Wzór wniosku o dofinansowanie

Program Operacyjny
Inteligentny Rozwój
2014-2020
wniosek o dofinansowanie projektu
Oś priorytetowa
IV. Zwiększenie potencjału
naukowo-badawczego
Działanie
4.1 Badania naukowe i prace
rozwojowe
Numer wniosku o dofinansowanie
Poddziałanie
4.1.4: Projekty aplikacyjne
Data złożenia wniosku
Numer naboru
I. INFORMACJE OGÓLNE O PROJEKCIE
1. Tytuł projektu
Tytuł projektu (PL) limit znaków: 350
Tytuł projektu (ENG) limit znaków: 350
2. Akronim (limit znaków: 20)
3. Streszczenie projektu
Streszczenie projektu (PL) limit znaków: 2000
Streszczenie projektu (ENG) limit znaków: 2000
4. Klasyfikacja projektu
4.1 OECD
Dziedzina nauki i techniki –
Poziom 1
Dziedzina nauki i techniki –
Poziom 2
Dziedzina nauki i techniki –
Poziom 3
OECD’’ (jeśli dotyczy)
Dziedzina nauki i techniki poziom 1
Dziedzina nauki i techniki poziom 2
Dziedzina nauki i techniki poziom 3
4.2 NABS
Poziom 1
Poziom 2
4.3 PKD projektu
Sekcja
Dział
Grupa
Klasa
Podklasa
4.4 MAE
Projekt dotyczy obszaru energetyki
Nr w klasyfikacji MAE
tak
4.5 Inteligentna specjalizacja (KIS)
Inteligentna specjalizacja
Uzasadnienie wyboru KIS limit znaków: 2000
4.6 Słowa kluczowe
Słowa kluczowe (PL) limit znaków:
50/każde z pół
Słowa kluczowe (ENG) limit znaków:
50/każde z pól
nie
4.7 Miejsce realizacji projektu1
Województwo
Powiat
Ulica
Gmina
Nr budynku
Miejscowość
Nr lokalu
Miejsce realizacji projektu’
Województwo
Powiat
Ulica
Gmina
Nr budynku
Miejscowość
Nr lokalu
4.8 Okres realizacji projektu
Data rozpoczęcia realizacji projektu
Data zakończenia realizacji projektu
4.9 Wpływ projektu na realizację zasady zrównoważonego rozwoju
Projekt będzie miał pozytywny wpływ na realizację zasady
zrównoważonego rozwoju poprzez sposób realizacji projektu
Projekt będzie miał pozytywny wpływ na realizację zasady
zrównoważonego rozwoju z uwagi na rezultat projektu
Uzasadnienie limit znaków: 2000
Projekt koncentruje się na gospodarce niskoemisyjnej i odporności na
zmiany klimatu
tak
nie
tak
nie
tak
nie
 tak
 nie
4.10. Generowanie dochodu
Projekt jest projektem generującym dochód w rozumieniu art. 61
Rozporządzenia nr 1303/2013
II.
INFORMACJE O WNIOSKODAWCY
5a. Dane identyfikacyjne Wnioskodawcy – Lidera Konsorcjum (1)
REGON
Nazwa (pełna)
Nazwa (skrócona)
Nazwa podstawowej jednostki
organizacyjnej (jeśli dotyczy)
Adres siedziby
Ulica
Nr budynku
1
Istnieje możliwość wpisania kilku miejsc realizacji projektu.
Istnieje możliwość wpisania kilku miejsc realizacji projektu.
3
Nr lokalu
Kod pocztowy
Miejscowość
Poczta
Adres do korespondencji (jeśli inny niż adres siedziby)
Ulica
Nr budynku
Nr lokalu
Kod pocztowy
Miejscowość
Poczta
KRS/CEIDG/inny rejestr
NIP
PKD głównej działalności Wnioskodawcy
Forma prawna
Forma własności
Status przedsiębiorcy (jeśli dotyczy)
Podmiot jest organizacją prowadzącą
badania i upowszechniającą wiedzę2
Osoba wyznaczona do kontaktu
tak
nie
Imię
Nazwisko
Stanowisko
Nr telefonu
Adres e-mail
Osoba upoważniona do reprezentacji Wnioskodawcy
Imię
Nazwisko
Funkcja/Stanowisko
Imię
Nazwisko
Funkcja/Stanowisko
Pełnomocnictwo do reprezentacji Wnioskodawcy- Lidera Konsorcjum (1) - Załącznik w formacie pdf (jeśli
dotyczy)
6a. Pomoc publiczna [jeśli dotyczy]
Czy przedsiębiorca występuje o udzielenie pomocy publicznej?
tak
nie
Czy przedsiębiorca ubiega się o zwiększenie intensywności pomocy publicznej na badania przemysłowe
z uwagi na to, że [dotyczy pomocy na B+R]:
 Projekt zakłada skuteczną współpracę między przedsiębiorstwami, wśród
których przynajmniej jedno jest MŚP, lub jest realizowany w co najmniej
dwóch państwach członkowskich lub w państwie członkowskim i w państwie
tak
nie
umawiającej się strony Porozumienia EOG, przy czym żadne pojedyncze
przedsiębiorstwo nie ponosi więcej niż 70 % kosztów kwalifikowalnych
danej kategorii badań (badań przemysłowych lub prac rozwojowych)
2
W rozumieniu art. 2 pkt 83 rozporządzenia KE (UE) nr 651/2014 uznającego niektóre rodzaje pomocy za zgodne z rynkiem
wewnętrznym w zastosowaniu art. 107 i 108 Traktatu.
4
 Projekt zakłada skuteczną współpracę między przedsiębiorstwem i co
najmniej jedną organizacją prowadzącą badania i upowszechniającą wiedzę,
jeżeli ta ostatnia ponosi co najmniej 10 % kosztów kwalifikowalnych i ma
prawo do publikowania własnych wyników badań
 Projekt przewiduje, że wyniki badań przemysłowych będą szeroko
rozpowszechniane na konferencjach naukowych i technicznych, za
pośrednictwem publikacji, ogólnodostępnych baz bądź oprogramowania
bezpłatnego lub otwartego
Uzasadnienie limit znaków: 2000
tak
nie
tak
nie
Czy przedsiębiorca ubiega się o zwiększenie intensywności pomocy publicznej na prace rozwojowe
z uwagi na to, że:
 Projekt zakłada skuteczną współpracę między przedsiębiorstwami, wśród
których przynajmniej jedno jest MŚP, lub jest realizowany w co najmniej
dwóch państwach członkowskich lub w państwie członkowskim i w państwie
tak
nie
umawiającej się strony Porozumienia EOG, przy czym żadne pojedyncze
przedsiębiorstwo nie ponosi więcej niż 70 % kosztów kwalifikowalnych
danej kategorii badań (badań przemysłowych lub prac rozwojowych)
 Projekt zakłada skuteczną współpracę między przedsiębiorstwem i co
najmniej jedną organizacją prowadzącą badania i upowszechniającą wiedzę,
tak
nie
jeżeli ta ostatnia ponosi co najmniej 10 % kosztów kwalifikowalnych i ma
prawo do publikowania własnych wyników badań
 Projekt przewiduje, że wyniki prac rozwojowych będą szeroko
rozpowszechniane na konferencjach naukowych i technicznych, za
tak
nie
pośrednictwem publikacji, ogólnodostępnych baz bądź oprogramowania
bezpłatnego lub otwartego
Uzasadnienie limit znaków: 2000
5b. Dane identyfikacyjne członka konsorcjum (2)
REGON
Nazwa (pełna)
Nazwa (skrócona)
Nazwa podstawowej jednostki
organizacyjnej (jeśli dotyczy)
Adres siedziby
Ulica
Nr budynku
Nr lokalu
Kod pocztowy
Miejscowość
Poczta
Adres do korespondencji (jeśli inny niż adres siedziby)
Ulica
Nr budynku
Nr lokalu
5
Kod pocztowy
Miejscowość
Poczta
KRS/CEIDG/inny rejestr
NIP
PKD głównej działalności Wnioskodawcy
Forma prawna
Forma własności
Status przedsiębiorcy (jeśli dotyczy)
Podmiot jest organizacją prowadzącą
badania i upowszechniającą wiedzę3
Osoba wyznaczona do kontaktu
tak
nie
Imię
Nazwisko
Stanowisko
Nr telefonu
Adres e-mail
Osoba upoważniona do reprezentacji Wnioskodawcy
Imię
Nazwisko
Funkcja/Stanowisko
Imię
Nazwisko
Funkcja/Stanowisko
6b.Pomoc publiczna [jeśli dotyczy]
Czy przedsiębiorca występuje o udzielenie pomocy publicznej?
tak
nie
Czy przedsiębiorca ubiega się o zwiększenie intensywności pomocy publicznej na badania przemysłowe
z uwagi na to, że [dotyczy pomocy na B+R]:
 Projekt zakłada skuteczną współpracę między przedsiębiorstwami, wśród
których przynajmniej jedno jest MŚP, lub jest realizowany w co najmniej
dwóch państwach członkowskich lub w państwie członkowskim i w państwie
tak
nie
umawiającej się strony Porozumienia EOG, przy czym żadne pojedyncze
przedsiębiorstwo nie ponosi więcej niż 70 % kosztów kwalifikowalnych
danej kategorii badań (badań przemysłowych lub prac rozwojowych)
 Projekt zakłada skuteczną współpracę między przedsiębiorstwem i co
najmniej jedną organizacją prowadzącą badania i upowszechniającą wiedzę,
tak
nie
jeżeli ta ostatnia ponosi co najmniej 10 % kosztów kwalifikowalnych i ma
prawo do publikowania własnych wyników badań
 Projekt przewiduje, że wyniki badań przemysłowych będą szeroko
rozpowszechniane na konferencjach naukowych i technicznych, za
tak
nie
pośrednictwem publikacji, ogólnodostępnych baz bądź oprogramowania
bezpłatnego lub otwartego
Uzasadnienie limit znaków: 2000
3
W rozumieniu art. 2 pkt 83 rozporządzenia KE (UE) nr 651/2014 uznającego niektóre rodzaje pomocy za zgodne z rynkiem
wewnętrznym w zastosowaniu art. 107 i 108 Traktatu.
6
Czy przedsiębiorca ubiega się o zwiększenie intensywności pomocy publicznej na prace rozwojowe
z uwagi na to, że:
 Projekt zakłada skuteczną współpracę między przedsiębiorstwami, wśród
których przynajmniej jedno jest MŚP, lub jest realizowany w co najmniej
dwóch państwach członkowskich lub w państwie członkowskim i w państwie
tak
nie
umawiającej się strony Porozumienia EOG, przy czym żadne pojedyncze
przedsiębiorstwo nie ponosi więcej niż 70 % kosztów kwalifikowalnych
danej kategorii badań (badań przemysłowych lub prac rozwojowych)
 Projekt zakłada skuteczną współpracę między przedsiębiorstwem i co
najmniej jedną organizacją prowadzącą badania i upowszechniającą wiedzę,
tak
nie
jeżeli ta ostatnia ponosi co najmniej 10 % kosztów kwalifikowalnych i ma
prawo do publikowania własnych wyników badań
 Projekt przewiduje, że wyniki prac rozwojowych będą szeroko
rozpowszechniane na konferencjach naukowych i technicznych, za
tak
nie
pośrednictwem publikacji, ogólnodostępnych baz bądź oprogramowania
bezpłatnego lub otwartego
Uzasadnienie limit znaków: 2000
5c. Dane identyfikacyjne członka konsorcjum (3)
REGON
Nazwa (pełna)
Nazwa (skrócona)
Nazwa podstawowej jednostki
organizacyjnej (jeśli dotyczy)
Adres siedziby
Ulica
Nr budynku
Nr lokalu
Kod pocztowy
Miejscowość
Poczta
Adres do korespondencji (jeśli inny niż adres siedziby)
Ulica
Nr budynku
Nr lokalu
Kod pocztowy
Miejscowość
Poczta
KRS/CEIDG/inny rejestr
NIP
PKD głównej działalności Wnioskodawcy
Forma prawna
Forma własności
Status przedsiębiorcy (jeśli dotyczy)
Podmiot jest organizacją prowadzącą
tak
nie
7
badania i upowszechniającą wiedzę4
Osoba wyznaczona do kontaktu
Imię
Nazwisko
Stanowisko
Nr telefonu
Adres e-mail
Osoba upoważniona do reprezentacji Wnioskodawcy
Imię
Nazwisko
Funkcja/Stanowisko
Imię
Nazwisko
Funkcja/Stanowisko
6c. Pomoc publiczna [jeśli dotyczy]
Czy przedsiębiorca występuje o udzielenie pomocy publicznej?
tak
nie
Czy przedsiębiorca ubiega się o zwiększenie intensywności pomocy publicznej na badania przemysłowe
z uwagi na to, że [dotyczy pomocy na B+R]:
 Projekt zakłada skuteczną współpracę między przedsiębiorstwami, wśród
których przynajmniej jedno jest MŚP, lub jest realizowany w co najmniej
dwóch państwach członkowskich lub w państwie członkowskim i w państwie
tak
nie
umawiającej się strony Porozumienia EOG, przy czym żadne pojedyncze
przedsiębiorstwo nie ponosi więcej niż 70 % kosztów kwalifikowalnych
danej kategorii badań (badań przemysłowych lub prac rozwojowych)
 Projekt zakłada skuteczną współpracę między przedsiębiorstwem i co
najmniej jedną organizacją prowadzącą badania i upowszechniającą wiedzę,
tak
nie
jeżeli ta ostatnia ponosi co najmniej 10 % kosztów kwalifikowalnych i ma
prawo do publikowania własnych wyników badań
 Projekt przewiduje, że wyniki badań przemysłowych będą szeroko
rozpowszechniane na konferencjach naukowych i technicznych, za
tak
nie
pośrednictwem publikacji, ogólnodostępnych baz bądź oprogramowania
bezpłatnego lub otwartego
Uzasadnienie limit znaków: 2000
Czy przedsiębiorca ubiega się o zwiększenie intensywności pomocy publicznej na prace rozwojowe
z uwagi na to, że:
 Projekt zakłada skuteczną współpracę między przedsiębiorstwami, wśród
których przynajmniej jedno jest MŚP, lub jest realizowany w co najmniej
dwóch państwach członkowskich lub w państwie członkowskim i w państwie
tak
nie
umawiającej się strony Porozumienia EOG, przy czym żadne pojedyncze
przedsiębiorstwo nie ponosi więcej niż 70 % kosztów kwalifikowalnych
danej kategorii badań (badań przemysłowych lub prac rozwojowych)
4
W rozumieniu art. 2 pkt 83 rozporządzenia KE (UE) nr 651/2014 uznającego niektóre rodzaje pomocy za zgodne z rynkiem
wewnętrznym w zastosowaniu art. 107 i 108 Traktatu.
8
 Projekt zakłada skuteczną współpracę między przedsiębiorstwem i co
najmniej jedną organizacją prowadzącą badania i upowszechniającą wiedzę,
jeżeli ta ostatnia ponosi co najmniej 10 % kosztów kwalifikowalnych i ma
prawo do publikowania własnych wyników badań
 Projekt przewiduje, że wyniki prac rozwojowych będą szeroko
rozpowszechniane na konferencjach naukowych i technicznych, za
pośrednictwem publikacji, ogólnodostępnych baz bądź oprogramowania
bezpłatnego lub otwartego
Uzasadnienie limit znaków: 2000
tak
nie
tak
nie
5d. Dane identyfikacyjne członka konsorcjum (4)
REGON
Nazwa (pełna)
Nazwa (skrócona)
Nazwa podstawowej jednostki
organizacyjnej (jeśli dotyczy)
Adres siedziby
Ulica
Nr budynku
Nr lokalu
Kod pocztowy
Miejscowość
Poczta
Adres do korespondencji (jeśli inny niż adres siedziby)
Ulica
Nr budynku
Nr lokalu
Kod pocztowy
Miejscowość
Poczta
KRS/CEIDG/inny rejestr
NIP
PKD głównej działalności Wnioskodawcy
Forma prawna
Forma własności
Status przedsiębiorcy
Podmiot jest organizacją prowadzącą
badania i upowszechniającą wiedzę5
Osoba wyznaczona do kontaktu
tak
nie
Imię
Nazwisko
Stanowisko
5
W rozumieniu art. 2 pkt 83 rozporządzenia KE (UE) nr 651/2014 uznającego niektóre rodzaje pomocy za zgodne z rynkiem
wewnętrznym w zastosowaniu art. 107 i 108 Traktatu.
9
Nr telefonu
Adres e-mail
Osoba upoważniona do reprezentacji Wnioskodawcy
Imię
Nazwisko
Funkcja/Stanowisko
Imię
Nazwisko
Funkcja/Stanowisko
6d. Pomoc publiczna [jeśli dotyczy]
Czy przedsiębiorca występuje o udzielenie pomocy publicznej?
tak
nie
Czy przedsiębiorca ubiega się o zwiększenie intensywności pomocy publicznej na badania przemysłowe
z uwagi na to, że [dotyczy pomocy na B+R]:
 Projekt zakłada skuteczną współpracę między przedsiębiorstwami, wśród
których przynajmniej jedno jest MŚP, lub jest realizowany w co najmniej
dwóch państwach członkowskich lub w państwie członkowskim i w państwie
tak
nie
umawiającej się strony Porozumienia EOG, przy czym żadne pojedyncze
przedsiębiorstwo nie ponosi więcej niż 70 % kosztów kwalifikowalnych
danej kategorii badań (badań przemysłowych lub prac rozwojowych)
 Projekt zakłada skuteczną współpracę między przedsiębiorstwem i co
najmniej jedną organizacją prowadzącą badania i upowszechniającą wiedzę,
tak
nie
jeżeli ta ostatnia ponosi co najmniej 10 % kosztów kwalifikowalnych i ma
prawo do publikowania własnych wyników badań
 Projekt przewiduje, że wyniki badań przemysłowych będą szeroko
rozpowszechniane na konferencjach naukowych i technicznych, za
tak
nie
pośrednictwem publikacji, ogólnodostępnych baz bądź oprogramowania
bezpłatnego lub otwartego
Uzasadnienie limit znaków: 2000
Czy przedsiębiorca ubiega się o zwiększenie intensywności pomocy publicznej na prace rozwojowe
z uwagi na to, że:
 Projekt zakłada skuteczną współpracę między przedsiębiorstwami, wśród
których przynajmniej jedno jest MŚP, lub jest realizowany w co najmniej
dwóch państwach członkowskich lub w państwie członkowskim i w państwie
tak
nie
umawiającej się strony Porozumienia EOG, przy czym żadne pojedyncze
przedsiębiorstwo nie ponosi więcej niż 70 % kosztów kwalifikowalnych
danej kategorii badań (badań przemysłowych lub prac rozwojowych)
 Projekt zakłada skuteczną współpracę między przedsiębiorstwem i co
najmniej jedną organizacją prowadzącą badania i upowszechniającą wiedzę,
tak
nie
jeżeli ta ostatnia ponosi co najmniej 10 % kosztów kwalifikowalnych i ma
prawo do publikowania własnych wyników badań
 Projekt przewiduje, że wyniki prac rozwojowych będą szeroko
rozpowszechniane na konferencjach naukowych i technicznych, za
tak
nie
pośrednictwem publikacji, ogólnodostępnych baz bądź oprogramowania
bezpłatnego lub otwartego
Uzasadnienie limit znaków: 2000
10
5e. Dane identyfikacyjne członka konsorcjum (5)
REGON
Nazwa (pełna)
Nazwa (skrócona)
Nazwa podstawowej jednostki
organizacyjnej
Adres siedziby
Ulica
Nr budynku
Nr lokalu
Kod pocztowy
Miejscowość
Poczta
Adres do korespondencji (jeśli inny niż adres siedziby)
Ulica
Nr budynku
Nr lokalu
Kod pocztowy
Miejscowość
Poczta
KRS/CEIDG/inny rejestr
NIP
PKD głównej działalności Wnioskodawcy
Forma prawna
Forma własności
Status przedsiębiorcy
Podmiot jest organizacją prowadzącą
badania i upowszechniającą wiedzę6
Osoba wyznaczona do kontaktu
tak
nie
Imię
Nazwisko
Stanowisko
Nr telefonu
Adres e-mail
Osoba upoważniona do reprezentacji Wnioskodawcy
Imię
Nazwisko
Funkcja/Stanowisko
Imię
Nazwisko
Funkcja/Stanowisko
6
W rozumieniu art. 2 pkt 83 rozporządzenia KE (UE) nr 651/2014 uznającego niektóre rodzaje pomocy za zgodne z rynkiem
wewnętrznym w zastosowaniu art. 107 i 108 Traktatu.
11
6e. Pomoc publiczna [jeśli dotyczy]
Czy przedsiębiorca występuje o udzielenie pomocy publicznej?
tak
nie
Czy przedsiębiorca ubiega się o zwiększenie intensywności pomocy publicznej na badania przemysłowe
z uwagi na to, że [dotyczy pomocy na B+R]:
 Projekt zakłada skuteczną współpracę między przedsiębiorstwami, wśród
których przynajmniej jedno jest MŚP, lub jest realizowany w co najmniej
dwóch państwach członkowskich lub w państwie członkowskim i w państwie
tak
nie
umawiającej się strony Porozumienia EOG, przy czym żadne pojedyncze
przedsiębiorstwo nie ponosi więcej niż 70 % kosztów kwalifikowalnych
danej kategorii badań (badań przemysłowych lub prac rozwojowych)
 Projekt zakłada skuteczną współpracę między przedsiębiorstwem i co
najmniej jedną organizacją prowadzącą badania i upowszechniającą wiedzę,
tak
nie
jeżeli ta ostatnia ponosi co najmniej 10 % kosztów kwalifikowalnych i ma
prawo do publikowania własnych wyników badań
 Projekt przewiduje, że wyniki badań przemysłowych będą szeroko
rozpowszechniane na konferencjach naukowych i technicznych, za
tak
nie
pośrednictwem publikacji, ogólnodostępnych baz bądź oprogramowania
bezpłatnego lub otwartego
Uzasadnienie limit znaków: 2000
Czy przedsiębiorca ubiega się o zwiększenie intensywności pomocy publicznej na prace rozwojowe
z uwagi na to, że:
 Projekt zakłada skuteczną współpracę między przedsiębiorstwami, wśród
których przynajmniej jedno jest MŚP, lub jest realizowany w co najmniej
dwóch państwach członkowskich lub w państwie członkowskim i w państwie
tak
nie
umawiającej się strony Porozumienia EOG, przy czym żadne pojedyncze
przedsiębiorstwo nie ponosi więcej niż 70 % kosztów kwalifikowalnych
danej kategorii badań (badań przemysłowych lub prac rozwojowych)
 Projekt zakłada skuteczną współpracę między przedsiębiorstwem i co
najmniej jedną organizacją prowadzącą badania i upowszechniającą wiedzę,
tak
nie
jeżeli ta ostatnia ponosi co najmniej 10 % kosztów kwalifikowalnych i ma
prawo do publikowania własnych wyników badań
 Projekt przewiduje, że wyniki prac rozwojowych będą szeroko
rozpowszechniane na konferencjach naukowych i technicznych, za
tak
nie
pośrednictwem publikacji, ogólnodostępnych baz bądź oprogramowania
bezpłatnego lub otwartego
Uzasadnienie limit znaków: 2000
III. CEL i UZASADNIENIE REALIZACJI PROJEKTU/INFORMACJA O PROJEKCIE
7. Krótki opis projektu limit znaków: 8000
8. Opis rezultatu projektu
8.1 Identyfikacja potrzeby rynkowej/Zapotrzebowanie rynkowe na rezultaty projektu
Zapotrzebowanie rynkowe na rezultaty projektu (PL) limit znaków: 7000
12
Zapotrzebowanie rynkowe na rezultaty projektu (ENG) limit znaków: 7000
Charakterystyka rynku docelowego (PL) limit znaków: 7000
Charakterystyka rynku docelowego (ENG) limit znaków: 7000
Konkurencja (PL) limit znaków: 7000
Konkurencja (ENG) limit znaków: 7000
8.2 Nowość rezultatów projektu w skali światowej
Kluczowa innowacja w projekcie
Innowacja produktowa
Innowacja procesowa
Opis nowości rezultatów projektu w skali światowej
Załącznik (max. 10 stron)
8.3 Opis rezultatów projektu mających cechy innowacji przełomowej limit znaków: 8000
8.4 Nowe cechy i funkcjonalności rezultatów projektu
Nowa funkcjonalność rezultatów projektu (PL)
Cecha/funkcjonalność rezultatu
projektu limit znaków: 2000
Korzyść/przewaga limit znaków:
2000
Parametry techniczne limit
znaków: 500
Nowa funkcjonalność rezultatów projektu (ENG)
Cecha/funkcjonalność rezultatu
projektu limit znaków: 2000
Korzyść/przewaga limit znaków:
2000
Parametry techniczne limit
znaków: 500
9. Wdrożenie wyników prac B+R do działalności gospodarczej
9.1Wdrożenie wyników projektu planowane jest na terenie RP
tak
nie
Opis/Uzasadnienie limit znaków: 6000
9.2 Sposób wdrożenia
13



wprowadzenie wyników badań i prac rozwojowych do własnej
działalności gospodarczej przedsiębiorcy wchodzącego w skład
konsorcjum poprzez rozpoczęcie produkcji lub świadczenie
usług na bazie uzyskanych wyników projektu
udzielenie licencji (na zasadach rynkowych) na korzystanie
z przysługujących Wnioskodawcy lub członkom konsorcjum
praw własności przemysłowej w działalności gospodarczej
prowadzonej przez innego przedsiębiorcę
sprzedaż (na zasadach rynkowych) praw do wyników tych
badań lub prac w celu wprowadzenia ich do działalności
gospodarczej innego przedsiębiorcy (z zastrzeżeniem, że za
wdrożenie wyników badań przemysłowych lub prac
rozwojowych nie uznaje się zbycia wyników tych badań lub
prac w celu ich dalszej odsprzedaży)
tak
nie
tak
nie
tak
nie
9.3 Opis wdrożenia
Opis wdrożenia limit znaków: 6000
Przygotowanie do wdrożenia limit znaków: 3000
Ryzyka/zagrożenia limit znaków: 3000
Własność intelektualna
Planowana ochrona praw własności intelektualnej limit znaków: 3000
Wykazanie braku barier we wdrożeniu/skomercjalizowaniu rezultatów prac B+R limit znaków: 3000
9.4 Opłacalność wdrożenia
Analiza opłacalności wdrożenia
Załącznik - wg wzoru określonego przez IP
9.5 Ponadregionalny charakter projektu
 projekt realizowany jest w konsorcjum z podmiotem z przynajmniej
jednego innego województwa
 projekt realizowany jest na terenie więcej niż jednego województwa
tak
nie
tak
nie
Uzasadnienie limit znaków: 3000
IV.
OPIS PRAC BADAWCZO-ROZWOJOWYCH
10. Zagadnienie technologiczne
14
Zagadnienie technologiczne (PL) limit znaków: 5000
Zagadnienie technologiczne (ENG) limit znaków: 5000
Poziom gotowości technologicznej
Uzasadnienie limit znaków: 4000
11. OPIS PRAC BADAWCZO-ROZWOJOWYCH
BADANIA PRZEMYSŁOWE
Nr etapu7
Wykonawca Etapu
Okres realizacji etapu (liczba miesięcy)
Opis prac przewidzianych w ramach etapu limit znaków: 5000
Efekt końcowy etapu – kamień milowy limit znaków: 1000
Ryzyka/zagrożenia limit znaków: 2000
Koszty kwalifikowane etapu
PRACE ROZWOJOWE
Nr etapu2
Wykonawca Etapu
Okres realizacji etapu (liczba miesięcy)
Opis prac przewidzianych w ramach etapu limit znaków: 5000
Efekt końcowy etapu – kamień milowy limit znaków: 1000
Ryzyka/zagrożenia limit znaków: 2000
Koszty kwalifikowane etapu
12. HARMONOGRAM REALIZACJI PROJEKTU
Wykres Gantta – załączany w systemie
V. ZDOLNOŚĆ KONSORCJUM DO WYKONANIA PROJEKTU I WDROŻENIA
JEGO REZULTATÓW
7
W ramach projektu dopuszcza się wykonanie maksymalnie 6 etapów, w tym przynajmniej jeden etap
powinien dotyczyć prac rozwojowych. Każdy z etapów może być realizowany wyłącznie przez jednego z
Konsorcjantów.
15
13. Opis działalności Członków Konsorcjum
14. Kadra naukowo-badawcza zaangażowana w projekt (kluczowy personel badawczy)
14.1 Kierownik B+R
Imię
Nazwisko
Wykształcenie/tytuł naukowy/stopień naukowy
(jeśli dotyczy)
Doświadczenie zawodowe limit znaków: 2000
Najważniejsze publikacje naukowe związane z tematem projektu (do 5 pozycji)
Rola w projekcie limit znaków: 500
Wymiar zaangażowania w projekcie (w EPC) limit znaków: 200
14.2. Kluczowy personel (B+R) (max 3 osoby u każdego z konsorcjantów)
Imię
Nazwisko
Wykształcenie/tytuł naukowy/stopień naukowy
(jeśli dotyczy)
Doświadczenie zawodowe (w szczególności w realizacji w okresie 5 lat przed złożeniem projektu prac B+R w obszarze, którego dotyczy projekt) limit znaków: 500
Najważniejsze publikacje naukowe związane z tematem projektu (do 5 pozycji) limit znaków: 1000
Rola w projekcie limit znaków: 500
Wymiar zaangażowania w projekcie (w EPC) limit znaków: 1000
15. Kadra zarządzająca projektem
15.1 Kierownik zarządzający projektem
Imię
Nazwisko
Wykształcenie
Doświadczenie zawodowe (szczególnie w zakresie zarządzania projektami B+R w okresie 5 lat
przed złożeniem projektu) limit znaków: 500
Wymiar zaangażowania w projekcie (w EPC) limit znaków: 200
15.2 Kluczowy personel do zarządzania projektem (max 3 osoby)
Imię
Nazwisko
Wykształcenie
Doświadczenie zawodowe (szczególnie w zakresie zarządzania projektami B+R/komercjalizacją wyników
prac B+R - w okresie 5 lat przed złożeniem projektu) limit znaków: 2000
16
Wymiar zaangażowania w projekcie (w EPC) limit znaków: 200
16. Zasoby techniczne niezbędne do realizacji projektu oraz prawa których nabycie jest
niezbędne do zrealizowania projektu
16.1 Dostęp do aparatury/infrastruktury niezbędnej do realizacji projektu limit znaków: 500
16.2. Podstawowy personel techniczny/pomocniczy limit znaków: 500
16.3 WNIP niezbędne do zrealizowania projektu limit znaków: 500
WNIP, którymi Wnioskodawca/Konsorcjant ma prawo dysponować limit znaków: 500
WNIP – konieczne do pozyskania przed wdrożeniem limit znaków: 500
16.4 Podwykonawcy
Czy przedsiębiorstwo uczestniczące w konsorcjum planuje
tak
nie
zaangażowanie podwykonawcy/ podwykonawców?
Czy przedsiębiorstwo uczestniczące w konsorcjum wybrało
tak
nie
jużpodwykonawcę/podwykonawców?
Nazwa podwykonawcy lub wymagania w stosunku do Podwykonawcy jeśli nie został jeszcze
wybrany limit znaków: 500
Zakres prac limit znaków: 1000
Kadra B+R podwykonawcy realizująca zadania w projekcie
Imię
Nazwisko
Wykształcenie/tytuł naukowy/stopień naukowy
(jeśli dotyczy)
Doświadczenie zawodowe (szczególnie w zakresie realizacji projektów B+R - w okresie 5 lat przed
złożeniem projektu) limit znaków: 1000
Zasoby techniczne podwykonawcy (aparatura/infrastruktura/WNiP niezbędne dla realizacji
powierzonych prac B+R w projekcie) limit znaków: 1000
16.5 Finansowanie wkładu własnego (jeśli dotyczy)
Sposób zabezpieczenia środków na sfinansowanie wkładu własnego do projektu
Wnioskodawca
Źródło
Wielkość środków (w PLN)
Środki własne (np. zysk/dokapitalizowanie)
Środki zewnętrzne
Pożyczka
Kredyt
inne, jakie ………
Konsorcjant……….
17
Źródło
Wielkość środków (w PLN)
Środki własne (np. zysk/dokapitalizowanie)
Środki zewnętrzne
Pożyczka
Kredyt
inne, jakie ………
17 a. Sytuacja finansowa Wnioskodawcy – Lidera konsorcjum 1
Załącznik nr 2a8
17 b. Sytuacja finansowa członka konsorcjum 2
Załącznik nr 2b
17 c. Sytuacja finansowa członka konsorcjum 3
Załącznik nr 2c
17 d. Sytuacja finansowa członka konsorcjum 4
Załącznik nr 2d
17 e. Sytuacja finansowa członka konsorcjum 5
Załącznik nr 2e
VI.CZĘŚĆ FINANSOWA
18.1 KOSZTY REALIZACJI PROJEKTU - WNIOSKODAWCA – Lider Konsorcjum (1)
A. WYNAGRODZENIA (W)
Metoda uproszczona rozliczania wynagrodzeń
tak*
nie
(*w przypadku zaznaczenia opcji „TAK” należy do wniosku dołączyć załącznik w formacie PDF - dokument
własny - obejmujący wyliczenie rocznych kosztów zatrudnienia brutto).
Stanowisko/rola w
projekcie
BADANIA PRZEMYSŁOWE
Wysokość kosztu
Uzasadnienie
kwalifikowalnego
Metoda oszacowania
PRACE ROZWOJOWE
Stanowisko/rola w
projekcie
Wysokość kosztu
kwalifikowalnego
Uzasadnienie
Metoda oszacowania
B. PODWYKONAWSTWO (E) (do 50 % kosztów kwalifikowanych ponoszonych przez danego
przedsiębiorcę w projekcie)
8
dotyczy wyłącznie przedsiębiorcy
18
BADANIA PRZEMYSŁOWE
Nazwa
Wysokość kosztu
kwalifikowalnego
Uzasadnienie
Metoda oszacowania
PRACE ROZWOJOWE
Nazwa
Wysokość kosztu
kwalifikowalnego
Uzasadnienie
Metoda oszacowania
C. POZOSTAŁE KOSZTY BEZPOŚREDNIE (Op) (w tym koszty promocji projektu do 1% kosztów
kwalifikowanych projektu)
D.
Nazwa
BADANIA PRZEMYSŁOWE
Wysokość kosztu
Uzasadnienie
kwalifikowalnego
Metoda oszacowania
PRACE ROZWOJOWE
Nazwa
Wysokość kosztu
kwalifikowalnego
Uzasadnienie
Metoda oszacowania
E. KOSZTY POŚREDNIE (O)
Stawka (%) ryczałtu kosztów
pośrednich
Koszty pośrednie
18.2 BUDŻET WNIOSKODAWCY – Lidera konsorcjum (1)
BADANIA PRZEMYSŁOWE
Nazwa kosztu
Kategoria kosztu
(stanowisko/ rola w
projekcie)
Wysokość kosztu
kwalifikowalnego
Dofinansowanie
19
Wynagrodzenia
Suma
suma
Suma
suma
Podwykonawstwo
Pozostałe koszty
bezpośrednie
suma
Suma kosztów bezpośrednich
Suma kosztów pośrednich
Razem
PRACE ROZWOJOWE
Nazwa kosztu
Kategoria kosztu
(stanowisko/rola w
projekcie)
suma
suma
suma
suma
Wysokość kosztu
kwalifikowalnego
suma
suma
suma
Dofinansowanie
Wynagrodzenia
suma
suma
suma
suma
Podwykonawstwo
Pozostałe koszty
bezpośrednie
suma
Suma kosztów bezpośrednich
Suma kosztów pośrednich
Razem
PROJEKT OGÓŁEM
Suma kosztów bezpośrednich
Suma kosztów pośrednich
Razem
suma
suma
suma
suma
suma
suma
suma
Suma sum dla badań
przemysłowych i prac
rozwojowych
Suma sum dla badań
przemysłowych i prac
rozwojowych
Suma sum dla badań
przemysłowych i prac
rozwojowych
suma
20
19.1 KOSZTY REALIZACJI PROJEKTU CZŁONKA KONSORCJUM (2)
27.1
27.2WYNAGRODZENIA (W)
Metoda uproszczona rozliczania wynagrodzeń
tak*
nie
(*w przypadku zaznaczenia opcji „TAK” należy do wniosku dołączyć załącznik w formacie PDF - dokument
własny - obejmujący wyliczenie rocznych kosztów zatrudnienia brutto).
BADANIA PRZEMYSŁOWE
Stanowisko/rola w
projekcie
Wysokość kosztu
kwalifikowalnego
Uzasadnienie
Metoda oszacowania
PRACE ROZWOJOWE
Stanowisko/rola w
projekcie
Wysokość kosztu
kwalifikowalnego
Uzasadnienie
Metoda oszacowania
PODWYKONAWSTWO (E) ( do 50 % kosztów kwalifikowanych ponoszonych przez danego
przedsiębiorcę w projekcie)
BADANIA PRZEMYSŁOWE
Nazwa
Nazwa
Wysokość kosztu
kwalifikowalnego
Uzasadnienie
PRACE ROZWOJOWE
Wysokość kosztu
Uzasadnienie
kwalifikowalnego
Metoda oszacowania
Metoda oszacowania
POZOSTAŁE KOSZTY BEZPOŚREDNIE (Op) ) (w tym koszty promocji projektu do 1% kosztów
kwalifikowanych projektu)
Nazwa
BADANIA PRZEMYSŁOWE
Wysokość kosztu
Uzasadnienie
kwalifikowalnego
Metoda oszacowania
21
PRACE ROZWOJOWE
Wysokość kosztu
kwalifikowalnego
Nazwa
Uzasadnienie
Metoda oszacowania
KOSZTY POŚREDNIE (O)
Stawka (%) ryczałtu kosztów
pośrednich
Koszty pośrednie
19.2 BUDŻET CZŁONKA KONSORCJUM (2)
BADANIA PRZEMYSŁOWE
Nazwa kosztu
Kategoria kosztu
(stanowisko/ rola w
projekcie)
Wysokość kosztu
kwalifikowalnego
Dofinansowanie
Wynagrodzenia
Suma
suma
Suma
suma
Podwykonawstwo
Pozostałe koszty
bezpośrednie
Suma
Suma kosztów bezpośrednich
Suma kosztów pośrednich
Razem
PRACE ROZWOJOWE
Nazwa kosztu
Kategoria kosztu
(stanowisko/rola w
projekcie)
suma
suma
suma
suma
Wysokość kosztu
kwalifikowalnego
suma
suma
suma
Dofinansowanie
Wynagrodzenia
suma
suma
22
Podwykonawstwo
suma
suma
Pozostałe koszty
bezpośrednie
suma
Suma kosztów bezpośrednich
Suma kosztów pośrednich
Razem
PROJEKT OGÓŁEM
suma
suma
suma
suma
suma
suma
suma
Suma sum dla badań
przemysłowych i prac
rozwojowych
Suma sum dla badań
przemysłowych i prac
rozwojowych
Suma kosztów bezpośrednich
Suma kosztów pośrednich
Suma sum dla badań
przemysłowych i
prac rozwojowych
Razem
suma
20.1 KOSZTY REALIZACJI PROJEKTU CZŁONKA KONSORCJUM (3)
WYNAGRODZENIA (W)
Metoda uproszczona rozliczania wynagrodzeń
tak*
nie
(*w przypadku zaznaczenia opcji „TAK” należy do wniosku dołączyć załącznik w formacie PDF - dokument
własny - obejmujący wyliczenie rocznych kosztów zatrudnienia brutto).
BADANIA PRZEMYSŁOWE
Stanowisko/rola w
projekcie
Wysokość kosztu
kwalifikowalnego
Uzasadnienie
Metoda oszacowania
Uzasadnienie
Metoda oszacowania
PRACE ROZWOJOWE
Stanowisko/rola w
projekcie
Wysokość kosztu
kwalifikowalnego
23
PODWYKONAWSTWO (E ) (do 50 % kosztów kwalifikowanych ponoszonych przez danego
przedsiębiorcę w projekcie)
BADANIA PRZEMYSŁOWE
Nazwa
Nazwa
Wysokość kosztu
kwalifikowalnego
Uzasadnienie
PRACE ROZWOJOWE
Wysokość kosztu
Uzasadnienie
kwalifikowalnego
Metoda oszacowania
Metoda oszacowania
POZOSTAŁE KOSZTY BEZPOŚREDNIE (Op) (w tym koszty promocji projektu do 1% kosztów
kwalifikowanych projektu)
Nazwa
Nazwa
BADANIA PRZEMYSŁOWE
Wysokość kosztu
Uzasadnienie
kwalifikowalnego
PRACE ROZWOJOWE
Wysokość kosztu
Uzasadnienie
kwalifikowalnego
Metoda oszacowania
Metoda oszacowania
KOSZTY POŚREDNIE (O)
Stawka (%) ryczałtu kosztów
pośrednich
Koszty pośrednie
20.2 BUDŻET CZŁONKA KONSORCJUM (3)
BADANIA PRZEMYSŁOWE
Nazwa kosztu
Kategoria kosztu
(stanowisko/ rola w
projekcie)
Wysokość kosztu
kwalifikowalnego
Dofinansowanie
Wynagrodzenia
24
Suma
suma
Suma
suma
Podwykonawstwo
Pozostałe koszty
bezpośrednie
Suma
Suma kosztów bezpośrednich
Suma kosztów pośrednich
Razem
PRACE ROZWOJOWE
Nazwa kosztu
Kategoria kosztu
(stanowisko/rola w
projekcie)
suma
suma
Suma
suma
Wysokość kosztu
kwalifikowalnego
Suma
suma
Suma
Dofinansowanie
Wynagrodzenia
Suma
suma
Suma
suma
Podwykonawstwo
Pozostałe koszty
bezpośrednie
Suma
Suma kosztów bezpośrednich
Suma kosztów pośrednich
Razem
PROJEKT OGÓŁEM
Suma kosztów bezpośrednich
Suma kosztów pośrednich
Razem
suma
suma
suma
suma
suma
suma
suma
Suma sum dla badań
przemysłowych i prac
rozwojowych
Suma sum dla badań
przemysłowych i prac
rozwojowych
Suma sum dla badań
przemysłowych i prac
rozwojowych
suma
21.1 KOSZTY REALIZACJI PROJEKTU CZŁONKA KONSORCJUM (4)
WYNAGRODZENIA (W)
25
Metoda uproszczona rozliczania wynagrodzeń
tak*
nie
(*w przypadku zaznaczenia opcji „TAK” należy do wniosku dołączyć załącznik w formacie PDF - dokument
własny - obejmujący wyliczenie rocznych kosztów zatrudnienia brutto).
BADANIA PRZEMYSŁOWE
Stanowisko/rola w
projekcie
Wysokość kosztu
kwalifikowalnego
Uzasadnienie
Metoda oszacowania
PRACE ROZWOJOWE
Stanowisko/rola w
projekcie
Wysokość kosztu
kwalifikowalnego
Uzasadnienie
Metoda oszacowania
PODWYKONAWSTWO (E ) (do 50 % kosztów kwalifikowanych ponoszonych przez danego
przedsiębiorcę w projekcie)
BADANIA PRZEMYSŁOWE
Nazwa
Nazwa
Wysokość kosztu
kwalifikowalnego
Uzasadnienie
PRACE ROZWOJOWE
Wysokość kosztu
Uzasadnienie
kwalifikowalnego
Metoda oszacowania
Metoda oszacowania
POZOSTAŁE KOSZTY BEZPOŚREDNIE (Op) ) (w tym koszty promocji projektu do 1% kosztów
kwalifikowanych projektu)
Nazwa
BADANIA PRZEMYSŁOWE
Wysokość kosztu
Uzasadnienie
kwalifikowalnego
Metoda oszacowania
PRACE ROZWOJOWE
26
Wysokość kosztu
kwalifikowalnego
Nazwa
Uzasadnienie
Metoda oszacowania
KOSZTY POŚREDNIE
Stawka (%) ryczałtu kosztów
pośrednich
Koszty pośrednie
21.2 BUDŻET CZŁONKA KONSORCJUM (4)
BADANIA PRZEMYSŁOWE
Nazwa kosztu
Kategoria kosztu
(stanowisko/ rola w
projekcie)
Wysokość kosztu
kwalifikowalnego
Dofinansowanie
Wynagrodzenia
suma
suma
suma
suma
Podwykonawstwo
Pozostałe koszty
bezpośrednie
suma
Suma kosztów bezpośrednich
Suma kosztów pośrednich
Razem
PRACE ROZWOJOWE
Nazwa kosztu
Kategoria kosztu
(stanowisko/rola w
projekcie)
suma
suma
suma
suma
Wysokość kosztu
kwalifikowalnego
suma
suma
suma
Dofinansowanie
Wynagrodzenia
suma
suma
suma
suma
Podwykonawstwo
27
Pozostałe koszty
bezpośrednie
suma
Suma kosztów bezpośrednich
Suma kosztów pośrednich
Razem
PROJEKT OGÓŁEM
suma
suma
suma
suma
suma
suma
suma
Suma sum dla badań
przemysłowych i prac
rozwojowych
Suma sum dla badań
przemysłowych i prac
rozwojowych
Suma kosztów bezpośrednich
Suma kosztów pośrednich
suma
Suma sum dla badań
przemysłowych i prac
rozwojowych
Razem
22.1 KOSZTY REALIZACJI PROJEKTU CZŁONKA KONSORCJUM (5)
WYNAGRODZENIA (W)
Metoda uproszczona rozliczania wynagrodzeń
tak*
nie
(*w przypadku zaznaczenia opcji „TAK” należy do wniosku dołączyć załącznik w formacie PDF - dokument
własny - obejmujący wyliczenie rocznych kosztów zatrudnienia brutto).
BADANIA PRZEMYSŁOWE
Stanowisko/rola w
projekcie
Wysokość kosztu
kwalifikowalnego
Uzasadnienie
Metoda oszacowania
PRACE ROZWOJOWE
Stanowisko/rola w
projekcie
Wysokość kosztu
kwalifikowalnego
Uzasadnienie
Metoda oszacowania
28
PODWYKONAWSTWO (E ) (do 50 % kosztów kwalifikowanych ponoszonych przez danego
przedsiębiorcę w projekcie)
BADANIA PRZEMYSŁOWE
Nazwa
Nazwa
Wysokość kosztu
kwalifikowalnego
Uzasadnienie
PRACE ROZWOJOWE
Wysokość kosztu
Uzasadnienie
kwalifikowalnego
Metoda oszacowania
Metoda oszacowania
F.
POZOSTAŁE KOSZTY BEZPOŚREDNIE (Op) ) (w tym koszty promocji projektu do 1% kosztów
kwalifikowanych projektu)
Nazwa
Nazwa
BADANIA PRZEMYSŁOWE
Wysokość kosztu
Uzasadnienie
kwalifikowalnego
PRACE ROZWOJOWE
Wysokość kosztu
Uzasadnienie
kwalifikowalnego
Metoda oszacowania
Metoda oszacowania
KOSZTY POŚREDNIE
Stawka (%) ryczałtu kosztów
pośrednich
Koszty pośrednie
22.2 BUDŻET CZŁONKA KONSORCJUM (5)
BADANIA PRZEMYSŁOWE
Nazwa kosztu
Kategoria kosztu
(stanowisko/ rola w
projekcie)
Wysokość kosztu
kwalifikowalnego
Dofinansowanie
Wynagrodzenia
29
Suma
suma
Suma
suma
Podwykonawstwo
Pozostałe koszty
bezpośrednie
Suma
Suma kosztów bezpośrednich
Suma kosztów pośrednich
Razem
PRACE ROZWOJOWE
Nazwa kosztu
Kategoria kosztu
(stanowisko/rola w
projekcie)
suma
suma
Suma
suma
Wysokość kosztu
kwalifikowalnego
Suma
suma
Suma
Dofinansowanie
Wynagrodzenia
Suma
suma
Suma
suma
Podwykonawstwo
Pozostałe koszty
bezpośrednie
Suma
Suma kosztów bezpośrednich
Suma kosztów pośrednich
Razem
PROJEKT OGÓŁEM
Suma kosztów bezpośrednich
Suma kosztów pośrednich
Razem
suma
suma
suma
suma
suma
suma
suma
Suma sum dla badań
przemysłowych i prac
rozwojowych
Suma sum dla badań
przemysłowych i prac
rozwojowych
Suma sum dla badań
przemysłowych i
prac rozwojowych
suma
23. BUDŻET PROJEKTU – PODSUMOWANIE
30
Kategoria kosztu
BADANIA PRZEMYSŁOWE
Nazwa kosztu
Wysokość kosztu
(stanowisko/ rola w
kwalifikowalnego
projekcie)
Dofinansowanie
Wynagrodzenia
suma
suma
suma
suma
suma
suma
Podwykonawstwo
Pozostałe koszty
bezpośrednie
Suma kosztów bezpośrednich
Suma kosztów pośrednich
Razem
Kategoria kosztu
suma
Suma
Suma
suma
suma
Suma
PRACE ROZWOJOWE
Nazwa kosztu
Wysokość kosztu
(stanowisko/rola w
kwalifikowalnego
projekcie)
Dofinansowanie
Wynagrodzenia
suma
suma
suma
suma
Podwykonawstwo
Pozostałe koszty
bezpośrednie
31
suma
Suma kosztów bezpośrednich
Suma kosztów pośrednich
Razem
Suma kosztów bezpośrednich
Suma kosztów pośrednich
Razem
suma
suma
suma
suma
suma
suma
suma
PROJEKT OGÓŁEM
Suma sum dla badań
przemysłowych i prac
rozwojowych
Suma sum dla badań
przemysłowych i prac
rozwojowych
suma
Suma sum dla badań
przemysłowych i
prac rozwojowych
32
VII.
WSKAŹNIKI
24. WSKAŹNIKI PRODUKTU
Wskaźniki produktu
Nazwa wskaźnika
Jednostka
miary
Wartość
bazowa
Szt.
0
Liczba jednostek
naukowych wspartych
w zakresie prowadzenia
prac B+R
Szt.
0
Liczba przedsiębiorstw
współpracujących z
ośrodkami badawczymi
(CI 26)
Szt.
0
Inwestycje prywatne
uzupełniające wsparcie
publiczne w projekty w
zakresie innowacji lub
badań i rozwoju (CI 27)
PLN
0
Osoby
0
Liczba realizowanych
prac B+R
Liczba osób
prowadzących
działalność B+R w
ramach projektu
(O/K/M)
Wartość docelowa
Uzasadnienie/
sposób wyliczenia
25. WSKAŹNIKI REZULTATU BEZPOŚREDNIEGO
Wskaźniki rezultatu bezpośredniego
Nazwa wskaźnika
Jednostka
miary
Wartość
bazowa
Wartość docelowa
Uzasadnienie/
sposób wyliczenia
33
Liczba nowych naukowców
we wspieranych jednostkach
(O/K/M) (CI 24)
Liczba skomercjalizowanych
wyników prac B+R
Przychód z komercjalizacji
wyników prac B+R
Liczba dokonanych zgłoszeń
patentowych
VIII.
EPC
0
szt.
0
PLN
0
Szt.
0
OŚWIADCZENIA
Oświadczenia
Oświadczam, że Wnioskodawca ubiegający się o pomoc, (jeśli dotyczy) nie podlega
wykluczeniu z ubiegania się o dofinansowanie na podstawie:
 art. 207 ust. 4 ustawy z dnia 27 sierpnia 2009 r. o finansach publicznych (t.j. Dz.
U. 2013 r. poz. 885 z późn. zm.),
 art. 12 ust. 1 pkt 1 ustawy z dnia 15 czerwca 2012 r. o skutkach powierzania
wykonywania pracy cudzoziemcom przebywającym wbrew przepisom na
terytorium Rzeczypospolitej Polskiej (Dz. U. poz. 769),
 art. 9 ust. 1 pkt 2a ustawy z dnia 28 października 2002 r.
o odpowiedzialności podmiotów zbiorowych za czyny zabronione pod groźbą
kary (t.j. Dz. U. 2012 r. poz. 768 z późn. zm.).
Oświadczam, że (jeśli dotyczy) nie otrzymałem pomocy przeznaczonej na te same
koszty kwalifikujące się do objęcia pomocą, na pokrycie których ubiegam się o pomoc
publiczną (jeśli dotyczy).
Oświadczam, że Wnioskodawca (wybór a lub b lub c):
a) nie ma prawnej możliwości odzyskania lub odliczenia poniesionego
ostatecznie kosztu podatku VAT i w związku z tym wnioskuje
o refundację części poniesionego w ramach projektu podatku VAT.
Jednocześnie zobowiązuje się do zwrotu zrefundowanej w ramach projektu
części poniesionego podatku VAT, jeżeli zaistnieją przesłanki umożliwiające
odzyskanie lub odliczenie tego podatku;
b) nie ma prawnej możliwości odzyskania lub odliczenia poniesionego
ostatecznie kosztu podatku VAT, jednak nie wnioskuje oraz nie będzie w
przyszłości wnioskować o refundację jakiejkolwiek części poniesionego w
ramach projektu podatku VAT;
c) będzie mógł odzyskać lub odliczyć koszt podatku VAT poniesiony
w związku z realizacją działań objętych wnioskiem.
Oświadczam, że jestem świadomy odpowiedzialności karnej za przedkładanie
podrobionych, przerobionych, poświadczających nieprawdę albo nierzetelnych
TAK/NIE
TAK/NIE
TAK/NIE
TAK/NIE
TAK/NIE
TAK/NIE
34
dokumentów oraz za składanie nierzetelnych, pisemnych oświadczeń, co do
okoliczności o istotnym znaczeniu dla uzyskania wsparcia9.
Oświadczam, że:
 w przypadku otrzymania dofinansowania na realizację Projektu Wnioskodawca
nie naruszy zasady zakazu podwójnego finansowania, oznaczającej niedozwolone
zrefundowanie całkowite lub częściowe danego wydatku dwa razy ze środków
publicznych (unijnych lub krajowych),
 zadania objęte wnioskiem nie są finansowane ze środków pochodzących
z innych źródeł,
 Wnioskodawca nie ubiega się o ich finansowanie z innych źródeł.
TAK/NIE
Oświadczam, że zapoznałem/zapoznałam się z Regulaminem Przeprowadzania
Konkursu i akceptuję jego zasady.
TAK/NIE
Oświadczam, że Wnioskodawca nie pozostaje pod zarządem komisarycznym, nie
znajduje się w toku likwidacji lub postępowania upadłościowego.
TAK/NIE
Oświadczam, że Wnioskodawca zapewni wystarczające środki finansowe
gwarantujące płynną i terminową realizację projektu przedstawionego
w niniejszym wniosku.
Oświadczam, że Wnioskodawca nie zalega z wpłatami z tytułu należności
budżetowych oraz w opłacaniu składek na ubezpieczenie społeczne
i zdrowotne10.
Oświadczam, że projekt ma co najmniej neutralny wpływ na realizację polityki
horyzontalnej wymienionej w art. 7 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady
(UE) nr 1303/2013 z dnia 17 grudnia 2013 r. (promowanie równości mężczyzn i kobiet
oraz niedyskryminacji).
Oświadczam, że projekt obejmuje badania:
 wymagające doświadczeń ingerujących w organizm lub psychikę człowieka
(eksperymenty medyczne w rozumieniu art. 21 ustawy z dnia
5 grudnia 1996 r. o zawodach lekarza i lekarza dentysty, t. jedn. Dz. U. z 2015,
poz. 466);
 wymagające doświadczeń na zwierzętach;
 nad gatunkami roślin, zwierząt i grzybów objętych ochroną gatunkową lub na
obszarach objętych ochroną
 nad organizmami genetycznie zmodyfikowanymi lub z zastosowaniem takich
organizmów.
Oświadczam, że projekt nie został rozpoczęty i nie będzie rozpoczęty wcześniej, niż
dnia następującego po dniu złożenia niniejszego wniosku o dofinansowanie.
Oświadczam, że projekt11
TAK/NIE
TAK/NIE
TAK/NIE
TAK/NIE
TAK/NIE
TAK/NIE
TAK/NIE
TAK/NIE
9
Zgodnie z art. 297 § 1 kodeksu karnego, „Kto, w celu uzyskania dla siebie lub kogo innego, od banku lub jednostki
organizacyjnej prowadzącej podobną działalność gospodarczą na podstawie ustawy albo od organu lub instytucji
dysponujących środkami publicznymi - kredytu, pożyczki pieniężnej, poręczenia, gwarancji, akredytywy, dotacji, subwencji,
potwierdzenia przez bank zobowiązania wynikającego z poręczenia lub z gwarancji lub podobnego świadczenia pieniężnego na
określony cel gospodarczy, elektronicznego instrumentu płatniczego lub zamówienia publicznego, przedkłada podrobiony,
przerobiony, poświadczający nieprawdę albo nierzetelny dokument albo nierzetelne, pisemne oświadczenie dotyczące
okoliczności o istotnym znaczeniu dla uzyskania wymienionego wsparcia finansowego, instrumentu płatniczego lub zamówienia,
podlega karze pozbawienia wolności od 3 miesięcy do lat 5”.
10
W wyjątkowych przypadkach, za uprzednią zgodą Dyrektora Centrum, niniejsze oświadczenie może być złożone przed
podpisaniem umowy o dofinansowanie. W takim przypadku, zgoda Dyrektora Centrum na późniejsze złożenie niniejszego
oświadczenia, może być uzależniona od przedstawienia aktualnych zaświadczeń z ZUS oraz Urzędu Skarbowego.”
35
 uwzględnia przedsięwzięcia mogące zawsze znacząco oddziaływać na środowisko,
dla których, wymagane jest sporządzenie raportu o oddziaływaniu na środowisko
 uwzględnia przedsięwzięcia mogące potencjalnie znacząco oddziaływać na
środowisko, dla których, sporządzenie raportu o oddziaływaniu na środowisko
może być wymagane;
 uwzględnia przedsięwzięcia mogące znacząco oddziaływać na obszar Natura
2000;
 uwzględnia przedsięwzięcia mogące znacząco oddziaływać na potencjalny obszar
Natura 2000;
 nie uwzględnia przedsięwzięć mogących znacząco oddziaływać na środowisko, dla
których, wymagane jest lub może być wymagane sporządzenie raportu o
oddziaływaniu na środowisko, ani przedsięwzięć mogących znacząco oddziaływać
na wyznaczony lub potencjalny obszar Natura 2000.
Oświadczam, że w związku z realizacją dofinansowanego projektu nie nastąpi
znacząca utrata miejsc pracy w istniejących lokalizacjach Wnioskodawcy na
terytorium Unii Europejskiej, przy czym znacząca utrata miejsc pracy oznacza utratę
co najmniej 100 miejsc pracy12.
Wyrażam zgodę na udzielanie informacji na potrzeby ewaluacji przeprowadzanych
przez Instytucję Zarządzającą, Instytucję Pośredniczącą lub inny uprawniony podmiot.
Na podstawie art. 105 ust. 4a i 4a1 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 roku Prawo
bankowe (Dz. U. 2015 r. poz. 128) w związku z art. 13 ustawy z dnia
9 kwietnia 2010 r. o udostępnianiu informacji gospodarczych i wymianie danych
gospodarczych (Dz. U. 2014 r. poz. 1015 ze zm.), niniejszym udzielam Centrum
bezterminowego upoważnienia do składania w moim imieniu, za pośrednictwem
Biura
Informacji
Gospodarczej
InfoMonitor
S.A.
z
siedzibą
w Warszawie, wniosków o udostępnienie danych gospodarczych przetwarzanych
przez Biuro Informacji Kredytowej S.A. oraz Związek Banków Polskich, w zakresie
niezbędnym do dokonania oceny wiarygodności płatniczej podmiotu, który
reprezentuję,
a
następnie
ujawnienie
uzyskanych
w ten sposób informacji Centrum.
IX
ZAŁĄCZNIKI
(DODATKOWE
POZA
W ODPOWIEDNICH MIEJSCACH WNIOSKU)
L.p.
Nazwa
Skrócona
Podmiotu
Wnioskodawca
1a.
12
WPROWADZONYMI
TAK/NIE
TAK/NIE
TAK/NIE
TAK/NIE
TAK/NIE
TAK/NIE/
NIE
DOTYCZY
TAK/NIE
TAK/NIE
JUŻ
Opis załącznika
Formularz informacji przedstawianych przy ubieganiu się
o pomoc publiczną na podstawie rozporządzenia Ministra Nauki i
Szkolnictwa Wyższego z dnia 25 lutego 2015 r.
w sprawie warunków i trybu udzielania pomocy publicznej
i pomocy de minimis za pośrednictwem Narodowego Centrum
Badań i Rozwoju
PDF
Dotyczy wyłącznie Wnioskodawców będących przedsiębiorcami innymi niż mikro-, mali i średni przedsiębiorcy.
36
Wnioskodawca
Skan podpisanego dokumentu – Sytuacja finansowa przedsiębiorcy
– załączonego w wersji elektronicznej w cz. V wniosku.
PDF
2a.
Wnioskodawca
3a.
Wnioskodawca
4a.
5a
Wnioskodawca
Konsorcjant 1
1b.
Konsorcjant 1
2b.
Konsorcjant 1
3b.
Konsorcjant 1
4b.
Wyliczenie rocznych kosztów zatrudnienia brutto, zatwierdzone
przez głównego księgowego podmiotu – wymagany wyłącznie w
przypadku rozliczania wynagrodzeń
metodą
uproszczoną
wymagane
przy
wniosku
o dofinansowanie w wersji elektronicznej (skan podpisanego
dokumentu).
Formularz PNT-01„Sprawozdanie o działalności badawczej
i rozwojowej (B+R)” za rok poprzedzający rok złożenia wniosku,
składane w przypadku, gdy Wnioskodawca jest objęty obowiązkiem
składania do Głównego Urzędu Statystycznego (jeśli dotyczy,
wymagany format „xml”).
Informacje na potrzeby ewaluacji
Formularz informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc
publiczną na podstawie rozporządzenia Ministra Nauki i
Szkolnictwa Wyższego z dnia 25 lutego 2015 r. w sprawie
warunków i trybu udzielania pomocy publicznej i pomocy de
minimis za pośrednictwem Narodowego Centrum Badań i Rozwoju
(jeśli konsorcjant jest przedsiębiorcą ubiegającym się o pomoc
publiczną)
Skan podpisanego dokumentu – Sytuacja finansowa przedsiębiorcy
– załączonego w wersji elektronicznej w cz. V wniosku.
(wymagane w przypadku gdy konsorcjant jest przedsiębiorcą)
Wyliczenie rocznych kosztów zatrudnienia brutto, zatwierdzone
przez głównego księgowego podmiotu – wymagany wyłącznie w
przypadku rozliczania wynagrodzeń
metodą uproszczoną – wymagane przy wniosku o dofinansowanie
w wersji elektronicznej (skan podpisanego dokumentu).
Formularz PNT-01„Sprawozdanie o działalności badawczej
i rozwojowej (B+R)” za rok poprzedzający rok złożenia wniosku,
składane w przypadku, gdy Konsorcjant jest objęty obowiązkiem
składania do Głównego Urzędu Statystycznego (jeśli dotyczy,
wymagany format „xml”).
PDF
xml
doc
PDF
PDF
PDF
xml
Konsorcjant 1
Informacje na potrzeby ewaluacji
doc
Konsorcjant 1
Oświadczenie Konsorcjanta.
PDF
Konsorcjant n
Formularz informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc
publiczną na podstawie rozporządzenia Ministra Nauki i Szkolnictwa
Wyższego z dnia 25 lutego 2015 r. w sprawie warunków i trybu
udzielania pomocy publicznej i pomocy de minimis za
pośrednictwem Narodowego Centrum Badań i Rozwoju (jeśli
konsorcjant jest przedsiębiorcą ubiegającym się o pomoc publiczną)
PDF
Konsorcjant n
Skan podpisanego dokumentu – Sytuacja finansowa przedsiębiorcy
– załączonego w wersji elektronicznej w cz. V wniosku (wymagane
PDF
5b
6b.
1c.
2c.
37
w przypadku gdy konsorcjant jest przedsiębiorcą)
Konsorcjant n
3c.
Konsorcjant n
4c.
Wyliczenie rocznych kosztów zatrudnienia brutto, zatwierdzone
przez głównego księgowego podmiotu – wymagany wyłącznie w
przypadku rozliczania wynagrodzeń
metodą uproszczoną – wymagane przy wniosku o dofinansowanie
w wersji elektronicznej (skan podpisanego dokumentu).
Formularz PNT-01„Sprawozdanie o działalności badawczej
i rozwojowej (B+R)” za rok poprzedzający rok złożenia wniosku,
składane w przypadku, gdy Konsorcjant jest objęty obowiązkiem
składania do Głównego Urzędu Statystycznego (jeśli dotyczy,
wymagany format „xml”).
PDF
xml
Konsorcjant n
Informacje na potrzeby ewaluacji
doc
Konsorcjant n
Oświadczenie Konsorcjanta.
PDF
5c
6c.
7.
8.
9.
Oświadczenie dotyczące składania dokumentów/oświadczeń za pośrednictwem
systemu informatycznego (IT) – w wersji elektronicznej (skan podpisanego przez
Wnioskodawcę dokumentu)
Oświadczenie o braku powiązania pomiędzy podmiotami realizującymi projekt
w ramach konsorcjum i ubiegającymi się o zwiększenie intensywności pomocy
publicznej z uwagi na realizację projektu w ramach tzw. „skutecznej współpracy” –
wymagane wyłącznie w przypadku ubiegania się o zwiększoną intensywność pomocy
z uwagi na realizację projektu w ramach “skutecznej współpracy”.
Kopia umowy konsorcjum – dotyczy wyłącznie projektów realizowanych
w
ramach
konsorcjum
przedsiębiorstw
(poświadczona
za
zgodność
z oryginałem).
PDF
PDF
PDF
38