wniosek iii - BIP.Powiat.Poznan.PL
advertisement
WNIOSEK ......................................................................... ……………………….................................................. r. (imię i nazwisko /nazwa właściciela/współwłaściciela) (miejscowość, data) ......................................................................... …………………………………………………………………………… (adres właściciela) Starostwo Powiatowe w Poznaniu Wydział Komunikacji i Transportu ul.Jackowskiego 18 60-509 Poznań ……………………………………………………….............… (nr PESEL/REGON*/data urodzenia**) NUMER REJESTRACYJNY POJAZDU ……………………………………………………………..…………………………………………………………… MARKA, TYP, MODEL …………………………………………………………………………….……………………………..………………………………... NR IDENTYFIKACYJNY VIN/NR NADWOZIA (PODWOZIA) …………………………….…………………………………………………………… Wnoszę o: *** 1. wydanie wtórnika nalepki kontrolnej. 2. wydanie wtórnika karty pojazdu. 3. wydanie wtórnika znaków legalizacyjnych. 4. wydanie dodatkowej tablicy rejestracyjnej. 5. wydanie wtórnika tablic rejestracyjnych: 1 sztuka / jednorzędowe 2 sztuki*** / dwurzędowe / motorowerowa / motocyklowa *** Do wniosku załączam następujące dokumenty: 1. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..…… ………......………..................................................... (podpis właściciela/li pojazdu lub pełnomocnika) Świadomy odpowiedzialności karnej z art. 233 Kodeksu Karnego za fałszywe zeznanie nieprawdy lub zatajenie prawdy oświadczam, że .………………………………………………………………………………………………………………………………………….……………….…………... …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….………………….……….. ………......………..................................................... (podpis właściciela pojazdu lub pełnomocnika) Art.233 K.K. §1. Kto składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub prawdę zataja, podlega karze pozbawienia wolności od 6 miesięcy do lat 8. * ** *** Numer REGON podaje się, gdy właścicielem pojazdu jest przedsiębiorca Datę urodzenia wpisują tylko cudzoziemcy, którzy nie mają ustalonego numeru PESEL Należy zaznaczyć odpowiednią pozycję Druk od: 09.06.2016r. Strona 1 z 1 KT-13(Zał1)
