06. Oporne nadciśnienie tętnicze – różnicowanie i leczenie
advertisement
Oporne nadciśnienie tętnicze – różnicowanie i leczenie Marcin Adamczak Katedra i Klinika Nefrologii Endokrynologii i Chorób Przemiany Materii Śląskiego Uniwersytetu Medycznego w Katowicach Oświadczenie o konflikcie interesów: Brak potencjalnego konfliktu interesów w związku z przedstawianym wykładem Oporne nadciśnienie tętnicze – różnicowanie i leczenie 1. 2. 3. 4. 5. Definicja Częstość występowania Skutki opornego nadciśnienia tętniczego Algorytm postępowania Leczenie prawdziwie opornego samoistnego nadciśnienia tętniczego Oporne nadciśnienie tętnicze – definicja 1. Utrzymujące się wartości ciśnienia tętniczego > 140/90 mmHg pomimo stosowania 3 leków przeciwnadciśnieniowych w optymalnych dawkach, w tym jednego leku moczopędnego (dostosowanego do GFR) lub 2. Ciśnienie tętnicze ≤ 140/90 mmHg, ale chory musi przyjmować co najmniej 4 leki Calhoun D.A. Circulation 2008; 117: e510-e526 Oporne nadciśnienie tętnicze – różnicowanie i leczenie 1. 2. 3. 4. 5. Definicja Częstość występowania Skutki opornego nadciśnienia tętniczego Algorytm postępowania Leczenie prawdziwie opornego samoistnego nadciśnienia tętniczego Oporne nadciśnienie tętnicze – częstość występowania Oporne nadciśnienie tętnicze – 20,7% chorych na nadciśnienie tętnicze Roberie D.R. i wsp. J Hypertens 2012; 27: 386-391 Oporne nadciśnienie tętnicze – częstość występowania • Badanie BP-CARE • 1312 chorych z leczonym nadciśnieniem tętniczym z 9 krajów Europy Środkowej • Oporne nadciśnienie tętnicze – 423 (32,2%) • Prawdziwie oporne nadciśnienie tętnicze – 255 (tj. 60,3% chorych z opornym NT) • Rzekomooporne nadciśnienie tętnicze – 168 (tj. 39,7% chorych z opornym NT) Brambilla G. i wsp. J Hypertens 2013; 31: 2018-2024 Oporne nadciśnienie tętnicze – różnicowanie i leczenie 1. 2. 3. 4. 5. Definicja Częstość występowania Skutki opornego nadciśnienia tętniczego Algorytm postępowania Leczenie prawdziwie opornego samoistnego nadciśnienia tętniczego Skutki opornego nadciśnienia tętniczego Zwiększona częstość powikłań narządowych (przerostu lewej komory mięśnia sercowego, miażdżycy tętnic szyjnych, upośledzenia czynności nerek, nasilenia sztywności naczyń) Sierra A. i wsp. Hypertens Res 2013; 36: 485-491 Skutki opornego nadciśnienia tętniczego chorzy z opornym nadciśnieniem tętniczym • 53530 chorych na nadciśnienie tętnicze • 13% chorych z opornym nadciśnieniem tętniczym • 4 lata obserwacji Zwiększone ryzyko: śmierci z powodu chorób układu krążenia, zawału mięśnia sercowego i udaru Kumbhani D.J. i wsp. Eur Heart J 2013; 34: 1204–1214 Oporne nadciśnienie tętnicze – różnicowanie i leczenie 1. 2. 3. 4. 5. Definicja Częstość występowania Skutki opornego nadciśnienia tętniczego Algorytm postępowania Leczenie prawdziwie opornego samoistnego nadciśnienia tętniczego Oporne nadciśnienie tętnicze – algorytm postępowania 1. Potwierdzić oporność na leczenie • • Utrzymujące się wartości ciśnienia tętniczego > 140/90 mmHg pomimo stosowania 3 leków przeciwnadciśnieniowych w optymalnych dawkach, w tym jednego leku moczopędnego (dostosowanego do GFR) lub Chory przyjmuje co najmniej 4 leki przeciwnadciśnieniowe Calhoun D.A. Circulation 2008; 117: e510-e526 Oporne nadciśnienie tętnicze – algorytm postępowania 2. Wykluczyć oporność rzekomą • Nieprawidłowy pomiar ciśnienia tętniczego krwi • Ocena „reakcji białego fartucha” – zalecenie pomiarów domowych lub ABPM • Nieprzestrzeganie zaleceń terapeutycznych Calhoun D.A. Circulation 2008; 117: e510-e526 Oporne nadciśnienie tętnicze „białego fartucha” – częstość występowania • • • • Spanish ABPM registry 68045 chorych z leczonym nadciśnieniem tętniczym Oporne nadciśnienie tętnicze – 8295 (12,2%) Prawdziwie oporne nadciśnienie tętnicze – 5182 (62,5% chorych z opornym NT) • Rzekomooporne nadciśnienie tętnicze: nadciśnienie oporne „białego fartucha” – 3113 (37,5% chorych z opornym NT) Sierra A. i wsp. Hypertension 2011; 57: 889-902 Rzekomooporne nadciśnienie tętnicze – częstość występowania • Badanie BP-CARE • 1312 chorych z leczonym nadciśnieniem tętniczym z 9 krajów Europy Środkowej • Oporne nadciśnienie tętnicze – 423 (32,2%) • Prawdziwie oporne nadciśnienie tętnicze – 255 (tj. 60,3% chorych z opornym NT) • Rzekomooporne nadciśnienie tętnicze – 168 (tj. 39,7% chorych z opornym NT) Brambilla G. i wsp. J Hypertens 2013; 31: 2018-2024 Oporne nadciśnienie tętnicze – algorytm postępowania 3. Zidentyfikować i wyeliminować niekorzystne czynniki związane ze stylem życia • Otyłość • Niewielka aktywność fizyczna • Palenie papierosów • Spożywanie nadmiernych ilości alkoholu • Duża zawartość soli w diecie Calhoun D.A. Circulation 2008; 117: e510-e526 Obniżenie ciśnienia tętniczego krwi w wyniku modyfikacji stylu życia Zalecenie Obniżenie ciśnienia skurczowego Obniżenie ciśnienia rozkurczowego Obniżenie masy ciała o 10 kg 6-10 mmHg 4-6 mmHg Aktywność fizyczna (min. 30 min 5-6 x 5 mmHg tyg.) 4-7 mmHg Zmniejszenie spożycia alkoholu (kobiety 20 g/dobę, mężczyźni 30g/dobę) 4 mmHg 2-3 mmHg Zmniejszenie spożycia soli do 5 g/dobę 5 -10 mmHg 2-6 mmHg Dieta niskotłuszczowa o dużej zawartości błonnika (DASH) 11.4 mmHg 5.5 mmHg Oporne nadciśnienie tętnicze – algorytm postępowania 3. Zidentyfikować i wyeliminować niekorzystne czynniki związane ze stylem życia • Otyłość • Niewielka aktywność fizyczna • Palenie papierosów • Spożywanie nadmiernych ilości alkoholu • Duża zawartość soli w diecie Calhoun D.A. Circulation 2008; 117: e510-e526 Aktualne spożycie soli w Polsce ok. 14,2 14,2 gg soli/dobę soli/dobę Zalecane spożycie soli (m.in. przez WHO) ok. 5 - 6 g soli/dobę ok. 5 - 6 g soli/dobę Źródła sodu w pożywieniu • Naturalny składnik produktów spożywczych pochodzenia roślinnego i zwierzęcego • Składnik soli kuchennej stosowanej w czasie przyprawiania i dosalania posiłków • Dodatek do żywności przetwarzanej przemysłowo (do ok. 85% spożywanego sodu) 3,0 Przeciwnadciśnieniowe właściwości diety ubogosodowej • 12 chorych z opornym nadciśnieniem tętniczym • 50 mmol/d Na vs 250 mmol/d Na ↓ ciśnienia tętniczego o 22,7/9,1 mmHg Pimenta E. i wsp. Hypertension 2009; 54: 475-481 Oporne nadciśnienie tętnicze – algorytm postępowania 4. Wyeliminować lub zminimalizować wpływ substancji (m.in. leków) powodujących wzrost ciśnienia krwi Calhoun D.A. Circulation 2008; 117: e510-e526 Leki i substancje powodujące wzrost ciśnienia tętniczego Częściej stosowane • Alkohol • Tzw. napoje energetyzujące • Niesteroidowe leki przeciwzapalne • Doustne leki antykoncepcyjne • Leki przeciwdepresyjne (trójpierścieniowe antydepresanty, inhibitory wychwytu serotoniny) • Sympatykomimetyki Rzadziej stosowane • Glikokortykosteroidy • Cyklosporyna A i takrolimus • Erytropoetyna • Inhibitory monoaminooksydazy • Lukrecja • Kokaina • Amfetamina • Ketokonazol • Inhibitory angiogenezy (inhibitory VEGF) Hipertensynogenne właściwości niesteroidowych leków przeciwzapalnych Rossi G.P. i wsp. J Hypertens 2011; 29: 2295-2309 Hipertensynogenne właściwości niesteroidowych leków przeciwzapalnych Kwas arachidonowy NLPZ Cyklooksygenaza (COX) Prostaglandyna PGE2 Prostacyklina PGI2 Perfuzja nerkowa i GFR Retencja sodu i wody Synteza ET1 Reabsorpcja Na w kanaliku Ciśnienie tętnicze Opór naczyń proksymalnym Na podst. Kawecka-Jaszcz K. Postępy w nefrologii i nadciśnieniu tętniczym 2005 Hipertensynogenne właściwości niesteroidowych leków przeciwzapalnych enalapryl enalapryl felodypina felodypina Wpływ indometacyny na ciśnienie tętnicze u chorych na nadciśnienie tętnicze leczonych felodypiną lub enalaprylem Morgan T. i wsp. J Clin Invest 2003; 5: 53–57 Hipertensynogenne właściwości niesteroidowych leków przeciwzapalnych Wpływ indometacyny na ciśnienie tętnicze u chorych na nadciśnienie tętnicze leczonych amlodypiną lub enalaprylem Morgan T. i wsp. J Clin Invest 2003; 5: 53–57 Leki i substancje powodujące wzrost ciśnienia tętniczego Częściej stosowane • Alkohol • Tzw. napoje energetyzujące • Niesteroidowe leki przeciwzapalne • Doustne leki antykoncepcyjne • Leki przeciwdepresyjne (trójpierścieniowe antydepresanty, inhibitory wychwytu serotoniny) • Sympatykomimetyki Rzadziej stosowane • Glikokortykosteroidy • Cyklosporyna A i takrolimus • Erytropoetyna • Inhibitory monoaminooksydazy • Lukrecja • Kokaina • Amfetamina • Ketokonazol • Inhibitory angiogenezy (inhibitory VEGF) Wzrost ciśnienia tętniczego u chorych leczonych cyklosporyną A – wyniki metaanalizy • Niskie dawki cyklosporyny A (1-4 mg/kg/day) ↑ ciśnienia tętniczego o 5 mmHg • Wysokie dawki cyklosporyny A (>10 mg/kg/day) ↑ ciśnienia tętniczego o 11 mmHg Wong R.N. i wsp. The Cochrane Library 2010, Issue 1 Częstość występowania nadciśnienia tętniczego u chorych leczonych cyklosporyną A Cifkowa R. i wsp. J Hypertens 2001; 19: 2283-2285. Częstość występowania nadciśnienia tętniczego u chorych po przeszczepieniu wątroby • 91 chorych rok po przeszczepieniu wątroby [%] 100 80 60 40 86% 51% 50% 20 0 Tacrolimus Cyclosporine A Everolimus* *included 2 patients treated with everolimus and low dose of tacrolimus Gojowy D. i wsp. Mechanizmy hipertensynogennego działania cyklosporyny A • Skurcz naczyń krwionośnych - nasilenie syntezy endoteliny-1 i tromboksanu A2 - zmniejszenie syntezy prostacykliny i tlenku azotu - pobudzenie układu RAA • Pobudzenie współczulnego układu nerwowego • Niekorzystny wpływ na czynność nerek Antagoniści kanałów wapniowych (nifedypina) w leczenie nadciśnienia tętniczego wywołanego cyklosporyną A Textor S.C. i wsp. Hypertension 1994; 23: I220-224 Oporne nadciśnienie tętnicze – algorytm postępowania 5. Poszukać przyczyn nadciśnienia wtórnego Calhoun D.A. Circulation 2008; 117: e510-e526 Poszukiwanie wtórnych przyczyn nadciśnienia Częste • Przewlekła choroba nerek • Obturacyjny bezdech w czasie snu • Pierwotny hiperaldosteronizm Rzadsze • Guz chromochłonny • Zespół Cushinga • Nadczynność przytarczyc • Zwężenie tętnicy nerkowej • Koarktacja aorty Poszukiwanie wtórnych przyczyn nadciśnienia • 204 chorych na oporne nadciśnienie tętnicze 72,1 % 15,7% 5,4% 1,0% 1,9% 65,7% 14,2% 33,3% 36,8% 36,3% Florczak E. J Hum Hypertens 2013; 11: 678-685 Poszukiwanie wtórnych przyczyn nadciśnienia • 125 chorych na oporne nadciśnienie tętnicze Pedrosa R.P. i wsp. Hypertension 2011; 58: 811–817 . Obturacyjny bezdech w czasie snu Bezdech (apnoë) - przerwa w przepływie powietrza przez górne drogi oddechowe trwająca ≥10 s Bezdech obturacyjny - przerwie w oddychaniu towarzyszy wysiłek związany z próbą oddychania (widoczne ruchy oddechowe klatki piersiowej i brzucha) Obturacyjny bezdech w czasie snu Patofizjologia: okresowa hipoksemia i hiperkapnia Objawy: chrapanie w nocy z bezdechami, senność w ciągu dnia Czynniki ryzyka: płeć męska, otyłość, bardziej zaawansowany wiek, budowa twarzoczaszki (z mniejszą średnicą górnych dróg oddechowych) Diagnostyka: polisomnografia Leczenie: aparat do utrzymywania dodatniego cisnienia powietrza w drogach oddechowych (CPAP) Obturacyjny bezdech w czasie snu • Nadciśnienie tętnicze występuje u ok. 60% chorych na obturacyjny bezdech w czasie snu • Zwiększone ryzyko zachorowania na nadciśnienie tętnicze u chorych z obturacyjny bezdechem w czasie snu Marin J.M. i wsp. JAMA 2012;307:2169–2176 Obturacyjny bezdech w czasie snu Przyczyny nadciśnienia tętniczego u chorych na obturacyjny bezdech w czasie snu • Zwiększone napięcie współczulnego układu nerwowego • Obniżona reaktywność baroreceptorów • Uszkodzenie śródbłonka naczyniowego • Otyłość • Stan zapalny • Retencja wody i sodu Obturacyjny bezdech w czasie snu Patofizjologia: okresowa hipoksemia i hiperkapnia Objawy: chrapanie w nocy z bezdechami, senność w ciągu dnia Czynniki ryzyka: płeć męska, otyłość, bardziej zaawansowany wiek, budowa twarzoczaszki (z mniejszą średnicą górnych dróg oddechowych) Diagnostyka: polisomnografia Leczenie: aparat do utrzymywania dodatniego cisnienia powietrza w drogach oddechowych (CPAP) Obturacyjny bezdech w czasie snu Stosowanie aparatu do utrzymywania dodatniego ciśnienia powietrza w drogach oddechowych (CPAP) obniża ciśnienie tętnicze krwi o 3,2/2,9 mmHg u chorych z obturacyjnym bezdechem w czasie snu Schein A.S.O. i wsp. J Hypertens 2014; 32: 1762–1773 Poszukiwanie wtórnych przyczyn nadciśnienia • 204 chorych na oporne nadciśnienie tętnicze 72,1 % 15,7% 5,4% 1,0% 1,9% 65,7% 14,2% 33,3% 36,8% 36,3% Florczak E. J Hum Hypertens 2013; 11: 678-685 Częstość występowania pierwotnego hiperaldosteronizmu u chorych na oporne nadciśnienie tętnicze Gaddam K.K i wsp. Curr Probl Cardiol 2009; 34: 51-84 Oporne nadciśnienie tętnicze – algorytm postępowania 6. Modyfikacja leczenia farmakologicznego Calhoun D.A. Circulation 2008; 117: e510-e526 Oporne nadciśnienie - optymalizacja leczenia • Poprawić skuteczność leczenia moczopędnego zwiększając dawkę leku • Zamienić tiazydowy lek moczopędny na pętlowy u chorych z upośledzoną czynnością nerek (eGFR < 30-40 ml/min) • Zastosować leki o różnych mechanizmach działania • Zastosować preparaty złożone – uproszczenie schematu terapeutycznego, zmniejszenie liczby przyjmowanych leków, poprawienie przestrzegania zaleceń Oporne nadciśnienie tętnicze – różnicowanie i leczenie 1. 2. 3. 4. 5. • • • Definicja Częstość występowania Skutki opornego nadciśnienia tętniczego Algorytm postępowania Leczenie prawdziwie opornego samoistnego nadciśnienia tętniczego antagoniści receptora mineralokortykoidowego przezskórna denerwacja nerek stymulacja baroreceptorów zatoki szyjnej Leczenie prawdziwie opornego samoistnego nadciśnienia tętniczego Zalecenia ESH/ESC 2013 • Należy rozważyć zastosowanie amilorydu, antagonisty receptorów α-adrenergicznych lub antagonisty receptorów mineralokortykoidowych (gdy nie ma przeciwskazań) • W razie nieskuteczności farmakoterapii u chorych z RR ≥ 160/110 mmHg (i potwierdzoną opornością ciśnienia tętniczego przy pomocy ABPM) można rozważyć zabieg przezskórnej denerwacji nerek lub stymulacji baroreceptorów J Hypertens 2013; 31:1281–1357 Leczenie prawdziwie opornego samoistnego nadciśnienia tętniczego Analiza 1411 chorych z badania ASCOT-BLA leczonych spironolaktonem • Spironolakton (25 mg/d) u chorych z opornym ciśnieniem tętniczym obniża ciśnienie tętnicze o 22/10 mmHg • ↑ [K+] u chorych leczonych spironolaktonem o 0,3 mmol/l Chapman N. i wsp. Hypertension 2007; 49: 839-845 Leczenie prawdziwie opornego samoistnego nadciśnienia tętniczego Badanie ASPIRANT • 117 chorych z opornym nadciśnieniem tętniczym i z [K+] < 5,4 mmol/l • Spironolakton 25 mg vs placebo przez 8 tygodni ↓ SBP: 15 vs 8 mmHg; p=0,01 ↓ DBP: 7 vs 3 mmHg; ns ↑ [K+] u chorych leczonych spironolaktonem o 0,3 mmol/l Vaclavík J. i wsp. Hypertension 2011; 57: 1069-1075 Leczenie prawdziwie opornego samoistnego nadciśnienia tętniczego • 52 chorych z opornym nadciśnieniem tętniczym • Eplerenon 50-100 mg przez 12 tygodni ↓ SBP: 18 mmHg; p<0,001 ↓ DBP: 8 mmHg; p<0,001 ↑ [K+] u chorych leczonych spironolaktonem o 0,3 mmol/l Calhoun D.A. i wsp. J Am Soc Hypertens 2008; 6: 462-468 Czynniki ryzyka hiperkaliemii u chorych na nadciśnieniem tętnicze i PChN w stadiach 2-3 leczonych antagonistami aldosteronu • [K+] > 4.5 mmol/l • eGFR < 45 ml/min • Jednoczesne stosowanie inhibitorów ACE, antagonistów receptora angiotensyny lub antagonistów receptorów βadrenergicznych • Cukrzycowa choroba nerek • Podeszły wiek Khosla N. i wsp. Am J Nephrol 2009; 30: 418-424 Leczenie prawdziwie opornego samoistnego nadciśnienia tętniczego Stosowanie antagonistów receptorów mineralokortykoidowych u chorych z prawdziwie opornym samoistnym nadciśnieniem tętniczym wydaje się być skuteczne i bezpieczne Oporne nadciśnienie tętnicze – różnicowanie i leczenie 1. 2. 3. 4. 5. • • • Definicja Częstość występowania Skutki opornego nadciśnienia tętniczego Algorytm postępowania Leczenie prawdziwie opornego samoistnego nadciśnienia tętniczego antagoniści receptora mineralokortykoidowego przezskórna denerwacja nerek stymulacja baroreceptorów zatoki szyjnej Leczenie prawdziwie opornego samoistnego nadciśnienia tętniczego Zalecenia ESH/ESC 2013 • Należy rozważyć zastosowanie amilorydu, antagonisty receptorów α-adrenergicznych lub antagonisty receptorów mineralokortykoidowych (gdy nie ma przeciwskazań) • W razie nieskuteczności farmakoterapii u chorych z RR ≥ 160/110 mmHg (i potwierdzoną opornością ciśnienia tętniczego przy pomocy ABPM) można rozważyć zabieg przezskórnej denerwacji nerek lub stymulacji baroreceptorów zatoki szyjnej J Hypertens 2013; 31: 1281–1357 Współczulny układ nerwowy u chorych na nadciśnienie tętnicze HT with LVH HT Stage 2/3 HT Stage 1 Borderline HT White coat HT High normal BP Normal BP Zwiększona aktywność współczulnego układu nerwowego u chorych na nadciśnienie tętnicze (mierzona przy pomocy mikroneurografii) Smith P.A. i wsp Am J Hypertens. 2004; 17: 217-222 Współczulny układ nerwowy u chorych na nadciśnienie tętnicze • Nerki są unerwione przez dwa rodzaje włókien współczulnego układu nerwowego: włókna eferentne - włókna eferentne - włókna aferentne • W/w włókna biegną wzdłuż tętnic nerkowych wewnątrz ich przydanki włókna aferentne Współczulny układ nerwowy u chorych na nadciśnienie tętnicze • Zmiany ciśnienia w naczyniach i w przestrzeni śródmiąższowej nerek oraz inne zmiany środowiska wewnętrznego nerek są bodźcami pobudzającymi włókna aferentne i przekazywanymi do neuronów przedwspółczulnych ośrodkowego układu nerwowego • Pobudzenie tych neuronów zwiększa aktywność współczulnego układu nerwowego w całym ustroju włókna aferentne Współczulny układ nerwowy u chorych na nadciśnienie tętnicze • Obustronna chirurgiczna sympatektomia wywiera silne działanie przeciwnadciśnieniowe • W/w zabiegi o istotnej śmiertelności i licznych, poważnych, odległych powikłaniach wynikających m.in. z nieselektywności przecięcia włókien nerwowych (hipotensja ortostatyczna, nietrzymanie moczu, zaburzenia potencji, zaburzenia jelitowe, uszkodzenie przewodu piersiowego wewnętrznego) Smithwick R.H. i wsp. JAMA 1953; 152:1501–1504 Morrissey D.M. wsp. Lancet 1953; 1: 403–408 Leczenie prawdziwie opornego samoistnego nadciśnienia tętniczego Cewnik Symplicity (Ardian, Palo Alto, Stany Zjednoczone) w trakcie wewnątrznaczyniowej interwencji emituje falę radiową (zwiększającej lokalnie temperaturę) powodując uszkodzenia włókien współczulnego układu nerwowego przebiegających w ścianie tętnic nerkowych tj. tzw. denerwację nerek Witkowski A i wsp. Leczenie zabiegowe opornego nadciśnienia tętniczego w Hipertensjologia, Kraków 2011 Leczenie prawdziwie opornego samoistnego nadciśnienia tętniczego 59-Year-Old Male on 7 HTN Meds MSNA (burst/min) BP (mmHg) Baseline 56 161/107 41 (-27%) 141/90 (-20/-17) 19 (-66%) 127/81 (-34/-26) 1 Month 12 Months Przezskórna denerwacja nerek zmniejsza aktywność współczulnego układu nerwowego Schlaich M. i wsp. N Eng J Med 2009; 36: 932-934 Leczenie prawdziwie opornego samoistnego nadciśnienia tętniczego Wskazanie do zabiegów denerwacji nerek (w badaniach SIMPLICITY HTN) • Prawdziwie oporne nadciśnienie tętnicze i ciśnienie tętniczym ≥ 160/110 mmHg (oraz potwierdzoną opornością ciśnienia tętniczego przy pomocy ABPM) • Prawidłowe warunki anatomiczne tętnic nerkowych, tj. pnie głównej tętnicy nerkowej obustronnie o średnicy ≥ 4 mm i długości ≥ 20 mm Verloop W. L. i wsp. Eur J Clin Invest 2014; 44: 728-735 Leczenie prawdziwie opornego samoistnego nadciśnienia tętniczego • Badanie Symplicity HTN-1 • 144 chorych na prawdziwie oporne nadciśnienie tętnicze 5 0 -5 -10 -10 -15 -14 -20 -25 -14 -16 -22 -30 Systolic Diastolic -27 -35 -29 -31 -40 6 Months (n = 144) 1 Year (n = 132) 2 Years (n = 105) 3 Years (n = 34+) p <0.01 for from baseline for all time points. Krum H. i wsp. Lancet 2014; 383: 622–629 Leczenie prawdziwie opornego samoistnego nadciśnienia tętniczego • Badanie Symplicity HTN-2 • 106 chorych na prawdziwie oporne nadciśnienie tętnicze • Denerwacja nerek vs obserwacja 5 1 0 Systolic -5 0 Diastolic ∆ from Baseline to 6 Months (mmHg) -10 -12 -15 Systolic Diastolic -20 -25 p <0.0001 for ∆ between RDN and Control -30 -35 -40 -32 Systolic Diastolic Symplicity HTN-2 Investigators Lancet 2010; 376: 1903-1909 Leczenie prawdziwie opornego samoistnego nadciśnienia tętniczego • Badanie Symplicity HTN-2 10 6M n= 84 5 12M n= 80 12M n= 74 24M n= 66 30M n= 44 ∆ from Baseline to 30 Months (mmHg) 0 -5 -10 -10 -10 -11 -12 -15 -13 Systolic -20 Diastolic -25 -30 -35 -28 -26 -31 P<.01 at all time points -31 -34 -40 Esler M.D. i wsp. Circulation 2012; 126: 2976-2982. Wyniki przedstawiane na American Society of Hypertension Annual Meeting 2013 Leczenie prawdziwie opornego samoistnego nadciśnienia tętniczego • Badanie Symplicity HTN-3 • 535 chorych na oporne nadciśnienie tętnicze z 88 ośrodków w USA • Denerwacja nerek vs zabieg pozorny Bhatt D.L. i wsp. N Engl J Med 2014; 370: 1393-1400 Leczenie prawdziwie opornego samoistnego nadciśnienia tętniczego Dlaczego w badaniu z zabiegiem pozornym - Symplicity HTN-3 w odróżnieniu od badań Symplicity HTN-1 i HTN-2 nie wykazano przeciwnadciśnieniowego efektu denerwacji nerek? • Okres obserwacji był za krótki (z czasem efekt placebo może zaniknąć) • Brak doświadczenia operatorów (badanie przeprowadzono w USA gdzie procedura nie była uprzednio wykonywana; jedyn operator wykonywał jedynie ok. 3 zabiegi) • Uczestnictwo w badaniu afroamerykanów (w badaniach Symplicity HTN-1 i HTN-2 uczestniczyły jedynie osoby rasy białej) Leczenie prawdziwie opornego samoistnego nadciśnienia tętniczego • Badanie Symplicity HTN-3 Bhatt D.L. i wsp. N Engl J Med 2014; 370: 1393-1400 Oporne nadciśnienie tętnicze – różnicowanie i leczenie 1. 2. 3. 4. 5. • • • Definicja Skutki opornego nadciśnienia tętniczego Częstość występowania Algorytm postępowania Leczenie prawdziwie opornego samoistnego nadciśnienia tętniczego antagoniści receptora mineralokortykoidowego przezskórna denerwacja nerek stymulacja baroreceptorów zatoki szyjnej Leczenie prawdziwie opornego samoistnego nadciśnienia tętniczego Zalecenia ESH/ESC 2013 • Należy rozważyć zastosowanie amilorydu, antagonisty receptorów α-adrenergicznych lub antagonisty receptorów mineralokortykoidowych (gdy nie ma przeciwskazań) • W razie nieskuteczności farmakoterapii u chorych z RR ≥ 160/110 mmHg (i potwierdzoną opornością ciśnienia tętniczego przy pomocy ABPM) można rozważyć zabieg przezskórnej denerwacji nerek lub stymulacji baroreceptorów zatoki szyjnej J Hypertens 2013; 31:1281–1357 Pobudzenie baroreceptorów tętnic szyjnych zmniejsza aktywność współczulnego układu nerwowego Elektroda Rheos XR-1 (neo) do pobudzania baroreceptorów tętnic szyjnych Pobudzenie baroreceptorów tętnic szyjnych zmniejsza aktywność współczulnego układu nerwowego i obniża ciśnienie tętnicze Menne J. i wsp. Nephrol Dial Transplant 2013; 28: 288-295 Leczenie prawdziwie opornego samoistnego nadciśnienia tętniczego • Badanie Rheos Pivotal • 265 chorych na oporne nadciśnienie tętnicze, którym wszczepiono elektrodę Rheos do pobudzania baroreceptorów tętnic szyjnych • Włączenie generatora impulsów vs nie włączanie generatora impulsów p<0,005 Bisognano J.D. i wsp. J Am Coll Cardiol 2011; 58: 765-773 Leczenie prawdziwie opornego samoistnego nadciśnienia tętniczego • Obserwacja chorych z badania Rheos Pivotal Pobudzenie baroreceptorów tętnic szyjnych obniża ciśnienie tętnicze Bakris G. i wsp. J Am Soc Hypertens 2012; 6: 152-158 Podsumowanie 1. Oporne nadciśnienie tętnicze stwierdza się u ok. 20 % chorych na nadciśnienie tętnicze 2. U ok. 40% chorych z opornym nadciśnieniem tętnicze występuje rzekoma oporność 3. W postępowaniu z chorym na opornym nadciśnieniem tętnicze należy: wyeliminować niekorzystne czynniki związane ze stylem życia, zminimalizować wpływ substancji (m.in. leków) powodujących wzrost ciśnienia krwi, poszukać przyczyn nadciśnienia wtórnego oraz zoptymalizować farmakoterapię Podsumowanie 4. U chorych z prawdziwie opornym samoistnym nadciśnieniem tętniczym stosowanie antagonistów receptorów mineralokortykoidowych wydaje się być skuteczne i bezpieczne 5. Znaczenie zabiegów przezskórnej denerwacji nerek i stymulacji baroreceptorów zatoki szyjnej w leczeniu prawdziwie opornego samoistnego nadciśnienia tętniczego wymaga przeprowadzenia dalszych badań Dziękuję za uwagę
