającymi zaczynają odgrywać coraz większą rolę w medycynie ratunkowej – zarówno w codziennej praktyce Szpitalnych Oddziałów Ratunkowych, jak i specjalistycznych zespołów ratownictwa medycznego. Wynika to między innymi ze szerokiej dostępności tych środków oraz obniżenia się wieku ludzi używających narkotyki. Analizując wyniki badań epidemiologicznych z wielu ośrodków naukowych – można zauważyć regularny wzrost liczby pacjentów hospitalizowanych z powodu zatruć środkami odurzającymi, szczególnie wyraźny w latach 2000 – 2002. Najwięcej zatruć ciężkich wymagających hospitalizacji stwierdzono w latach 1990 – 2002 w grupie wiekowej pomiędzy szesnastym a trzydziestym czwartym rokiem życia z wyraźną dominacją mężczyzn. Analogiczne wyniki uzyskano na podstawie danych epidemiologicznych z Kliniki Medycyny Ratunkowej i pracy specjalistycznego zespołu ratownictwa medycznego w latach 2004 – 2005, co prezentuje poniższa praca. W ostatnim okresie zanotowano również spadek zakażeń HIV związanych z pobieraniem narkotyków, co spowodowane jest zmianą struktury przyjmowanych środków. Podział narkotyków Istnieje wiele podziałów narkotyków i żaden z nich nie jest idealny. Najbardziej rozpowszechniony jest podany przez Komitet Ekspertów Światowej Organizacji Zdrowia, wyróżniający osiem podstawowych typów toksykomanii: Typ morfinowy Typ barbituranowo – alkoholowy Typ kokainowy 51 Biuletyn Informacyjny Problemy Narkomanii Nr 3/ 2006 Typ kannabis Typ amfetaminowy Typ khat Typ substancji halucynogennych Typ lotnych rozpuszczalników Na rynku narkotykowym wciąż pojawiają się nowe substancje, których ten podział nie obejmuje. W związku z tym bardziej aktualny i spójny wydaje się być zaproponowany przez profesora Schuckita. Uwzględnia on nowe, syntetyczne narkotyki produkowane w nielegalnych laboratoriach, a ponadto przyjmuje jako kryterium podziału charakter działania narkotyku na ośrodkowy układ nerwowy, co zwiększa użyteczność kliniczną tej klasyfikacji. Schuckit dzieli narkotyki na następujące grupy: Depresanty OUN – substancje psychoaktywne o działaniu tłumiącym, hamującym lub zmniejszającym przejawy aktywności OUN. Do tej grupy należą: Alkohol Barbiturany Benzodiazepiny Kwasγ – hydroksymasłowy Stymulanty albo stymulatory OUN – substancje psychoaktywne pobudzające czynność OUN. Jest to duża grupa narkotyków, której najważniejszymi przedstawicielami są: Amfetamina Metaamfetamina Metkatinon Kokaina Khat Narkotyki zmodyfikowane o działaniu amfetaminopodobnym Opioidy: Opiaty, czyli alkaloidy maku (kodeina, morfina) Półsyntetyczne analogii opiatów (heroina, hydromorfon, oksykodon) Narkotyki zmodyfikowane o działaniu opiatopodobnym (petydyna, fentanyl, fencyklidyna i innne) Kannabis – preparaty otrzymywane z konopi indyjskich Cannabis sativa o różnej zawartości kannabinoidów, wśród nich obdarzonego silnym działaniem biologicznym delta9 – tetra hydrokannabinolu: Marihuana Haszysz Olej haszyszowy Środki halucynogenne – narkotyki, których dominującym efektem działania na organizm są halucynacje (omamy). Należą tu między innymi: Lizergid ( LSD ) Meskalina Psylocyna Harmina 52 Biuletyn Informacyjny Problemy Narkomanii Nr 3/ 2006 Salwinoryna A A także tzw. narkotyki zmodyfikowane o działaniu halucynogennym (psychotomimetyczne amfetaminy) Inhalanty, czyli wziewne środki odurzające: Propan Butan Toluen Chlorowcopochodne węglowodorów Benzyna Aerozole Spreje Inne – narkotyki, które nie mieszczą się w żadnej z wymienionych grup: Fencyklidyna Ketamina Cel pracy: Badania retrospektywne, które zostały przeprowadzone w Klinice Medycyny Ratunkowej w Bydgoszczy oraz w Pogotowiu Ratunkowym w powiecie gryfickim, w materiale obejmującym 2004 i 2005 rok, miały na celu przeanalizowanie zjawiska problemu zażywania narkotyków i co się z tym wiąże, przypadków zatruć wywołanych substancjami odurzającymi. Wyniki Rycina 1. Rozkład procentowy wg grup wiekowych pacjentów leczonych z powodu zatrucia środkami odurzającymi w Klinice Medycyny Ratunkowej w Bydgoszczy, w latach 2004 – 2005. 6,40% 3,20% 9,70% 38,70% 17-20lat 21-24lata 25-25lat 29-32lata 19,40% 33-36lat 45-48lat 22,60% 53 Biuletyn Informacyjny Problemy Narkomanii Nr 3/ 2006 Rycina 2. Porównanie liczby przypadków zatruć substancjami odurzającymi wg płci w 2004 i 2005 roku w materiale Kliniki Medycyny Ratunkowej. Rycina 3. Udział poszczególnych środków psychoaktywnych, które najczęściej doprowadzały do zatruć w okresie 2004-2005 w Klinice Medycyny Ratunkowej. 54 Biuletyn Informacyjny Problemy Narkomanii Nr 3/ 2006 Rycina 4. Zatrucia pojedynczym środkiem psychoaktywnym, a zatrucia mieszane w materiale Kliniki Medycyny Ratunkowej w latach 2004 – 2005. 1 środek psychoaktywny 12,50% 3,20% 1 środek + alkohol 6,30% 50% 28% 2 substancje + alkohol 1 środek + leki 2 substancje psychoaktywne 55 Biuletyn Informacyjny Problemy Narkomanii Nr 3/ 2006 Rycina 5 i 6. Rozkład procentowy wg grup wiekowych i płci pacjentów, u których zatrucie środkami odurzającymi zostało stwierdzone przez specjalistyczny zespół ratownictwa medycznego – analiza w materiale Pogotowia Ratunkowego w powiecie gryfickim, w latach 2004 – 2005. Kobiety (rycina 5) 40-43 lat 6% 12-16 lat 31% 33-35 lat 19% 25-28 lat 6% 21-24 lat 7% 17-20 lat 31% Mężczyźni (rycina 6) 33-35 lat 10% 12-16 lat 12% 29-32 lat 10% 17-20 lat 28% 25-28 lat 14% 21-24 lat 26% 56 Biuletyn Informacyjny Problemy Narkomanii Nr 3/ 2006 Tabela 1. Udział procentowy środków odurzających, które najczęściej doprowadzały do zatruć w okresie 2004-2005 – analiza w materiale Pogotowia Ratunkowego w powiecie gryfickim Rodzaj zatrucia lub środka 2004 rok 2005 rok odurzającego Zatrucia mieszane 26 % 24 % Kanabinoidy 22 % 21 % Amfetamina 24 % 27 % Opiody 11 % 8% Benzodiazepiny 4% 6% Rozpuszczalniki 5% Opisy przypadków pacjentów Poniżej zostały przedstawione wybrane przypadki pacjentów uzyskane z materiału specjalistycznego zespołu ratownictwa medycznego. Przypadek 1 Płeć i wiek chłopiec, lat 13 Powód wezwania: stan po spożyciu śr. odurzających. Próba samobójcza. Rodzaj zażytej substancji: opary kleju butapren Objawy kliniczne Splątany, płaczliwy, kontakt logiczny trudny do nawiązania. Wyczuwalny zapach kleju z ust i ubrań. Wyniki badań toksykologicznych Badanie na poziom narkotyków w moczu: Nie wykonano. Wyniki badań pracownianych – w normie. Leczenie: Obserwacja. Konsultacja psychiatryczna – nie zdradza objawów psychotycznych. Niewykluczone podejmowanie prób samobójczych w przyszłości. Wywiad: dziecko z rodziny patologicznej, rodzice nadużywają alkoholu, oboje bezrobotni, ma jeszcze dwoje młodszego rodzeństwa. Wczoraj wąchał klej, potem próbował się utopić, wyciągnęła go koleżanka. Całą noc spędził siedząc na drzewie. Dziś też wąchał, znowu próbował się topić. Grozi, że się powiesi. Od początku edukacji problemy z nauką, od 3 lat w szkole specjalnej. Od ok. 6 m-cy ucieka ze szkoły, wącha kleje, rozpuszczalnik. Ojciec dziecka 6 m-cy temu próbował popełnić samobójstwo przez powieszenie. Diagnoza wypisowa: Stan po zatruciu oparami kleju. Stan po próbie „S” Efekt końcowy: wypisany do domu w stanie dobrym. Poinformowano Sąd Rodzinny o sytuacji dziecka. 57 Biuletyn Informacyjny Problemy Narkomanii Nr 3/ 2006 Przypadek 2 Płeć i wiek Mężczyzna, lat 18 Powód wezwania: stan po zatrzymaniu krążenia i resuscytacji. Przewóz OIT w Gryficach Rodzaj zażytej substancji: psylocybina z grzybków halucynogennychkołpaczek przydrożny oraz amfetamina Objawy kliniczne Wyniki badań toksykologicznych Z wywiadu: Utrata przytomności. Chwilę wcześniej I bad. tiki, drżenia mięśniowe. Wymioty (z zachłyśnięciem toksykologiczne we treści pokarmowej). NZK. W EKG – migotanie krwi i w moczu– nieznany alkaloid, II komór. Resuscytacja. Przy przyjęciu na OIT głęboko nieprzytomny, GCS – 5, RR 90/60, bad. toksykologiczne - psylocybina wszelkie odruchy (-), źrenice sztywne, szerokie, masywny obrzęk płuc, napady drgawek, zab. rytmu Badanie na poziom serca w postaci częstoskurczu nadkomorowegonarkotyków w moczu: 265u/ min, zawał m. sercowego (ściany bocznej), Amfetamina – znaczne niedokrwienie (ściany przedniej i positive, przegrody), Leczenie: resuscytacja (ok. 60 min) – w dawkach frakcjonowanych: Adrenalina 20 mg (w tym ostatnia dosercowo!), Natrium bicarbonicum 300ml, Xylocaina 100mg, HK 3g, Dexaven 12mg, KCL 2amp, MgSO4 25% 20ml,mannitol 250 ml, dopamina , defibrylacja 4x . Płukanie żołądka. W OIT – respiratoroterapia, antybiotykoterapia, aminy katecholowe, wlewy kroplowe dożylne (uzupełnienie łożyska naczyniowego, uzupełnienie niedoborów krwi krążącej), leki p/obrzękowi mózgu, p/drgawkowe. W 11 dobie pobytu – powrót własnego oddechu. Neurologicznie – stan śpiączki czuwającej. Wywiad: w trakcie ćwiczeń w sali gimnastycznej – utrata przytomności. Z wywiadu od kolegów : przed wejściem na salę „brał jakieś grzybki halucynogenne”(kołpaczek przydrożny- psylocybina) i przewlekle amfetaminę Diagnoza wypisowa: Stan po zatrzymaniu krążenia i resuscytacji wskutek zawału mięśnia sercowego. Stan po użyciu grzybków halucynogennych i amfetaminy. Stan wegetatywny. Efekt końcowy: wypisany do domu na prośbę rodziny. Wskazana dalsza rehabilitacja i leczenie. Wymiana cewnika i zgłębnika żołądkowego co 2 tyg. Kontrola INR co 2 tyg. Przypadek 3 Płeć i wiek S.K. lat 14, dziewczynka Powód wezwania: zaburzenia równowagi, podsypiająca, prawdopodobnie zażyła jakieś leki Rodzaj zażytej substancji: Tramal, Pernazyna Wyniki badań Objawy kliniczne 58 Biuletyn Informacyjny Problemy Narkomanii Nr 3/ 2006 RR 100/60, ASM 105u/min, senność, zawroty głowy, zaburzenia równowagi i chodu (nie może utrzymać pionowej pozycji) toksykologicznych Badanie na poziom narkotyków w moczu: Nie wykonano. Z wywiadu od dziecka – zażyła 3 tabletki Pernazyny 100mg i 3 tabletki Tramalu (w celu odurzenia się) Inne badania laboratoryjne – w normie. Leczenie: płukanie żołądka, wlewy kroplowe dożylne, dieta. Obserwacja w oddz. Dziecięcym 72 godz., konsultacja psychologiczna: Kontakt pozytywny. Duży wpływ zew. na motywy zajścia. Mało oddziaływań osób znaczących, rodziny. Mało aktywności wewnątrz rodziny, więzi. Wywiad: Matka – zespół paranoidalny, ojciec- sprawa karna za wykorzystywanie seksualne dziewczynki. W 5 r.ż – potrącona przez samochód, hospitalizowana. Diagnoza wypisowa: Intoxicatio medicamentosa / Pernazyna, Tramal/ Efekt końcowy: wypisana do domu w stanie dobrym. Zalecono dalszą opiekę psychologiczną. Przypadek 4 Płeć i wiek M.P. mężczyzna lat 29 Powód wezwania: Kierowca ranny w wypadku samochodowym (cztery osoby ranne w tym wypadku, w tym jedna –dziewczyna 21 lat z urazem kręgosłupa przetransportowana śmigłowcem do Centrum Leczenia Urazów w Szczecinie) Rodzaj zażytej substancji: neguje zażywanie jakichkolwiek substancji. Wyniki badań toksykologicznych Objawy kliniczne Uraz głowy (rany cięte i tłuczone ok. oczodołu, czoła, potylicy), splątany, niepamięć wsteczna. RR 160/100, ASM 100u/min Amfetamina AMP positive Metamfetamina MDMA - positive Postępowanie, leczenie: szycie ran twarzy. Leki: Ketonal 2x 100mg im, gentamycyna 3x1kropla do oczu, Ranigast 2x1 tabl. Konsultacje neurologiczna i okulistyczna (b/z). 59 Biuletyn Informacyjny Problemy Narkomanii Nr 3/ 2006 Diagnoza wypisowa: Uraz uogólniony szczególnie głowy. Wstrząśnienie mózgu. Zatrucie narkotykami. Efekt końcowy: Po 12 godz w oddz. chirurgicznym wypisał się na własne żądanie. Podsumowanie Zjawisko uzależnienia od narkotyków i innych środków psychoaktywnych stało się w ostatnich latach wielkim problemem społecznym. W Polsce mamy do czynienia z coraz większą popularnością różnych substancji uzależniających, w szczególności narkotyków. Jednym z głównych powodów, dla których ludzie stosują środki odurzające w coraz większych ilościach, prowadzących do uzależnienia, jest łatwość, z jaką można je stosować do przynoszenia ulgi psychicznej. W związku z tym liczba przypadków zatruć narkotykami nie maleje. Wzrasta zwłaszcza liczba zatruć tak zwanych „mieszanych” – spowodowanych zażyciem więcej niż jednej substancji psychoaktywnej. Ze względu na to, że zatrucia są nagłymi stanami zagrożenia zdrowia i życia, istnieje potrzeba ciągłego zbierania danych w celu dokonywania obserwacji długofalowych. W pracy została przedstawiona analiza ilości i rodzajów przypadków zatruć środkami odurzającymi w materiale Kliniki Medycyny Ratunkowej, Collegium Medicum w Bydgoszczy oraz Pogotowia Ratunkowego w Gryficach, jakie wystąpiły w ostatnich latach. Taka weryfikacja jest istotna z powodu wzrostu roli problemu zatruć narkotykami w odniesieniu do medycyny ratunkowej. Należy pamiętać, że „rynek narkotykowy” wciąż poszerza się o nowe, nieznane środki, co zmusza wszystkich pracowników służby zdrowia, mających kontakt pacjentami ich nadużywającymi, do systematycznego poszerzania swojej wiedzy. Piśmiennictwo: George A. J.: Central nervous system stimulants. Baillieres. Clin. Endocrinol. Metab., 2002, vol. 24, No 1, 79 – 88. Kulikowska J. Sybirska H.: Forensic toxicological practice in the light of the availability of drugs abuse. Z zagadnień nauk sądowych, 50, 78, 2002. Morawski J.: Przeciwdziałanie narkomanii. Aktualizowany zbiór aktów normatywnych. Wyd. Instytut „Amity”, Warszawa 2002. Schinder Ch. W. et al.: Pharmacological mechanisms in cocain’s cardiovascular effects. Drug. Alcohol Depend., 1995, 183 -191. 60 Biuletyn Informacyjny Problemy Narkomanii Nr 3/ 2006 Schnowald S.: Medical Toxicology. A synopsis and study guide. Lippincot Williams&Wilkins. Philadelphia 2001. Sierosławski J. I wspól.: National Raport 2003 Poland. Polish National Focal Point National Bureau for Drug Prevention. Warsaw 2003. 61 Biuletyn Informacyjny Problemy Narkomanii Nr 3/ 2006 62 Biuletyn Informacyjny Problemy Narkomanii Nr 3/ 2006 Jacek Charmast MONAR OD TERAPEUTY ULICZNEGO DO STREETWORKERA Działalność środowiskowa Stowarzyszenia MONAR ma niemal równie długą historię jak cała organizacja, która obchodziła w roku 2003 ćwierćwiecze swojego istnienia. Praca ta rozumiana jako docieranie do miejsc odwiedzanych przez osoby używające narkotyków, do melin i „bajzli”, ma znaczące miejsce pośród różnych aktywności organizacji, posiada bogatą tradycję, a co najważniejsze jest efektywna i nadal dynamicznie się rozwija. Obserwując stan dzisiejszy programów outreach w Stowarzyszeniu i porównując z ich początkami, można zauważyć, że po pierwsze nastąpiły znaczące zmiany w sposobie podejścia do klienta i problemu, po drugie, nastąpiło wyraźne przestawienie priorytetów. Pojawiły się też cele zupełnie nowe. Ze względu na te dwa ujęcia (cele i podejście) historię działalności środowiskowej Stowarzyszenia można podzielić na okresy, dla których cezurę stanowi rok 1996. W tym to czasie uruchomiono w MONARZE pierwszy projekt outreach oparty na założeniach i podejściu redukcji szkód. Okres przed rokiem 1996, nazwiemy umownie „epoką terapeutów ulicznych”. Okres późniejszy „epoką programów ulicznych”. Epoka terapeutów ulicznych. MONAR jest kojarzony z dwoma głównymi kierunkami działań. Nurt pierwszy to sieć serwisów zorientowanych na pomoc osobom uzależnionym od narkotyków, nurt drugi to sieć serwisów zorientowanych na pomoc osobom bezdomnym (nie uzależnionym od narkotyków). Obydwa stanowią podsystemy z kompleksową ofertą dla swojej kategorii klientów. Ostatnimi laty daje się zauważyć w Stowarzyszeniu stopniowy odwrót od sztywnego trzymania się zasady rozdziału obu nurtów. W Warszawie powstało schronisko dla bezdomnej młodzieży mające w ofercie również terapię uzależnionych od narkotyków, powołano też schronisko dla bezdomnych uczestników programów substytucyjnych. W kilku placówkach MARKOT stwarza się mieszkańcom z problemem narkotykowym możliwość korzystania z serwisów terapeutycznych przy monarowskich ambulatoriach, w paru innych mogą skorzystać z terapii na miejscu. Takie łączenie ofert jest zjawiskiem bardzo potrzebnym i pewnie jest to trend nieodwracalny, niemniej zdecydowana większość spośród 64 placówek Ruchu 63 Biuletyn Informacyjny Problemy Narkomanii Nr 3/ 2006 Wychodzenia z Bezdomności MONAR-MARKOT przestrzega nadal zasady rozdziału klientów, nie przyjmując osób uzależnionych od narkotyków mimo ich deklaracji zachowania abstynencji i podjęcia leczenia. Działania Ruchu MARKOT oraz dotycząca narkomanów profilaktyczna część aktywności Stowarzyszenia, nie mieszczą się w zakresie niniejszego opracowania. W strukturze serwisów MONARU skierowanych do osób uzależnionych od narkotyków centralne miejsce zajmowały przez lata długoterminowe ośrodki rehabilitacji, a wszystkie pozostałe elementy struktury spełniały wobec tego centrum funkcję pomocniczą. Pełniły rolę pasa transmisyjnego doprowadzającego osoby uzależnione do rzeczonej rehabilitacji. Wynikało to z ogólnej tendencji w rozwoju całego polskiego systemu pomocy uzależnionym zbudowanego na założeniu, że osoba używająca narkotyków powinna tego jak najszybciej zaprzestać, a najodpowiedniejszym miejscem będzie dla niej długoterminowy ośrodek terapeutyczny. Tendencji, do której podtrzymania MONAR walnie się przyczynił, jako twórca pierwszych ośrodków, obecnie dysponent blisko 50% rehabilitacyjnej bazy. I dzisiaj, w lecznictwie osób uzależnionych, rehabilitacja spełnia rolę wiodącą (ogółem ok. 3000 miejsc i niespotykana nigdzie na świecie dostępność tej oferty), ale nie jest to już sytuacja dominacji całkowitej - od 1998 roku stale rośnie znaczenie lecznictwa ambulatoryjnego i wysoce prawdopodobne, że do niego należy przyszłość. Tak więc, przed rokiem 1996 funkcje pozaośrodkowych serwisów monarowskich tj. punktów konsultacyjnych, działań środowiskowych, utworzonej w 1992 roku noclegowni dla bezdomnych narkomanów ograniczały się zasadniczo do nawiązania kontaktu z klientem, motywowania i kierowania - pośrednio lub bezpośrednio - do lecznictwa stacjonarnego. Na przykład, pobyt w noclegowni wspierał poczynania bezdomnej osoby uzależnionej zmierzające do uzyskania miejsca w oddziale detoksykacji, a następnie ośrodku rehabilitacji. Noclegownia w ścisłej współpracy z punktem konsultacyjnym prowadziła klienta za rękę poprzez wszystkie przeszkody w drodze do leczenia. A przeszkód nie było wiele, bo system był mało sformalizowany - jedyną zazwyczaj stanowił sam klient. Stąd nasz bezdomny narkoman miał krótki, ściśle określony czas na pobyt w noclegowni. Klient szukający tam jedynie schronienia zostawał szybko zdemaskowany i wystawiony za drzwi. Nawet ówcześnie używana terminologia służyła wzmacnianiu podejścia opartego na założeniu, że jedynym wartym zachodu celem działań pomagacza jest abstynencja klienta, a jedynym dobrym instrumentem służącym do jego osiągnięcia jest terapia w stacjonarnym ośrodku rehabilitacji. Tak więc, osoba używająca narkotyków, będąca w kontakcie z pomagaczem, nazywana była na ogół pacjentem. Ambulatorium to, jak wspomnieliśmy, punkt konsultacyjny, czyli placówka, gdzie można było raczej doinformować się o dostępnych ofertach leczniczych (ośrodkowych), następnie zostać skierowanym do tych programów (via oddział detoksykacji), ale już nie skorzystać z programu terapeutycznego na 64 Biuletyn Informacyjny Problemy Narkomanii Nr 3/ 2006 miejscu. W końcu pracowników środowiskowych nazywano najczęściej „terapeutami ulicznymi”. Terapeutą był zresztą również pracownik punktu konsultacyjnego i pracownik noclegowni. Może w ich działaniach terapii nie było wiele, ale nazwa podkreślała niewątpliwy związek owej pracy z leczeniem, poprzez jej głównie motywacyjne zadania. Z tak postawionych priorytetów i założeń wynikało, że najlepszymi pracownikami środowiskowymi mogły być osoby mające przygotowanie terapeutyczne, dodatkowo znające życie ośrodkowe przez dłuższą w nim praktykę (jako wychowawcy czy absolwenci programu). W polu zainteresowania programów terapii ulicznej pojawiały się tylko te cele związane ze zdrowiem publicznym, sytuacją zdrowotną i socjalną klienta, które były możliwe do zrealizowania przez osobę trzeźwą, leczącą się. Podejście to miało wiele wspólnego z przekonaniem, że każda mniej diametralna zmiana służyła jedynie przedłużeniu i wzmocnieniu uzależnienia. Nawet dystrybucja igieł i strzykawek – prowadzona stacjonarnie - nosiła znamiona zarzucania sieci terapeutycznej na klienta, a nie np. racjonalnego dążenia do eliminacji nowych zakażeń HIV. Dowodzi tego niska jakość wydawanych materiałów oraz niedostrzeganie potrzeby wychodzenia do klienta poza placówkę1. Jeszcze po 1996 roku niektóre programy uliczne pracowały po staremu, unikając codziennych i w stałych porach prowadzonych działań. Ponieważ, jak już powiedzieliśmy, pierwszoplanowe dla pracy środowiskowej były funkcje związane z motywowaniem do leczenia (rzadziej profilaktyka skierowana do osób zagrożonych uzależnieniem), więc zgodnie z logiką takiego podejścia działania nie mogły być prowadzone codziennie. W końcu klient zmuszony byłby uciekać przed takim monotematycznym pomagaczem, który każdego dnia próbowałby go nachodzić. Podsumowując najbardziej charakterystyczne cechy ówczesnych działań środowiskowych MONARu to: Motywowanie pacjenta do stacjonarnej terapii abstynencyjnej jako główny cel oddziaływań Akcyjność (niesystematyczność) działań lub brak ich dokładnego harmonogramu Prowadzenie działań przez osoby na co dzień pracujące jako terapeuci lub przygotowujące się do pracy terapeutycznej. Brak specjalistycznego przygotowania kadry do wykonywania innych zadań niż działania motywacyjne. Brak nacisku na indywidualne cele socjalne oraz cele związane ze zdrowiem klienta Brak systemowych działań zorientowanych na cele społeczne, w tym związanych ze zdrowiem publicznym. Grzegorz Wodowski: „Igły, strzykawki i prawa człowieka” z książki „Niezamierzone konsekwencje: Polityka narkotykowa a prawa człowieka” pod redakcją Kasi Malinowskiej-Sempruch 65 Biuletyn Informacyjny Problemy Narkomanii Nr 3/ 2006 Epoka programów ulicznych Przełom w działaniach outreach nastąpił w roku 1996, gdy w Krakowie tamtejszy MONAR uruchomił program uliczny wymiany igieł i strzykawek oparty na założeniach redukcji szkód. Była to propozycja rewolucyjna, bo odbierająca celom abstynencyjnym ich nadrzędne znaczenie2. Wprowadzała regułę „Czy masz ochotę na leczenie absytnencyjne czy nie, jesteś takim samym wartym zachodu naszym klientem”. Program krakowski oferował odbiorcom wymianę sprzętu iniekcyjnego, która jako główne jego zadanie, orientowała się na prewencję wobec zagrożeń wynikających z iniekcyjnego używania narkotyków, głównie zakażeń HIV i HCV. Nigdy wcześniej takiej wymiany nie prowadzono, co najwyżej w ograniczonym stopniu igły i strzykawki rozdawano. W Krakowie zaczęto mówić klientom dodatkowo o tym, że mogą wykonywać iniekcje bezpieczniej i jeszcze ich w tym instruować. Ale o popularności ulicznych programów zadecydował inny element. Redukcja szkód była ożywczym trendem kładącym nacisk na prawa klienta, które wywodzono wprost z praw człowieka. Podejście bardzo atrakcyjne szczególnie dla młodszych pracowników i wolontariuszy MONARU, doskonale wkomponowujące się w liberalną atmosferę przemian ustrojowych i mentalnych lat dziewięćdziesiątych. Należy tu dodać, że ogólny klimat wpłynął też na pracę ośrodków rehabilitacji, gdzie od połowy dekady trwał proces łagodzenia rygorów ich funkcjonowania. Wszystkie te zmiany wzajemnie się sprzęgały i stymulowały. Zasadnicze znaczenie dla promocji nowego podejścia w Stowarzyszeniu miało przyjęcie jej przez krakowski MONAR jako ważnego zadania, a dalej jego konsekwentna realizacja. Programy tamtejsze od początku dzieliły się swoimi doświadczeniami, inicjując cykl szkoleń z zakresu redukcji szkód oraz pracy w programach outreach. Działania te wpłynęły na zmianę oblicza MONARU jako organizacji kojarzonej głównie z ośrodkami rehabilitacji. Nowe elementy, które pojawiły środowiskowych MONARU po roku 1996 się w działaniach 1. Zmiana postawy wobec klienta. Podejście redukcji szkód wnosiło wiele do zestawu reguł kontaktu z klientem. Odnosiło się do postawy pracownika programu outreach względem całej złożoności sytuacji wynikającej z przebywania na terenie klienta, z jego zachowań, z byciem świadkiem najprzeróżniejszych nielegalnych działań. Odnosiło się do przekonań, wartości i ocen pomagacza. Nowe podejście dawało klientowi prawo do działania na swoją szkodę, ale oczywiście rozumiało to działanie jako sytuację przymusu i uwikłania, nie dającą osobie uzależnionej wielu możliwości manewru. „Sztuka rozmowy sama w sobie nie jest łatwa, tak się dzieje, że częściej "mówimy" niż rozmawiamy. W rozmowie uczestniczy słuch, ale 66 Biuletyn Informacyjny Problemy Narkomanii Nr 3/ 2006 kiedy z jakichś powodów, nie chcemy przyjmować informacji od innych osób, kiedy boimy się zmieniać swoje poglądy i przekonania, nieuważnie słuchamy, tworzymy pozorny dialog, mówimy używając sądów wartościujących, bez cienia wątpliwości we własne, jedyne, ostateczne racje. A przecież "dia - logos", to dwa słowa, dwa zdania, dwa poglądy, które mają prawo do równoprawnego istnienia, a w miarę wzrostu świadomości mogą być doskonalone, zmieniane, bliższe prawdy. Sztuka rozmowy to uważne słuchanie i przyjmowanie słów, informacji od rozmówcy, a następnie odpowiadanie. Odpowiadanie na słowo wymaga odpowiadania za słowo, dzielenia się, obdarowywania się nawzajem słowami. W rozmowie uczestniczy wzrok i jeżeli nie patrzymy z góry ani z dołu, jeśli patrzymy wprost, na równi, nić porozumienia staje się jeszcze bardziej realna. Przyjmowanie "daru słowa" konstytuuje mową rzeczywistość tworzonego w rozmowie "razem", wzajemnego związku, więzi. I jeśli sami nie jesteśmy uzależnieni od naszej roli, funkcji, etykietki terapeuty - wiążąc się słowami, nie będziemy uzależniać drugiej osoby, zgodzimy się na partnerstwo, nie będziemy ani lepsi, ani gorsi, nie odrzucimy jej, nie ukamienujemy słowami, raniąc bezlitośnie” (Marek Zygadło "Sztuka rozmowy z chorym", książka pod redakcją Anny Grajcarek Wydawnictwo Ad vocem, Kraków, 2001 r.) 2. Nowe cele: Poprawa stanu zdrowia klienta i sytuacji socjalnej. Nowe zadanie: ochrona zdrowia publicznego Postawienie i osiąganie nowych celów możliwe było dzięki odejściu od starej terapeutycznej mantry, że przede wszystkim szkody i dolegliwości, jakie spadają na narkomana, budują w nim motywację do zerwania z nałogiem. Podejście redukcji szkód wchodziło w zwarcie z tym wszystkim, co stanowiło egzemplifikację takiego myślenia i każdego innego sankcjonującego represyjne strategie wobec problemów narkotykowych. Tu należy dodać, że parę dróg zostało wcześniej przetartych. Nowe podejście wskazywało i porządkowało przeróżne prekursorskie doświadczenia, które gdzieś niepostrzeżenie wcześniej zrobiły wyłom w sferze ogólnych i tradycyjnych przekonań środowiska terapeutycznego. Na przykład kwestia dystrybucji (wymiany) sprzętu iniekcyjnego nie budziła w MONARZE żadnych zastrzeżeń, ponieważ już w 1989 Zarząd Stowarzyszenia przyjął uchwałę obligującą wszystkie punkty konsultacyjne do udostępniania narkomanom darmowych igieł i strzykawek. Dystrybucja ta przebiegała od samego początku raczej przy aprobacie ludzi Stowarzyszenia, bez nieprzychylnych komentarzy i dyskusji, czy jest to działanie permisywistyczne czy nie. Innym „nietradycyjnym” działaniem zainicjowanym przez MONAR, będącym jak poprzednie reakcją na pierwsze w naszym kraju zakażenia HIV, było powołanie w Warszawie na początku lat dziewięćdziesiątych wspomnianej noclegowni dla bezdomnych narkomanów. Przynajmniej na początku swego istnienia nie była ona tak wyraźnie związana z celami abstynencyjnymi. To, że profil działalności tego programu uległ pewnemu uwstecznieniu, było skutkiem nie tyle wyraźnej zmiany postaw jej personelu, 67 Biuletyn Informacyjny Problemy Narkomanii Nr 3/ 2006 co osamotnienia i braku możliwości finansowania zadań tak wykraczających poza stare podejście. Dla przybliżenia całego kontekstu sprawy dodać należy, że do tej pory działają w Polsce tylko dwie noclegownie dla bezdomnych narkomanów3. Pierwsza noclegownia to już wspomniana warszawska, a druga działająca w Krakowie również powołana została przez MONAR. Zmianę w podejściu do narkomanów, jaka nastąpiła na fali pierwszych zakażeń HIV, przybliża znana wypowiedź Marka Kotańskiego pochodząca z książki „Sprzedałem się ludziom”: “Przecież nie można nie uszanować ich prawa do chociaż odrobiny ludzkiej godności, skoro na dzień dzisiejszy wybierają narkotyki. To szokujące, że ten sam Kotański, który walczy z narkomanią, podaje dzisiaj "ćpunowi" sterylną strzykawkę. Ale robimy to po to, by nie rozszerzać epidemii AIDS… W naszym "przytulisku" można znaleźć coś więcej niż tylko "pompkę" i dach nad głową. Dajemy tym ludziom wszechstronną opiekę, aby nie musieli ginąć pod mostem lub na śmietniku, tutaj każdy "zaćpany" w razie zapaści otrzyma pomoc najszybciej. Nie będzie musiał umierać jak "opuszczone zwierzę"… Czy w tym wszystkim jest coś nieetycznego?” Metodycznie i codziennie W związku z takim postawieniem priorytetów, celowe stało się prowadzenie działań ulicznych systematycznie, w miarę możliwości codziennie. Klient przecież każdego dnia i każdorazowo powinien używać nowego sprzętu iniekcyjnego. Powinien mieć możliwość otrzymania go w stałym miejscu i czasie. Nowe programy wydawały więc sprzęt iniekcyjny w szerokim asortymencie zgodnie z potrzebami klientów, łącznie ze środkami dezynfekcyjnymi, opatrunkowymi, prezerwatywami i innymi materiałami, jak np. ulotki edukacyjne i informacyjne. Prowadzone działania staranie monitorowano i wewnętrznie ewaluowano, by szybko i sprawnie reagować na zmiany w narkomańskim światku. Najczęściej prowadzono badania skuteczności programu w zakresie ich wpływu na zmiany zachowań klientów oraz badania sprawdzające wiedzę klientów dotyczącą różnych zagrożeń. Na przykład sonda stwierdzająca niski stan wiedzy na temat zagrożeń HCV wskazywała potrzebę okresowego akcentowania tego elementu edukacji. Efekty bliższe można było na ogół łatwo zmierzyć. Po akcji informacyjnej dotyczącej serwisów pomocowych na terenie Warszawy 95% klientów potrafiła wymienić miejsca, gdzie można się bezpłatnie przetestować w kierunku HIV, gdzie znaleźć lekarza, gdzie bezpłatnie w życzliwej atmosferze usunąć ząb, albo gdzie jeszcze otrzymać bezpłatnie sprzęt iniekcyjny. Skuteczność dalszą tych działań potwierdzały badania zewnętrzne. Stwierdzały na przykład stabilizację zakażeń HIV w środowisku narkomanów iniekcyjnych, wskazując programy redukcji szkód jako główny czynnik stabilizujący. Ważną częścią tej pracy stały się oddziaływania na środowisko lokalne, współpraca z innymi podobnymi serwisami, z sektorem działań 68 Biuletyn Informacyjny Problemy Narkomanii Nr 3/ 2006 społecznych. Programy redukcji szkód ze względu na okoliczności wykonywanej pracy skazane były na współpracę z policją, rozumianą na początku jako niewchodzenie sobie w drogę i zrozumienie dla swoich ról. Następnie już na fali boomu narkotykowego w drugiej połowie lat dziewięćdziesiątych klimat stał się lepszy dla bliższych kontaktów, bo i policja zaczęła dostrzegać ułomności podejścia represyjnego. Podobny proces dotknął więziennictwo, w efekcie którego Centralny Zarząd Służb Więziennych podpisał ze Stowarzyszeniem MONAR porozumienie o współpracy. W 1998 wydano w Krakowie pierwszy numer gazety ulicznej „Monar na bajzlu”, biuletynu lansującego nowe podejście i użyczającego miejsca na swoich łamach osobom uzależnionym. „Monar na bajzlu” jest bardzo popularny wśród ulicznych narkomanów Krakowa i Warszawy i coraz popularniejszy w środowisku specjalistów. Pismo wychodzi do dzisiaj z częstotliwością kwartalnika i ma się bardzo dobrze. Specjalizacja: streetworker Już w 1995 roku w krakowskim MONARZE przeszkolono pierwszy team streetworkerów. To pierwsze szkolenie przede wszystkim oswajało z nowym podejściem, prezentowało filozofię redukcji szkód. Następne szkolenia wprowadzały każdorazowo nowe elementy. Ich uczestnicy nabywali wiedzę w zakresie HIV/AIDS, ratownictwa, pracy socjalnej, bezpieczniejszych metod używania narkotyków, praktycy dzielili się swoimi krótkimi doświadczeniami z pracy w programach wymiany ulicznej. W kwietniu 2005 roku zebranie realizatorów programów ulicznych MONAR przedstawiło wnioski dotyczące kondycji i potrzeb tych programów. Wskazywano na potrzebę opracowania standardów certyfikacyjnych dla specjalistów redukcji szkód i zainicjowania odpowiednich szkoleń. Stwierdzono, że praca streetworkera jest działalnością wymagającą specjalistycznego przygotowania. Brak odpowiednich regulacji w tym zakresie skutkuje dużą rotacją wśród realizatorów programów ulicznych, odchodzenia do lepiej opłacanych zajęć. Wskazywano ponadto na potrzebę lepszego rozpoznania sceny narkotykowej i prowadzenia nowych i autonomicznych projektów badawczych. Na koniec parę słów o tożsamości. Nazwa „Monar” stała się kiedyś niemal synonimem ośrodka rehabilitacji, a dzisiaj kojarzy się wielu osobom również z pomocą bezdomnym i wieloma innymi aktywnościami. Dzisiaj streetworker w Stowarzyszeniu MONAR oznacza obiegowo pracownika programu redukcji szkód. To wąski zakres znaczeniowy dla nazwy zajęcia, która ma też wiele innych konotacji, nie związanych często zupełnie z rzeczonym podejściem. Przyczyna tego stanu tkwi w fakcie, że redukcja szkód podniosła rangę streetworkingu. Pokazała mu nowe perspektywy oraz, że nie musi być dodatkiem do zawodu terapeuty, ale samodzielną, bardzo ważną dla 69 Biuletyn Informacyjny Problemy Narkomanii Nr 3/ 2006 społeczeństwa specjalizacją, szczególnie w pracy z grupami tak marginalizowanymi jak narkomani. Przypisy: 1 - Programy wymiany igieł i strzykawek mają dość długą historię, aczkolwiek trudno by doszukiwać się rozległych bogatych doświadczeń. Realizowane od 1989 roku w bardzo ograniczonym zakresie, jako skromny dodatek do działalności niektórych poradni i punktów konsultacyjnych, nigdy nie odgrywały zasadniczej roli ani nie stanowiły przedmiotu zbytniej troski ze strony kierownictwa tych placówek. Przez wiele lat oferowany w nich sprzęt iniekcyjny pozostawiał wiele do życzenia: niezbyt dobrej jakości strzykawki, niedopasowane do potrzeb klientów rozmiary igieł – nie budziły zainteresowania z ich strony. Placówki, nie mając wydzielonych funduszy na zakup igieł i strzykawek, oferowały klientom sprzęt otrzymywany przeważnie z SANEPID-ów, często przeterminowany. Oprócz tego, rzadko kiedy pracownicy byli zainteresowani wyjściem poza placówki i taką organizację pracy w środowisku, która pozwoliłaby na szersze kontakty. Tak czy inaczej szacuje się, że pod koniec lat osiemdziesiątych i w pierwszej połowie lat dziewięćdziesiątych zostało w Polsce rozdanych około 1 miliona igieł i strzykawek. Byłoby to satysfakcjonujące, gdyby dotyczyło jednej dużej aglomeracji miejskiej, a nie prawie czterdziestomilionowego kraju. 2 - przyp. Autora: Tutaj z naciskiem należy podkreślić, że nigdy celów tych nie tracono z pola widzenia jako najlepszego wyjścia dla osoby uzależnionej. 3 - przyp. autora: „W serwisie takim praca jest niezwykle trudna i mało atrakcyjna. Przede wszystkim z tego względu, że jest miejscem gdzie nie wymaga się od klienta bycia trzeźwym. Zaćpany klient jest często uciążliwy. Niemniej, główna przyczyna słabego rozwoju programów niskoprogowych tkwi nadal w starym podejściu”. 70 Biuletyn Informacyjny Problemy Narkomanii Nr 3/ 2006 Robert Rejniak PTZN O/Bydgoszcz TESTY NA OBECNOŚĆ NARKOTYKÓW – NIECO INNE SPOJRZENIE Od pewnego czasu bardzo dużo kontrowersji budzą testy na obecność narkotyków. Problemy z testami powstały na skutek nieumiejętnego i bezsensownego ich wykorzystywania, składania skarg do Rzecznika Praw Obywatelskich, dowolnego interpretowania przepisów pozwalających bądź nie na ich użycie oraz zasadność ich użycia w określonych warunkach i przez określone osoby. Jak to zwykle bywa, ile wypowiedzi tyle różnych interpretacji omawianego problemu. Dlatego też mając na uwadze je wszystkie, chciałbym również jako terapeuta pomagający uzależnionym przedstawić swoje przemyślenia w tej sprawie. To, co szczególnie zwróciło moją uwagę, to sprowadzanie sprawy testowania na obecność narkotyku jako sposobu na rozwiązywanie problemu narkomanii w szkołach, do niemal tego samego mianownika co oddziaływania prewencyjne, takie jak m.in. wprowadzanie psów. Uważam, że nie należy mieszać spraw wprowadzania psów z indywidualną konfrontacją mającą na celu potwierdzenie użycia narkotyku przez ucznia, który temu zaprzecza. Wyolbrzymianie tego - jednego z elementów programu interwencyjnego szkoły - do rangi problemu społecznego nieco odbiega od realiów. Osobiście nie widzę nic złego w tym, że taka możliwość badania istnieje… ale biorąc pod uwagę przedstawiane poniżej wnioski. Wiadomym jest, że od lat wzrasta liczba młodzieży sięgającej po środki odurzające, również w związku z tym wzrasta przestępczość nieletnich, jest więcej agresji w szkołach etc. Mimo podejmowanych działań zapobiegawczych, profilaktycznych i wychowawczych problem ciągle narasta, a Polska wg raportów ONZ należy do krajów o najwyższych wskaźnikach zagrożenia narkomanią wśród młodzieży. Choć ostatnie „zimowe” wyniki badań ESPAD (2005) wniosły powiew nadziei w to, że rozmiary narkomanii się zmniejszają, to używanie narkotyków na terenie szkół nadal jest poważnym problemem. 71 Biuletyn Informacyjny Problemy Narkomanii Nr 3/ 2006 Media bombardują krytyką policję, szkoły i ministerstwa jako odpowiedzialne za zaistniały stan rzeczy. Dyrekcje szkół i policja – oczekują pomocy i współpracy z rodzicami. Rodzice, najczęściej z braku czasu – oczekują działań ze strony szkoły i policji. Oczywiście dopóty – dopóki nie będzie to dotyczyć ich dzieci – wtedy szuka się winnych. Szkoła lub Policja jest instytucją, więc przeważnie to instytucja staje się obiektem obwinionym. Niestety na czele “instytucji szkoły” jest dyrektor, który dochodzi do przekonania, że lepiej nic nie robić w temacie narkotyków, bo cokolwiek zrobi – będzie źle. Pozostali obserwują i wybierają metodę “chowania głowy w piasek”,... może się uda. Więc problem narkomanii w szkołach od lat zatacza koło i stoimy w tym samym punkcie... Powszechnym więc stało się stwierdzenie, że nic lub prawie nic się nie dzieje w sprawie zwalczania narkomanii w szkołach. W wyniku takiego stanu rzeczy jest tak, iż jesteśmy na etapie, że nie możemy zajmować się w szkole już tylko profilaktyką, ale też mieć program interwencyjny. A program interwencyjny – nie jest programem profilaktycznym! Interwencja ma na celu doraźne działanie, pozwalające na zajęcie się problemem ucznia z jednej strony oraz zapobieganie negatywnym wpływom na resztę społeczności szkolnej czyli uczniów. Jednakże, kiedy się pojawiły pomysły i możliwości wykorzystania różnych metod walki z narkomanią w szkołach, ucina się je, zanim weszły w życie. Specjaliści opracowali procedury współpracy z policją, specjaliści opracowują programy interwencyjne, zapobiegawcze i wychowawcze. Dlaczego? Dlatego, że odpowiedzieli na zapotrzebowanie społeczne – że trzeba coś zrobić, że tak nie może dalej być. Nie zapominajmy, że wzrost narkomanii wśród młodzieży jest m.in. efektem zbyt daleko posuniętej liberalizacji w zakresie norm, reguł, zasad, wartości moralnych, szacunku do prawa itd. Być może teraz pojawiła się możliwość, aby jednak pewne zasady z powrotem zafunkcjonowały. Dlaczego tak się dzieje, że pewne proste zasady i jasne normy są sztucznie komplikowane? Po co? Życie w praktyce: Trudny rynek pracy. Jest okazja, abym pracował w firmie X. Na rozmowie kwalifikacyjnej poznaje regulamin firmy. Wiem, że gdy przyjdę do pracy pod wpływem alkoholu lub narkotyków, zostanę zwolniony. Gdy będą wątpliwości – jest alkomat i narkotest. Godzę się, bo zależy mi na tej pracy. Nikt jednak nie zabrania mi iść na piwo w sobotę lub zapalić marihuanę w sobotę czy na wakacjach (choć jest to oczywiście nielegalne). A szkoła ?: Wybieram liceum X i chcę się w nim uczyć. Poznaję regulamin, który mówi, że nie mogę przychodzić do szkoły pod wpływem alkoholu czy narkotyków. Jeśli tak zrobię, dostanę szansę na poprawę, jeśli się nie 72 Biuletyn Informacyjny Problemy Narkomanii Nr 3/ 2006 wywiążę - będę wylany. Wątpliwości – jest alkomat i narkotest. Godzę się, bo zależy mi na tej szkole. W sobotę mogę iść na piwo i palić marihuanę w wakacje – jeśli się uzależnię – mój problem. Przecież to jest takie jasne! Test ma pomóc wyłowić problem Program interwencyjny sprawia, że nie “wydala się” ucznia od razu, angażuje się rodziców, kieruje ucznia na diagnozę, terapię lub konsultacjeaby mu pomóc. Jeśli z tego nie skorzysta, trudno. W myśl prawa szkoła ma obowiązek zgłosić sprawę na policję lub do sądu rodzinnego. Często jest tak, że młody człowiek zaprzecza, jakoby kiedykolwiek używał narkotyków. Z drugiej strony jest tak, że wychowawca, opiekun czy nauczyciel obserwuje zmiany w zachowaniu, psychice, nastroju, obniżenie ocen, opuszczanie zajęć i wiele innych symptomów czy objawów charakterystycznych dla używania czy nadużywania określonego środka psychoaktywnego. Jak więc można inaczej się przekonać, czy ktoś jest pod wpływem narkotyków czy nie? Czy ktoś zażywa narkotyki czy nie ? Im wcześniej problem ujrzy światło dzienne, tym większa możliwość udzielenia pomocy dziecku. Oczywiście, co podkreślam - dotyczy to indywidualnych, dających wiele podstaw i uzasadnień przypadków. Jako formalność, na podstawie wielu niepokojących wcześniej sygnałów, w obliczu ewidentnego zaprzeczenia. Jestem przeciwny przypadkowemu, masowemu używaniu narkotestów, stygmatyzacji uczniów jako narkomanów, niedawaniu szansy itd. Narkotest nie jest programem profilaktycznym. Narkotest może być elementem programu interwencyjnego. W tym miejscu chciałbym się odnieść do listu Rzecznika Praw Obywatelskich do Ministra Edukacji Narodowej i Sportu. Zgoda rodziców na przeprowadzenie testu ma być ułatwieniem i usprawnieniem działań, a ewentualne skierowanie do sądu rodzinnego wystąpić ma w sytuacji powtórzenia się odurzenia w szkole. A szkoła w świetle przepisów musi zawiadomić sąd rodzinny o przejawach demoralizacji. Powiadomienie o tym rodziców nie jest żadnym nadużyciem czy zastraszaniem, tylko uczciwą informacją. Przejawy demoralizacji to m.in.: palenie papierosów, picie alkoholu i zażywanie narkotyków przez osoby niepełnoletnie. Przejawem demoralizacji są też wagary, ucieczki z domu, zaniedbywanie nauki itp. Pojęcia te występują w Ustawie o postępowaniu w sprawach nieletnich od 1982 roku, czyli od 23 lat. Nie rozumiem, dlaczego uznanie zażywania narkotyku przez osobę nieletnią jako przejaw demoralizacji wywołuje takie zdziwienie i wątpliwości. W swej praktyce nie spotkałem się z sytuacją, aby została skierowana sprawa do sądu na podstawie jednego odosobnionego przejawu. Zażywaniu narkotyków bardzo często towarzyszą niemal wszystkie powyższe przejawy w sposób systematyczny i wielokrotny. 73 Biuletyn Informacyjny Problemy Narkomanii Nr 3/ 2006 Przytaczane w piśmie przepisy art. 32 Ustawy o zawodach lekarza i dentysty mówią o przeprowadzaniu badań w sensie świadczeń medycznych. Uważam, że interpretowanie użycia narkotestu jako badania medycznego jest zbyt daleko idącą interpretacją. Wtedy “dmuchanie” w alkomat też jest takim badaniem (pobieramy przecież wydychane powietrze z organizmu). Obecne na rynku narkotesty – badają mocz, ślinę i pot itp. Wydzielanie moczu, śliny i potu są efektem fizjologii organizmu. Jeśli jest zgoda rodzica, nie trzeba mieć żadnych uprawnień do zrobienia testu. Test może robić rodzic, terapeuta w poradni, pielęgniarka w szkole czy policjant. Badanie krwi wymaga jej pobrania poprzez interwencję medyczną, czyli przerwanie tkanki łącznej, wtedy to już inna sprawa. Dlaczego nie można dać szansy różnym metodom. Jeśli rodzice uznają, że ta czy inna szkoła ma “złe zasady” w omawianej kwestii – nie poślą tam swego dziecka. Jak na razie jednak w moim odczuciu – szkoły z jasnymi zasadami w kwestii narkotyków zyskują... na opinii i poczuciu bezpieczeństwa, że tam dzieci mają mniejsze szanse na zetknięcie się z narkotykami. Jeśli szkoła taka jest krytykowana, to prawdopodobnie przez bezsilnych i bezradnych wobec własnych dzieci rodziców. Jeśli tak jest, to te dzieci wymagają nie edukacji w szkole lecz pomocy terapeutycznej specjalistów w zakresie uzależnień oraz leczenia w poradni lub ośrodku. Najpierw pewnie będą musiały przejść terapię i potem, kiedy ją ukończą, wrócą do szkoły. Wrócą bardziej zdolni przestrzegać pewnych zasad – na przykład takich, że do szkoły nie przychodzi się pod wpływem narkotyków. Nie ma „złotego środka” na zwalczanie narkomanii w szkole, na zwalczanie narkomanii w ogóle. Krytykowany jest monitoring w szkołach, bo godzi w prywatność (prywatność w czasach, kiedy do drugiej chyba edycji Big Brother – było ponad 20 tys. kandydatów do podglądania przez miliony). Krytykowane są psy wykrywające narkotyki w szkołach (często są to terierki, labradorki czy małe kundelki, które wykrywają narkotyki poprzez zabawę i tylko przewodnikowi znane zachowanie) Krytykowane są identyfikatory, bo ochrona danych osobowych, „sztywniactwo” itd. Krytykowane są narkotesty, bo nadużycie itd. Nie krytykujmy, poczekajmy… Najbardziej prestiżowe szkoły średnie na zachodzie mają „żelazne” regulaminy, a uczniowie noszą mundurki i tarcze. Są też szkoły, gdzie nauczyciele powinni być komandosami, jak w filmie „Młodzi gniewni”. Uważam, że narkotest użyty w konkretnej sytuacji, kiedy są ku temu podstawy, i nie ma innej możliwości konfrontacji, użyty jako element programu interwencyjnego z konkretnymi dalszymi etapami postępowania i pomocy uczniowi – nie jest szkodliwy. W różnych miejscowościach są różne rozwiązania. Jeśli szkoła wspierana jest przez poradnię, przekazuje rodzicowi test do ręki i zobowiązuje go do przeprowadzenia w ciągu 12-24 74 Biuletyn Informacyjny Problemy Narkomanii Nr 3/ 2006 godzin w tej poradni. Test nie musi być przeprowadzony w szkole, chyba, że nie ma innej możliwości. Jednakże jakiż to problem pobrać ślinę i go wykonać. I sprawa z głowy. Tyle z moich przemyśleń. Życzę nauczycielom, dyrekcji i rodzicom odwagi w podejmowaniu działań i nieulegania bezpodstawnej krytyce. P.S. Być może wyjściem z sytuacji będzie odstąpienie od wychowawczej roli szkoły, można by skupić się jedynie na edukacji, klasówkach, badaniu efektów nauczania, czyli zasada podstawowa – masz umieć, zdać i zaliczyć, nieważne kim jesteś, co robisz i jak żyjesz ? W przeciwnym razie zawsze będziemy polemizować, co jest bardziej efektywne, skuteczne czy lepsze w wychowaniu młodych ludzi. Tylko jak pozostawimy sprawy samym sobie… to co zyskamy…? 75 Biuletyn Informacyjny Problemy Narkomanii Nr 3/ 2006 76 Biuletyn Informacyjny Problemy Narkomanii Nr 3/ 2006 Claudio Mina KSZTAŁTOWANIE OSOBOWOŚCI. PRZEWODNIK PSYCHOLOGICZNY (Recenzja: Zygmunt Madeja) Przekład z języka włoskiego Bruno A. Gancarz. Kraków 2005, Wyd. „Bratni Zew”, s. 239. Psychologia osobowości jest dziedziną psychologii, w której podręczniki w najbardziej oczywisty sposób nie odzwierciedlają zarówno aktualnego obrazu badań, jak również dorobku teoretycznego. Podręczniki personologiczne poświęcone są na ogół wielkim teoriom i wynikom badań, w których nie weryfikuje się trafności ich założeń, twierdzeń, tez i/lub pojęć operacyjnych używanych w koncepcjach pomocniczych (konstrukcyjnych), pośrednich 1. Wynika to zasadniczo z rozległości i złożoności problematyki osobowościowej, która poszerza się o ciągle nowe „prawa” i „twierdzenia”. Przypomnijmy, że twórcą psychologii osobowości (w rozumieniu współczesnym), nazywanej odtąd personologią nie był psycholog, lecz amerykański biolog i biochemik, pasjonat psychologii – Henry Murray (1893–1988). Jego klasyczne dzisiaj dzieło z 1938 r. Explorations of personality stało się inspiracją dla wielu późniejszych koncepcji osobowości. Oparte na koncepcji H. Murraya inwentarze, kwestionariusze i testy projekcyjne do badania osobowości (np. „Test Apercepcji Tematycznej” – wersje do badania dzieci i dorosłych) są niezmiennie użytecznymi narzędziami diagnostycznymi i ocennymi w psychologii. Równolegle z poglądami na temat zawartości podręczników psychologii osobowości dokumentowano, bio- i psychometrycznie, twierdzenia dotyczące indywidualnych różnic intra- oraz interosobniczych. Pomijanie empirycznych „aksjomatów” dotyczących wysokiego stopnia złożoności i komplikacji natury każdego człowieka, jak również oczywisty fakt, że nie ma dwóch ludzi takich samych, w naturalny sposób osłabiły nomotetyczny „wymiar” heurystyk dotychczasowych „wielkich teorii osobowości” na rzecz nowej, bardziej trafnej metodologii idiograficzności badanych kontekstów i zjawisk osobowościowych. Do dorobku personologii z pewnością można zaliczyć ciągłe zasilanie przestrzeni kulturowej właśnie wielkimi teoriami osobowości. Trudno sobie wyobrazić rozwój XX-wiecznej, jak i współczesnej literatury, sztukę (zwłaszcza malarstwa czy filmu) bez psychoanalizy – mimo zmasowanej krytyki jej naukowości 2, psychologii postaci, psychologii głębi, psychologii humanistycznej (G. Allport, A. Maslow, C. Rogers, G. Kelly 77 Biuletyn Informacyjny Problemy Narkomanii Nr 3/ 2006 i in.). Znaczący wpływ na początkowy rozwój psychologii osobowości oraz na ewolucje problematyki jej przedmiotu zainteresowań wywarły terenowe badania antropologów kultury, zwłaszcza ze szkół: F.Boasa (M. Mead, R. Benedict), B. Malinowskiego, a także prace G. Meada, C. Kluck-hohna, R. Lintona, A. Kroebera, M. Meada, M. Maussa, C. Lévi-Straussa, F.Znanieckiego. Na ewolucję twierdzeń personologii większy niż w przeszłości wpływ wywierają obecnie wyniki badań genetycznych oraz ustalenia ewolucyjne i ekolologiczne (psychobiologii, socjobiologii E. Wilsona, socjoekologii K. Lorenza, N. Tinbergena). W najnowszych koncepcjach psychologii osobowości powraca się do wielkich teorii, wykorzystując je w podłużnych badaniach różnych aspektów życia ludzkiego 3. Wzrasta w nich także ranga ustaleń klinicznych oraz heurystycznie „silnych” i empirycznie dowiedzionych twierdzeń neuropsychologicznych, psychopatologicznych. Można zasadnie przewidywać znaczne zmiany (ilościowe i jakościowe) w personologicznych zestawieniach podstawowych składowych osobowości i przemieszczeń w dotychczasowych systematykach problematyki, zagadnień oraz relacji między nimi. W ciągu kilku lat zapewne ulegnie zmianie także dotychczasowe „tradycyjne” (klasyczne) rozumienie osobowości, jak również jej poznawcze i empiryczne orientacje eksploracyjne, ponieważ już dokonuje się synchronizacja i synteza najnowszych ustaleń eksperymentalnych wielu nauk o człowieku. Czy doprowadzi to ostatecznie do zmiany dotychczasowego paradygmatu badawczego w psychologii osobowości? Do podstawowych składników osobowości zalicza się: cechy (wymiary, dymensje), czynniki, jej elementy poznawcze (style, schematy, atrybucje, przekonania), motywacyjne (popędy, potrzeby, modele atrybucji, samorealizacja, dysonans poznawczy), pojęcie Ja, emocje, zdolności adaptacyjne i stan zdrowia, „normy” i anomalia w funkcjonowaniu osobowości, procesy zmiany osobowości. Dynamicznie rozwijający się nurt w psychologii, zajmujący się podłużnym badaniem życia ludzkiego, podobnie jak ustalenia dotyczące znaczenia czynników genetycznych (badania ewolucyjne, genetyki zachowań) oraz zakresu wpływów środowiskowych modyfikują zakresy problematyki genezy i rozwoju osobowości. Zastanawiać musi fakt, że różnorodność definicji osobowości (G.Alport w 1974 r. zestawił 48 definicji przedstawianych w literaturze psychologicznej) jest współcześnie już rzadko podnoszonym „zarzutem”. Wielość definicji osobowości, poszerzający się ich katalog, ukazuje nam obecnie szeroką panoramę problematyki, zagadnień, znaczeń i kontekstów personologii. Ułatwia zrozumienie złożonych kwestii stałości i/lub zmienności osobowości, jej charakterystyk ogólności i szczegółowości, a nadto ich różnorodności oraz związanych z tymi „wymiarami” ocen, diagnoz czy prognoz. Niejednoznaczność w pojmowaniu osobowości przyczyniła się do rozwoju psychometrii, a w niej do powstawania takich „pojęć doskonalących” rozumienie osobowości i jej badania, pomiaru, jak: dokładność, rzetelność (interpretatora, liczącego, połówkowa, testów równoległych), rzetelność, 78 Biuletyn Informacyjny Problemy Narkomanii Nr 3/ 2006 stabilność bezwzględna, trafność (teoretyczna, diagnostyczna, prognostyczna), zakres zachowań (bandwidth). Pozwala zrozumieć znaczenie społecznych i w coraz większym stopniu politycznych aspektów teorii osobowości oraz jej badania i oceny. Osobowość jest konstruktem, co nader często uchodzi uwadze źle wykształconych i przygotowanych do wykonywania różnych zawodów (zarządzanie, marketing, reprezentacja społeczna, wymiar sprawiedliwości, medycyna itd.), którego nie można w żaden sposób odnosić do realnej konstrukcji i zasobów biopsychospołecznych każdego człowieka. Zdumiewa powszechny brak wiedzy w tym zakresie. Dla wielu nauczycieli (także akademickich) osobowość jednostki to niemal jej charakter. Dlatego należy wyjaśnić, że pewną ilustracją znaczenia pojęcia osobowość jest jej udział – wraz z temperamentem – w przestrzeni desygnatu charakter. Najważniejszą kategorią, niemal we wszystkich teoriach, koncepcjach, a nawet definicjach osobowości (Freuda, Murraya, Allporta, Remplaina, Rogersa i Kelly’ego, Watsona, Hulla, Skinnera, Nuttina i in.) jest jej struktura. Termin ten oznacza „uporządkowany zbiór”; w przypadku osobowości są nimi określone kategorie zjawisk i/lub cech, wymiarów, właściwości, zachowań oraz relacji między nimi. W zależności od ilości przyjętych w danej teorii składowych osobowości i ich uporządkowania oraz relacji (zależności), kształtować się będą odmienne jej struktury. Ten fakt nadaje właśnie pozory różnorodności istniejącym koncepcjom osobowości. Akademickie opracowania problematyki psychologii osobowości to przeważnie podręczniki, monografie oraz prace wieloautorskie o znacznych rozmiarach i objętości. Jako lektury i źródła wiedzy na studiach humanistycznych nie utrwalają, wbrew początkowym przewidywaniom i zainteresowaniom studentów, ich gotowości do pogłębiania systematycznej „wiedzy o sobie i innych”. Wyjaśnijmy, że do roku 1990 było niewiele zwartych prac z zakresu psychologii osobowości – zarówno przekładów, jak i napisanych przez polskich autorów 4. Narastający problem wszelkich uzależnień (od czynności, używek, substancji toksycznych, odurzających), podobnie jak problematyka innych zakresów patologii społecznej, domagają się analizy genezy, struktury, ewolucji (dynamiki) i determinantów zjawisk, sytuacji, kontekstów, które wyjaśnią ich psychopatologię, etiopatogenezę oraz epidemiologię. Wszelkie analizy, jeśli mają dostarczyć sensownych diagnoz i postulatów sanujących wskazywane procesy zaburzeń (jednostkowych i społecznych), są bezwartościowe poznawczo, jeśli ignorują teoretyczne i empiryczne fakty na poziomie osobowości człowieka uzależnionego. Okazuje się, że większość koncepcji osobowości jest nieadekwatna do rodzaju i zakresów problemów istotnych w uzależnieniach. Podobnie jak metody diagnostyczne skonstruowane z myślą o zastosowaniach w środowisku życia codziennego jest mało trafna lub całkowicie nieprzydatna trafnościowo na przykład: w badaniach osób uwięzionych, chorych długoterminowo, chorych onkologicznie. Koncepcja osobowości, która stanowi podstawę heurystyk uzależnień, powinna być na tyle teoretycznie „nośna”, by obejmowała 79 Biuletyn Informacyjny Problemy Narkomanii Nr 3/ 2006 przyczynowo-skutkowe relacje i sprzężenia zwrotne wyjaśnianych zjawisk i faktów. Może wówczas być źródłem efektywnych procedur operacjonalizacji pojęć relewantnych dla empirycznego ujęcia zjawisk, których relacje i strukturę zamierzamy rozpoznać i opisać. Autor prezentowanej książki – Claudio Mina – znany jest z wcześniej wydanych w naszym kraju książek: Psychologia miłości, Porady psychologa, Życie jest miłością, Sztuka życia. Rozwój osobowy a szczęście, Miłość i małżeństwo, Małżeństwo i dziecko. Jak wychowywać dzieci, Człowiek między samotnością a społecznością. Wszystkie napisano jasno i przystępnie, interesująco, z uwzględnieniem obszernego materiału faktograficznego. Rezygnując z obciążającego czytelnika materiału źródłowego i dowodowo-erudycyjnego, C. Mina z rzadką swobodą pisze o sprawach trudnych, wyjaśnia i synchronizuje z mistrzostwem zagadnienia złożone i ważne dla syntezy problematyki personologicznej. Wskazywane walory tekstu prezentowanej książki są z pewnością także zasługą jej tłumacza. Książka „Kształtowanie osobowości” składa się z 17 rozdziałów, w których omówiono, wyjaśniono i zestawiono konstytutywne składniki osobowości. Rozdział pierwszy poświęcono, zgodnie z oczekiwaniem, zagadnieniu struktury osobowości. Uwzględniono cztery zasadnicze komponenty osobowości: 1) dynamizujące i energetyzujące osobowość podstawowe tendencje, skłonności: zdrowe i niezdrowe (patologiczne: kompleksy, konflikty, neurozy, które powstają jako konsekwencja deprywacji i frustracji „potrzeb fundamentalnych”) oraz świadome i nieświadome; 2) 2) nieświadomość (wyjaśniana przez odwoływanie się do zagadnień: intuicji Freuda, funkcji nieświadomości, konflikty psychiczne); 3) 3) nadświadomość; 4) 4) świadome Ja. Skrótowa prezentacja istoty osobowości, jaką jest jej struktura i dynamizmy, wywołuje jednak pewne odczucie niedosytu i braku kompletności treści rozdziału 1. Rozdział 2 traktuje o percepcji zmysłowej. Autor pojmuje ją jako „władzę, która pozwala nam ujmować rzeczywistość zewnętrzną w jej różnorodnych przejawach, to znaczy przedmioty, osoby, wydarzenia” (s. 33). Zagadnienie percepcji Autor wyjaśnia i analizuje przez przywołanie kolejno kwestii: istoty wrażeń (bodźców, receptorów, elementów fizjologii wrażeń: progu receptorów, progu różnicującego, adaptacji zmysłowej), roli percepcji zmysłowej w orientacji i funkcjonowaniu człowieka, wartości użytkowej funkcji selektywnej percepcji zmysłowej, psychopatologii percepcji. W kolejnym rozdziale wyjaśniono problem percepcji rozumowej, a więc tej, która „dokonuje się za pośrednictwem rozumu”, czyli poznania i ocen rzeczywistości. Uwzględniono takie zagadnienia pomocnicze, jak: błędne oceny, wpływ motywacji, społeczne znaczenie problemu poznawania, czynniki psychiczne wpływające na ocenę rzeczywistości (egocentryzm, wyrachowanie, uczucia negatywne, neurotyczne, obsesyjne 80 Biuletyn Informacyjny Problemy Narkomanii Nr 3/ 2006 i niepokojące lęki, pesymizm, wcześniejsze negatywne doświadczenia, międzyosobowe zakażenia ideologiczne, sztywność intelektualna, niekorzystne warunki psychiczne, przyzwyczajenia do uogólnień). Treść tego rozdziału można polecić wszystkim wychowawcom i pedagogom, którzy zawodowo zajmują się jakimś rodzajem patologii społecznej. Zagadnienie Ja jest treścią rozdziału 4. Centrum naszej indywidualności, istota naszego bytu, jakim jest Ja każdej osoby, należy traktować jako szczególną kategorię normatywną i diagnostyczną w psychopatologii. Subiektywne odczucie stałości Ja, jego spoistość w następujących po sobie okresach ontogenezy oraz rozwój należy do mało wykorzystanych diagnostycznie zakresów badania psychopatologicznego. Ten wymiar osobowości, pionowy w każdej jej strukturze, jest ważny w rozwoju i ekspansji tożsamości człowieka, integracji istniejących komponentów osobowości, zwłaszcza w rozwojowym powiększaniu się jej złożoności. Jego upośledzony rozwój wyrażają, słabo postrzegane społecznie, specyficzne procesy anarchii w skłonnościach nieświadomych, dominacja tendencji niechcianych, negatywnych, kulturowo i społecznie nieakceptowanych oraz nie dających się zintegrować z normami współżycia, altruizmu. Obrazem klinicznym takiego upośledzenia rozwoju Ja jest osobowość fragmentaryczna, charakterystyczna dla osób uzależnionych od alkoholu i/lub substancji narkotycznych. Treścią rozdziału 5. są komplementarne zagadnienia funkcji Ja: rozum, inteligencja, wola i wolność. Integracja rozumu i inteligencji przyjmuje „zewnętrznie” działanie jednorodne, w którym dokonuje się synteza analizy danych, ich konfrontacji, wnioskowania. Główna czynność funkcji rozumu, rozważanej samej w sobie, bez relacji funkcjonalnej z innymi władzami, to zdolność do dedukcji. Należy zgodzić się z poglądem C. Miny na temat pogarszania się zdolności myślenia i rozumowania dedukcyjnego w społeczeństwie, które jest konsekwencją kształcenia rozwijającego rozumowanie i wnioskowanie indukcyjne. Nie rozwija ono zdolności rozwiązywania problemów (teoretycznych i praktycznych) i nie uczy wykorzystywania wszystkich posiadanych danych lub, w posiadanie których można wejść. Deficyt w kształceniu zdolności wnioskowania dedukcyjnego, spowodowany jednostronnym kształceniem myślenia i rozumowania, wyraża się w życiu codziennym w formułowaniu błędnych wniosków, przedwczesnych i/lub nieuzasadnionych uogólnieniach, a wskutek tego we fragmentarycznej wiedzy – także o sobie, innych i swoim środowisku. Interesująco przedstawił Autor czynniki, które mogą stanowić przeszkodę w rozwoju zdolności rozumowania: wpływ poprzednich doświadczeń, sztywność myślenia, błędne podstawy szacunku dla siebie, brak zaufania do własnego rozumowania. Zagadnienie inteligencji omówiono na podstawie czterech reprezentatywnych przykładów sytuacji zaczerpniętych z codzienności. Analizując właściwości inteligencji, C. Mina przedstawił niektóre z aspektów: poznanie wprost, ujęcie rzeczywistości „od wewnątrz”, „poznanie serca”, 81 Biuletyn Informacyjny Problemy Narkomanii Nr 3/ 2006 ścisły związek z miłością (poprzez jej „wzajemną immanencję”), poznanie, które rodzi się z osobistego zanurzenia się w życie, zaufanie do osób z „inteligencją serca”, poznanie emanujące z „nadświadomości”, wewnętrzny głos, narastający w miarę, jak się go słucha stosuje w praktyce życia. Rozważania w tej części omawianej książki korespondują z koncepcją inteligencji emocjonalnej, wprowadzoną do psychologii w latach osiemdziesiątych ubiegłego wieku 5. Inteligencja należy do funkcji Ja wraz z wolą, rozumianą jako „władza, która daje nam możność wybierania między jednym obiektem a drugim, między jedną czynnością a drugą, która sprawia, że stawiamy naszym dążeniom cele” (s. 76). Wola umożliwia podejmowanie decyzji odnośnie wszystkich alternatyw, jakie przynosi nam życie. Wyjaśnijmy, że o istnieniu tej władzy dowiadujemy się w sposób bezpośredni jedynie poprzez introspekcję. Ten ważny dla integracji i spójności struktury osobowości komponent na prawie pół wieku wyrugowano z polskiej psychologii, mimo iż na psychologicznej kategorii woli opierały się w tym czasie założenia dotyczące odpowiedzialności i obowiązku w prawie cywilnym i karnym („oświadczenie woli”, „dobrowolność, „zdolność rozumienia i chcenia”, „wina”, „obowiązek”) 6. Dla usuniętej kategorii woli miały być ekwiwalentne procesy podejmowania decyzji. Autor analizuje wolę jako dążenie do całkowitej realizacji (celów, potrzeb, wyboru alternatywy) z aktywnym i ukierunkowującym to dążenie dynamizmem. Wolę należy włączyć do kategorii zdolności – jako ich podstawę warunkującą rozwój oraz edukacyjne (z akcentem na wychowawcze) zwielokrotnienie. Tę część „Kształtowania osobowości” napisano z niezwykłym talentem jasności, przekonywania i jednocześnie niebywałą skrótowością z sensownym ujęciem zagadnienia problematyki istoty, konstrukcji, i znaczenia woli w rozwoju dojrzałej osobowości. Wola w relacjach do wolności jest tematem rozdziału 6 omawianej książki. To najbardziej skomplikowany problem wychowawczy, socjalizacyjny, kulturowy – tak w przeszłości, jak i współcześnie. Jak trafnie stwierdził C. Mina: „w akcie decyzji wchodzi w grę wzajemna wymiana i wzajemny wpływ na siebie rozumu i woli, dzięki czemu rozum swymi ocenami ukierunkowuje wolę, ale równocześnie wola nastawia rozum w odpowiednim, chcianym przez nią kierunku i kładzie nacisk na elementy wyboru już wcześniej przez nią wyselekcjonowane” (s. 82). Autor wyjaśnia, dlaczego istota relacji między wolą i rozumem dotyczy jej równoczesności z inteligencją. Ukazuje zasadność zastępowania terminu „wola” określeniem „wolność”. Traktuje kategorię wolności jako drogę wyzwolenia w każdym przypadku, gdy celem jest osiąganie transcendentaliów (Dobra Prawdy i Piękna) i realizacja miłości. Analizując uwarunkowania woli i wolności, Autor wskazuje na: błędne oceny, emocjonalność, negatywne nawyki, rozmyślną ignorancję, psychiczną astenię, zaburzenia neurotyczne, motywacje nieświadome, impulsywność i przesadne zahamowania, brak zainteresowań i aspiracji. Poszerza interesujące rozważania z rzadko podejmowanej psychopatologii 82 Biuletyn Informacyjny Problemy Narkomanii Nr 3/ 2006 woli o wyjaśnienie przykładów rozmaitych form pseudowoli i o ćwiczenia rozwijające siłę woli (s.91-95). Skonstatujmy, że program kształcenia obejmujący zrozumienie działania czynników kształtujących siłę woli i ćwiczenia jej władz w przeszłości stanowił przedmiot każdej działalności edukacyjnej, która obejmowała zasadniczo kształcenie charakteru 7. Kolejny z rozdziałów prezentowanej książki C. Miny poświęcony jest zagadnieniu pamięci. Wyjaśnienia głównych aspektów dynamiki pamięci Autor skupił na charakterystykach zapamiętywania, zapominania i kwestiach dotyczących amnezji patologicznych. Wymieniono przyczyny różnic intraosobniczych w zapamiętywaniu (czynniki organiczne, powtarzanie zadanego materiału, zainteresowanie, organizacja materiału do zapamiętania), najbardziej istotne postacie zapominania (modyfikacja wspomnień, amnezje epizodyczne). Do amnezji patologicznych zaliczono: amnezje zmysłowe, ruchowe, słuchowe i agrafię, fabulację (branie zmyślonych konstrukcji za rzeczywiste opowiadania), mitomanię. W rozdziale 8. przedstawiono problem uczuciowości. Polecam ten rozdział wszystkim rodzicom, nauczycielom i wychowawcom, ponieważ jego lektura podniesie sprawność i efektywność interakcji (edukacyjnych, opiekuńczych, wychowawczych) dzięki jasności prezentowanych procesów uczuciowych, nastrojów. Zrozumienie znaczenia, funkcji emocji i uczuć oraz relacji między tymi składowymi naszej osobowości może mieć w tym przypadku także walor terapeutyczny. Rozum a emocje – reakcje psychosomatyczne to tytuł rozdziału 9. Analizę równowagi między umysłem i sercem (pożytecznych funkcji emocji i negatywny ich wpływu na zachowanie) poprzedza krótkie wyjaśnienie mózgowych źródeł naszych emocji i uczuć. Psychosomatyczne konsekwencje emocjonalności omówiono ilustrując wpływ emocji negatywnych i pozytywnych wynikami badań D. Golemana, S. Cohe’a, C. Snidera, M. Seligmana. Treść następnego rozdziału wiąże się problemowo z dwoma poprzednimi i dotyczy sposobów panowania nad emocjami. Problemy rozwojowo-edukacyjne, społeczne, wychowawcze, socjalizacyjne i in. jawią się nam w szerokich zakresach patologii. Dlatego kontrolowanie naszych emocji i kierowanie uczuciami powinno stawać się stałą troska, zajęciem, które realizuje się z pełnym zaangażowaniem. Kontrola silnych, nadmiernych pod względem intensywności i czasu trwania (nieproporcjonalnych) negatywnych emocji jest coraz większym problemem społecznym, prawnym, kryminologicznym. Autor wskazuje i wyjaśnia metody i techniki panowania nad emocjami (rozwijanie świadomości, treningi w reinterpretacji, unikanie złośliwych krytyk i plotek, trening przebaczania, rozwój zdrowych nawyków umysłowych. Omawiane sposoby z pewnością zainteresują wychowawców i terapeutów, w tym także osób wyzwalających się z różnych form uzależnienia. Treścią rozdziału 11 jest zagadnienie motywacji. Klasyfikując motywacje na nieświadome oraz świadome i niechciane C. Mina wyraża swoja dezaprobatę wobec ograniczeń zawartych w psychoanalitycznych 83 Biuletyn Informacyjny Problemy Narkomanii Nr 3/ 2006 koncepcjach napędów do działania i realizacji marzeń, planów. Mimo to w identyfikacji rzeczywistych przyczyn zachowania „badania psychoanalityczne uważa za pomocne” (s.144). Wyraża oczywisty pogląd, że motywacje (wewnętrzne i zewnętrzne) wzajemnie się przenikają. Można odnieść wrażenie, że wskazując na przenikanie się możliwych źródeł zachowania (zewnętrznych i wewnętrznych, świadomych i nieświadomych) Autor nie dostrzega innego wyjaśnienia motywów działania, wskutek czego proponowane „uzasadnienia” naszych zachowań czynią je tajemniczymi, poznawczo mało dostępnymi i niedostępnymi empirycznie. Z takim stanowiskiem trudno się jednak zgodzić. Trzy kolejne rozdziały poświęcono zagadnieniom potrzeb psychicznych. Rozdział 12. traktuje o potrzebach fundamentalnych, które – zdaniem Autora książki – „pośród wszystkich dynamicznych czynników psychicznych posiadają największe znaczenie dla zrozumienia warunków zdrowego i harmonijnego rozwoju osobowości” (s.149-150). Do tych „potrzeb wyrażających samą istotę natury” zaliczono wymieniane przez A. Maslowa w jego genialnej heurystycznie „strukturze potrzeb”. Trudno jednak zrozumieć powody, dla których Autor zmienił kolejność potrzeb w klasycznej ich strukturze, przesuwając przed kategorię potrzeby bezpieczeństwa kategorię potrzeby uczucia i przynależności. W słynnej hierarchii potrzeb nie występuje „potrzeba uczucia”, ponieważ takiej w psychologii osobowości nie wyszczególnia żaden z autorów. A. Maslow pisze o „potrzebie miłości” i ten rodzaj uczuć jest kwalifikacją potrzeby od znanych wyników badań B. Betelheima nad skutkami sieroctwa emocjonalnego u niemowląt i starszych dzieci. Interesujące są rozważania dotyczące potrzeb, które zaznaczają rozwój i autonomię potrzeby samorealizacji (doświadczenia, nowości, ryzyka, przekształcania rzeczywistości materialnej, poznania). W rozdziale 13. przedstawiono zagadnienie potrzeb relacji z innymi i potrzeb wyższych. Wyjaśniono warunki rozwoju potrzeb i jego progresji: potrzeby relacji z samym sobą, potrzeby miłości, miłości wzajemnej i bezinteresownej. Ta część książki jest mało przekonująca, ponieważ więcej w niej spekulacji i życzeń niż argumentów empirycznej psychologii. W wyjaśnieniach istoty potrzeb wyższych odwołano się do aspektów zawartych w pracach A.Maslowa. Frustracja – to temat rozdziału 14. Stan ten zdefiniowano jako „subiektywna reakcja na przeszkody, jakie stają na drodze do osiągnięcia upragnionej rzeczywistości, a których osoba nie potrafi przezwyciężyć z łatwością i bez zrodzenia się w niej szkodliwych konsekwencji psychologicznych” (s. 178). Ukazano różnorodność frustracji (pozorne, rzeczywiste, zewnętrzne, wewnętrzne, świadome i nieświadome), specyfikę frustracji dziecięcej oraz okresu młodzieńczego i wieku dojrzałego. Zagubiono jednak w treści rozważań – ze szkodą dla wniosków i postulatów wychowawczych – ważny składnik każdego cyklu zaspokajania potrzeb, jakim jest ich deprywacja i generatywne (jakościowo-ilościowe) 84 Biuletyn Informacyjny Problemy Narkomanii Nr 3/ 2006 oddziaływanie na procesy frustracyjnie (dolegliwość→frustracja→gniew →agresja /na innych, na przedmioty, wobec siebie/). Problematyka agresywności jest treścią rozdziału 15. Po ogólnych wyjaśnieniach agresji i opisowej definicji agresywności przedstawiono interesująco zasadnicze cele reakcji agresywnych (ujście napięć uczuciowych, podświadoma intencja obrony bądź obrazy i zemsty, źródło energii i żywotności naszym usprawiedliwionym reakcjom obronnym poprzez kompleks zmian organicznych, wzmocnienie Ja), formy agresywności (agresja słowna, bunt i opór przeciwko dyscyplinie, niechęć, wrogość, uraza, chęć panowania nad innymi, dręczenie i despotyzm, gwałt i destrukcja, zemsta, sadyzm, zamiana ofiary agresywności). Celem agresywności jest w każdym przypadku sprowokowanie serii modyfikacji psychoorganicznych, które przygotowują organizm do walki, obrony lub ataku, dlatego uzasadnione jest rozpatrywanie skutków (szkód) agresywności w kontekście zmian biofizycznych, neurochemicznych oraz stricte psychologicznych. C. Mina analizuje siedem psychologicznych skutków agresywności nawiązując do istoty (metody i techniki) zapobiegania frustracjom i agresywności. W rozdziale 16. w interesującej formie omówione zostały reakcje obronne osobowości. Wyjaśniono siedem najważniejszych, uznanych za podstawowe: ucieczkę od rzeczywistości, projekcję, sublimację, zaślepienie i racjonalizację, uczucia wyższości, fiksację i regresję. Polecam ten rozdział zajmującym się uzależnieniami, ponieważ analizowane komponenty mechanizmu ucieczki od rzeczywistości (niezdolność do socjalizacji, lęk przed odpowiedzialnością, niepowodzenia, ograniczenia osobowe, zubożenie emocjonalne, uczucia neurotyczne, doświadczenia niepewności z dzieciństwa) tworzą zarys ich psychopatologicznej topografii w splocie z elementami obronnego mechanizmu fiksacji (frustracje w dzieciństwie w fundamentalnych potrzebach rozwojowych, zbytnie uzależnienie od rodziców, utrwalone uczucie niepewności, urazy psychiczne i wypadki, brak opieki, zachęty i uczestnictwa w życiu dziecka, doświadczenia odpowiedzialne za chroniczny lęk przed niepowodzeniem). Ostatni rozdział zawiera analizę wybranych psychopatologicznych aspektów osobowościowego kompleksu niższości. Omówiono syndrom objawów poczucia niższości oraz wyjaśniono podstawowe przyczyny jego rozwoju. Każdy, kto nie zna i nie docenia dezorganizujących rozwój osobowości i upośledzających samorealizację konsekwencji przeżywania uczuć niższości, zrozumie – po lekturze tego rozdziału – w jaki sposób i dlaczego ten rozwojowy, najbardziej osobisty i intymny proces traumatyzacji osobowościowej wyzwala patopsychiczne problemy, których dolegliwości doznajemy w każdej sferze społecznej, w której obecne przebywają osoby z kompleksem niższości. Wśród kilku wymienionych celów, jakie postawił sobie Autor prezentowanego Przewodnika w kształtowaniu osobowości, najważniejszy dotyczył takiej jego redakcji, „...by mógł służyć pomocą, przynajmniej jako podstawa dalszego pogłębienia wiedzy dla każdego, kto dla własnej 85 Biuletyn Informacyjny Problemy Narkomanii Nr 3/ 2006 korzyści lub z racji pełnionej funkcji społecznej (wychowawcy, nauczyciela itp.) pragnie zapoznać się ze strukturą psychiczną człowieka” (s. 10). Zważywszy na okoliczność, że brak w bibliotekach przystępnych (objętościowo, problemowo i treściowo) pozycji z zakresu psychologii osobowości 8 oraz równoczesny wzrost zapotrzebowania na nie, spowodowany rosnącą złożonością i skomplikowaniem procesów (rozwojowych, zdrowotnych, edukacyjnych, wychowawczych, socjalizacyjnych i resocjalizacyjnych), podnoszone wyżej walory omawianej książki, jej treść i sposób prezentowania zagadnień stawia ją wśród psychologicznych bestsellerów. Przypisy 1. Por. np. pozycje: C. Hall, G Lindzey, J. Campbell; Teorie osobowości. Warszawa 2004, WN PWN; R. Lazarus i A.Monat, Personality. New Jersey 1990, Prentice Hall. 2. Zob. interesujące opracowanie krytyki psychoanalizy, dokonanej prze H.Eysencka w jego książce Zmierzch i upadek imperium Freuda. Kraków 2002, Wyd. WiR Partner. 3. Na przykład w badaniach socjalizacji; por.: E. Zigler i I. Child, Socialization and personality development. California 1989; D.Heise; Personality and socialization. Chicago 1988. 4. Spośród zaledwie kilku zwartych i wolnych od ideologii prac z psychologii osobowości wydanych do 1989 r. należy wymienić książkę W. Paluchowskiego – Osobowość i działanie (Wrocław 1981, Ossolineum) oraz przekład z języka francuskiego książki J. Nuttina – Struktura osobowości (Warszawa 1968, PWN). 5. Tę ważną kategorię poznawczą i heurystyczną, odwołującą się do neuropsychologicznych przesłanek emocjonalnych uwarunkowań czynności intelektualnych („mózg emocjonalny”), wprowadził do psychologii wykładowca Uniwersytetu Harwarda w Stanach Zjednoczonych – Daniel Goleman. O ile inteligencja – w tradycyjnym rozumieniu – jest charakterystyką funkcjonowania sfery poznawczej (np. szybkości uczenia się, umiejętności dokonywania właściwych ocen, rozumowania, wnioskowania itd.), to inteligencja emocjonalna obejmuje umiejętność wyraźnej percepcji, oceny i wyrażania emocji oraz zdolność dostępu do uczuć i umiejętność ich wyzwalania w sytuacjach, w których mogą wspomagać proces myślenia. Uogólniając – inteligencja emocjonalna to zdolność rozumienia emocji oraz wiedza emocjonalna z równoczesną umiejętnością świadomego regulowania emocji tak, by wspomagały jednocześnie rozwój emocjonalny oraz intelektualny. Zob. tego autora: Inteligencja emocjonalna. Przekład A. Jankowski. Poznań 1997, Wyd. Media Rodzina of Poznań. Zob. także opracowanie zbiorowe na temat Rozwoju emocjonalnego a inteligencji emocjonalnej pod redakcją P. Saloveya i D. Sluytera, którego przekład ukazał się w 1999 w DW Rebis w Poznaniu. 86 Biuletyn Informacyjny Problemy Narkomanii Nr 3/ 2006 6. Por. np.: J.Bafia, K.Mioduski, M.Siewierski, Prawo karne – kodeks karny i komentarz. Warszawa 1977, Wyd. Prawnicze, s. 100-109. 7. Klasycznym podręcznikiem, w którym rozwój i doskonalenie woli przyjmowano za priorytet w edukacyjnym formowaniu osobowości oraz charakteru dzieci i młodzieży, jest (wznawiany już wielokrotnie) reprint słynnego dzieła Mariana Pirożyńskiego – Kształcenie charakteru. Nowe wydanie tej książki ukazało się w Warszawie w 1992 r. (Wydawnictwo Inicjatywa Wydawnicza „ad astra”). Oprócz książki Teofrasta – Charaktery należy przypomnieć wybitne studium Ludwika Klagesa z 1910 r. – Prinzipien der Charakterologie. L. Klagesa wraz z F. W. Foersterem (Szkoła a charakter, Warszawa 1909), Cz. Oraczewskim (Rozwój charakteru, Warszawa 1921), J. Ciemniewskim (Poznanie i kształcenie charakteru, Poznań 1927, 2 tomy), J. McCunnem (Kształcenie charakteru, Lwów, br./ok.1928/), T. Tothem (Młodzieniec z charakterem, Kraków 1937), W. Piwowarczykiem (Charakter, jego istota, Kielce 1938) należałoby uznać za pionierów nowożytnej charakterologii. Po II wojnie światowej ukazały się prace Mieczysława Kreutza, Kształcenie charakteru – wskazówki praktyczne. Warszawa 1946, ss.108 oraz Olgierda Nassalskiego, Jak pracować nad charakterem. Katowice 1991, ss.264. 8. Istniejący brak w tym względzie z pewnością zrównoważy przygotowywany przez autora niniejszej recenzji przekład książki Personality. Basic aspects and current wydanej pod redakcją Ervina Stauba (professor psychologii na Uniwersytetach Stanforda, na Hawajach, psychologii klinicznej i osobowości na Uniwersytecie Harvarda, a obecnie profesor psychologii na Uniwersytecie w Massachusetts) przez PrenticeHall, Inc. w Englewood Cliffs. Autorami ośmiu rozdziałów Osobowości są profesorowie E. Staub, E. Deci (z Uniwersytetu w Rochester), S. Epstein (z Uniwersytetu Uniwersytetu w Waszyngtonie), J. Averill (z Uniwerytetu w Massachusetts), H.Lefcourt (z Uniwersytetu w Waterloo), D. Meichenbaum (z Uniwersytetu Illinois i Waterloo), S. Maddi (z Uniwerytetu w Chicago). 87 Biuletyn Informacyjny Problemy Narkomanii Nr 3/ 2006 88 Biuletyn Informacyjny Problemy Narkomanii Nr 3/ 2006 Robert Rejniak PTZN O/ Bydgoszcz II OGÓLNOPOLSKIE SYMPOZJUM PROFILAKTYKI UZALEŻNIEŃ "Żeby linia nie była prosta" 19 maja 2006r. w Solcu Kujawskim pod Honorowym Patronatem Ministra Zdrowia odbyło się II Ogólnopolskie Sympozjum Profilaktyki Uzależnień pt. "Żeby linia nie była prosta". Organizatorzy dziękują Firmie OMEGA-REX, Bydgoskiej Izbie Lekarskiej, Władzom Gminy Solec Kujawski, Dyrekcji Soleckiego Centrum Kultury oraz PEPSI za pomoc w zorganizowaniu tego przedsięwzięcia, w którym wzięło udział blisko 200 osób, specjalistów z całego kraju. Pigułki gwałtu, tabletki ecstasy, amfetamina lub leki psychotropowe stały się groźnym atrybutem towarzyszącym dorastaniu obecnego pokolenia młodzieży. Coraz częściej na oddziały medycyny ratunkowej w całym kraju trafiają młodzi ludzie po zapaści, przedawkowaniu 89 Biuletyn Informacyjny Problemy Narkomanii Nr 3/ 2006 narkotyków czy po próbie samobójczej. Niestety zdarza się też, że kardiomonitor po próbach ratowania życia pokazuje linię prostą. Co możemy zrobić, aby linia ta ... nie była prosta. Dlatego też uznaliśmy, że należy, jak tylko to możliwe, jednoczyć siły i poszerzać wiedzę w różnych środowiskach. W związku z powyższym zaprosiliśmy do udziału w II Ogólnopolskim Sympozjum pt. "Żeby linia nie była prosta", które odbyło się 19 maja 2006 roku w sali widowiskowej Soleckiego Centrum Kultury ul. Bojowników o WiD 1 w Solcu Kujawskim (pod Bydgoszczą) Zaprosiliśmy lekarzy rodzinnych i specjalistów w zakresie pediatrii, psychiatrów oraz psychologów, terapeutów i pedagogów, kuratorów i pracowników socjalnych, wierząc, że nasza inicjatywa być może rozpocznie nowy rozdział w przeciwdziałaniu uzależnieniom wśród dzieci i młodzieży. Celem sympozjum było zwrócenie uwagi na problemy dotyczące przede wszystkim młodego pokolenia w związku z nadużywaniem leków i narkotyków oraz próbami samobójczymi, będącymi wynikiem nieleczonej depresji, uzależnienia czy zaniedbania rodziców. Zjawisko narkomanii gwałtownie narasta, problemy te zaczynają dotyczyć normalnych polskich domów i stają się tragedią życiową wielu rodzin. Dlatego uważamy, że współpraca z przedstawicielami różnych środowisk ma ogromne znaczenie w niesieniu pomocy potrzebującym. Liczymy, że autorytet lekarza, który będzie gotów do rozwiązywania tego typu problemów, przyczyni się do zwiększenia dostępności pomocy i ograniczania skutków narkomanii. Organizator: Polskie Towarzystwo Zapobiegania Narkomanii Oddział w Bydgoszczy oraz Katedra i Klinika Medycyny Ratunkowej i Katastrof UMK w Toruniu Collegium Medicum w Bydgoszczy. Patronat honorowy: hab.n.med. Zbigniew Religa. Minister Zdrowia - Prof.dr Patronat naukowy: Prof. dr hab.n.med. Juliusz Jakubaszko Prezes Polskiego Towarzystwa Medycyny Ratunkowej szef Katedry i Kliniki Medycyny Ratunkowej i Katastrof UMK w Toruniu Collegium Medicum w Bydgoszczy. Prof. dr hab. n. med. Józef Kocur - Prezes Polskiego Towarzystwa Zapobiegania Narkomanii, szef Zakładu Rehabilitacji Psychospołecznej Uniwersytetu Medycznego w Łodzi. Sympozjum wspierali organizacyjnie i finansowo: Bydgoska Izba Lekarska (www.bil.org.pl) Urząd Miasta i Gminy Solec Kujawski Soleckie Centrum Kultury Hurtownia Farmaceutyczna OMEGAREX (www.omegarex.com.pl) 90 Biuletyn Informacyjny Problemy Narkomanii Nr 3/ 2006 PEPSI ze Żnina. Zakres merytoryczny: epidemiologia zjawiska zatruć i prób samobójczych w kraju, problemy w relacjach lekarz-rodzic, wczesna diagnoza problemu, zaburzenia psychiczne i zdrowotne towarzyszące używaniu środków psychoaktywnych, środki zaradcze - motywowanie, edukacja, farmakoterapia, terapia rodzinna i uzależnień. Program Sympozjum: 10.30 Powitanie 10.35 Wystąpienie zaproszonych gości 11.00 Film "Żeby linia nie była prosta" 11.15 Prof. dr hab. n. med. - Juliusz Jakubaszko Collegium Medicum w Bydgoszczy: Ostre zatrucia w perspektywie medycyny ratunkowej 11.35 Prof. dr hab. n. med. - Józef Kocur Uniwersytet Medyczny w Łodzi Samobójstwa a uzależnienia - uwarunkowania i zależności 11.50 Danuta Muszyńska – Krajowe Biuro ds. Przeciwdziałania Narkomanii: Szukaj porozumienia ze swoim dzieckiem - Bliżej siebie dalej od narkotyków 12.05 - 12.30 Przerwa na kawę 12.30 Mgr Julita Soczywko - Collegium Medicum w Bydgoszczy: Epidemiologia ostrych zatruć środkami odurzającymi - doświadczenia własne Kliniki Medycyny Ratunkowej w Collegium Medicum w Bydgoszczy 12.50 Dr n. med. Sylwester Mordarski - Klinika Medycyny Ratunkowej Wrocław: Analiza zjawiska narkomanii - patomechanizm uzależnienia 13.10 Dr. n. med. Joanna Hałas Collegium Medicum w Bydgoszczy: Wybrane środki dopingujące i euforyzujące - współczesne zagrożenia. Opis przypadku 13.30 Barbara Bobołowicz - Pogotowie Ratunkowe Szczecin: Zatrucia środkami odurzającymi w materiale Pogotowia Ratunkowego w Gryficach - opisy przypadków. Ratownik medyczny a osoba uzależniona - doświadczenia własne 13.50 Dyskusja 14.15 - 15.00 Obiad 15.00 Wręczenie odznak honorowych PTZN 15.10 Mgr Włodzimierz Wawrzynowski - Dyrektor NZOZ Poradnia dla Dzieci i Młodzieży w Koszalinie: Wczesna diagnoza uzależnienia 15.30 Dr n. med. Agnieszka Chrobot - pediatra, Oddział Dziecięcy Szpital Tucholski: Sygnały ostrzegawcze - rola pediatry i lekarza rodzinnego w rozpoznawaniu uzależnienia 91 Biuletyn Informacyjny Problemy Narkomanii Nr 3/ 2006 15.50 Krzysztof Jankowski - pedagog, Dyrektor Pogotowia Opiekuńczego w Bydgoszczy - Trudne dziecko-trudny rodzic 16.10 Robert Rejniak - specjalista psychoterapii uzależnień PTZN Motywowanie rodziny- dojrzała miłość 16.30 Dyskusja 17.00 Zakończenie i rozdanie certyfikatów uczestnictwa 92 Biuletyn Informacyjny Problemy Narkomanii Nr 3/ 2006 93 Biuletyn Informacyjny Problemy Narkomanii Nr 3/ 2006 NAJTAŃSZE TESTY NA OBECNOŚĆ NARKOTYKÓW W ŚLINIE ORAZ W MOCZU FIRMA ACON LABORATORIES USA WYŁACZNY DYSTRYBUTOR „OMREX- DIAGNOSTYKA” S.J. 02-237 WARSZAWA UL.INSTALATORÓW 9 TEL/FAX: (22) 846 24 14 846 58 68 www.omegarex.com 94 Biuletyn Informacyjny Problemy Narkomanii Nr 3/ 2006 Oddział terapii dla osób uzależnionych od substancji psychoaktywnych ze współistniejącymi innymi zaburzeniami psychicznymi Szpital im. dra J. Babińskiego, Łódź, ul. Aleksandrowska 159 Szanowni Państwo! Uprzejmie informujemy, że od dnia 01. 01. 2006 r. w SP ZOZ Szpital im. Babińskiego w Łodzi, ul. Aleksandrowska 159 funkcjonuje oddział dla pacjentów z podwójną diagnozą. Nasza oferta skierowana jest do osób pełnoletnich uzależnionych od substancji psychoaktywnych, którzy ze względu na dodatkowe rozpoznanie zaburzeń psychicznych nie mogą być zakwalifikowani do klasycznych programów terapii uzależnień. Do oddziału przyjmowane są osoby z rozpoznanym uzależnieniem od narkotyków, leków lub uzależnieniem mieszanym ze współistniejącymi zaburzeniami z kręgu: organicznych zaburzeń nastroju (afektywne); schizofrenii, zaburzeń o typie schizofrenii (schizotypowe) i zaburzeń urojonych; zaburzeń nastroju (afektywne). Program obejmuje 10-tygodniową terapię grupową i indywidualną oraz motywowanie do dalszego leczenia. Przyjęcia do oddziału po uprzedniej konsultacji telefonicznej. Kontakt 042 652 94 01 wew. 340 od poniedziałku do piątku w godz. 1000 - 2000 95 Biuletyn Informacyjny Problemy Narkomanii Nr 3/ 2006 ZAKŁAD WYDAWNICZO-HANDLOWY MATERIAŁÓW SZKOLNO-OŚWIATOWYCH „WIEM WSZYSTKO” 75-819 Koszalin, ul. Sarzyńska 13 Tel./fax (0...94) 346 85 55, tel. kom. 0602 592 357 Wydawnictwo specjalizuje się w przygotowywaniu i kolportowaniu pomocy dydaktycznych dotyczących tematyki uzależnień od substancji psychoaktywnych. Aktualnie dostępne są następujące pozycje: „Substancje psychoaktywne” – broszura z planszą (40x60 cm – plansza laminowana zawiera fotografie aktualnie dostępnych narkotyków oraz sposobów ich używania) „Środki odurzające a młodzież” – książkowe wydanie konspektów dot. nikotynizmu, problemów alkoholowych i narkomanii Ulotka dla rodziców „Czym jest prewencja antynarkotykowa” – zawiera m.in. adresy Poradni na terenie danego województwa Broszury dla młodzieży: „Cannabis – Groźny?”, „Halucynogeny”, „Amfetamina”, „Sterydy anaboliczne”, „Narkotyki zabawowe”, „Klejenie się – czyli co warto wiedzieć o inhalantomanii”, „ Opiaty” „Narkotyki i alkohol – przewodnik dla rodziców i nauczycieli” „Narkotyki i alkohol za kierownicą” „Ćpać czy być” – książka dla młodzieży i rodziców Identyfikator środków uzależniających Bliższe informacje można uzyskać pod podanym wyżej adresem 96
