WNIOSEK o zawarcie umowy o refundację pracodawcy lub

WNIOSEK
o zawarcie umowy o refundację pracodawcy lub przedsiębiorcy przez okres 12 miesięcy
części kosztów poniesionych na wynagrodzenia, nagrody i składki na ubezpieczenia społeczne
skierowanych bezrobotnych do 30 roku życia
(na zasadach określonych w art. 150f Ustawy z dnia 20 kwietnia 2004r
o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy /tekst jedn. Dz. U. z 2017r. Poz. 1065 z późn. zm./)
I. Dane dotyczące pracodawcy/ przedsiębiorcy:
1. Pełna nazwa firmy lub imię i nazwisko .............................................................................................
2. Adres siedziby ...................................................................................................................................
3. Miejsce prowadzenia działalności .....................................................................................................
4. Tel., fax ....................................................................... e-mail ..........................................................
5. Forma organizacyjno-prawna ...........................................................................................................
6. Rodzaj działalności (opis) ........................................................................PKD ................................
7. NIP ...................................... 8. REGON ............................... 9. PESEL ..........................................
(w przypadku osoby fizycznej)
10. Data rozpoczęcia działalności ........................................................................................................
11. Liczba pracowników zatrudnionych na dzień złożenia wniosku: ..................................................
12. Czy u okresie ostatnich 6 miesięcy przed złożeniem wniosku nastąpiło zmniejszenie
zatrudnienia z przyczyn dotyczących zakładu pracy***? (należy zaznaczyć właściwe pole)
* Sformułowanie „okres ostatnich 6 miesięcy przed złożeniem wniosku” oznacza pełne miesiące, tj. jeżeli
niniejszy wniosek składany jest w połowie miesiąca, należy podać stan zatrudnienia w okresie ostatnich
6 miesięcy od pełnego miesiąca poprzedzającego miesiąc składania wniosku.
** Zatrudnienie oznacza wykonywanie pracy na podstawie stosunku pracy, stosunku służbowego oraz
umowy o pracę nakładczą.
Do liczby zatrudnionych nie wlicza się osób na urlopach macierzyńskich, wychowawczych, bezpłatnych,
młodocianych, odbywających służbę wojskową, osób zatrudnionych w ramach umów cywilnoprawnych
(o dzieło, zlecenia).
*** Przyczyny dotyczące zakładu pracy:
a) rozwiązanie stosunku pracy lub stosunku służbowego z przyczyn niedotyczących pracowników, zgodnie
z przepisami o szczególnych zasadach rozwiązywania z pracownikami stosunków pracy z przyczyn
niedotyczących pracowników (t. j. Dz. U. z 2016 r. poz. 1474) lub zgodnie z przepisami ustawy z dnia
26 czerwca 1974 r. - Kodeks pracy (t. j. Dz. U. z 2016 r. poz. 1666 z późn. zm.), w przypadku rozwiązania
stosunku pracy lub stosunku służbowego z tych przyczyn u pracodawcy zatrudniającego mniej
niż 20 pracowników,
b) rozwiązanie stosunku pracy lub stosunku służbowego z powodu ogłoszenia upadłości pracodawcy, jego
likwidacji lub likwidacji stanowiska pracy z przyczyn ekonomicznych, organizacyjnych, produkcyjnych albo
technologicznych,
c) wygaśnięcie stosunku pracy lub stosunku służbowego w przypadku śmierci pracodawcy lub gdy odrębne
przepisy przewidują wygaśnięcie stosunku pracy lub stosunku służbowego w wyniku przejścia zakładu pracy
lub jego części na innego pracodawcę i niezaproponowania przez tego pracodawcę nowych warunków pracy
i płacy,
d) rozwiązanie stosunku pracy przez pracownika na podstawie art. 55 § 1 1 ustawy z dnia 26 czerwca 1974r. Kodeks pracy z uwagi na ciężkie naruszenie podstawowych obowiązków wobec pracownika.
13. Stopa procentowa ubezpieczenia wypadkowego: ..........................................................................
14. Forma opodatkowania (należy zaznaczyć właściwe pole):
Karta podatkowa
15. Osoba reprezentująca wnioskodawcę, wyznaczona do kontaktów z PUP
................................................................................................................................................................
(imię i nazwisko, numer telefonu)
16. Dane osób upoważnionych do podpisania umowy z PUP
................................................................................................................................................................
(imię i nazwisko, zajmowane stanowisko)
II. Dane dotyczące planowanego zatrudnienia:
1. Liczba wolnych miejsc pracy ............................................................................................................
2. Stanowisko ........................................................................................................................................
3. Wymagania dotyczące kandydatów (wykształcenie, kwalifikacje, umiejętności:.............................
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
4. Czas pracy / zmianowość / godziny pracy ........................................................................................
5. Miejsce wykonywania pracy .............................................................................................................
6. Proponowane wynagrodzenie brutto ......................................................................................zł/m-c
Gliwice, dn. ................................
.......................................................
podpis i pieczęć imienna Wnioskodawcy
Załączniki:
1) oświadczenie pracodawcy/ przedsiębiorcy,
2) zgłoszenie wolnego miejsca pracy,
3) upoważnienie/ pełnomocnictwo do reprezentowania wnioskodawcy, udzielone przez uprawnione
osoby, o ile nie wynika z innych dokumentów dołączonych do wniosku,
4) umowa spółki cywilnej (dot. spółek cywilnych),
5) Formularz informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc de minimis stanowiący
załącznik nr 1 do Rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 24.10.2014r. zmieniającego
rozporządzenie w sprawie zakresu informacji przedstawianych przez podmiot ubiegający
się o pomoc de minimis (Dz. U. z 2014r., poz. 1543).
Uwagi:
1) Wniosek należy wypełnić w sposób czytelny wpisując treść w każdym do tego wyznaczonym
miejscu wniosku.
2) Kserokopie dokumentów wymagają potwierdzenia za zgodność z oryginałem.
3) Nie należy modyfikować i usuwać elementów wniosku.
4) W przypadku, gdy wniosek jest nieprawidłowo wypełniony lub niekompletny, Urząd Pracy
wyznacza wnioskodawcy 7-dniowy termin na ich uzupełnienie. Wnioski nieuzupełnione
we wskazanym terminie, pozostawia się bez rozpatrzenia.
5) Urząd Pracy w terminie do 30 dni od dnia złożenia wniosku wraz z kompletem wymaganych
dokumentów powiadamia wnioskodawcę o sposobie rozpatrzenia wniosku.
III. Kwalifikacja wniosku
Numer wniosku SZ-IRP-….-….-…./2017
Data wpływu........................................
Data rozpatrzenia................................
Ilość przydzielonych miejsc ...............
Oświadczenie pracodawcy/ przedsiębiorcy
Oświadczam/my, że:
1.
Informacje zawarte we wniosku są zgodne z prawdą.
2.
Nie toczy się przeciwko firmie postępowanie upadłościowe i nie został zgłoszony wniosek
o likwidację.
3.
Nie zalegam/(y) w dniu złożenia wniosku z zapłatą wynagrodzeń pracownikom, należnych
składek na ubezpieczenie społeczne, ubezpieczenie zdrowotne, Fundusz Pracy, Fundusz
Gwarantowanych Świadczeń Pracowniczych oraz innych danin publicznych.
4.
Warunki innych umów zawieranych z organami zatrudnienia zostały dotrzymane.
5.
Jestem(śmy)/nie jestem (śmy)* beneficjentem pomocy zgodnie z przepisami ustawy z dnia
30 kwietnia 2004r. o postępowaniu w sprawach dotyczących pomocy publicznej (tekst jednolity:
Dz. U. z 2016r., poz. 1808 z późn. zm.).
6.
Zobowiązuję/ (jemy) się do utrzymania w zatrudnieniu w pełnym wymiarze czasu pracy
skierowanego bezrobotnego przez okres, za który dokonywana będzie refundacja oraz przez okres
12 miesięcy po zakończeniu tej refundacji.
7.
Przyjmuję(my) do wiadomości, że refundacja przez okres 12 miesięcy części kosztów
poniesionych na wynagrodzenia, nagrody oraz składki na ubezpieczenia społeczne skierowanych
bezrobotnych do 30 roku życia stanowi pomoc udzielaną zgodnie z warunkami dopuszczalności
pomocy de minimis określonych w:
• Rozporządzeniu Komisji (UE) Nr 1407/2013 z dnia 18 grudnia 2013r. w sprawie stosowania
art. 107 i 108 Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej do pomocy de minimis (Dz. Urz. UE L
352 z 24.12.2013r.),
• Rozporządzeniu Komisji (UE) Nr 1408/2013 z dnia 18 grudnia 2013r. w sprawie stosowania
art. 107 i 108 Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej do pomocy de minimis w sektorze
rolnym Dz. Urz. UE L 352 z 24.12.2013r.),
• Rozporządzeniu Komisji (UE) Nr 717/2014 z dnia 27 czerwca 2014r. w sprawie stosowania
art. 107 i 108 Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej do pomocy de minimis w sektorze
rybołówstwa i akwakultury (Dz. Urz. UE L 190 z 28 czerwca 2014r.),
• Rozporządzeniu Rady Ministrów z dnia 29 marca 2010r. w sprawie zakresu informacji
przedstawianych przez podmiot ubiegający się o pomoc de minimis (Dz. U. z 2014r., poz.1543),
• Rozporządzeniu Rady Ministrów z dnia 11 czerwca 2010r. w sprawie informacji składanych
przez podmioty ubiegające się o pomoc de minimis w rolnictwie lub rybołówstwie (Dz. U. Nr 121,
poz. 810).
8. W związku z art. 37 ust. 1 ustawy z dn. 30.04.2004r. o postępowaniu w sprawach dotyczących
pomocy publicznej (tekst jednolity: Dz. U. z 2016r., poz. 1808 z późn. zm.) oświadczam,
że w okresie bieżącego roku, oraz w ciągu 2 poprzedzających go lat:
- otrzymałem(liśmy)/ nie otrzymałem(liśmy)* pomoc de minimis w łącznej wysokości ................zł.
(słownie:............................................................................) co stanowi równowartość w euro .............
(słownie:...............................................................),
- otrzymałem(liśmy)/ nie otrzymałem(liśmy)* pomoc publiczną w łącznej wysokości ................. zł.
(słownie: .......................................................................) co stanowi równowartość w euro ................
(słownie:................................................................................) w odniesieniu do tych samych kosztów
kwalifikujących się do objęcia pomocą, na pokrycie których ma być przyznana pomoc de minimis,
przeznaczoną na ....................................................................................................................................
9. W przypadku jakichkolwiek zmian dotyczących otrzymanej pomocy publicznej w okresie
od daty złożenia wniosku do dnia podpisania wnioskowanej umowy, zobowiązuję
się do niezwłocznego poinformowania o tym fakcie Powiatowego Urzędu Pracy w Gliwicach.
10. Wyrażamy zgodę na przetwarzanie danych osobowych zgodnie z Ustawą z dn. 29.08.1997r.
o ochronie danych osobowych (t. j. Dz. U. z 2016r., poz. 922) w celu realizacji wniosku.
........................................................
data i podpis Wnioskodawcy
* niepotrzebne skreślić