Załącznik nr. 3 - Vratislavia Medica

WCRiMS sp. z o.o.
Wrocławskie Centrum Rehabilitacj i i Medycyny Sportowej Sp. z o.o.
ul. Chopina 5-7
51-609 Wrocław
załącznik nr 3
Zamawiający:
Wrocławskie Centrum Rehabilitacji i Medycyny Sportowej
Spółka z ograniczoną odpowiedzialnością
ul. Chopina 5/7
51 - 609 Wrocław
Wykonawca:
……………………………………………………
Na potrzeby postępowania o udzielenie zamówienia pn. „Zakup aparatury medycznej do
oddziału rehabilitacji dla pacjentów po udarze mózgu” prowadzonego przez Wrocławskie Centrum
Rehabilitacji i Medycyny Sportowej Sp. z o.o.
Oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu z postępowania, tj.:
1) nie otwarto w stosunku do mnie likwidacji lub nie ogłoszono upadłości,
- z wyjątkiem wykonawców, którzy po ogłoszeniu upadłości zawarli układ zatwierdzony
prawomocnym postanowieniem sądu, jeżeli układ nie przewiduje zaspokojenia wierzycieli
przez likwidację majątku upadłego;
2) nie zalegam z uiszczeniem podatków, opłat lub składek na ubezpieczenia społeczne lub
zdrowotne
…………….……. dnia ………….……. r.
…………………………………………
(podpis)
OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE PODANYCH INFORMACJI:
Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne
i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji i
odpowiedzialności karnej.
…………….……. dnia …………………. r.
…………………………………………
(podpis)
REGON: 021393776 NIP: 8982183459
Rejestracja: Sąd Rejonowy dla Wrocławia-Fabrycznej we Wrocławiu
VI Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego
Numer KRS:0000373981 Rejestru Przedsiębiorców
Wysokość Kapitału Zakładowego: 8 531 000,00 zł
Wysokość Kapitału Wpłaconego: 8 531 000,00 zł