Złamania kości długich u dzieci

 nasada -chrząstka wzrostowa - przynasada – trzon są to
elementy anatomiczne charakteryzujące kość dziecięcą
 chrząstka wzrostowa, przynasada , to miejsca
zmniejszonej odporności,
 więzadła, ścięgna, torebki stawowe są mocniejsze od
połączeń poprzez chrząstkę wzrostową – stąd częstsze
złuszczenia aniżeli zwichnięcia
 aktywność chrząstki wzrostowej jest odwrotnie
proporcjonalna do wieku dziecka, zasada ta odnosi się
również do gojenia złamań i ich przebudowy
 największa u noworodków
 przemieszczenia kątowe > 20° u dzieci starszych nie dają gwarancji
przebudowy
 złamania w części bliższej kości udowej, złamania śródstawowe
wymagają anatomicznego nastawienia

wtedy, kiedy siła urazu działa prostopadle do linii chrząstki
wzrostowej , może wystąpić zaburzenie wzrostu kości - wzrost
asymetryczny
 wtórny przerost kości na długość spowodowany nadmiernym
przekrwieniem i pobudzeniem chrząstki wzrostowej – to zjawisko
specyficzne dla złamania kości udowej.
 brak możliwości przebudowy przemieszczeń rotacyjnych
 złuszczenia nasad
 złamania podokostnowe ,typu „ zielona gałązka”
 złamania z oderwania – awulsyjne
 deformacje plastyczne (Border 1874 ) dotyczy jedynie
kości promieniowej, przewlekły uraz, który nie
doprowadza do złamania, a jedynie do nadmiernego
wygięcia kości
 u dzieci młodszych
 dotyczą najczęściej stawu łokciowego, z uwagi na
obecność linii chrząstek wzrostowych, wtórnych jąder
kostnienia pojawiających się w różnym czasie
WARTO WYKONAĆ DLA PORÓWNANIA RTG
KOŃCZYNY ZDROWEJ
 w miejscu torbieli samotnej
 w miejscu dysplazji włóknistej
 wrodzona łamliwość kości
 w miejscu chrzęstniaka
WSKAZANIA DO LECZENIA OPERACYJNEGO:
 złamania towarzyszące ciężkim urazom OUN
 złamania otwarte
 złamania śródstawowe z przemieszczeniem odłamów
 złamania wielomiejscowe
 złamania nie dające zadowalającego ustawienia w trakcie leczenia
 złamania wybrane - szyjki kości udowej, nadkłykci i kłykci kości
ramiennej, złamanie Monteggia
 druty Kirschnera
 cienkie groty Steinmanna, pręty Rusha, pręty Endera,
Nancy
 ZESPOL - płyty nadkostne i zewnętrzne
 Szew kostny - śruby
 zewnętrzne stabilizatory,
 W obrębie powłok - zadrapania, wylewy krwawe, obrzęki
w różnych stadiach gojenia, oparzenia, ubytki kępek
włosów, naderwane uszy
 złamania kości czaszki, żeber, kości długich w okolicach
nasad i przynasad, związane z pociąganiem i
skręcaniem kończyn - nawarstwienia okostnowe
 złamania kompresyjne kręgosłupa mogą być wynikiem
powtarzanego potrząsania dzieckiem
 Najczęściej są to następstwa urazów okołoporodowych
 złamania obojczyka - wystarczy 7-10 dniowe unieruchomienie miękkiegojenie poprzez wytworzenie obfitego guza kostniny
 złamanie trzonu kości udowej - wyciąg plastrowy pionowy, rozwórka
Koszli 2-3 tyg.
 złamania kości ramiennej - miękki opatrunek Desaulta 2 tyg.
 złuszczenia nasad występują sporadycznie
 Najczęściej dotyczą trzonu
 Złuszczenia nasad typ I lub II wg Saltera-Harrisa
 Klasyczne urazowe zwichnięcia w stawie barkowoobojczykowym z uszkodzeniem więzadeł kruczo –
barkowych występuje jedynie u dzieci starszych, bardzo
rzadko
 Opatrunek ósemkowy
 Prostotrzymacz
 Opatrunek Desaulta, w zależności od wieku od 2 do 4
tygodni
 Wskazania do leczenia operacyjnego to: złamania
otwarte, towarzyszące złamaniu uszkodzenia
naczyniowo-nerwowe, napięcie skóry na odłamie
 Zespolenie drutem Kirschnera
 złamanie szyjki chirurgicznej (przynasady)
 zwichnięcie barku występuje u dzieci wyjątkowo rzadko, w starszej
grupie wiekowej
 u dzieci młodszych złuszczenie typ I, u dzieci starszych typ II
 leczenie: jednoczasowa repozycja zamknięta, wyciąg szkieletowy,
leczenie operacyjne rzadko
 istnieje bardzo duża możliwość przebudowy kości w tej okolicy
•
 Noworodki – uraz okołoporodowy
 Dzieci poniżej 3 roku życia oraz powyżej 12 r.ż.
LECZENIE ZŁAMANIA T RZONU KOŚCI RAMIENNEJ
 GIPS WISZĄCY
 PODŁUŻNIK GIPSOWY + OPATRUNEK DESAULTEA
 WYCIĄG SZKIELETOWY
 LECZENIE OPERACYJNE - ZŁAMANIA OTWARTE POWIKŁANE
USZKODZENIEM NACZYŃ I NERWÓW
 Szczyt występowania złamania 3 -10 rok życia, co
wynika z budowy anatomicznej, która predysponuje do
ww. złamań
 Wiotkość torebki stawowej i więzadeł usposabia do
przeprostu
 Linia złamania przebiega w przynasadzie w miejscu jej
ścieńczenia (dół dla wyrostka dziobiastego oraz
wyrostka łokciowego )
 Wyprostne - 95%
 Zgięciowe - 5%
 Klasyfikacja wg Gartlanda
 Repozycja zamknięta ,unieruchomienie gipsowe
 Repozycja zamknięta i zespolenie przezskórne dwoma
drutami Kirschnera
 Repozycja otwarta i zespolenie dwoma drutami
Kirschnera skrzyżowanymi lub równoległymi
 Wyciąg szkieletowy typu „Zeno”
 Złamania otwarte
 Złamania powikłane uszkodzeniem naczyń i nerwów
 Niemożność utrzymania poprawnego ustawienia
odłamów
 Występują u dzieci bardzo rzadko
 Dotyczą dzieci starszych
 Leczenie zachowawcze, wyciąg, szkieletowy, repozycja
otwarta i zespolenie drutem Kirschnera
 Występują bardzo rzadko
 Najczęściej u dzieci małych w 2-3 r.ż.
 Trudności diagnostyczne wynikają z powodu
późniejszego uwidaczniania się nasad w obrazie
radiologicznym
 Podział wg Fowlersa
 Jest to typ IV według Saltera-Harrisa
 Mięśnie prostowniki, więzadło poboczne stawu
łokciowego przemieszczają złamanie (złamanie
awulsyjne)
 Leczenie I° zachowawcze
 II i III° operacyjne
 Z uwagi na możliwość wtórnego przemieszczenia
odłamów decydując się na leczenie
zachowawcze należy pamiętać o kontrolach rtg.
w 3, 7, 14 dobie od złamania
 Występuje znacznie rzadziej aniżeli kłykcia bocznego
 Jest to typ IV wg Saltera-Harrisa
 Leczenie jak w złamaniach kłykcia bocznego
 Ustawienie przedramienia w nadmiernej koślawości
powoduje nadmierne pociąganie i oderwanie nadkłykcia
przez mięśnie zginacze przedramienia
 Jest uszkodzeniem awulsyjnym
 Często towarzyszy zwichnięciu stawu łokciowego
 Leczenie złamania z przemieszczeniem operacyjne
 Izolowane występuje rzadko
 Współistnieje ze złamaniem szyjki kości promieniowej lub
złuszczeniem nasady bliższej kości promieniowej
 Ze zwichnięciem głowy kości promieniowej (typ Monteggia)
 Złamaniem kłykcia bocznego kości ramiennej
 Leczenie - złamanie bez przemieszczenia zachowawcze,z przemieszczeniem operacyjne - grot
Steinmanna, „popręg Webera”, śruba
 Typy złamania
 Zachowawcze - bez przemieszczenia oraz z przemieszczeniem
kątowym do 20°
 Repozycja zamknięta
 Operacyjne - krwawe nastawienie i zespolenie śródszpikowe (drut
Kirschnera) przeprowadzony przez dalszą nasadę kości ramiennej
 Podział
 Najczęściej występuje typ wyprostny 85%
 Wśród złamań typu Monteggia notuje się największą
ilość błędów diagnostycznych
 Leczenie - próba nastawienia zachowawczego, leczenie
operacyjne przy niepowodzeniu repozycji zachowawczej
 Należy pamiętać o możliwości wtórnego
przemieszczenia odłamów
 Występuje rzadko
 PODWICHNIĘCIE GŁOWY KOŚCI PROMIENIOWEJ U
DZIECI MAŁYCH - DZIECKO PROWADZONE ZA
RĄCZKĘ WYRYWA SIĘ – występuje bardzo często,
wymaga szybkiego nastawienia
 U dzieci występuje rzadko
 Najczęściej powyżej 10 r.ż.
 Często towarzyszy mu oderwanie nadkłykcia
przyśrodkowego kości ramiennej, który może być
przemieszczony do stawu
 Rzadziej złamanie wyrostka dziobiastego kości
ramiennej
 Specyficzne - to złamanie typu „zielonej gałązki”, przy
złamaniach tego typu okostna nie jest uszkodzona
całkowicie, dotyczy to również warstwy korowej
 Przy repozycji należy złamać pozostałą warstwę
korową, ponieważ zapobiega to wtórnemu
przemieszczeniu
 U dzieci starszych podobnie jak u dorosłych przydatny jest podział
dotyczący lokalizacji złamania - określający 3 strefy złamania
 W wieku rozwojowym rzadko występuje złamanie typu Galeazzi odmiana dziecięca to złamanie dalszej przynasady kości
promieniowej ze złuszczeniem dalszej nasady kości łokciowej
 Najczęściej repozycja zamknięta
 Konieczne kontrole rtg. w 3, 7, 14 dobie z uwagi na
możliwość wtórnego przemieszczenia
 Leczenie operacyjne - płytki, drut Kirschnera
 Wyznaczenie jednoznacznego kryterium do
zaakceptowania zrostu nieprawidłowego we wstępnej
fazie leczenia jest trudne
 Przemieszczenie do boku nawet o szerokość trzonu
można zaakceptować
 Przemieszczenia kątowego >20° nie można akceptować
 Przemieszczenia rotacyjne nie podlegają korekcji
 Zasadnicze znaczenie ma wiek dziecka
 Złamania przynasad
 Złuszczenia dalszej nasady kości promieniowej to
najczęstszy uraz chrząstki nasadowej u dzieci
 Najczęstsze złuszczenia typ I i II
 Typ III IV i V występują sporadycznie, są obarczone
możliwością wywołania zaburzeń wzrostu kości
(zniekształcenia pseudo-Madelunga)
 Nastawienia zachowawcze u dzieci powinny być
wykonywane w znieczuleniu ogólnym
 Wyjątek stanowią złamania z niewielkim
przemieszczeniem
 Występuje sporadycznie
 Leczenie: repozycja, gips biodrowy lub wyciąg pośredni
(6 tyg.), aparat odciążający do 6 mies
 Występuje bardzo rzadko
 Odcinek bliższy kości udowej u dzieci ma mały potencjał przebudowy,
złamanie tej okolicy wymaga więc anatomicznego nastawienia i
stabilnego zespolenia
 Leczenie - złamania bez przemieszczenia -zachowawcze, z
przemieszczeniem - wiązka drutów Kirschnera, śruby, płyta kątowa w
złamaniach okolicy międzykrętarzowej
 Jałowa martwica głowy kości udowej
 Przedwczesne zarośnięcie chrząstki wzrostowej
 Biodro szpotawe
 Staw rzekomy (wyjątkowa rzadkość)
 Występują bardzo rzadko - leczenie zachowawcze
 Złamania podkrętarzowe - sporadyczne, leczenie wyciąg
szkieletowy w pozycji 90/90°,lub półpoziomy w
odwiedzeniu, dzieci starsze leczenie operacyjne
 Zrost następuje szybko
 Dotyczy najczęściej chłopców w wieku 4-10 lat
 Złamanie występuje najczęściej w środkowej części
trzonu
 Dziecko jest we wstrząsie z powodu bólu i dużej utraty
krwi ,musi być hospitalizowane
 Należy pamiętać o możliwości współistnienia zwichnięcia
stawu biodrowego, złamania panewki lub miednicy
 Złuszczenie nasady bliższej kości udowej urazowe
występuje głównie u noworodków i niemowląt
 Do 4 roku życia leczenie wyłącznie zachowawczewyciąg plastrowy lub szkieletowy w zależności od wieku
 Większość złamań do 10 r.ż. - wyciąg szkieletowy ok. 3
tyg., a następnie gips biodrowy od 3 do 6 tygodni w
zależności od wieku
 Leczenie operacyjne rozważa się po 10 roku życia a
metody zespolenia to: Zespol, pręty Endera, Rusha,
stabilizatory zewnętrzne
•
 Częstym zjawiskiem występującym po złamaniach
trzonu kości udowej u dzieci jest przerost (w zakresie
uda) kończyny na długość
 Przyczyną przerostu kończyny jest przekrwienie kości w
wyniku złamania i nadmiernego pobudzenia chrząstek
wzrostowych
 Różnica długości kończyn może dochodzić do 2 cm
 Noworodki i niemowlęta - tolerancja załamania osi 30-40°,
1,2 cm skrócenia
 U dzieci starszych tolerancja załamania osi< 20°,
przemieszczenia do boku przebudowują się
 Lecząc wyciągiem szkieletowym (trwa to ok. 3 tyg.) należy
wystrzegać się nadmiernego rozciągnięcia odłamów
(przerost na długość)
 Uraz ten należy do kazuistyki
 Klasyfikacja i postępowanie podobne jak u dorosłych
 Następuje w wyniku działania dużej siły
 Najczęściej typ II wg Saltera-Harrisa
 Rzadko typ I bez przemieszczenia oraz typ IV
prowadzący do zaburzenia wzrostu kości udowej
 W znacznych przemieszczeniach należy ocenić stan
krążenia i unerwienia kończyny
 Leczenie – nastawienie w znieczuleniu ogólnym,
złuszczenia niestabilne można ustalić przy pomocy
dwóch skrzyżowanych drutów Kirschnera
 Oderwanie wyniosłości międzykłykciowej, leczenie - I i II
stopień wg Meyersa i McKeevera punkcja leczenie
zachowawcze, gips do 6 tygodni w zależności od wieku
 Przemieszczenia III° leczenie operacyjne: szew, pętla
druciana, zespolenie śrubą przy użyciu artroskopu
 Występuje bardzo rzadko
 Bez przemieszczenia leczy się zachowawczo
 Typ i wg Watson-Jonesa operacyjnie - śruba drut
Kirschnera
 Złuszczenia nasady bliższej
wyjątkowo rzadkie, obarczone
powikłaniem pod postacią
zaburzenia wzrostu kończyny co
może prowadzić do znacznych
odchyleń osi
 Złamania bliższej przynasady mogą
powodować podobne powikłania
 U dzieci małych mogą wystąpić kłopoty diagnostyczne,
ponieważ obrzęk w obfitej w tkankę tłuszczową
kończynie jest niezauważalny, dziecko raczkuje, przy
złamaniach podokostnowych lekko utyka chodząc,
dlatego zdarza się że rozpoznanie jest opóźnione
 Leczenie - gips udowy 2-4 tyg.
 U dzieci zdarzają się, choć rzadko, złamania marszowe
 Leczenie zachowawcze jest zasadniczym
postępowaniem, niezależnie od wieku dziecka
 Dopuszczalne skrócenie odłamów do 1cm
 Dopuszczalne załamanie osi do 10°
 Dopuszczalne przemieszczenie do boku o 2/3
szerokości trzonu
 Przy wtórnych przemieszczeniach kątowych stosuje się
gipsotomię
 Leczenie operacyjne: złamania otwarte, złamania
niestabilne - ZESPOL, śruby, stabilizatory zewnętrzne
 W zależności od mechanizmu urazu spotykamy różne
typy złuszczeń od I do IV wg Saltera-Harrisa
 Złuszczenia typu I i II leczenie zachowawcze gips - 4 tyg.
 Złuszczenie typu III i IV leczenie operacyjne - śruby, druty
Kirschnera
 Złuszczenia wielopłaszczyznowe typ II i III występujące
jednocześnie w nasadzie dalszej kości piszczelowej