Ostre stany w alergologii i pneumonologii

dr hab. n. med.
Adam Barczyk
Katedra i Klinika Pneumonologii
Śląskiego Uniwersytetu Medycznego w Katowicach
Punkty wykładu
Anafilaksja.
 Stan astmatyczny.
 Ciężkie zaostrzenie POChP z niewydolnością
oddechową.
 Zator tętnicy płucnej.
 Odma opłucnowa.

Anafilaksja
Definicja i podział
 Anafilaksja to
ciężka, szybko rozwijająca się i zagrażająca
życiu
uogólniona lub systemowa
reakcja z nadwrażliwości (dawniej reakcja
alergiczna).

Podział:
o Anafilaksja alergiczna IgE-zależna,
o Anafilaksja alergiczna IgE-niezależna,
o Anafilaksja niealergiczna.
Główne czynniki wywołujące

Pokarmy: orzeszki ziemne, orzechy drzew, mleko krowie,
skorupiaki, jajo kurze, ryby, sezam, soja, owoce cytrusowe.

Leki: antybiotyki (szczególnie β-laktamy), NLPZ, omalizumab,
preparaty alergenów, leki anestezjologiczne (leki zwiotczające),
dekstran, surowice odpornościowe.

Jad owadów błonkoskrzydłych.

Lateks i środki kontrastowe.
 Wysiłek:
o czynnik bezpośredni;
o czynnik towarzyszący: pokarmom, NLPZ, wysokiej
ekspozycji na pyłki.
Objawy - uwagi

Wczesne objawy:
o świąd:
• twarzy (okolice oczu, ust, podniebienie, język, uszy),
• dłoni, stóp i okolice narządów płciowych,
o rumień.

Rozwijający się wstrząs anafilaktyczny:
o  RR, zapaść
o zaburzenia świadomości.
„Mroczki” przed oczami, zawroty głowy mogą
zwiastować pełną utratę świadomości.
 U dzieci dominują objawy ze strony układu
oddechowego; u dorosłych ze strony układu krążenia.

Leczenie – postępowanie natychmiastowe
Zapewnij drożność dróg oddechowych.
 ADRENALINA (amp. 1 mg; roztwór 1:1000) 0,2-0,5 mg
(ml) i.m. w mięsień czworogłowy uda; można
powtarzać co 5-10 min.
 Wezwij pomoc (zespół R).
 Połóż chorego; unieś nogi.
 Tlenoterapia z szybkością 10-15 l/min.
 Zapewnij dostęp do żyły; szybkie dożylne
uzupełnianie płynów – 0,9% NaCl, PWE + ew. dekstran,
5% albuminy – 5-10 ml/kg w ciągu 5 min; jak
najszybciej 2-3 L; do 7 L.
 Monitoruj: EKG, SaO2, RR.

Leczenie – dalsze postępowanie

Leki antyhistaminowe (H1 + H2):
o anty-H1 i.m. (rzadziej i.v.):
• klemastin 2 mg lub
• antazolina (Phenazolinum) 100 mg,
o anty-H2 i.v.:
• ranitydyna 50 mg w 20 ml 5% glukozy, podawać w
ciągu 5 min.

Rozważ GKS systemowe:
o hydrokortyzon 2,5-5 mg/kg/dawkę;
o metylprednizolon (Solu-Medrol) 1-2 mg/kg/dawkę lub
o prednizolon (Fenicort 25 mg) 0,5-1 mg/kg/dawkę.
Stan astmatyczny
Definicja

Ciężkie zaostrzenie astmy spowodowane nagłym
zwężeniem dróg oddechowych, które powoduje ostrą
niewydolność oddechową.
Objawy

Wywiad:
o Duszność, kaszel.
o Zwiększony wysiłek oddechowy, pozycja ortopnoe,
używanie mięśni dodatkowych.
o Niepokój, lęk, mowa przerywana.

Badanie fizykalne:
o Tachypnoe > 30 odd./min; tachykardia > 120/min.
o Tętno paradoksalne > 25 mm Hg.
o Świsty.

Badania dodatkowe:
o SaO2 < 90%; PaO2 < 60 mm Hg.
o PEF < 50% wart. nal. lub najlepszych dla chorego.
Zagrożenie życia

Wywiad:
o Splątanie, zaburzenia świadomości.
o Wyczerpanie mięśni oddechowych, słaby wysiłek
oddechowy, paradoksalna ruchomość przepony.

Badanie fizykalne:
o Sinica.
o Bradykardia, hipotonia, zaburzenia rytmu serca.
o Cicha klatka piersiowa.

Badania dodatkowe:
o PaCO2 > 45 mm Hg.
o PEF < 33% wart. nal. lub najlepszych dla chorego.
Leczenie pierwszego rzutu
Tlenoterapia ciągła (SaO2 > 92%)
 SABA – salbutamol:

o nebulizacja: 2,5-5 mg co 15-20 min lub rzadziej, maks. 10
mg/h,
o MDI + spejser: 4 dawki po 100 ug co 10 min.

GKS:
o i.v. co 4-6 h:
• hydrokortyzon 100-200 mg lub
• prednizolon (Fenicort) 25 mg,
o p.o. 1xd: prednizon (Enkorton) 30-60 mg.
Leczenie drugiego rzutu

SAMA (w połączeniu z SABA) – ipratropium:
o nebulizacja 0,5 mg co 20 min lub
o MDI + spejser: 4 dawki po 20 ug co 10 min.

Leki bronchodilatacyjne, systemowe:
o teofilina (amp. 300 mg) i.v., 0,5-1 amp., ew. pow. po 12 h,
o salbutamol (amp. 0,5 mg) s.c., 1 amp., ew. pow. po 4 h,
o adreanalina (amp. 1 mg; roztwór 1:1000), s.c. 0,3 mg co
20 min w ciągu godz.; ostrożnie u osób >40 r.ż. lub z MIC).

Siarczan magnezu:
o (amp. 2 g) jednorazowo i.v. w ciągu 20 min; ew.
powtórzyć 1x po 20 min.
Badania dodatkowe i monitorowanie

Badania dodatkowe:
o RTG klatki piersiowej,

Monitorowanie:
o SaO2,
o gazometria,
o PEF,
o K+ .
Ciężkie zaostrzenie POChP
z niewydolnością oddechową
Definicje
Zaostrzenie POChP to ostro przebiegające nasilenie
objawów oddechowych wykraczające poza
normalną zmienność dobową i prowadzące do
zmiany dotychczasowego leczenia.
 Niewydolność oddechowa – stan, w którym
zaburzenia wymiany gazowej w płucach powodują
nieprawidłowy skład gazów krwi.

o Wyrazem niewydolności oddychania jest:
• hipoksemia (PaO2 < 60 mm Hg) lub
• hiperkapnia (PaCO2 > 45 mm Hg)
o Postacie niewydolności oddechowej:
• częściowa – obecna tylko hipoksemia,
• całkowita – obecna hipoksemia i hiperkapnia.
Czynniki imitujące lub nasilające zaostrzenia
Zapalenie płuc
Zator tętnic płucnych
Odma opłucnowa
Zastoinowa
niewydolność serca
Wysięk opłucnowy
Zaburzenia rytmu
serca
Diagnostyka - wywiad

Główne:
o  duszności,
o  kaszlu,
o  objętości i/lub zmiana koloru plwociny,

Dodatkowe:
o świsty,
o ucisk w klatce piersiowej,
o gorączka,
o zmęczenie,
o depresja,
o bezsenność lub nadmierna senność
Diagnostyka – badanie fizykalne

Częste:
o Tachykardia, tachypnoe.
o Furczenia, rzężenia.

Dodatkowe:
o Sinica.
o Oddech przez zasznurowane ust.
o Używanie mięśni dodatkowych, zaciąganie przestrzeni
międzyżebrowych.
o Objawy prawokomorowej niewydolności serca.

Zagrożenie życia:
o Zaburzenia świadomości.
o Paradoksalna ruchomość przepony.
o Niestabilność hemodynamiczna.
Leczenie farmakologiczne
Leki
bronchodilatacyjne
• SABA  SAMA;  dawka i/lub częstotliwość;
spejsery lub nebulizatory
• II rzut: MX i.v.
Glikokortykosteroidy
• Prednizolon 30-40 mg/d przez 10-14 d
• Alternatywnie budezonid w nebulizacji
• Plwocina (ropna,  objętość),  duszność lub konieczność
Antybiotyki
Terapie
pomocnicze
wentylacji mechanicznej; czas 3-7 dni
• Prokalcytonina III – marker infekcji bakteryjnej
• Leczenie chorób towarzyszących (np. leki
moczopędne, przeciwkrzepliwe)
• Odpowiednie odżywianie
Leczenie niewydolności oddechowej
• Cel: SaO2 > 90%, PaO2  60 mm Hg.
• Uwaga – retencja CO2!
Tlenoterapia
• Gazometria
po 30-60 min.
• Brak możliwości uzyskania PO2 > 60 mm Hg pomimo
wysokiego przepływu tlenu (szczególnie gdy RR) sugeruje
możliwość występowania zatorowości płucnej.
Zator tętnicy płucnej (ZTP)
Definicja
Zamknięcie t. płucnej lub jej gałęzi przez materiał zatorowy
różnego pochodzenia. Towarzyszą mu zazwyczaj
zaburzenia krążenia i oddychania o różnym nasileniu,
łącznie ze wstrząsem kardiogennym. Powoduje ostrą
niewydolność hipoksemiczną.
ŻChZZ (żylna choroba zakrzepowo-zatorowa) =
ZŻG (zakrzepica żył głębokich kończyn dolnych) + ZTP
Stopnie ciężkości

Masywny ZTP - ostry ZTP + jeden z poniższych:
o Utrzymujące się obniżenie RR:
• Skurczowe RR < 90 mm Hg przez ≥ 15 min lub wymagające
leczenia .
• Brak innych przyczyn ZTP (np. zaburzeń rytmu serca, hipowolemii,
sepsy lub ostrej niewydolności lewokomorowej serca).
o Utrzymująca, głęboka bradykardia (AS < 40/min z objawami
wstrząsu).
o Brak pulsu.
Submasywny ZTP – ostry ZTP bez obniżonego RR ale z
obecnością niewydolności prawej komory serca lub
zawału serca.
 ZTP niskiego ryzyka – ostry ZTP inny niż wyżej
wymienione

Czynniki ryzyka ZTP

Silne:
o złamanie (szyjki k. udowej; miednicy; kończyn długich);
o wszczepienie endoprotezy s. biodrowego lub kolanowego;
o duże operacje lub urazy; uszkodzenie rdzenia kręg.

Umiarkowane:
o artroskopowa operacja kolana; wkłucie centralne;
o nowotwór; niewydolność serca lub ukł. oddechowego; udar
mózgu; połóg;
o hormonalna terapia zastępcza; doustne leki antykoncepcyjne;
o przebyta ChZZ; trombofilia

Małe:
o
o
o
o
odpoczynek w łóżku > 3d; unieruchomienie w pozycji siedzącej;
podeszły wiek; otyłość; zaawansowana ciąża; żylaki k.d.;
operacja laparoskopowa; leki (antypsychotyczne; fibraty)
lot > 6-8 h; każda podróż > 4 h.
Wywiad

Główne objawy:
o duszność,
o ból opłucnowy.

Objawy mniej typowe:
o krwioplucie, kaszel,
o ból lub obrzęk podudzi,
o kołatanie serca,
o utrata przytomności.
Objawy fizykalne
Tachypnoe, tachykardia.
 Trzeszczenia, osłabienie szmeru pęcherzykowego.
 Akcentacja składowej płucnej tonu drugiego,
nadmierne wypełnienie żył szyjnych.
 Stany podgorączkowe.

Leczenie początkowe

Heparyny drobnocząsteczkowe (HDCz) s.c.:
o enoksaparyna (Clexane) 1 mg/kg co 12 h lub 1,5 mg/kg co 24
h;
o nadroparyna (Fraxiparine) 0,1 ml/10 kg co 12 h,
o dalteparyna (Fragmin) 100 j.m./kg co 12 h lub 200 j.m./kg co
24 h (maks. jednorazowo 18 tys. j.m.) ,
o tinzaparin 175 j.m./kg co 24 h (redukcja dawki przy klirensie
kreatyniny <30 ml/min).
 Fondaparinux (s.c.) 7,5 mg 1xd
(5 mg gdy waga < 50 kg; 10 mg gdy waga > 100 kg)

Heparyna niefrakcjonowana (HNF) i.v.:
o bolus 80 j.m./kg lub 5000 j.m.
o następnie wlew ciągły i.v. 18 j.m./kg/h lub 1000 j.m./h

Leczenie HDCz s.c. lub HNF i.v. przez minimum 5 dni
ORAZ do czasu gdy INR ≥ 2 przez co najmniej 24 h.
Leczenie trombolityczne

Wskazania:
o masywny ZTP bez wysokiego ryzyka krwawienia,
o wstrząs kardiogenny.

Wskazanie względne („submasywny ZTP”):
o niewydolność prawej komory serca,
o oporna na leczenie hipoksemia w przebiegu ZTP, u chorych z
prawidłowym RR.

Zalecane podanie leku trombolitycznego:
o przez żyłę obwodową niż przez cewnik do tętnicy płucnej,
o krócej (np. 2 h) niż dłużej (np. 24 h),
o Streptokinaza 250 tys. j.m. przez 30 min, a następnie 100 tys.
j.m./h przez 24 h,
o tPA, alteplaza (Actilyse) 100 mg przez 2 h.
Odma opłucnowa
Definicja i podział

Odma opłucnowa – gdy stwierdzana jest obecność
powietrza w jamie opłucnowej.
o Odma pourazowa
o Odma jatrogenna
o Odma samoistna:
• pierwotna,
• wtórna.

Odma prężna – obecność sprężonego powietrza w
jamie opłucnowej powodującego upośledzenie
czynności układu oddechowego lub krążenia.
Wywiad

Ból w klatce piersiowej:
o ostry, bardzo silny, o nagłym początku, często o
charakterze opłucnowym, jednostronny.

Duszność:
o może się rozwijać stopniowo.

Rzadziej:
o kaszel,
o kołatanie serca.

W większości przypadków wystąpienie odmy nie
było związane z wysiłkiem.
Badanie fizykalne
Tachykardia – najczęstszy objaw.
 Duża odma:

o szmer pęcherzykowy osłabiony, wypuk nadmiernie jawny,
osłabienie drżenia głosowego, powłóczenie.

Odma prężna (j.w. +):
o tachypnoe -> bradypnoe, RR, zaburzenia świadomości,
o sinica, odma podskórna, poszerzenie żył szyjnych,
o przesunięcie tchawicy, ew. uderzenia koniuszkowego na
przeciwległą stronę,
o zniesienie szmeru oddechowego,
o po stronie przeciwległej: świsty, rzężenia.
Leczenie odmy prężnej
Tlenoterapia ciągła – szybki przepływ.
 Nakłucie ściany klatki piersiowej za pomocą igły/kaniuli
(wenflonu):

o przy podejrzeniu odmy prężnej nie czekaj na RTG klp,
szczególnie gdy narastają objawy niewydolność krążeniowooddechowej:
• sinica, przesunięcie tchawicy, zniesienie szmeru oddechowego,
• zaburzenia świadomości lub SaO2 < 92% (na tlenie),
• RR < 90 mm Hg, bradypnoe < 10 oddechów/minutę,
o kaniula:
• gruba (np. 14 G: śr. 2,0 mm, dł. 4,5 cm);
• połączona ze strzykawką częściowo wypełnioną solą fizjologiczną.