Obecnie na całym świecie nowotwory złośliwe rozpoznaje się co
advertisement
Raport 1/24 LECZNICTWO ONKOLOGICZNE NA DOLNYM ŚLĄSKU STAN NA 2008 r. -KIERUNKI ZMIAN Opracowanie wykonano w oparciu o następujące akty prawne i materiały: Materiały źródłowe: 1. Światowa Deklaracja Walki z Rakiem – 2006 r. 2. Karta Paryska 2000 r. 3. Europejski Kodeks Walki z Rakiem (wersja 3), red. prof. Witold Zatoński – Koordynator Prewencji Pierwotnej Nowotworów Narodowego Programu Zwalczania Chorób Nowotworowych, Warszawa 2007 r. 4. Dolnośląski Rejestr Nowotworów – Wrocław 2007 r. 5. Wymagania wobec świadczeniodawców – załącznik nr 3 Zarządzenie nr 2/2008 Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia 6. „Przeżywalność pacjentów z nowotworem w krajach Europy na koniec XX wieku” wyniki badań Eurocare-2, Eurocare-3 zaprezentowane na Europejskiej Konferencji Onkologicznej w Kopenhadze. 2007 r. 7. Narodowy spis powszechny z 2002 r. 8. Narodowy Program Zwalczania Chorób Nowotworowych (Dz.U. nr 143, poz. 1200 z 2005 r.). 9. Uchwała Senatu z 8.11.2002 r. 10. Raport „Rak piersi w Polsce” opublikowany 24.10.2004 r. 11. prof. J. Jaśkiewicz, Wskazówki dotyczące zespołów ds. leczenia, „Terapia” 3 z. 2 1999 r. 12. doc. J. Meder – Prezes Polskiej Unii Onkologii, „Onkologia” dodatek specjalny do „Życia Warszawy” z 11.02.2005 r. 13. Raport 2002. Społeczna ochrona i promocja zdrowia. Dane ogólne o systemie opieki zdrowotnej w 2000 r. opracowane przez DRKCh. Raport 2/24 14. prof. M. Krzakowski – Konsultant Krajowy w dziedzinie Onkologii Klinicznej, „Najwięcej nowoczesnych terapii stosuje się w Warszawie” – wywiad z 30.03.2007 r. 15. Informacje własne z wizytacji szpitali na Dolnym Śląsku. 16. Opinia Konsultanta Wojewódzkiego d.s. radioterapii onkologicznej- dr n. med. Barbary Winkler- Spytkowskiej. 17. Opinia Konsultanta Wojewódzkiego d.s. ginekologii onkologicznej –Prof. dr hab. Jana Kornafela. 18. Opinia Konsultanta Wojewódzkiego d.s. chirurgii Onkologicznej dr n. med. Marka Pudełko. Raport 3/24 1) Epidemiologia i skutki społeczne nowotworów. Obecnie na całym świecie nowotwory złośliwe rozpoznaje się co roku u 11 mln osób, a prawie 7 mln umiera z tego powodu. Ponadto około 25 mln ludzi żyje wiele lat ze świadomością rozpoznania choroby. Do 2020 r. można się spodziewać 16 mln nowych nowotworów rocznie i 10 mln zgonów rocznie, z tego 70% w krajach rozwijających się. Światowa Deklaracja Walki z Rakiem (2006 r.) stanowiąca rozwinięcie Karty Paryskiej 2000, podjęła się działań zmierzających do zahamowania epidemii chorób nowotworowych na całym świecie. Nowotwory złośliwe, podobnie jak inne przewlekłe choroby, wpływają na gospodarkę każdego kraju na wiele sposobów, bezpośrednio i pośrednio, stanowią ogromne obciążenie ekonomiczne. Ograniczone dane pozwalają na porównanie finansowych kosztów leczenia nowotworów na świecie: USA / 2005 r. - 209 mld $ Kanada / 1998 r. - 14 mld $ Francja / 1999 r. - 6,2 mld $ Bank Światowy ocenia, że koszty leczenia chorób odtytoniowych (m.in. rak płuca, krtani) stanowią 6-15% wszystkich kosztów opieki zdrowotnej i 1,1 % PKB w krajach o wysokim dochodzie narodowym. W Polsce codziennie o chorobie nowotworowej dowiaduje się 300 Polaków, codziennie umiera 220. Obie liczby nieustannie rosną. Rok Zmarło osób Kobiety Mężczyźni 1963 34500 17500 17000 2002 87500 37462 50273 2004 89815 Raport 4/24 Liczba zgonów u mężczyzn wzrosła w latach 1963-2004 - 3-krotnie, u kobiet 2-krotnie. Liczba nowych zachorowań pod koniec lat 90. oblicza się na około 115 000 rocznie. W latach 90. wzrost liczby zachorowań i zgonów uległ wyraźnie spowolnieniu, głównie u mężczyzn. Mimo to szacunki epidemiologiczne wskazują, że liczba zachorowań i zgonów z powodu nowotworów złośliwych w Polsce będzie nadal rosła w najbliższych dekadach. Wzrost liczby zachorowań na nowotwory złośliwe wynika z 3 głównych przyczyn: Zwiększenia liczby ludności Polski 1950 r. – 25 mln 2002 r. – 38 mln Zwiększenie liczby ludności po 50. roku życia: 1950 r. – 4,3 mln 2002 r. – 11 mln Po 65. r.ż. notuje się stały przyrost umieralności u mężczyzn 1000 / 100 000 w początku lat 60. vs. 1604 / 100 000 w końcu XX wieku. Do 65. r.ż. w populacji kobiet wzrost od 1975 r. 690 / 100 000 w 1963 r. 630 / 100 000 w 1975 r. 747 / 100 000 w 2001 r. Zwiększenie ekspozycji na czynniki rakotwórcze i rozpowszechnienie zachowań sprzyjających rozwojowi raka. W Polsce po II Wojnie Światowej czynnikiem decydującym o znacznym wzroście zagrożenia nowotworami złośliwymi było rozpowszechnienie inhalowania dymu tytoniowego. Na początku lat 80. w Polsce paliło 15 mln Polaków (Prof. W. Zatoński 1992). Szacunki epidemiologiczne wskazują, że w 1990 r. prawie 60% zgonów z powodu nowotworów złośliwych u mężczyzn w średnim wieku wynikało z inhalacji dymu Raport 5/24 papierosowego (Peto 1992). Do nowotworów tytoniozależnych należą raki jamy ustnej, gardła, przełyku, krtani, płuca, pęcherza moczowego, trzustki oraz nerki. Struktura zachorowań na nowotwory w Polsce powoduje, że stanowią one 20% zgonów w tym 40% u kobiet i 30% u mężczyzn w wieku 45-65 lat. Mimo, że stan wiedzy medycznej umożliwia rozpoznanie 70% nowotworów w okresie bez przerzutów odległych, wyleczenie lub 5-letnie przeżycie uzyskuje się u 30% chorych. Każdego roku zachorowuje na nie 120 tys. Polaków i 80 tys. z tego powodu umiera. Choroba nowotworowa zagraża każdemu (co 4-ty Polak zachoruje, co 5-ty umiera). W Polsce w pierwszym stadium zaawansowania do lekarza zgłasza się ok. 20% chorych, a w Europie Zach. ok. 80% i głównie z tego powodu wyniki leczenia są tam co najmniej 2krotnie lepsze niż w Polsce (doc. J. Meder). 2) Strategia walki z chorobami nowotworowymi. Dla walki z nowotworami złośliwymi na wszystkich etapach – od prewencji pierwotnej i badań przesiewowych, po badania kontrolne i opiekę nad wyleczonymi – podstawowe znaczenie ma komunikacja. Wielki potencjał walki z nowotworami cechują zorganizowane działania na poziomie europejskim, krajowym i regionalnym, pozwalające na ustalenie priorytetów zależnie od epidemiologii nowotworów oraz zapewnienie dostępności usług i wydolności systemu opieki zdrowotnej w dziedzinie prewencji i leczenia nowotworów oraz opieki paliatywnej. Zintegrowane planowanie i skoordynowane wdrożenie programów walki z nowotworami złośliwymi może korzystnie wpłynąć na stan zdrowia populacji, stworzyć i utrzymać infrastrukturę i zasoby potrzebne do pełnego zaspokojenia w dziedzinie onkologii. W 2001 r. WHO oceniła stan przygotowań w 167 krajach (w tym Polski) do prewencji i leczenia nowotworów złośliwych. W prawie połowie badanych krajów opracowano politykę lub plan walki z nowotworami złośliwymi. Około 2/3 z tych państw wprowadziło krajowe wytyczne prewencji, a ½ leczenia nowotworów. Jednak tylko w kilku krajach opracowano ogólnokrajowe, kompletne programy przeciwnowotworowe, obejmujące prewencję, wczesne wykrywanie, leczenie i opiekę paliatywną. Raport 6/24 Pełny plan obejmuje: 1. NADZÓR ONKOLOGICZNY – REJESTRY NOWOTWORÓW Monitorowanie wyników leczenia, ryzyka wystąpienia nowotworów złośliwych i zmian w czasie niezbędnych do planowania i oceny skuteczności działań przeciwnowotworowych. 2. ZWALCZANIE PALENIA TYTONIU. Ograniczenie użycia tytoniu poprzez podnoszenie podatków i cen na wyroby tytoniowe, ochrona przed ekspozycją na dym, uregulowania prawne dotyczące wyrobów tytoniowych, zwalczanie sprzedaży tytoniu nieletnim. Używanie tytoniu stanowi obecnie główną przyczynę możliwych do uniknięcia zgonów na świecie i wywołuje 1/10 zgonów światowej populacji dorosłych, co odpowiada 5 mln zgonów rocznie i jeśli tendencje się utrzymają, to w 2020 r. 9 mln osób umrze z tego powodu. Wobec wagi problemu 192 kraje członkowskie WHO na 56. Światowym Zgromadzeniu Zdrowia w 2003 r. podjęły traktat o Zdrowiu Publicznym – Ramową Konwencję WHO o ograniczeniu użycia tytoniu. 3. SZCZEPIENIA a) Opracowanie programów szczepień przeciwko zakażeniom ludzkim wirusem brodawczaka (HPV – human papillona virus). Rak szyjki macicy jest 2-gim co do częstości występowania nowotworem złośliwym u kobiet na świecie. Rocznie występuje 500 tys. nowych przypadków i 250 tys. zgonów. Większość z tych przypadków -80% występuje w krajach o niskim dochodzie narodowym. b) Wprowadzenie szczepienia przeciw wirusowemu zapaleniu wątroby typu B do rutynowych szczepień noworodków. 4. WCZESNE WYKRYWANIE I LECZENIE 5. OPIEKA PALIATYWNA W 2002 r. na świecie żyło 24,6 mln osób, u których w ostatnich 5 latach rozpoznano nowotwór złośliwy. Wymagają oni często opieki w okresie terminalnym. 2.1 Plan zwalczania chorób nowotworowych w Polsce. Na palącą konieczność wprowadzania z żelazną konsekwencją zmian w dziedzinie onkologii w Polsce wskazują wyniki badań epidemiologicznych. Zgodnie z badaniami Raport 7/24 Eurocare 2 (1999) i Eurocare 3(2007) dotyczącymi 5-letnich przeżyć po wykryciu nowotworów, w grupie 1 800 tys. dorosłych i 24 tys. dzieci, Polska obok Estonii, Słowacji i Słowenii zaliczona została do krajów o najniższych przeżyciach względnych, znacznie odbiegających od najwyższych w Europie: Szwecji, Holandii, Francji i Szwajcarii. Jednocześnie dane polskie w badaniach Eurocare 2 dotyczyły tylko Krakowa i wydają się być zaniżone, a Eurocare 3 Krakowa i Warszawy (6,2% populacji kraju). Wyniki Eurocare 3 pt. „Przeżywalność pacjentów z nowotworami w krajach Europy na koniec XX wieku” zostały zaprezentowane na Europejskiej Konferencji Onkologicznej w Kopenhadze. Również według Prof. Colemana przyczyną pogłębiania się różnic skuteczności leczenia nowotworów między krajami Europy Wsch. i Zach. są różnice diagnozowania nowotworów (stadium zaawansowania) oraz dostęp do nowoczesnych metod leczenia. Istotne są nakłady budżetowe na zdrowie publiczne. Większość polskich chorych na raka trafia do onkologa w zaawansowanym stadium. Powodem jest m.in. brak równego dostępu do specjalistycznych ośrodków (prof. Maciej Krzakowski – Krajowy Konsultant w dziedzinie onkologii klinicznej – 30.03.2007). Według raportu Światowej Organizacji Zdrowia Polska znajduje się na ostatnim 22. miejscu w Europie, jeśli chodzi o skuteczność walki z chorobami nowotworowymi. Reakcją Polski na Deklarację Zdrowia „Zdrowie XXI” – „Zdrowie dla Wszystkich w XXI wieku” przedstawioną przez Światową Organizację Zdrowia był „Narodowy Program Zdrowia 1996-2005”. Określa on główne cele: Promocję i ochronę zdrowia w ciągu całego życia. Redukcję występujących głównych chorób i urazów oraz złagodzenie ich następstw. Potwierdza, iż nie ma innej efektywnej drogi wdrożenia programu niż przyjęcie najpierw idei europejskiej na poziomie krajowym, a następnie regionalnym i lokalnym. Na poziomie krajowym taką rolę powinien spełniać Narodowy Program Zdrowia (NPZ). Ostatni dokument Ministerstwa Zdrowia o NPZ wyraźnie podkreśla współpracę samorządów lokalnych w przygotowaniu planów zdrowotnych – Regionalne Plany Zdrowotne – jako elementów NPZ. Raport 8/24 Zgodnie z ustawą z dnia 1 lipca 2005 r. o ustanowieniu programu wieloletniego (Dz.U. nr 143, poz. 1200 z 2005 r.) w Polsce jest realizowany „Narodowy Program Zwalczania Chorób Nowotworowych”. W latach 2006-2015 stwarza to gwarancję stabilnego finansowania programu z budżetu państwa. Realizacja ma doprowadzić do spadku zachorowań na nowotwory o ok. 10%, oraz poprawy skuteczności leczenia w Polsce do poziomu w krajach Europy Zachodniej i Północy, czyli do osiągnięcia 40% wyleczeń i przeżyć 5-letnich u mężczyzn i ok. 50% u kobiet. 3) Metody leczenia chorób nowotworowych. 3.1 Leczenie skojarzone Koncepcja stosowania leczenia skojarzonego, łączącego kilka metod, jest obecnie podstawą strategii postępowania terapeutycznego w onkologii. Leczenie skojarzone ulega stałej ewolucji, czego wyrazem jest większy udział oszczędzającego leczenia operacyjnego w niektórych nowotworach złośliwych związany ze zwiększeniem skuteczności leczenia systemowego (chemioterapii, hormonoterapii i metod biologicznych) oraz radioterapii (prof. M. Krzakowski). Niestety 60% chorych w Polsce trafia do szpitali, które oferują suboptymalne metody leczenia, tzn. którejś metody brakuje lub jest zastosowana w złej kolejności – a wtedy wyniki są gorsze (doc. J. Meder). Np: Rak odbytu 5-letnie przeżycia Tylko operacja 40-60% Radiochemioterapia 75-90% Przy podjęciu skoordynowanych działań odsetek 5-letnich przeżyć powinien do 2012 r. zwiększyć się do 40%, co odpowiada standardom europejskim. Raport 9/24 5-letnie przeżycia (wg Dolnośląskiego Rejestru Nowotworów – Wrocław 2007) Mężczyźni Kobiety Unia Europejska 39 51 Polska 21 35 Dolny Śląsk 29 44 W ostatnich kilkudziesięciu latach w polskiej onkologii dokonał się ogromny postęp. Wiele nowotworów, które oznaczały dla pacjentów wyrok, można dziś wyleczyć np. niemal 90% chorych na nowotwór zarodkowy jądra można wyleczyć. Ciążowa choroba trofoblastyczna, która w latach 50-tych zabijała niemal wszystkie dotknięte nią kobiety dziś może być wyleczona niemal w 100%. Z drugiej strony jest wiele nowotworów, wobec których lekarz onkolog jest bezradny, a leczenie polega na łagodzeniu dotkliwości lub nieznacznie przedłuża życie, np. zaawansowany rak płuca, trzustki lub nerki. Choroby te występują często i skutecznego leczenia jeszcze nie wypracowano. Dostęp do nowoczesnych terapii jest zróżnicowany. Rokowanie chorego zależy od rodzaju nowotworu i od ośrodka, w którym chory się leczy. Ośrodki onkologiczne w naszym kraju są nierówno rozmieszczone. Często leczeniem przeciwnowotworowym nie zajmują się fachowcy. Jeżeli weźmie się pod uwagę, że leczenie w ośrodkach onkologicznych jest z góry zaplanowaną strategią postępowania wielodyscyplinarnego, w oparciu o chirurgię, chemioterapię, radioterapię i immunoterapię, to wyniki leczenia onkologicznego są porównywalne z krajami Europy Zachodniej. W takich miejscach można dobrze wyleczyć nawet 50% pacjentów (doc. J. Meder – prezes Polskiej Unii Onkologicznej 6.02.2006 r. – średnia wyleczalność w kraju to 30%). Najważniejsze jest, by chory trafił do ośrodka o wysokim stopniu referencyjności, gdzie zostanie zastosowane leczenie skojarzone, bo tylko takie może przynieść efekty. Trzeba wiedzieć, kiedy i którą metodę użyć oraz w jakiej sekwencji czasowej. Skuteczność monoterapii w wyleczeniu Raport 10/24 Chirurgia 22-24% Radioterapia 18-20% Leczenie systemowe 5-7% Polska nie różni się od innych krajów europejskich pod względem dostępności do podstawowych metod leczenia nowotworów: chirurgii i chemioterapii. Wiedza lekarska i standardy postępowania nie różnią się od stosowanych w USA i Europie. W trzeciej głównej metodzie leczenia: radioterapii, zaniżane od lat nakłady finansowe doprowadziły do sytuacji, w której obecny stan posiadania zapewnia jedynie w połowie potrzeby w tym zakresie, co powoduje wydłużone kolejki oczekujących na napromienianie. Nowym problemem jest również brak wykwalifikowanego personelu do obsługi sprzętu (prof. M. Krzakowski). 3.2 Leczenie szczególnych postaci nowotworów. RAK PIERSI Najwcześniej leczenie skojarzone wprowadzono w raku piersi. Polska cechuje się niekorzystnym rozkładem epidemiologicznym przeżyć 5-letnich: USA – 80% Europa Zach.– Polska– Rok 72,5% 58% Liczba bezwzględna Standaryz. współcz. zachor. na 100 tys. Zgony 1996 9 681 35% 4 738 2000 10 987 38,8% 4 715 2002 12 000 Projekcja 5 000 2010 17 403 Projekcja 6 379 Zbyt późne wykrycie raka pozwala w nikłym stopniu zastosować BCT (Breast Conservative Therapy) i oznaczyć węzeł wartowniczy SNB (Sentinel Node Biopsy). Raport 11/24 Koszt wykonania 1 mammografii (1999/2000) wynosił 69,90 PLN (w katalogu świadczeń NFZ brak jest refundacji badania mammograficznego). 5-10% zmian wykrytych w badaniach obrazowych (mammografia, ultrasonografia) wymaga weryfikacji biopsją. Tylko 20% spośród biopsji potwierdza zmiany złośliwe, 80% to zmiany łagodne. Koszty leczenia raka piersi – wydłużenie 1 roku życia kobiety, u której wykryto raka kosztuje: 4 000 PLN w przypadku zastosowania wszystkich technik diagnostycznych, 20 000 – 40 000 PLN w przypadku leczenia zaawansowanego raka piersi. Na tle Europy Polska zajmuje 17. miejsce wśród krajów Unii Europejskiej uczestniczących w Eurocare 2, jeżeli chodzi o śmiertelność w raku piersi (raport Rak Piersi 24.10.2004). Warunkiem poprawienia efektów leczenia jest ustalenie planu leczenia onkologicznego przez zespół wielodyscyplinarny, w skład którego wchodzą: chirurg, chemioterapeuta, radioterapeuta, radiolog i patolog. Zgodnie z europejskimi zaleceniami leczenie raka piersi powinno być prowadzone lub nadzorowane przez wielospecjalistyczne ośrodki onkologiczne CCC (Comprehensive Cancer Center), które posiadają jednolitą strukturę organizacyjną i muszą dysponować wszystkimi możliwościami technicznymi leczenia skojarzonego. W Polsce kryteria te spełniają: Instytut Onkologii w Warszawie i jego filie w Gliwicach i Krakowie, oraz kilka regionalnych ośrodków onkologicznych. CCC powinny być powołane we wszystkich województwach. Na poziomie powiatów oraz większych szpitali miejskich powinny powstać zespoły ds. leczenia raka piersi BCU (Breast Cancer Unit). Wytyczne europejskie zalecają powołanie 1 zespołu BCU na 300 000 mieszkańców. W BCU powinno być leczonych 90% wszystkich chorych na raka piersi, co w skali roku odpowiada 180-250 nowych zachorowań. Zespół BCU powinien składać się z 1-2 chirurgów i co najmniej jednego chemioterapeuty, a także utrzymywać ścisłą współpracę z patologiem, radiologiem oraz najbliższymi oddziałami radioterapii. Chore leczone w ramach CCC i BCU mają szansę na uzyskanie lepszych wyników w porównaniu z chorymi leczonymi w innych, przypadkowych szpitalach. Obecnie w leczeniu raka piersi nie wystarcza umiejętność wykonania operacji sposobem Pateya. Oprócz Raport 12/24 znajomości technik zabiegów oszczędzających pierś (tylko z pozoru prostych), chirurg z BCU/CCC musi znać metody usuwania zmian niebadalnych oraz zabiegi rekonstrukcyjne. W Polsce ok. 30-40% chorych na raka piersi jest operowanych przez chirurgów ogólnych, którzy nie posiadają wymienionych umiejętności (prof. J. Jaśkiewicz, doc. T. Pieńkowski – kierownik Kliniki Nowotworów Sutka Centrum Onkologii w Warszawie). Czas oczekiwania na zabieg operacyjny radykalny nie powinien przekraczać 3 tygodni, maksymalnie można zaakceptować 4 tygodnie. Nie poleca się stosowania listy oczekujących na zabieg operacyjny, choć brak jakichkolwiek naukowych przesłanek, aby oczekiwanie powyżej 4 tygodni mogło mieć wpływ na czas przeżycia chorych. JELITO GRUBE Również w odniesieniu do jelita grubego badania wykazały, że ośrodki onkologiczne leczące dużą liczbę chorych uzyskują lepsze wyniki leczenia w aspekcie odsetek przeżyć. W połączonej analizie baz danych Surveillance, Epidemiology, Medicare wyniki 30-dniowej i 5-letniej umieralności były odpowiednio o 2% i 4,4% wyższe u chorych leczonych w szpitalach o niższej liczbie chorych w porównaniu z ośrodkami onkologicznymi (więcej również wykonano operacji z zachowaniem zwieraczy odbytu). DOLNY ŚLĄSK Epidemiologia Liczba ludności województwa dolnośląskiego wg narodowego spisu powszechnego z 2002 r. wynosi 2907,2 tys. osób, przy gęstości zaludnienia na 146 osób na 1 km². Stanowi to 7,6% ludności Polski, 5. miejsce w kraju pod względem ludności. Drugą przyczyną zgonów (po chorobach układu krążenia) na Dolnym Śląsku są nowotwory. Jeśli co 4-ty Polak zachoruje na nowotwór, to każdego roku na Dolnym Śląsku, w prawie 3 mln populacji, jest 75 000 osób zagrożonych nowotworem złośliwym. W Dolnośląskim Rejestrze Nowotworów znajduje się 155 900 zarejestrowanych przypadków nowotworów złośliwych z lat 1985-2001. W 2005 r. stwierdzono 10 tys. nowych zachorowań na nowotwory, 50,4% tej liczby stanowiły nowotwory u kobiet. Raport 13/24 Najczęstsze umiejscowienia nowotworów Mężczyźni Kobiety 1 Płuco – 28,3% Pierś – 17,3% 2 Gruczoł krokowy – 7,2% Płuco – 10,3% 3 Pęcherz moczowy – 7,2% Szyjka macicy – 6,8% 4 Żołądek – 5,8% Okrężnica – 6,2% 5 Okrężnica – 5,5% Jajnik – 6,1% Przeżycia 5-letnie we wszystkich umiejscowieniach nowotworów chorych z Wrocławia z lat 1992-1995 od czasu rozpoznania: Dla mężczyzn - 25% Dla kobiet - 40%. Zachorowania w woj. dolnośląskim w 1999 r. na nowotwory złośliwe. Miasto Mężczyźni Kobiety Jelenia Góra 192 175 Legnica 200 192 Wałbrzych 248 272 Wrocław 1285 1288 Stan lecznictwa onkologicznego szpitalnego. System lecznictwa onkologicznego na Dolnym Śląsku cechuje, jeszcze większe niż w całym kraju, rozproszenie wynikające z historycznie uwarunkowanego zagęszczenia placówek szpitalnych. Duża liczba placówek nie zapewnia niestety równego dostępu pacjentów, mieszkańców Dolnego Śląska do specjalistycznego leczenia onkologicznego. Dostępność ta jest najlepsza we Wrocławiu. Lokalizacja kilku zakończonych inwestycji szpitalnych powoduje, że widoczne są bardzo znaczne kontrasty pomiędzy placówkami w zakresie stanu infrastruktury, sprzętu a także dostępnej kadry specjalistów. Obecnie na Dolnym Śląsku w 2008 r. leczenie onkologiczne prowadzone jest w 18 ośrodkach o bardzo zróżnicowanym zakresie i poziomie świadczeń. Raport 14/24 Onkologiczne zabiegi chirurgiczne w trudnym do oszacowania stopniu wykonywane są nadal przez zespoły specjalistów, nie onkologów, i nie są raportowane jako zabiegi onkologiczne. Deklarowana w dokumentacji kadra specjalistów w ośrodkach leczących nowotwory nie jest w praktyce obecna stale w szpitalu, a jedynie przyjeżdża w okresie wykonywania procedur onkologicznych. Liczba specjalistów w dziedzinach onkologicznych jest niewystarczająca. Rozproszenie kadry specjalistów w wielu ośrodkach utrudnia stosowanie prawidłowych zaleceń międzynarodowych towarzystw naukowych i organizacji akredytujących. Największa liczba specjalistów pracuje w ośrodkach wrocławskich. Wielokrotnie procedury onkologiczne wykonywane są w ośrodkach nie dysponujących pracowniami patomorfologicznymi na odpowiednim poziomie czy też nie dysponującymi sprzętem diagnostycznym odpowiedniej jakości. Wartość kontraktów z NFZ jest nierównomiernie rozłożona zważywszy na gęstość zaludnienia, zatrudniony personel, dostępne zaplecze diagnostyczne, a zwłaszcza możliwość Raport 15/24 kompleksowego, interdyscyplinarnego planowania leczenia onkologicznego (dokumentacja w załączeniu). Kierując się znanymi standardami europejskimi tworzenia ośrodków onkologicznych zalecane jest utworzenie głównego, wielospecjalistycznego centrum onkologicznego w regionalnej stolicy, które dysponuje wszystkimi (nawet najbardziej specjalistycznymi) metodami leczenia (w tym m.in. radioterapią) oraz powołanie w większych, wielospecjalistycznych szpitalach subregionalnych ośrodków onkologicznych. Ośrodków prowadzących leczenie onkologiczne skojarzone (chemioterapia i chirurgia onkologiczna) powinno być na Dolnym Śląsku ok. 10 (przeciętnie 1 ośrodek na 300 000 mieszkańców). Zwiększanie tej liczby powoduje pogorszenie standardu świadczonych procedur, zmniejszenie efektywności i skuteczności leczenia, podraża koszty. Ośrodek suregionalny musi spełniać podstawowe warunki: 1. Dostęp do badań diagnostycznych a) Laboratoryjnych b) Mikrobiologicznych c) Tomografii komputerowej d) Rezonansu magnetycznego e) RTG f) USG g) Endoskopowych 2. Warunki dotyczące Oddziału Onkologii Klinicznej a) Co najmniej 2 lekarzy specjalistów w dziedzinie onkologii klinicznej; b) Zapewnienie całodobowej opieki lekarskiej we wszystkie dni tygodnia; c) Możliwość określonego w rozporządzeniu Ministra Zdrowia z 19.06.1966 r. w sprawie bezpieczeństwa i higieny pracy, przygotowywania, podawania i przechowywania leków w zakładach opieki zdrowotnej (Dz. U. nr 80 poz. 376) d) Pracownia mammograficzna; e) Biopsja pod kontrolą USG; f) Pracownia histologiczno-patologiczna; g) Pracownia endoskopowa; Raport 16/24 3. Warunki dotyczące Oddziału Chirurgii Onkologicznej; a) Co najmniej 2 chirurgów onkologów b) Zapewnienie całodobowej opieki lekarskiej we wszystkie dni tygodnia; c) Całodobowy dostęp do bloku operacyjnego; d) Możliwość śródoperacyjnych badań hist-pat. e) Gabinet zabiegowy; 4. Warunki dotyczące pomieszczeń. 5. Warunki związane z organizacją udzielania świadczeń. 4) Kierunki zmian w systemie opieki onkologicznej na Dolnym Śląsku. System szpitalnej opieki onkologicznej na Dolnym Śląsku wymaga stworzenia regionalnej polityki w tym zakresie. Koordynacja działań różnych organów założycielskich oraz NFZ pozwoli konsekwentnie racjonalizować, modernizować i unowocześniać sieć placówek świadczących skojarzone leczenie w zakresie procedur onkologicznych. Umożliwi to istotną poprawę w zakresie zrównoważonej dostępności do tych świadczeń dla mieszkańców Dolnego Śląska i obniżenie śmiertelności z powodu tych chorób. Dostępność do procedur chemioterapeutycznych i w zakresie chirurgii onkologicznej jest dobra. Ocena jakości świadczeń w tym zakresie wymaga indywidualnej oceny dokonanej w każdym ośrodku prowadzącym działalność. Wydaje się, że w związku z brakiem możliwości skojarzonego leczenia jakość odbiega od oczekiwanej. Ocena powinna być domeną konsultanta wojewódzkiego i NFZ. W zakresie radioterapii jakość świadczeń jest właściwie monitorowana i odpowiada międzynarodowym standardom. Dostępność jest nieprawidłowa i odbiega w sposób znaczący od międzynarodowych rekomendacji. Populacja Dolnego Śląska oraz sytuacja epidemiologiczna wymaga ugruntowania roli Dolnośląskiego Centrum Onkologii jako ośrodka referencyjnego dla całej populacji oraz stworzenia sieci ok. 10 placówek ( 1 ośrodek na 300 tys. mieszkańców) subregionalnych Raport 17/24 prowadzących kompleksową działalność z zakresu profilaktyki, diagnostyki, chemioterapii, immunoterapii, chirurgii onkologicznej, opieki ambulatoryjnej i medycyny paliatywnej. Zgodnie z zaleceniami międzynarodowymi co do dostępności radioterapii (1 aparat megawoltowy/250-300 tys. mieszkańców) należy zabezpieczyć na Dolnym Śląsku funkcjonowanie jeszcze 2 ośrodków radioterapii posiadających każdy min. 2 przyśpieszacze liniowe. Obok budowanego w Wałbrzychu ośrodka należy stworzyć ośrodek radioterapii w Legnicy. Przemawiają za tym względy geograficzne, demograficzne, merytoryczne i społeczne. Ośrodek Regionalny – Wrocław Dolnośląskie Centrum Onkologii (DCO) pełni rolę Regionalnego Ośrodka Onkologicznego – CCC (Comprehensive Cancer Center). DCO dysponuje możliwością pełnego skojarzonego leczenia z zastosowaniem chirurgii onkologicznej, chemioterapii, radioterapii, ginekologii Raport 18/24 onkologicznej, genetyki onkologicznej. W ośrodku prowadzony jest rejestr regionalny nowotworów, wykonuje się programy profilaktyczne, prowadzone są badania kliniczne i opieka paliatywna. W ośrodku zatrudniona jest liczna kadra naukowa, prowadzone jest kształcenie lekarzy, pielęgniarek i techników. Infrastruktura DCO została w ostatnich latach znacznie poprawiona, a warunki pobytu chorych i pracy personelu w wielu działach są dobre. Diagnostyka laboratoryjna i obrazowa zapewnione są na dobrym poziomie, choć dostępność do badań obrazowych jest ograniczona. Procedury chemioterapeutyczne prowadzone są w bardzo dobrych warunkach lokalowych. Ośrodek radioterapii dysponuje bardzo dobrym, nowoczesnym wyposażeniem technicznym składającym się m.in. z 6 przyspieszaczy liniowych. Środki na ten cel zapewniło Ministerstwo Zdrowia w ramach NPZ oraz szpital ze środków własnych. 23.04.2008 r. Komisja Konkursowa w Ministerstwie Zdrowia wyłoniła 19 ośrodków współtworzących sieć radioterapii w Polsce w latach 2008-2009. Ośrodki otrzymują dofinansowanie na zakup aparatury do radioterapii w roku 2008. Dolnośląskie Centrum Onkologii otrzymało dofinansowanie w wysokości 8 mln PLN. Warunki wykonywania świadczeń z zakresu chirurgii onkologicznej są trudne. Kompleks 3 sal operacyjnych wraz z niezbędnym zapleczem został zbudowany w latach 2000-2002. Brak środków na wyposażenie uniemożliwia pełne wykorzystanie nowoczesnej infrastruktury. Konieczne jest przeznaczenie środków finansowych na zakończenie tej inwestycji w ramach RPO w latach 2009-2010. . We Wrocławiu świadczenia onkologiczne (poza radioterapią) prowadzone są w kilku ośrodkach. Należy dołożyć wszelkich starań, aby świadczenia te konsolidować w 3-4 ośrodkach ( Wojewódzki Szpital Specjalistyczny, Szpital Wojskowy, A.M.). Infrastruktura nowej AM powinna w jak najszybszym czasie zabezpieczyć właściwe warunki dla skonsolidowania działalności onkologicznej rozproszonej w wielu klinikach we Wrocławiu. Utworzenie drugiego( poza DCO) ośrodka radioterapii w A.M. wymaga dalszych analiz. Należy rozważyć budowę takiego ośrodka dla celów dydaktyczno-leczniczych. Termin przeniesienia klinik z działalnością onkologiczna nie powinien przekraczać lat 2010-2011. Ośrodki onkologiczne subregionalne Raport 19/24 Ośrodki takie powinny zostać utworzone w liczbie ok. 10 (1 na ok. 300 000 mieszkańców) w większych miastach. Ośrodki te powinny ściśle współpracować z Regionalnym Ośrodkiem Onkologicznym- DCO. Umiejscowienie poszczególnych ośrodków regionalnych powinno być uzależnione od możliwości diagnostycznych i terapeutycznych szpitala w oparciu o który ośrodek taki będzie funkcjonował. Aktualnie na Dolnym Śląsku jest ok. 13-14 szpitali wielospecjalistycznych dysponujących infrastrukturą i kadrą specjalistów mogących sprostać w dużym stopniu (rzadko w pełni) warunkom stawianym takim ośrodkom. Ośrodki subregionalne powinny spełniać następujące kryteria: A. W zakresie profilaktyki Aktywne uczestnictwo we wczesnej diagnostyce populacyjnej (prewencji wtórnej) poprzez realizację badań przesiewowych w kierunku nowotworów (screening) w celu ich wykrycia we wczesnej, bezobjawowej fazie nowotworu. Zalecane przynajmniej 1-2 badania w kierunku raka: Piersi Jelita grubego Gruczołu krokowego Szyjki macicy W ramach realizacji programów profilaktycznych powinny być prowadzone punkty edukacyjno-konsultacyjne oraz zapewniona dalsza diagnostyka zmian niejednoznacznych, i leczenie onkologiczne przy potwierdzeniu nowotworu złośliwego. B. W zakresie diagnostyki Dostęp do badań: 1. laboratoryjnych 2. mikrobiologicznych 3. radiologicznych a) sonograficznych b) tomografii komputerowej c) rezonansu magnetycznego Raport d) 20/24 pracowni mammograficznej – przystawki do biopsji mammotomicznej 4. endoskopowych 5. cytologicznych 6. histopatologicznych 7. immunohistochemicznych C. W zakresie leczenia: 1. Chemioterapia Pełnoprofilowa chemioterapia powinna funkcjonować w zakładzie opieki zdrowotnej w oparciu o: Oddział stacjonarny onkologiczny Oddział ambulatoryjny chemioterapii Poradnię onkologiczną Wymaga to stałego zatrudnienia co najmniej 2 lekarzy specjalistów w dziedzinie onkologii klinicznej oraz zapewnienia całodobowej opieki lekarskiej we wszystkie dni tygodnia. 2. Chirurgia onkologiczna Pełnoprofilowa chirurgia onkologiczna powinna funkcjonować w zakładzie opieki zdrowotnej w oparciu o: Oddział chirurgii onkologicznej Poradnię chirurgii onkologicznej Całodobowy dostęp do dobrze wyposażonego bloku operacyjnego Posiadać możliwość śródoperacyjnych badań histopatologicznych Wymaga to stałego zatrudnienia co najmniej 2 chirurgów onkologów oraz zapewnienia całodobowej opieki lekarskiej we wszystkie dni tygodnia. 3. Radioterapia Ośrodek radioterapii powinien dysponować min. 2 przyśpieszaczami liniowymi, pełnym zapleczem diagnostyczno- terapeutycznym (pracownia TK, modelarnia, symulator, oprogramowanie). Standardowo ok. 50% procedur w zakresie radioterapii ma charakter ambulatoryjny, pozostała 50% prowadzone jest u pacjentów hospitalizowanych. Niezbędne jest zaplecze łóżkowe (przeciętnie ok. 30-40 łóżek). Wskazane jest posiadanie dostępu do Raport 21/24 zaplecza hotelowego dla pacjentów przyjeżdżających, co zmniejsza obłożenie łóżek oddziału radioterapii. D. W zakresie opieki paliatywnej 1. Poradnia opieki paliatywnej 2. Hospicjum domowe 3. Oddział opieki paliatywnej Chirurgia onkologiczna i chemioterapia. Spośród funkcjonujących na Dolnym Śląsku placówek szpitalnych prowadzących działalność w zakresie procedur onkologicznych należy stworzyć sieć ok. 10 ośrodków spełniających kryteria w zakresie chemioterapii i chirurgii onkologicznej. W szczególności kryterium stałej dostępności specjalistów powinno być starannie monitorowane. Ośrodki te zlokalizowane będą przy istniejących szpitalach wielospecjalistycznych. Weryfikacja ośrodków powinna być dokonana przy współpracy organów założycielskich, nadzoru specjalistycznego oraz NFZ w czasie najbliższych kilku miesięcy. Radioterapia. Na Dolnym Śląsku dostępność do procedur radioterapeutycznych jest zbyt niska. Liczna przyśpieszaczy liniowych ( obecnie 6) powinna być zwiększona w ciągu najbliższych 3 lat do ok. 10. W Wałbrzychu budowany jest od 2007 r. pełnoprofilowy ośrodek radioterapii w ramach partnerstwa publiczo-prywatnego. Ośrodek ten zlokalizowany przy Szpitalu im. Dr A. Sokołowskiego będzie dysponował pełnym zapleczem diagnostyczno- terapeutycznym (TK, NMR, modelarnia, symulator) oraz 2 przyśpieszaczami linowymi. Ośrodek ten będzie uruchomiony w ciągu najbliższych 3-4 miesięcy. Kadra oraz kontakt z NFZ pozostaje w gestii inwestora prywatnego. W związku z uruchomieniem tego ośrodka należy zwiększyć możliwości leczenia kompleksowego z Szpitalu im. Dr A. Sokołowskiego. Obok istniejącego oddziału onkologicznego i chirurgii onkologicznej powinien zostać uruchomiony oddział radioterapii z ok. 30-40 łóżkami. W ten sposób powstanie pełnoprofilowy ośrodek Raport 22/24 onkologiczny zapewniający kompleksową, skojarzoną terapię dla południowej części województwa dolnośląskiego obejmujące populację ok. 800-900 tys. mieszkańców. Potrzeba uruchomienia ośrodka radioterapii w Legnicy wynika z analizy epidemiologicznej i demograficznej. W zachodniej części województwa dostępność do tych procedur jest bardzo ograniczona, a względy geograficzne bardzo utrudniają pacjentom tego obszaru możliwości korzystania ze skojarzonej terapii w ośrodku we Wrocławiu. Placówka w Legnicy, zlokalizowana w dostępnej i nie w pełni wykorzystanej przestrzeni w Szpitalu Wojewódzkim związana byłaby merytorycznie i infrastrukturalnie z DCO. DCO zapewniłoby częściowe finansowanie budowy ośrodka (razem ze Szpitalem Wojewódzkim), opiekę i nadzór merytoryczny. Przygotowanie do zabiegów terapeutycznych (symulacja, modelowanie, planowanie) odbywałoby się w DCO, natomiast zabiegi naświetlania przeprowadzane byłyby w Szpitalu w Legnicy. Dwa przyśpieszacze liniowe zapewniłyby dostępność do procedur radioterapii dla mieszkańców okręgu legnicko-głogowskiego oraz powiatom zachodniej części województwa na poziomie spełniającym warunki zalecane przez międzynarodowe towarzystwa naukowe i nadzór specjalistyczny. Aspekty finansowe. Konsolidacja ośrodków chemioterapeutycznych i chirurgii onkologicznej nie jest związana z nakładami finansowymi. Uruchomienie ośrodka onkologicznego w siedzibie nowej A.M. nie jest związane bezpośrednio z angażowaniem środków samorządu wojewódzkiego. Wymaga współpracy Ministerstwa Zdrowia, Wojewody i samorządu wojewódzkiego. Uruchomienie sal operacyjnych w DCO wymaga zakupienia sprzętu i wyposażenia za ok. 10 mln zł. Środki te powinny zostać uruchomione w ramach RPO. Termin realizacji 2008-2009 r. Poszerzenie bazy łóżkowej w zakresie interny i radioterapii w Szpitalu im. Dr A. Sokołowskiego wymaga ok. 10 mln zł. Środki te powinny być uruchomione w ramach RPO. Termin realizacji – 2009-20010 r. Raport 23/24 Uruchomienie ośrodka onkologicznego w Legnicy wymaga zaangażowania środków ze strony DCO, Szpitala Wojewódzkiego oraz Ministerstwa Zdrowia. Zaangażowanie Ministerstwa Zdrowia wiąże się ze sfinansowaniem zakupu akceleratorów za ok. 10 mln zł w ramach „Narodowego Programu Zwalczania Chorób Nowotworowych”. DCO współfinansowałoby budowę siedziby ośrodka radioterapii wraz ze Szpitalem Wojewódzkim. Łączny koszt budowy siedziby ośrodka radioterapii oraz modernizacji bazy łóżkowej niezbędnej dla ośrodka onkologicznego – ok. 10-15 mln zł. Termin realizacji2009-2011 r. 5) Wnioski Stan opieki onkologicznej na Dolnym Śląsku jest niezadowalający. Dystans dzielący województwo dolnośląskie od krajów OECD powoduje znacznie większą śmiertelność mieszkańców z powodu nowotworów w każdym typie schorzenia w porównaniu do krajów UE. Istnieje znaczna dysproporcja w dostępności do wysokospecjalistycznych procedur onkologicznych na Dolnym Śląsku. Dominująca pozycja DCO sprawia, że możliwości leczenia chorych z Wrocławia są istotnie lepsze niż mieszkańców pozostałej części województwa dolnośląskiego. Dostępność do procedur chemioterapii i chirurgii onkologicznej jest zadowalająca. Poprawa konieczna jest w zakresie jakości świadczeń. Zmiana w tym zakresie wymaga konsolidacji ośrodków prowadzących takie leczenie. W zakresie procedur radioterapii dostępność jest bardzo ograniczona. W najbliższym czasie należy uruchomić na Dolnym Śląsku jeszcze dwa ośrodki radioterapii. Budowany w Wałbrzychu ośrodek zapewni w ciągu kilku miesięcy opiekę i kompleksowe leczenie skojarzone mieszkańcom południowej części województwa. Drugi ośrodek powinien powstać w ciągu najbliższych 2 -3 lat w Legnicy w ramach filialnej opieki DCO. DCO pozostaje referencyjnym, specjalistycznym centrum regionalnym współpracującym z ok. 10 ośrodkami subregionalnymi prowadzącymi leczenie chemioterapeutyczne i chirurgiczne. Łączny koszt realizacji programu w ciągu najbliższych 3 lat wyniósłby ok. 40 mln zł. Zaangażowanie samorządu wojewódzkiego nie powinno przekroczyć kwoty ok. 10 mln zł. Raport 24/24
