Nieprawidłowy czas trwania ciąży
advertisement
Nieprawidłowy czas trwania ciąży Dr n.med. Dorota Rabiega Katedra i Klinika Zdrowia Matki i Dziecka Nieprawidłowy czas trwania ciąży. Najczęstszymi przyczynami nieprawidłowego czasu trwania ciąży są: Poronienia Poród przedwczesny Ciąża przeterminowana Ciąża obumarła Poronienie Poronienie (abortus) to wydalenie z jamy macicy jaja płodowego do 22 tygodnia ciąży. Wyróżniamy: poronienie wczesne przed 12 tygodniem ciąży: • jednofazowe (do 8 tyg.ciąży); następuje jednoczesne wydalenie płodu i kosmówki, • dwufazowe (po 8 tyg.ciąży); następuje najpierw wydalenie płodu, z następowym wydaleniem kształtującego się łożyska. poronienie późne pomiędzy 12 a 22 tygodniem ciąży. Poronienia w I trymestrze /wczesne/ najczęściej występują z przyczyn płodowych: Genetycznych: spowodowane nieprawidłową liczbą lub strukturą chromosomów. Zaburzeń trofoblastu. Poronienia w II trymestrze /późne/ najczęściej występują z przyczyn matczynych: Anatomicznych: wady macicy, zrosty wewnątrzmaciczne, niewydolność szyjki macicy, mięśniaki macicy, endometrioza. Hormonalnych: niewydolność lutealna. Chorób ogólnoustrojowych: ostre infekcje (zakażenia pochwy), niedoczynność tarczycy, cukrzycę, przewlekłe zapalenie nerek, używki, choroby wirusowe i bakteryjne, niedokrwistość. Immunologicznych: przeciwciała antyfosfolipidowe, autoimmunologiczne choroby układowe np.: w toczniu trzewnym. Poronienie samoistne ( abortus spontaneous), które nie jest następstwem celowego zabiegu a występuje, gdyż nie są spełnione odpowiednie warunki do utrzymania ciąży. Poronienie sztuczne ( abortus artificialis) jest następstwem przerwania ciąży przez odpowiednie działanie instrumentalne lub przy zastosowaniu leków poronnych. W zależności od przebiegu poronienia i postępowania terapeutycznego wyróżnia się: Poronienie zagrażające (abortus imminens), Poronienie w toku (abortus in tractu), Poronienie niezupełne (abortus incompletus), Poronienie zupełne (abortus completus), Poronienie zatrzymane (missed abortion), Resztki po poronieniu (residua post abortum). Poronienie zagrażające (abortus imminens) Objawy kliniczne: bezbolesne krwawienie oraz skurcze macicy o niewielkim natężeniu. W badaniu ultrasonograficznym (USG): odklejenie kosmówki na niewielkim odcinku – zastosowane leczenie daje szansę na utrzymanie ciąży. Prawie całkowite odklejenie nie rokuje na zatrzymanie poronienia. Postępowanie: istnieje szansa na utrzymanie ciąży. Zaleca się leżenie w łóżku, oszczędzający tryb życia. W leczeniu zachowawczym stosuje się: progesteron (Duphaston, Luteina), środki uspokajające (Relanium), rozkurczowe (NO-SPA). Poronienie w toku ( abortus in tractu) Objawy kliniczne: jajo płodowe oddzielone od ściany macicy znajduje się w kanale szyjki. Badanie ginekologiczne: we wzierniku: poszerzone ujście szyjki macicy, czasem widoczne jajo w szyjce macicy, brak objawów życia płodu w badaniu USG. Postępowanie: zabezpieczenia wydalin oraz kontrola treści podpasek higienicznych, gdyż stanowią one resztki tkankowe. Postępowaniem lekarskim jest: rozszerzenie kanału szyjki i wyłyżeczkowanie jamy macicy. Resztki tkankowe przekazać należy do badania histopatologicznego. Czasem wskazane jest podanie antybiotyku. Poronienie niezupełne (abortus incompletus) Objawy kliniczne: krwawienie i skurcze macicy w wyniku których dochodzi do wydalenia płodu lub kosmówki. Postępowanie: skrobanie ścian jamy macicy z resztek po poronieniu, zawsze badanie histopatologiczne tkanek. Poronienie zupełne (abortus completus) Objawy kliniczne: silne krwawienie, niekiedy zagrażające życiu, ze skrzepami i skurczami macicy o dość dużym nasileniu. Dochodzi do wydalenia płodu z kosmówką. Postępowanie: skrobanie ścian jamy macicy nie jest konieczne, decyzję podejmuje się na podstawie obrazu USG i tyg.ciąży. Poronienie zatrzymane (missed abortion) Objawy kliniczne: nie nastąpiło wydalenie obumarłego płodu. Postępowanie: farmakologiczna indukcja poronienia i skrobanie ścian jamy macicy. Zawsze badanie histopatologiczne tkanek. Resztki po poronieniu (residua post abortum) Drobne fragmenty kosmówki pozostawione w macicy po wydaleniu jaja płodowego. Są przyczyną miernie nasilonego i długo utrzymującego się krwawienia. Badanie ginekologiczne: normalnej wielkości, twardą macicę, część pochwą uformowaną, kanał szyjki zamknięty. Postępowanie: skrobanie ścian jamy macicy. Postępowanie w poronieniu powinno obejmować (1): • • • • • • • Zebranie dokładnego wywiadu dotyczącego charakteru krwawienia. Określenia tygodnia ciąży, licząc od pierwszego dnia ostatniej miesiączki. Badanie ginekologiczne oraz monitorowanie za pomocą USG: czynności serca płodu, cech oddzielania kosmówki. Zabezpieczenia wydalin do badania histopatologicznego, Leczenie zachowawcze lub zabiegowe. Ważne jest to, aby pacjentka nic nie jadła ani nie piła przynajmniej 6 godzin przed zabiegiem. Przede wszystkim pamiętać należy o stanie emocjonalnym pacjentki. Postępowanie w poronieniu powinno obejmować (2): Zmierzenie ciśnienia tętniczego krwi oraz temperatury ciała, tętna, Określenie wzrostu i masy ciała, Dostęp do żyły Badania biochemiczne: morfologia, grupa krwi, Przygotowanie pacjentki do zabiegu polega także na: oddaniu przez chorą moczu i stolca, Przygotowanie zestawu narzędzi, Przygotowanie pojemników na pobrany materiał z oznaczeniem na wszystkich danych osobowych chorej. Poronienia nawykowe jest to utrata trzech lub więcej ciąż przed upływem 22 tygodnia. Po dwukrotnym poronieniu – odradzamy pacjentce kolejną ciążę do czasu zdiagnozowania i zabezpieczenia przed kolejnym poronieniem. Po poronieniu Owulacja wyprzedza miesiączkę, dlatego po poronieniu istnieje możliwość szybkiego, ponownego, zajścia w ciążę. Pierwsza miesiączka pojawia się zwykle po 4 do 6 tygodni od poronienia. Zaleca się odczekanie: z kolejnym poczęciem przynajmniej 3 miesiące a z podjęciem współżycia seksualnego przez co najmniej 2 tygodnie. PORÓD PRZEDWCZESNY Poród przedwczesny ( partus praematurus) jest definiowany, jaka poród żywego płodu pomiędzy 22 a 36 tygodniem ciąży. Wczesne rozpoznanie porodu przedwczesnego jest podstawowym warunkiem skuteczności leczenia. PORÓD PRZEDWCZESNY W Polsce odsetek porodów przedwczesnych utrzymuje się w granicach 7.2-8.4%. Częstość zgonów okołoporodowych wcześniaków waha się od 75 do 83%. Przyczyny porodu przedwczesnego: • ze strony matki • ze strony płodu • czynniki środowiskowe Przyczyny predysponujące do wystąpienia porodu przedwczesnego ze strony matki: Wiek matki – poniżej 20 lat, powyżej 35 roku życia, Niedożywienie, Niski status socjoekonomiczny, Obciążony wywiad położniczy, Wyczerpująca praca fizyczna, Palenie tytoniu, Choroby infekcyjne, Inne choroby ogólne np.: nadciśnienie tętnicze, nadczynność tarczycy, choroby serca, niedokrwistość, Niewydolność cieśniowo-szyjkowa Przyczyny predysponujące do wystąpienia porodu przedwczesnego ze strony płodu: Ciąża wielopłodowa, Wada płodu, Infekcja wewnątrzmaciczna, Przedwczesne oddzielenie łożyska, Śmierć płodu, Łożysko przodujące Przyczyny predysponujące do wystąpienia porodu przedwczesnego ze strony środowiska: Czynniki fizyczne np.: promieniowanie radioaktywne, pole elektryczne, Czynniki chemiczne: skażenie środowiska Za główną przyczynę przedwczesnych urodzeń uważa się zakażenie wewnątrzmaciczne, do którego może dojść drogą: • wstępującą z pochwy i szyjki macicy /najczęstsza/ • krwiopochodną - przez łożysko, • zstępującą - z jamy otrzewnej przez jajowody, • jatrogenną Cztery etapy rozwijającego się procesu zapalnego: 1. Nadmierny wzrost normalnie występującej flory bakteryjnej w pochwie i/lub stwierdzenie flory patogennej. Jednym z objawów jest bakteryjne zapalenie pochwy. 2. Zapalenie doczesnej. 3. Zapalenie kosmówki, a następnie owodni, jamy owodni, naczyń płodowych. Rozwija się zapalenie wewnątrzowodniowego. 4. Bakterie znajdujące się w jamie owodni mogą wywołać zakażenie płodu. Zakażenie płodu: • W wyniku aspiracji przez płód zakażonego płynu owodniowego powstaje wrodzone zapalenie płuc. • Rozprzestrzenienie się zakażenia do krążenia płodowego prowadzi do bakteriemii i posocznicy u płodu. • Obserwuje się miejscowe infekcje płodu między innymi: zapalenie ucha, spojówek i pępka. Kliniczne wykładniki zakażenia owodniowego: • temperatura ciała matki powyżej 38 stopni, • podwyższoną wrażliwość mięśnia macicy, • tachykardię u płodu, • leukocytozę u matki, • nieprawidłowy zapach płynu owodniowego. W wyniku zakażenia owodniowego dochodzi do wyzwolenia : • przedwczesnej czynności skurczowej macicy - indukowanej przez produkty metabolizmu bakterii, makrofagi tkankowe, cytokiny oraz prostaglandyny. i/lub • przedwczesnego pęknięcia błon płodowych spowodowanego degradacją struktury błon płodowych przez kolegenazy i elastazy. Poród przedwczesny - postępowanie: hamowanie czynności skurczowej macicy, stymulację dojrzewanie płuc płodu, sposób ukończenia porodu przedwczesnego, postępowanie z wcześniakiem. Hamowanie czynności skurczowej macicy: b-mimetyki: fenoterol Antagoniści wapnia: siarczan magnezu Inhitory syntezy prostaglandyn: kwas acetylosalicylowy Antybiotyki Antagonista oksytocyny: atosiban Progesteron Spazmolityki Leki psychotropowe: diazepam Najczęstsze przeciwwskazania do wdrożenia leczenia tokolitycznego: obfite krwawienia z macicy, przedwczesne oddzielenie łożyska, rzucawka i ciężka postać nadciśnienia indukowanego ciążą, zapalenie błon płodowych, nadczyność tarczycy u matki, wada serca u matki wada letalna płodu, dojrzałość płodu. wewnątrzmaciczna śmierć płodu, Przeciwwskazaniem bezwzględnym do stosowania fenoterolu są: Zaburzenia rytmu serca w wywiadzie, Zwężenie aorty, Wady zastawki mitralnej, Choroby mięśnia sercowego. W zależności od przebiegu porodu przedwczesnego i postępowania terapeutycznego wyróżnia się: Zagrażający poród przedwczesny, Poród przedwczesny w toku, Poród przedwczesny dokonany. Poród przedwczesny zaliczany jest do porodów o wysokim ryzyku i wymaga intensywnego nadzoru. Zagrażający poród przedwczesny Objawy kliniczne bywają często bardzo subtelne. Pacjentka powinna zgłosić się do lekarza, gdy wystąpi: Czynność skurczowa macicy, Bóle w okolicy odcinka krzyżowego kręgosłupa, Uczucie napięcie macicy, Zwiększona ilość wydzieliny z pochwy, Zwiększona częstość oddawania moczu, Krwawienie z pochwy, Pęknięcie pęcherza płodowego. Postępowanie w zagrażającym porodzie przedwczesnym obejmuje: Hamowanie czynności skurczowej macicy, Hospitalizację i monitorowanie czynności skurczowej macicy (wypoczynek, spokój fizyczny i psychiczny), Monitorowanie markerów biochemicznych: CRP, badanie ogólne moczu (w kierunku bezobjawowej bakteriurii) oraz pobranie biocenozy pochwy. W przypadku porodu przedwczesnego zagrażającego lub w toku należy rozpocząć stymulacje dojrzewania płuc płodu. Poród przedwczesny w toku Objawy kliniczne: Wiek ciążowy między 22 a 37 tygodniem ciąży i Regularna czynność skurczowa macicy ( co 10 min.) i Rozwieranie się szyjki macicy (powyżej 2 cm) lub Skracanie się szyjki macicy i Pęknięty lub zachowany pęcherz płodowy. Poród przedwczesny dokonany poród płodu pomiędzy 22 a 37 tygodniem ciąży. Ciąża przeterminowana • trwa dłużej niż 42 tygodnie od pierwszego dnia ostatniej miesiączki (cykl w którym doszło do zapłodnienia) • dotyczy 10% ciąż • umieralność płodów wzrasta (jest to ciąża wysokiego ryzyka) na skutek niewydolności łożyska Zmiany w łożysku w ciąży przenoszonej • zmiany zwyrodnieniowe (martwica włóknikowa) • miażdżyca naczyń, zwężenie światła Skutkiem w/w zmian jest niewydolność łożyska zmniejszenie ilości płynu owodniowego (400 ml w 42 t.c.) W każdej ciąży w 42 tygodniu należy ustalić czy jest to ciąża jedynie przeterminowana czy biologicznie przenoszona i czy istnieje zagrożenie dla płodu. Rozpoznanie ciąży przenoszonej • • • • termin porodu - wg reguły Naegelego regularność cykli data pierwszych ruchów płodu USG (ilość płynu owodniowego, jakość łożyska) Postępowanie • hospitalizacja każdej ciężarnej w 42 tyg. ciąży • farmakologiczna indukcja porodu • nadzór nad dobrostanem płodu (KTG) Przeprowadza się maksymalnie 2 indukcje porodu. W razie braku efektu - cięcie cesarskie. Indukcja porodu • ocena dojrzałości szyjki • preindukcja porodu ( prostaglandyna E2, cewnik Foley´a założony za ujście wewnętrzne kanału szyjki) • indukcja porodu mechaniczna lub farmakologiczna Przeciwwskazania do farmakologicznej indukcji porodu w ciąży przenoszonej: • • • • • • przodująca pępowina położenie poprzeczne lub inne nieprawidłowe przewidywana masa płodu > 5000g objawy zagrożenia płodu stan po cięciu cesarskim stan po myomektomii Amniotomia - przebicie błon płodowych • czynnik przyspieszający poród (stymulacja produkcji prostaglandyn, zmniejszenie objętości macicy, napór główki płodu) • tylko przy przypartej główce do wchodu miednicy! • przeciwwskazania: przodowanie części drobnych, obecność naczyń błądzących, zakażenie pochwy, niedojrzałość szyjki, obecność absolutnych wskazań do cięcia cesarskiego Ocena dojrzałości szyjki wg Bishopa Cecha szyjki 0 1 2 3 Rozwarcie 0 1-2 3-4 5-6 40-50 60-70 80-100 -1 +1-+2 Skrócenie (%) 0-30 Wysokość części przodującej -3 -2 Konsystencja szyjki twarda Średnio rozpulchniona Pozycja krzyżowa pośrednia Rozpulchniona środkowa Ocena szyjki na 9 punktów i więcej daje pewność skutecznej indukcji porodu. Punktacja poniżej 5 sugeruje prawdopodobieństwo niepowodzenia indukcji porodu lub ryzyko przedłużającego, niepostępującego porodu. Ciążą obumarła • Do wewnątrzmacicznego zgonu płodu może dojść w każdym okresie trwania ciąży • przyczyny: choroby matki (nadciśnienie tętnicze, cukrzyca, przewlekłe choroby nerek, ciężkie wady serca, konflikt serologiczny, zakażenia, cholestaza) przedwczesne oddzielenie łożyska prawidłowo usadowionego zaburzenia krążenia w pępowinie choroby genetyczne Objawy kliniczne • brak wzrostu macicy • krwawienie z dróg rodnych we wczesnej ciąży • brak ruchów płodu • brak czynności serca płodu w drugiej połowie ciąży Rozpoznanie c. obumarłej • USG: brak czynności serca (FHR -) , brak przepływów w badaniu dopplerowskim, zacieranie struktur jaja płodowego (I trymestr), dachówkowate zachodzenie kości czaszki (objaw Spaldinga) - pojawia się 3-10 dni od chwili obumarcia • spadek stężenia hCG (do 16 tygodnia ciąży) Postępowanie • Oznaczenie grupy krwi, morfologii, koagulologii (!) • szybkie opróżnienie jamy macicy: wyłyżeczkowanie jamy macicy (I trymestr) indukcja porodu (oksytocyna, prostaglandyny) Zaburzenia krzepnięcia to najcięższe powikłanie ciąży obumarłej. Pojawiają się najczęściej 3-4 tygodnie od chwili obumarcia płodu. Zaburzenia krzepnięcia krwi występują etapami: 1. Okres utajony -zmiany tylko w badaniach laboratoryjnych: spadek stężęnia fibrynogenu i liczby płytek, wzrost aktywności fibrynolitycznej osocza, obecność FDP - produktów degradacji fibrynogenu 2. Okres jawny- krwotoki !
