wniosek iii - BIP.Powiat.Poznan.PL

advertisement
WNIOSEK
.........................................................................
……………………….................................................. r.
(imię i nazwisko /nazwa właściciela/współwłaściciela)
(miejscowość, data)
.........................................................................
……………………………………………………………………………
(adres właściciela)
Starostwo Powiatowe w Poznaniu
Wydział Komunikacji i Transportu
ul.Jackowskiego 18
60-509 Poznań
……………………………………………………….............…
(nr PESEL/REGON*/data urodzenia**)
NUMER REJESTRACYJNY POJAZDU ……………………………………………………………..……………………………………………………………
MARKA, TYP, MODEL …………………………………………………………………………….……………………………..………………………………...
NR IDENTYFIKACYJNY VIN/NR NADWOZIA (PODWOZIA) …………………………….……………………………………………………………
Wnoszę o: ***
1.
wydanie wtórnika nalepki kontrolnej.
2.
wydanie wtórnika karty pojazdu.
3.
wydanie wtórnika znaków legalizacyjnych.
4.
wydanie dodatkowej tablicy rejestracyjnej.
5.
wydanie wtórnika tablic rejestracyjnych:
1 sztuka
/
jednorzędowe
2 sztuki***
/
dwurzędowe
/
motorowerowa
/
motocyklowa ***
Do wniosku załączam następujące dokumenty:
1. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..……
………......……….....................................................
(podpis właściciela/li pojazdu lub pełnomocnika)
Świadomy odpowiedzialności karnej z art. 233 Kodeksu Karnego za fałszywe zeznanie nieprawdy lub zatajenie prawdy
oświadczam, że .………………………………………………………………………………………………………………………………………….……………….…………...
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….………………….………..
………......……….....................................................
(podpis właściciela pojazdu lub pełnomocnika)
Art.233 K.K. §1. Kto składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy,
zeznaje nieprawdę lub prawdę zataja, podlega karze pozbawienia wolności od 6 miesięcy do lat 8.
*
**
***
Numer REGON podaje się, gdy właścicielem pojazdu jest przedsiębiorca
Datę urodzenia wpisują tylko cudzoziemcy, którzy nie mają ustalonego numeru PESEL
Należy zaznaczyć odpowiednią pozycję
Druk od: 09.06.2016r.
Strona 1 z 1
KT-13(Zał1)
Download
Random flashcards
ALICJA

4 Cards oauth2_google_3d22cb2e-d639-45de-a1f9-1584cfd7eea2

bvbzbx

2 Cards oauth2_google_e1804830-50f6-410f-8885-745c7a100970

Prace Magisterskie

2 Cards Pisanie PRAC

słowka

2 Cards kksenia.kot1997

2-2=0

2 Cards jogaf85537

Create flashcards