Wniosek nr

Pieczęć jednostki organizacyjnej
Imię i nazwisko:
Wniosek nr
o realizację dostawy/usługi/robót budowlanych*)
Lp.
Kod CPV
Przedmiot wniosku
Liczba
Cena netto zł
(sumarycznie)
Tel:
Źródło finansowania
numer projektu
____________
____________
Realizacja
(nr faktury, data)
1.
2.
3.
4.
Przedmiot wniosku – poz.
– będzie wykorzystywany wyłącznie do prac naukowo badawczych zgodnie z umową nr …………z dnia …………
podpisaną przez ………………………. z ……………………………………….
Potwierdzam dysponowanie przez wnioskodawcę
środkami finansowymi na realizację ww. zadań
……………………………………………..
Data i podpis Pełnomocnika Kwestora
……………………………………………..
Data i podpis Kierownika jednostki organizacyjnej
lub Kierownika projektu
Pozycje ….…………1...……….... nie podlegają ustawie Prawo zamówień publicznych (art. 4. p. 8)
Dla pozycji …………………….. należy zastosować zapisy Zarządzenia Dziekana nr 8/2014
Dla pozycji …………………….. należy zastosować zapisy Zarządzenia Dziekana nr 10/2014
Realizacja umowy – pozycje …………………… – zgodnie z postanowieniami Zarządzenia Dziekana nr 1/2014
Dla pozycji …………………….. należy zastosować przetarg nieograniczony
Dla pozycji …………………….. należy zastosować tryb ……………………………………
……………………………….
Data i podpis Pełnomocnika Dziekana
ds. zamówień publicznych
*) niepotrzebne skreślić