Narkolepsja - katapleksja

Narkolepsja katapleksja
Anna Gójska
Objawy kliniczne
1.
2.
3.
4.
zaburzenia snu i czuwania (narkolepsja)
napady kataplektyczne (afektywne zwiotczenie
mięśni)
zaburzenia snu nocnego:
- porażenie przysenne
- koszmary nocne
omamy hipnagogiczne
Tylko 10% chorych doświadcza wszystkich czterech powyższych
objawów.
1.


narkolepsja
napady senności, nie do opanowania siłą woli,
szczególnie w sytuacjach sprzyjających
zasypianiu
czas trwania napadu : 10-15 min (rzadko godzinę lub
dłużej)


chorego można bez trudu wybudzić
po napadzie chorzy czują się wyspani i
wypoczęci
cd. 1. narkolepsja

ok. 50 % chorych – stany
czuwania
częściowego = męczące odurzenie senne z
automatyzmami ruchowymi, podlegające niepamięci
wstecznej
2. katapleksja






nagła utrata napięcia mięśniowego
często występuje łącznie z napadem snu
zwiotczenie może dotyczyć pojedynczych grup
mięśniowych (opadanie głowy, żuchwy) lub całego
ciała, brak odruchów w zwiotczonej kończynie
prawie zawsze obustronnie
świadomość jest zachowana
jeśli w odpowiedzi na emocje ( śmiech,
przestrach itd.) – zwiotczenie afektywne
3. zaburzenia snu nocnego
 porażenie
przysenne :
- w fazie budzenia się lub zasypiania
- trwa kilka sekund / minut
- przerażające/przygnębiające uczucie „niemocy”,
niedowładu, omdlałości
- odpowiada stanowi kataplektycznemu, przypomina atonię
towarzyszącą fazie REM

koszmary nocne
4. omamy hipnagogiczne


halucynacje w fazie przysennej
doznanie wyobrażeń wzrokowych lub
słuchowych (np. ludzie mijający chorego na ulicy, drzewa
migające jakby z okna samochodu)



pojawiają się samorzutnie
nie podlegają woli
wyobrażenia te często pozostają w związku z
treścią przeżyć w ciągu dnia, mogą
niepostrzeżenie przejść w marzenie senne
Inne
 somnambulizm = spacery śródsenne



podwójne widzenie (w czasie porażenia przysennego )
zamazane widzenie
problemy z koncentracją i pamięcią
Epidemiologia
Zespół narkoleptyczno-katapletyczny
idiopatyczny




0.2 – 1.6 / 1000 w populacji europejskiej, Japonii
i USA
K=M
początek choroby - 1. i 2. dekada życia
zwiększone ryzyko w rodzinie (1-2 % krewnych I
stopnia); brak czystego związku – 30% zgodność
u bliźniąt jednojajowych
Epidemiologia
Zespół narkoleptyczno-kataplektyczny
objawowy
-
dużo rzadszy od idiopatycznego
-
pourazowy, pozapalny, choroby naczyniowe,
stwardnienie rozsiane, choroba Parkinsona ….
???
Diagnostyka

wywiad ( skala Epwortha )
badanie internistyczne i neurologiczne
badanie polisomnograficzne
MSLT (multiple sleep latency test)
typowanie HLA

badanie toksykologiczne - amfetamina

poziom hypokretyny w PMR




Wywiad
Wywiad
Brak odchyleń w badaniu
internistycznym i
neurologicznym.
( skłonność do wysokiego BMI przy małej podaży kalorii)
Badanie polisomnograficzne



bardzo krótki okres fazy zasypiania
szybko pojawiająca się faza REM (SOREMPs –
sleep onset REM periods)
faza REM często przeplatana fazą nREM
MSLT



wystandaryzowane, obiektywne badanie służące
określeniu senności w ciągu dnia
polega na obserwowaniu pacjenta i jego EEG w
czasie 5 zaplanowanych drzemek, w ciągu dnia,
każda co 2 godziny
narkolepsja - czas zaśnięcia < 5 min
- 2 lub > faz REM rozpoczynających
sen (SOREMPs = sleep onset REM periods)

MSLT może być fałszywie dodatni u dorosłych ograniczających
sztucznie sen lub z niewłaściwymi nawykami związanymi ze snem
Typowanie HLA

90-100% osób z zespołem narkoleptycznokataplektycznym:
HLA DQB1*0602 (homozygoty)
HLADQB1* 0602/*0301


populacja ogólna – 12-32 %
genotyp „ochronny” HLADQB1*0601 i *0501
Hypokretyna w PMR

ok. 90% pacjentów z narkolepsją ma
obniżony poziom hipokretyn
(oreksyn) w PMR
Trochę historii … ☺








1877 – 1. opis w literaturze medycznej (Westphal;
Ficher w 1878)
1880 – Gelineau nazywa zaburzenie „narkolepsją”
1902 – Loewenfeld – „katapleksja”
1935 – 1. użycie amfetamin w leczeniu narkolepsji
1960 – opis SOREMP u pacjenta z narkolepsją
1970 – MSLT
1973 – 1. doniesienie o psie z narkolepsją
1983 – powiązanie narkolepsji z HLA-DR2


1985 – koncepcja zaburzeń monoaminoergiczno –
cholinergicznych jako przyczyny narkolepsji
1992 – powiązanie narkolepsji z HLA-DBQ1*0602

1998 – odkrycie hipokretyn/oreksyn i ich
receptorów (DeLecea; Sakurai)

1999 – mutacje w genie hipokretyn przyczyną
narkolepsji u myszy i psów
2000 – ludzka narkolepsja powiązana z niedoborem
hipokretyn

Hipokretyny /oreksyny



oreksyna A= 33 aa. z 2 wiązaniami
dwusiarczkowymi wewnątrzłańcuchowymi
oreksyna B = 28 aa. z grupą amidową na C
końcu
wspólny prekursor – prepro-oreksyna (130-131 aa.)
– zakodowana przez gen o 2 egzonach i 1
intronie; ( 17q21)
Receptory dla hipokretyn/oreksyn




OX1R
dużo silniej wiąże
oreksynę A
powiązany z białkiem Gq
największe stężenie w

miejscu sinawym



OX2R
powinowactwo do
oreksyny A = oreksyny B
powiązany z białkiem
Gi/o i Gq
największe stężenie w
jądrach suteczkowatych
Neurony oreksynowe


lokalizacja – tylko w okolicy bocznej
podwzgórza
rozległe połączenia z strukturami osi mózgu, z
wyjątkiem móżdżku

najwięcej połączeń z : j. łukowatym podwzgórza,
jj. szwu, jj. suteczkowatymi, miejscem sinawym

oreksyna kolokalizuje się z przekaźnikami:
dynorfiną, galaniną, glutaminianem
Oreksyny a narkolepsja

przyczyna narkolepsji u psów i myszy:
- brak/ mutacja genu oreksyny
- brak neuronów oreksynowych
- mutacje null w genie dla OX2R



LUDZIE – brak mutacji w genach dla oreksyn
(1 wyjątek) czy ich receptorów
ok. 90% pacjentów - ↓ [oreksynaA] w PMR
badania autopsyjne – 80-100% redukcja w ilości
neuronów oreksynowych w podwzgórzu
Oreksyny a narkolepsja

90-100% osób z zespołem narkoleptycznokataplektycznym:
HLA DQB1*0602 (homozygoty)
HLADQB1* 0602/*0301
PROCES AUTOIMMUNOLOGICZNY ???
zastosowanie oreksyn w leczeniu narkolepsji ???
Oreksyny a sen


u myszy wyższe poziomy oreksyn stwierdza się
w okresie ich aktywności a mniejsze w okresie
snu
wpływ oreksyn na stan czuwania – mediowany
głównie poprzez OX2R i aktywację systemu
histaminergicznego (ale również neurony
monoaminoergiczne i serotoninoergiczne)

neurony oreksynowe są aktywowane głównie przez
system glutaminergiczny
Oreksyny a kalorie


narkoleptycy – wysokie BMI przy małej podaży
kalorii – zaburzenia metabolizmu
czynniki obwodowe wpływające na aktywność
neuronów oreksynowych:
- glukoza
i leptyna ↓
- gherlina ↑

oreksyny są produkowane w większych ilościach u zwierząt
głodzonych – zwierzęta dłużej zachowują aktywność, którą
zużytkują na poszukiwanie pokarmu
Leczenie

nie wszyscy pacjenci wymagają leczenia, a każde
leczenie powinno być indywidualne
 senność –
pochodne amfetaminy
 objawy zaburzonego snu REM
(katapleksja, porażenie przysenne,
omamy hipnagogiczne) – leki przeciw
depresyjne
Bibliografia
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
„Neurologia” – M. Mumenthaler, H. Mattle; Urban&Partner 2001
„Narcolepsy and excessive daytime sleepness” – BMJ 2004; 329:728728 (25 September)
www.med.stanford.edu/school/Psychiatry/narcolepsy
„Reverse pharmacology of orexin: from an orphan GPCR to
integrative physiology” – Takeshi Sakurai – Regulatory Peptides 2005
Mar 15; 126(1-2):3-10
„Pharmacotherapy for excessive daytime sleepness” – Sleep.Med. Rev.
(2004)8, 339-354
„The clinical spectrum of narcolepsy with cataplexy: a reappraisal” – J.
Sleep Res.(2004)13;395-406
„The genetics of sleep disorders” – Minerva Med.2004;95:203-12
„Pharmacotherapy for cataplexy” – Sleep Med.Rev. (200408;355-366