Depresja psychotyczna — obraz kliniczny

PRACA POGLĄDOWA
ISSN 1643–0956
Leszek Bidzan
Klinika Psychiatrii Rozwojowej, Zaburzeń Psychotycznych i Wieku Podeszłego Akademii Medycznej w Gdańsku
Depresja psychotyczna — obraz kliniczny,
rozpoznawanie, leczenie
Psychotic depression — clinical picture, diagnosis and therapy
STRESZCZENIE
Depresja z objawami psychotycznymi ma prawdopodobnie nieco odmienne uwarunkowanie patogenetyczne i wykazuje inną podatność terapeutyczną
w porównaniu z depresją bez objawów psychotycznych.
We współczesnych systemach klasyfikacji zaburzeń
psychicznych depresję psychotyczną traktuje się jako
osobną kategorię diagnostyczną.
Depresje z objawami psychotycznymi charakteryzują
się odmienną odpowiedzią terapeutyczną na stosowanie wielu leków. W przypadku depresji z objawami psychotycznymi najbardziej efektywną metodą
leczenia jest terapia elektrowstrząsowa lub łączne
stosowanie leków przeciwdepresyjnych i neuroleptyków. Wyłączne stosowanie leków przeciwdepresyjnych lub neuroleptyków (zarówno klasycznych,
jak i atypowych) jest na ogół związane z ich niewystarczającą skutecznością.
Słowa kluczowe: depresja psychotyczna, diagnoza,
leczenie
ABSTRACT
Psychotic depression is a subtype of major depression
that appears to have a unique pathophysiology and
treatment response.
Many studies suggest that psychotic major depression differs from major depression disorder in treatment response.
Adres do korespondencji:
dr hab. med. Leszek Bidzan, prof. nadzw. AMG
Klinika Psychiatrii Rozwojowej, Zaburzeń Psychotycznych
i Wieku Podeszłego
Akademii Medycznej w Gdańsku
ul. Srebrniki 1, 80–282 Gdańsk
tel. (058) 344 60 85, e-mail: [email protected]
Psychiatria w Praktyce Ogólnolekarskiej 2004; 4 (1): 21–26
© 2004 Via Medica
While the response in major depression disorder to
tricyclic antidepressants is 50–70%, only 25–40% of
psychotic major depression patients experience
a similar response. Typical antipsychotics alone, also
appear to be ineffective although do help with the
psychotic symptoms.
Thus, the combination of an antidepressant and an
antipsychotic appears to be necessary for the treatment of psychotic major depression.
Key words: psychotic depression, diagnosis, therapy
Wstęp
Objawy psychotyczne w przebiegu zaburzeń
depresyjnych nie są zjawiskiem wyjątkowym. Zwracano na nie uwagę w większości opracowań poświęconych depresji. Obecność zaburzeń psychotycznych w przebiegu depresji uwzględnia również
skala Hamiltona — powszechnie akceptowane narzędzie oceny nasilenia depresji. Od dawna pisano
o tak zwanym zespole Cotarda, w którym stwierdza się urojenia, najczęściej nihilistyczne lub hipochondryczne, cechujące się niezwykłą absurdalnością, które najczęściej towarzyszą stanom związanym z uszkodzeniem mózgu w przebiegu chorób
o różnej etiologii [1]. Niekiedy zaburzenia depresyjne z towarzyszącymi objawami psychotycznymi
traktuje się jako osobną jednostkę kliniczną, szczególnie wówczas, gdy podstawą podziału jest obraz kliniczny [2].
We współczesnych systemach klasyfikacji chorób psychicznych depresjom z towarzyszącymi objawami psychotycznymi przyznano osobne miejsce
wśród zaburzeń nastroju. Obecność objawów psychotycznych ma swoje znaczenie rokownicze oraz
terapeutyczne.
www.psychiatria.med.pl
21
Psychiatria w Praktyce Ogólnolekarskiej 2004, tom 4, nr 1
Zgodnie z kryteriami DSM IV (Diagnostic and
Statistical Manual of Mental Disorders — fourth edition) w celu rozpoznania depresji psychotycznej (duża
depresja z objawami psychotycznymi) konieczne jest
potwierdzenie obecności obniżonego nastroju utrzymującego się przez większą część dnia, występującego od 2 tygodni, oraz wyraźnie zmniejszonego
zaangażowania w wykonywanie prawie wszystkich
lub wszystkich aktywności. Ponadto niezbędnym
warunkiem dla rozpoznania jest obecność urojeń lub
halucynacji. Powyższe objawy muszą istotnie zaburzać funkcjonowanie pacjenta [3].
Również klasyfikacja ICD 10 przy rozpoznawaniu odwołuje się do podobnych objawów, zaznaczając dodatkowo, że w ciężkich formach depresji (do
których zalicza się depresje z objawami psychotycznymi) dominują postacie z objawami agitacji cechujące się dużym ryzykiem samobójstwa, ponadto typowe są objawy somatyczne [4].
Obraz kliniczny
W depresji psychotycznej stwierdza się typowe
objawy depresji, towarzyszą jej również urojenia lub
omamy. Zwykle treść doznań psychotycznych ma swoje
odbicie w stanie emocjonalnym pacjenta. Przygnębiony chory będzie wypowiadał urojenia nicości, winy,
które są źródłem jego przekonania o konieczności poniesienia kary. Często u podłoża wypowiadanych urojeń leży nie zawsze artykułowane pragnienie śmierci.
W starszych opisach depresji psychotycznych dominował pogląd o obecności związku pomiędzy sferą emocjonalną a urojeniami. Tymczasem we współczesnych
systemach klasyfikacyjnych (DSM IV oraz ICD 10) dopuszcza się możliwość rozpoznania depresji z objawami psychotycznymi, których treść jest niedostosowana
do nastroju [3, 4]. Jest to ważny problem diagnostyczny, który może sprawiać trudności w różnicowaniu depresji psychotycznych (ciężkiego epizodu depresyjnego
z objawami psychotycznymi) z innymi stanami, w przebiegu których występują objawy zespołu depresyjnego (np. w zaburzeniach schizotypowych i w schizofrenii). Należy jednak zwrócić uwagę, że przy głębszej analizie obrazu psychopatologicznego czasami można znaleźć związek z podłożem emocjonalnym również dla
treści psychotycznych pozornie nieadekwatnych do nastroju. Urojenia w przebiegu depresji psychotycznych
zwykle nie charakteryzują się taką siłą przekonania chorego co do ich prawdziwości, jak to się dzieje na przykład w zespole paranoicznym. Pacjent z depresją wypowiadający urojenia, pod wpływem otoczenia może
zmieniać lub modyfikować ich treść. Niekiedy nawet
sam przyznaje, że jego wypowiedzi są absurdalne.
22
Urojenia należą do najczęstszych objawów psychotycznych w przebiegu depresji, nie są jednak jedyne. Obok nich pojawiają się również omamy, najczęściej słuchowe. Treść omamów zwykle zgadza się
z treścią urojeń. Inne, poza słuchowymi, rodzaje
omamów mogą wprawdzie występować w depresji
psychotycznej, ale są rzadkie i raczej powinny sugerować inne niż depresyjne podłoże chorobowe.
Obecność objawów psychotycznych zazwyczaj
wiąże się z nasileniem depresji; uważa się, że typowo pojawiają się one w znacznie nasilonych stanach
depresyjnych. Współczesne badania dowodzą jednak, że urojenia mogą towarzyszyć również umiarkowanie nasilonym stanom depresyjnym.
Często oprócz objawów psychotycznych stwierdza się również inne, do których można zaliczyć:
agitację, niepokój, typowe zaburzenia snu ze zbyt
wczesnym budzeniem się. Ponadto istnieje przekonanie, że w depresjach psychotycznych silniej wyrażone są zaburzenia funkcji poznawczych. Depresje
psychotyczne wiążą się z większym ryzykiem samobójstwa niż pozostałe.
Różnicowanie
Najczęstszym problemem diagnostycznym jest
różnicowanie między epizodem depresyjnym a epizodem depresyjnym z objawami psychotycznymi.
Pozornie wyróżnienie depresji psychotycznej spośród
innych postaci zaburzeń depresyjnych nie powinno
sprawiać trudności, jednak w rzeczywistości rozpoznanie obecności urojeń nie zawsze jest proste. Kontakt z pacjentem z objawami depresji jest utrudniony, szczególnie w wypadku większego nasilenia choroby, i może nie doprowadzić do ujawnienia treści
psychotycznych przez badanego.
W praktyce klinicznej czasami duże trudności może sprawić różnicowanie depresji psychotycznej z innymi stanami urojeniowymi. Ułatwieniem
w procesie diagnostycznym jest pewna odmienność treści i formy zaburzeń psychotycznych występujących w innych jednostkach chorobowych
oraz obecność innych objawów typowych dla tych
jednostek. Na przykład w zaburzeniach schizofrenicznych oprócz objawów psychotycznych stwierdza się wiele innych cech istotnych diagnostycznie (np. objawy rozpadu struktury osobowości).
Wreszcie, same treści psychotyczne wyróżniają się
często dziwacznością, a ich konstrukcja wynika
z typowego dla schizofrenii braku spójności logicznej, przy czym sama absurdalność wypowiadanych
treści nie jest prawdopodobnie wartościowym elementem różnicowym.
www.psychiatria.med.pl
Leszek Bidzan, Depresja psychotyczna — obraz kliniczny, rozpoznawanie, leczenie
Problemem diagnostycznym jest również różnicowanie depresji psychotycznej z zaburzeniami
schizoafektywnymi. Wydaje się, że największe znaczenie mogą mieć dane z wywiadu, które wskazują
na obecność objawów psychotycznych w okresach
stabilizacji nastroju. Ważnym elementem różnicowym będzie właściwa ocena życia uczuciowego, a
szczególnie stwierdzenie sztywności afektywnej typowej dla psychoz z kręgu schizofrenii [5].
Omawiając problemy związane ze różnicowaniem depresji psychotycznej od innych chorób, nie należy zapominać o zespołach stresu pourazowego oraz
o zaburzeniach osobowości, a zwłaszcza osobowości
typu borderline, dla których nie są rzadkie stany „pseudopsychotyczne”, towarzyszące często obniżonemu
nastrojowi i innym objawom zespołu depresyjnego.
Przebieg
Depresje psychotyczne występują częściej u pacjentów w starszym wieku, chociaż, co należy wyraźnie podkreślić, nie jest to wyłącznie schorzenie osób
starszych. Obecność objawów psychotycznych w
depresji wiąże się zwykle z przewlekaniem się fazy
depresyjnej, czasami ponad okres 2 lat. Długi czas
trwania choroby, łącznie z obecnością objawów psychotycznych, powoduje (w większym stopniu niż ma
to miejsce w innych zaburzeniach depresyjnych) zaburzenia społecznego i zawodowego funkcjonowania pacjenta, co może prowadzić do jego inwalidztwa. Według niektórych wcześniejszych spostrzeżeń
wydawało się, że obecność objawów psychotycznych
w depresjach nawracających wiąże się z większą
liczbą faz. Większość badań wskazuje jednak, że objawy psychotyczne nie mają wpływu na częstość faz
depresyjnych. Natomiast wystąpienie objawów psychotycznych wskazuje, że pojawią się one również
w przebiegu kolejnych faz depresyjnych.
Patogeneza
Badania mechanizmów patofizjologicznych
przyczyniły się do ujawnienia wielu różnic w biologicznym podłożu towarzyszącym depresjom psychotycznym i innym postaciom zaburzeń depresyjnych.
Do najbardziej znamiennych spośród dotychczas
odkrytych różnic należy funkcjonowanie osi podwzgórzowo-przysadkowo-nadnerczowej. W depresji psychotycznej dochodzi do przewlekłej nadaktywności
wspomnianej osi, co powoduje utrzymywanie się nadmiernego stężenia hormonów nadnerczowych [6].
Obecne koncepcje patogenetyczne wskazują na
znaczenie nadmiernej aktywacji osi podwzgórze-
-przysadka-nadnercza. Za takim przekonaniem przemawia wiele spostrzeżeń: stwierdzana stosunkowo
często hiperkortyzolemia, powiększenie nadnerczy,
a także fakt, że leki przeciwdepresyjne normalizują
zaburzenia osi w ciężkich depresjach [7]. Pewne przesłanki mogą wskazywać, że depresja psychotyczna
jest kliniczną manifestacją zaburzeń funkcjonowania osi podwzgórzowo-przysadkowo-nadnerczowej.
Może to potwierdzać fakt, że u osób otrzymujących
egzogenne glikokortykoidy rozwijają się podobne
objawy, obejmujące obniżony nastrój, objawy psychotyczne, typowe zaburzenia snu oraz upośledzenie funkcji poznawczych. Uważa się, że hormony steroidowe mogą bezpośrednio wzmagać przewodnictwo serotoninergiczne.
Nie wyklucza się również, że częściej stwierdzane uszkodzenia ośrodkowego układu nerwowego
w przebiegu depresji, zwłaszcza depresji psychotycznych, mogą mieć związek z hormonami steroidowymi. Według niektórych koncepcji nadmierne i długotrwałe uwalnianie hormonów steroidowych (np.
w reakcji na stres) może powodować trwałe uszkodzenie komórek hipokampa, odpowiedzialnych za
działanie mechanizmu zwrotnego kontrolującego
funkcjonowanie osi podwzgórze-przysadka-nadnercza. Z jednej strony sprzyja to dalszej dysregulacji
osi, usposabiając do zaburzeń depresyjnych i lękowych, a jednocześnie może zapoczątkowywać proces zwyrodnieniowy w mózgu [8–10].
O pewnych różnicach depresji psychotycznej
oraz innych postaci depresji świadczy również fakt,
że wyniki testu deksametazonowego częściej są dodatnie (brak hamowania wydzielania kortyzolu)
u pacjentów z objawami psychotycznymi.
Kolejne zagadnienie wiąże się z patogenezą
objawów psychotycznych w depresjach. Uszkodzenia
zlokalizowane w niektórych okolicach ośrodkowego
układu nerwowego, częściej spostrzegane w przebiegu depresji psychotycznych, na pewno sprzyjają ich
występowaniu. Szczególnie uszkodzenia zlokalizowane w układzie limbicznym wiążą się z zaburzeniami
psychotycznymi. Zmiany w części korowej i wzgórzu
odpowiadają za występowanie halucynacji, natomiast
w części skroniowej i czołowej — za urojenia [11, 12].
Możliwe jest również powiązanie zaburzeń snu
często spostrzeganych w depresjach z towarzyszącą
charakterystyczną redukcją fazy REM i omamów,
których powstawaniu sprzyja deprywacja snu [13].
Leczenie
Zarówno prowadzone badania, jak i praktyka
kliniczna sugerują, że depresje psychotyczne różnią
www.psychiatria.med.pl
23
Psychiatria w Praktyce Ogólnolekarskiej 2004, tom 4, nr 1
się od innych postaci zaburzeń depresyjnych pod
względem odpowiedzi terapeutycznej. Ogólnie można stwierdzić, że depresje psychotyczne stanowią
większy problem terapeutyczny. O ile zastosowanie
leków trójcyklicznych w terapii dużego epizodu depresyjnego w 50–70% przypadków przynosiło poprawę, to wykorzystanie tych samych leków w depresjach psychotycznych wiązało się z korzystną odpowiedzią terapeutyczną tylko w 25–40% przypadków. Ponadto, efekt placebo szacowany w epizodach depresyjnych na 33%, w przypadku depresji
psychotycznych jest znacznie słabszy.
W leczeniu depresji psychotycznych można
przyjąć kilka strategii terapeutycznych, które nie
wykluczają się, a często wręcz wymagają łącznego
stosowania.
Leczenie elektrowstrząsowe
Elektroterapię wstrząsową stosuje się od dawna w leczeniu depresji psychotycznej. W różnych systemach opieki psychiatrycznej funkcjonują odmienne poglądy co do tego, czy elektroterapię powinno
się stosować dopiero w przypadku braku odpowiedzi klinicznej na prowadzoną farmakoterapię, czy też
można ją uznać za metodę, od której należy rozpocząć leczenie. W klinice autora niniejszej pracy panuje pogląd, że leczenie depresji psychotycznych
należy zaczynać od farmakoterapii. Bez wątpienia na
takie postępowanie mają duży wpływ względy etyczne i prawne. Regulacje prawne wymagają odrębnej
zgody pacjenta na zabiegi elektrowstrząsowe, co ze
zrozumiałych przyczyn czasami jest niezmiernie trudne do spełnienia. Natomiast względy etyczne najczęściej każą uwzględnić negatywne nastawienie
samego pacjenta i jego bliskich wobec terapii elektrowstrząsowej, co powinno się również brać pod
uwagę przy wyborze leczenia, chociażby ze względu na perspektywę przyszłej współpracy z pacjentem. Natomiast opierając się na przesłankach czysto
medycznych, terapię elektrowstrząsową należy uznać
za najskuteczniejszą metodę postępowania leczniczego w depresjach psychotycznych. Znalazło to
odbicie w zaleceniach niektórych środowisk psychiatrycznych. Na przykład, zgodnie z zaleceniem American Psychiatric Association (Amerykańskiego Towarzystwa Psychiatrycznego), terapię elektrowstrząsową powinno się uwzględnić jako metodę pierwszego wyboru w leczeniu depresji psychotycznych
[14]. Zdaniem Parkera i wsp. [15], którzy podsumowali wiele prac na temat terapii depresji psychotycznych, elektroterapia jest wyraźnie skuteczniejsza od
farmakoterapii. Według innych badaczy korzystna
odpowiedź terapeutyczna w wypadku prowadzonej
24
farmakoterapii (najczęściej złożonej) wynosi około
42%, podczas gdy elektroterapia zapewnia sukces
terapeutyczny aż w 86% [16]. Wprawdzie nie wszystkie analizy porównawcze wypadają tak korzystnie
dla elektroterapii, jednak większość badań wskazuje
na jej większą efektywność.
Warto odnotować również fakt, że w wypadku braku skuteczności farmakoterapii elektroterapia
może przynieść efekt pożądany [17].
Interesujące jest, iż odpowiedź kliniczna w wypadku zastosowania elektroterapii jest lepsza u pacjentów z depresją psychotyczną niż z innymi postaciami depresji [18]. Według Kalinowskiego [19] elektrowstrząsy powinno się traktować jako metodę
z wyboru w przypadku depresji psychotycznych,
zwłaszcza kiedy stan pacjenta wymaga szybkiego
działania z powodu zagrożenia życia, na przykład
spowodowanego wyniszczeniem i odwodnieniem
wynikającym z długotrwałego nieprzyjmowania posiłków. Stosowanie elektroterapii wiąże się jednak
również z licznymi ograniczeniami; niektóre z nich
omówiono wcześniej. Wprawdzie obecnie wykonywane zabiegi wydają się względnie bezpieczne dla
pacjenta, jednak rozpoczęcie terapii należy poprzedzić wnikliwą oceną stanu somatycznego, przeprowadzoną wspólnie z lekarzem internistą i anestezjologiem. Schorzenia układu krążenia, oddechowego
lub poważniejsze infekcje, którym towarzyszy wyraźne podwyższenie ciepłoty ciała, to tylko niektóre
z przyczyn uniemożliwiających niekiedy przeprowadzenie leczenia elektrowstrząsowego.
Farmakoterapia
W farmakoterapii depresji psychotycznych najczęściej powtarza się pogląd, zgodnie z którym leczenie powinno się opierać na stosowaniu leku przeciwdepresyjnego i neuroleptyku.
Na wybór leku przeciwdepresyjnego znaczny
wpływ ma pewien stereotyp, według którego niektóre z nowszych leków przeciwdepresyjnych — na
przykład inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny (SSRI, selective serotonin-reuptake inhibitors)
— są preparatami przeznaczonymi do stosowania
w terapii łagodniejszych form depresji, podczas gdy
ciężkie, w tym psychotyczne, formy powinno się leczyć lekami trójpierścieniowymi. Praktyka kliniczna dostarcza jednak coraz więcej argumentów przeciwko
takiemu poglądowi. Wiele leków przeciwdepresyjnych
tak zwanej nowej generacji, w tym niektóre z grupy
SSRI, wykazuje skuteczność również w odniesieniu
do depresji psychotycznych. Argumentów dostarczają
liczne badania, w tym kontrolowane, w których porównano efektywność niektórych nowszych leków
www.psychiatria.med.pl
Leszek Bidzan, Depresja psychotyczna — obraz kliniczny, rozpoznawanie, leczenie
z efektywnością środków trójpierścieniowych. Z badań Gatti i wsp. [20] wynika, że efektem stosowania
fluwoksaminy w depresjach psychotycznych była wyraźna poprawa kliniczna u 2/3 badanych w ciągu
6 tygodni. Wynik tego badania jest zbliżony do wyniku uzyskanego w wypadku łącznego stosowania
leku trójpierścieniowego i neuroleptyku, który to
sposób jest chyba nadal najczęstszą metodą postępowania farmakologicznego w depresjach psychotycznych. Na uwagę zasługuje również fakt, że zastosowanie fluwoksaminy (leku z grupy SSRI) nie tylko przyniosło poprawę u znacznej części pacjentów,
ale również stosowanie fluwoksaminy w dawce 300
mg/d. zapobiegało nawrotom przez blisko 3 lata [21].
Jednak jak sugerują wyniki prowadzonych badań,
skuteczność leków przeciwdepresyjnych drugiej generacji w leczeniu depresji psychotycznej jest istotnie zróżnicowana. Na przykład można przytoczyć wyniki badań, jakie przeprowadzili Zanardi i wsp. [22],
w których sertralina przyniosła poprawę u 75% pacjentów, podczas gdy stosowana w tym samym badaniu paroksetyna okazała się skuteczna jedynie
u 46%. Przy ocenie jakiegokolwiek leku przeciwdepresyjnego nowej generacji należy jednak zachować
dużą ostrożność, ponieważ wyniki badań są czasami krańcowo odmienne w odniesieniu do tych samych leków. Niektórzy autorzy sugerują stosowanie
wenlafaksyny jako leku pierwszego wyboru podczas
terapii depresji psychotycznych [23]. Można jednak
przytoczyć również badania, w których wykazano
wyższość innych leków w porównaniu z wenlafaksyną w terapii depresji psychotycznych [22]. Jednak
za wyborem wenlafaksyny może przemawiać mechanizm działania podobny jak w wypadku leków trójpierścieniowych.
Stosowanie leków trójpierścieniowych (jak i czteropierścieniowych) nadal wydaje się jedną z najczęstszych strategii postępowania w depresjach psychotycznych. Nie ma dowodów na to, aby leki nowej
generacji były bardziej skuteczne od klasycznych preparatów. Postęp w dziedzinie psychofarmakologii
w odniesieniu zarówno do leczenia psychoz, jak i depresji polega na znalezieniu nie tyle skuteczniejszych
co bezpieczniejszych środków. Nie znaczy to oczywiście, że za wszelką cenę należy unikać stosowania starszych środków, jak na przykład leki trójpierścieniowe.
Należy jednak zawsze mieć na uwadze ograniczenia
związane z ich niepożądanymi działaniami. Autorzy
amerykańscy uważają, że nortryptylina oraz dezipramina są lekami lepiej tolerowanymi. Duże znaczenie
przypisuje się stopniowemu, powolnemu zwiększaniu dawki leku, przy czym zalecane wartości powinno się osiągnąć nie szybciej niż w ciągu 2 tygodni.
Terapię opartą na stosowaniu wyłącznie środków przeciwdepresyjnych powszechnie uznaje się za
mniej efektywną niż ich łączne stosowanie z lekami
przeciwpsychotycznymi. Zasadniczo nie ma danych
jednoznacznie wskazujących, który z leków przeciwpsychotycznych i w jakiej kombinacji jest najbardziej
odpowiedni w leczeniu depresji psychotycznych.
Współcześnie coraz większe znaczenie przypisuje się
neuroleptykom atypowym i wiąże się to przede
wszystkim z lepszą tolerancją tej grupy leków [24].
Jednak nie należy pomijać niebezpieczeństw związanych z interakcjami między neuroleptykami a lekami
przeciwdepresyjnymi. Zwłaszcza łączne stosowanie
atypowych neuroleptyków i leków z grupy SSRI skłania do dużej ostrożności. Na podstawie teoretycznych
przesłanek najbardziej celowe wydaje się stosowanie
neuroleptyku wykazującego również działanie przeciwdepresyjne. Niektóre z neuroleptyków atypowych,
jak sugerują wyniki badania, mają pozytywny wpływ
na obniżony nastrój. Na przykład w badaniach nad
olanzapiną wykazano nie tylko jej działanie profilaktyczne w chorobie afektywnej dwubiegunowej, ale
również korzystne działanie w depresji [25].
Niektórzy utrzymują nawet, że niektóre z atypowych neuroleptyków stosowane w monoterapii
mogą być skuteczne w leczeniu depresji psychotycznych [26]. Doniesienia opierają się jednak zwykle na
opisie kilku przypadków, co istotnie ogranicza ich
wartość.
Podsumowanie
Podsumowując, należy stwierdzić, że najpowszechniej akceptowany jest pogląd, zgodnie
z którym leczenie farmakologiczne depresji psychotycznych powinno się opierać na łącznym stosowaniu leków przeciwdepresyjnych i neuroleptyków, przy czym leki przeciwpsychotyczne można włączać równocześnie z lekami przeciwdepresyjnymi lub podczas ich stosowania. Nie ma dowodów na to, aby nowoczesne leki (zarówno przeciwdepresyjne, jak i przeciwpsychotyczne) były
skuteczniejsze od tych stosowanych od dawna
(„klasycznych”). Jednak leczenie lekami przeciwdepresyjnymi nowej generacji i neuroleptykami
atypowymi jest lepiej tolerowane, pod warunkiem
zachowania wszelkich zasad obowiązujących przy
prowadzeniu terapii lekami psychotropowymi.
Należy jednak w tym miejscu przypomnieć, że
neuroleptyki atypowe, stosowane w terapii depresji psychotycznych w Polsce, nie podlegają refundacji, co wiąże się z koniecznością poniesienia pełnej opłaty przez pacjenta.
www.psychiatria.med.pl
25
Psychiatria w Praktyce Ogólnolekarskiej 2004, tom 4, nr 1
PIŚMIENNICTWO
1. Korzeniowski L., Pużyński S. (red.). Encyklopedyczny Słownik
Psychiatrii. PZWL, 1986.
2. Pużyński S. Depresje. PZWL, Warszawa 1988.
3. American Psychiatric Association Commite on Nomenclature
and Statistics: Diagnosis and Statistical Manual of Mental Disorders. Wyd. 4. Washington, DC 1994.
4. The ICD-10 Classification of Mental and Behavioural Disorders.
WHO Geneva 1992.
5. Bilikiewicz T. Psychiatria kliniczna. PZWL, Warszawa 1989.
6. Rubinow D.R., Post R.M., Savard R. Cortisol hypersecretion and
cognitive impairment in depression. Arch. Gen. Psychiatry
1984: 41: 279–283.
7. Landowski J. Neuroendokrynologia. W: Bilikiewicz A., Pużyński S., Rybakowski J., Wciórka J. (red.). Psychiatria. Tom I. Urban
& Partner, Wrocław 2002: 191–203.
8. Greenwald B.S., Mathe A.A., Mohs R.C., Levy M.I., Johns C.A.,
Davis K.L. Cortisol and Alzheimer’s disease: dexamethasone
suppression, dementia severity and affective symptoms. Am.
J. Psychiatry 1986; 143: 442–448.
9. McEwen B.S. Re-examination of the glukocorticoid hypothesis of stress and aging. Prog. Brain. Res. 1992; 93: 365–383.
10. Spar J.E., Gerner R. Does the dexamethasone suppression test
distinquish dementia from depression? Am. J. Psychiatry 1982;
139: 238–240.
11. Cummings J. Changes in neuropsychiatric symptoms as outcome
measures in clinical trials with cholinergic therapies for Alzheimer
disease. Alzheimer Dis. Assoc. Disord. 1997, 11 (supl. 4): S1–S9.
12. Cummings J., Back C. The cholinergic hypothesis of neuropsychiatric symptoms in Alzheimer’s disease. Am. J. Geriatr. Psychiatry 1998; 6 (2), Supl. 1: S64–S78.
13. Ziskind Z. Sensory deprivation in life situation. W: Keup W.
(red.). Origin and mechanisms of hallucination. Plenum Press,
New York–London 1970: 149–154.
14. Practice guideline for the treatment of patients with psychotic major depression disorder. American Psychiatric Association. Am. J. Psychiatry 2000; 157: 1–45.
26
15. Parker G., Roy K., Hadzi-Pavlovic D., Pedic F. Psychotic (delusional) depression: a meta-analysis of physical treatments.
J. Affect. Dis. 1992; 24: 17–24.
16. Perry P.J., Morgan D.E., Smith R.E., Tsuang M.T. Treatment of
unipolar depression accompanied by delusions. ECT versus tricyclic antidepressant-antipsychotic combinations. J. Affect. Dis.
1982; 4: 195–200.
17. Avery D., Lubrano A. Depression treated with imipramine and
ECT: The DeCarolis study reconsidered. Am. J. Psychiatry 1979;
136: 559–562.
18. Carney D.S., Nelson C. Delusional and nondelusional unipolar
depression: further evedence for distinc subtypes. Am. J. Psychiatry 1981; 138: 328–333.
19. Kalinowski A. Leczenie elektrowstrząsowe depresji w wieku podeszłym. Post. Psychiatr. Neurol. 1996: 5 (3), Supl. 1:
93–94.
20. Gatti F., Bellini L., Gasperini M., Perez J., Zanardi R., Smeraldi
E. Fluvoxamine alone in the treatment of delusional depression. Am. J. Psychiatry 1996; 153: 414–416.
21. Zanardi R., Franchini L., Gasperini M., Smeraldi E, Perez J. Long-term treatment of psychotic (delusional) depression with fluvoxamine: an open pilot study. Int. Clin. Psychopharmacology
1997; 12: 195–197.
22. Zanardi R., Franchini L., Gasperini M., Perez J., Smeraldi E.
Double-blind controlled trial of sertraline versus paraxetine in
the treatment of delusional depression. Am. J. Psychiatry 1996;
153: 1631–1633.
23. Rothschild A.J., Phillips K.A. Selective serotonin reuptake inhibitors and delusional depression. Am. J. Psychiatry 1999; 156:
977–978.
24. Carman J., Peuskens J., Vangeneugden A. Risperidone in the
treatment of negative symptoms of schizophrenia: a metaanalysis. Int. Clin. Psychopharmacol. 1995; 10: 207–213.
25. Vieta E. Foundation therapy for bipolar depression. Enhancing treatment outcome in schizophrenia and bipolar disorders. Madrid 2003.
26. Malhi G.S., Checkley S.A. Olanzapine in the treatment of psychotic depression. Br. J. Psychiatry 1999; 174: 460–468.
www.psychiatria.med.pl