Załącznik nr 4 - Fundacja Polska Wódka

Załącznik nr 4 do zapytania ofertowego
dotyczy: zapytania ofertowego na wykonanie prac budowlano-wykończeniowych oraz
zaprojektowanie i wykonanie instalacji audiowizualnej w części budynku wielofunkcyjnego wraz
z towarzyszącą infrastrukturą, wchodzącego w skład kompleksu Centrum Praskie Koneser przy
ul. Ząbkowskiej w Warszawie.
nr postępowania:
Wykaz robót budowlanych
Działając w imieniu i na rzecz:
___________________________________________________________________________
oświadczam, iż zrealizowaliśmy następujące roboty budowlane odpowiadające wymogom
Zamawiającego postawionym w pkt. 7 ppkt. 3 zapytania ofertowego z dnia ......................
Lp.
Zamawiający
Podmiot realizujący
umowę
Przedmiot
umowy,
odpowiadający
wymaganiom
pkt. 7 ppkt.3
zapytania
ofertowego
Wartość
umowy
(zł brutto)
Okres
realizacji
umowy
(dd.mm.rrrr –
dd.mm.rrrr)
1
2
Do wykazu należy załączyć dowody potwierdzające należyte wykonanie robót budowlanych, ich
terminowe ukończenie zgodnie z zasadami sztuki budowlanej np. referencje, protokoły odbioru
itp.
__________ dnia __ __ 20__ roku
_______________________________
(podpis Wykonawcy/Wykonawców)