Jak leczyć alergię na białko mleka krowiego

the
nest
Jak leczyć alergię
na białko mleka krowiego
Christophe Dupont
Gastroenterologia Dziecięca, Hôpital Saint Vincent de Paul-Necker, Paryż, Francja
E-mail [email protected]
o znacznym stopniu hydrolizy.
Alergię na białko krowiego mleka łatwo
roku życia, które mogą być powiązane lub
Algorytmy dla alergii na białko mleka krowiego
przeoczyć podczas wczesnych badań.
spowodowane alergią na białko mleka
Alergia na białko mleka krowiego może
Często nie ona jest brana pod uwagę,
krowiego.
również wystąpić u niemowląt karmionych
ponieważ jest odczytywana jako niepokój
Skierowanie do specjalisty jest koniecz-
piersią. Karmienie naturalne jest najlepszą
niemowlęcia powodujący występowanie
ne w ostrych przypadkach. Różnicowa diag-
metodą karmienia niemowlęcia. Jednak
symptomów chorobowych. Wczesne i traf-
noza nie powinna zostać zlekceważona
ok. 0,5% niemowląt karmionych wyłącznie
ne jej zdiagnozowanie zmniejsza liczbę
i może wykazać schorzenia metaboliczne,
piersią wykazuje powtarzalne reakcje aler-
niemowląt wymagających diety elimina-
nieprawidłowości anatomiczne, celiakię
giczne na białko mleka krowiego dostar-
Tabela 1. Objawy ostrzegawcze oraz obserwacje (wymienione pojedynczo lub w połączeniu
z pozycjami wymienionymi w tabeli nr 2), wskazujące na ciężką postać alergii na białka mleka
krowiego jako możliwą przyczynę
Zmiany w narządach
Objawy i obserwacje
Przewód
pokarmowy
• Niedostateczny wzrost i przyrost masy ciała z powodu
chronicznej biegunki i/lub odmowy przyjmowania pokarmu
i/lub wymiotów
• Niedokrwistość z niedoboru żelaza z powodu ukrytej lub
makroskopowej utraty krwi
• Niedobór albumin we krwi
• Enteropatia potwierdzona endoskopowo/histologicznie lub ostre
zapalenie okrężnicy
Skóra
• W ysiękowe lub ostre atopowe zapalenie skóry z niedoborem
albumin we krwi lub niedostateczny wzrost i przyrost masy ciała
lub anemia z niedoboru żelaza
• Ostry obrzęk krtani lub obturacja oskrzeli z trudnościami
w oddychaniu
• A nafilaksja
cyjnej i zmniejsza ryzyko komplikacji, takich
i inne, rzadkie enteropatie, niewydolność
czane poprzez pokarm matki. Wyłączne
jak np. zaburzenia wzrastania. Niektóre
trzustki, nieimmunologiczne nieprawidłowe
lub częściowe karmienie piersią powinno
zespoły badawcze zaproponowały pewne
reakcje na pożywienie, np. wtórna nietole-
być wtedy kontynuowane, chyba, że wys-
działania w zakresie diagnozowania i lecze-
rancja laktozy, alergiczne reakcje na inne
tąpią objawy alarmujące. Leczenie polega
nia alergii na białko mleka krowiego. Jeden
alergeny pokarmowe (np. jaja, soja, psze-
na trafnej diagnozie i zapewnieniu matki,
z pomysłów to algorytm wspomagający
nica, itd.) lub inne substancje (np. złusz-
że może kontynuować karmienie piersią,
Układ oddechowy
(objawy niezwiązane
z infekcją)
Ogólne
lekarzy pediatrów i rodzinnych. Rekomen-
mogą rozważyć zastosowanie testu skór-
czony naskórek zwierząt, pleśń, kurz),
jeśli zastosuje u siebie dietę eliminacyjną.
dacja ta bazowała na szerokim przeglądzie
nego lub ustalenie poziomów IgE (immu-
nowotwory złośliwe, infekcje - w szczegól-
Algorytm dla niemowląt karmionych
literatury, istniejących rekomendacji i stan-
noglobuliny E) przy użyciu świeżego mleka
ności układu pokarmowego i moczowego.
naturalnie różni się ze względu na przebieg
dardów, a także klinicznym doświadczeniu
krowiego lub ekstraktów białek mleka kro-
Dostępne są różne opcje żywieniowe.
choroby. Jeśli niemowlę nie manifestuje
i opiniach autorów.
wiego. Testy płatkowe pomagają w diagno-
W łagodnych i średnich przypadkach aler-
ostrych objawów (jak przedstawiono na
zowaniu reakcji nie związanych z IgE. Diety
gii na białko mleka krowiego eliminacja
wykresie 1) przypadek jest rozważany jako
Badania diagnostyczne polegają na:
1/ dokładnej analizie objawów alergii na
eliminacyjne oraz testy prowokacji pozos-
białka mleka krowiego powinna rozpocząć
„łagodny lub średni” przebieg alergii na
białko mleka krowiego, które mimo iż liczne
tają standardowymi procedurami w diag-
się przy użyciu silnie zhydrolizowanego
białko mleka krowiego. Wówczas należy
nie zawsze występują samodzielnie (Tabe-
nozowaniu i leczeniu lekkich i średnich
mleka modyfikowanego (eHFs). U niektó-
wprowadzić diagnostyczną dietę elimina-
la 1) lub w kombinacji z danymi (Tabela 2);
przypadków alergii na białko mleka kro-
rych dzieci może jednak wystąpić reakcja
cyjną. Niemowlęta z przebiegiem alergii
2/ znamionują ostrą reakcję jako możliwą
wiego u dzieci karmionych mlekiem mody-
na szczątkowe alergeny w eHFs w po-
w postaci obrzęku naczynioruchowego,
przyczynę alergii (Tabela 2); 3/ całościowej
fikowanym. Przed zakończeniem diety eli-
staci objawów żołądkowo-jelitowych oraz
pokrzywki i natychmiastowych wymiotów
historii choroby, jako że ryzyko wystąpienia
minacyjnej warto dokonać pomiaru IgE
innych nie IgE-zależnych objawów. Wów-
prawdopodobnie cierpią na alergię IgE
atopii u niemowląt wzrasta, jeśli rodzice
specyficznych w celu uniknięcia ostrej
czas zachodzi konieczność wprowadzenia
zależną. Niemowlęta z ostrymi objawami
cierpieli na choroby alergiczne, oraz 4/ dok-
IgE-zależnej reakcji chorobowej u dziecka.
mleka modyfikowanego opartego na wol-
powinny być raczej karmione przy użyciu
ładnym badaniu lekarskim. Żaden z klasycz-
Lekarz powinien ponadto ocenić czy
nych aminokwasach (AAF). Dieta elimi-
preparatów aminokwasowych.
nych testów alergicznych nie jest uważany
dziecko cierpi na inne schorzenia, np. cho-
nacyjna jest także dietą pierwszego wybo-
za badanie diagnostyczne wykrywające
roba refluksowa przełyku, w szczegól-
ru jeśli schorzenie ma ostry przebieg lub
alergię na białko mleka krowiego. Lekarze
ności u niemowląt poniżej pierwszego
jeśli dziecko odmawia wypicia hydrolizatu
Tabela 2. Najczęstsze objawy alergii na białka mleka krowiego (CMPA)*
Zmiany w narządach
Objawy
Przewód
pokarmowy
• Częste ulewanie
• W ymioty
• Biegunka
• Z aparcie (z/bez wysypki okołoodbytniczej)
• K rew w kale
• A nemia z niedoboru żelaza
Skóra
• Atopowe zapalenie skóry
• Obrzęk ust lub powiek (obrzęk naczynioruchowy)
• Pokrzywka niezwiązana z ostrymi infekcjami, stosowaniem
leków lub innymi przyczynami
Układ oddechowy
(objawy niezwiązane
z infekcją)
• K atar
• Zapalenie ucha środkowego
• C hroniczny kaszel
• S apka
Ogólne
• Uporczywe uczucie niepokoju lub ból kolkowy (kwilenie/
rozdrażnienie trwające ponad 3 godziny w ciągu dnia,
co najmniej 3 dni/tydzień przez okres ponad 3 tygodni)
Opracowane z [1] za zgodą BMJ Publishing
Group Ltd.
*Niemowlęta z alergią na białka mleka krowiego wykazują generalnie jeden lub więcej
wymienionych objawów.
4
5
the
nest
Podejrzenie alergii na białko mleka krowiego
Podejrzenie lekkiej lub średniej alergii
na białko mleka krowiego. Jeden lub
więcej z poniższych objawów:
• Żołądkowo-jelitowe: częste ulewanie
pokarmu, wymioty, zaparcie (z/bez
wysypki okołoodbytowej), krew w stolcu,
anemia z niedoboru żelaza
• Dermatologiczne: atopowe zapalenie
skóry, obrzęk naczynioruchowy oczu i/lub
ust, pokrzywka (niewziązana z ostrymi
infekcjami, zażywaniem leków lub unnymi
przyczynami)
• Oddechowe: katar, chroniczny kaszel,
świsty (wszystkie niezwiązane z infekcją)
• Ogólne: ciąły niepokój lub kolka (więcej
niż 3 godziny dziennie nieukojonego
płaczu, przez co najmniej 3 dni w tygodniu,
w okresie dłuższym niż 3 tygodnie)
• Inne (rzadko)
Ocena kliniczna
•B
adania lekarskie
•W
ywiad alergiczny w rodzinie (czynnik
ryzyka)
Badanie wsytępowania CMPA
Rozważ:
• Testy skórne: test punktowy, test
płatkowy
• Badanie krwi: całkowite IgE
specyficzne, test radioalergosorpcji
(RAST)
Dieta eliminacyjna
Terapeutyczne silnie zhydrolizowane mleko
modyfikowane (eHF) przez 2-4 tygodnie*
Dieta eliminacyjna
Aminokwasowe mleko
modyfikowane (AAF)
przez minimum 2-4
tygodnie
Poprawa
Brak poprawy
Próba prowokacji †
Pod obserwacją
lekarską
Dieta eliminacyjna, lub Powrót do używania
preparat
niehydrolizowanego mleka
aminokwasowy
modyfikowanego CMP
Brak objawów alergii na białko
mleka krowiego
Powrót do używania
niehydrolizowanego mleka
modyfikowanego (CMP)
i obserwacja
Podejrzenie ostrej alergii na białko mleka
krowiego. Jeden lub więcej
z poniższych objawów:
• Żołądkowo-jelitowe: brak prawidłowego rozwoju
ze względu na chroniczną biegunkę i/lub ulewanie/
wymioty i/lub odmowa spożywania pokarmu;
anemia z niedoboru żelaza ze względu na utajoną/
nieutajoną utratę krwi w stolcu; enteropatia
przebiegająca z niedoborem białka we krwi
(hipoalbuminemia); potwierdzona badaniami
endoskopowymi lub histopatologicznymi,enteropatia lub ostre wrzodziejące zapalenie jelita grubego
• Dermatologiczne: wysiękowe lub ostre atopowe
zapalenie skóry z hipoalbuminemią; anemia lub
nieprawidłowy rozwój; anemia z niedoboru żelaza
• Oddechowe: ostry obrzęk płuc lub obturacja
oskrzeli z trudnościami w oddychaniu
• Systemowe reakcje organizmu (szok anafilaktyczny
– potrzeba natychmiastowej interwencji szpitalnej)
Objawy alergii na białko mleka
krowiego
Utrzymanie diety eliminacyjnej
do 9-12 miesiąca życia przez
okres co najmniej 6 miesięcy
Powtórzenie
prowokacji
i Skierowanie do
specjalisty
Brak poprawy
Poprawa
Wizyta u pediatry w celu
przeprowadzenia badań
diagnostycznych
Wizyta u pediatry w
celu przeprowadzenia
testu prowokacyjnego
* Aminokwasowe mleko modyfikowane (AAF)
w zależności od relacji koszt/efekt i/lub w przypadku
odmowy spożywania przez dziecko hydrolizatów o
znacznym stopniu hydrolizy (eHF)
†
Zgodnie z rezultatem testów kontrolnych dla alergii
związanej z IgE
nestlenutrition-institute.org
Nutrition Topics
Pregnancy & Infancy
Childhood
Allergies & Immunity
Malnutrition
Elderly
Disease Prevention
Obesity & Weight Loss
Sport
Healthy Eating
Public Health
Our Credo
The Nestlé Nutrition InstituteTM is an
independent non-profit making organization.
Through science-based nutrition we strive
to improve the quality of people’s lives.
Our Mission
We partner with healthcare professionals
by offering nutrition information, education
and networking.
Rysunek. Algorytm diagnozowania i leczenia alergii na krowie mleko (CMPA) u niemowląt karmionych mlekiem modyfikowanym
Najnowsze badania, recenzje i opinie, na
których opierają się przedmiotowe kluczowe kwestie, lub które warto przeczytać:
1
Vandenplas Y, Koletzko S, Isolauri E, Hill D,
Oranje AP, Brueton M, i in. Wytyczne
w zakresie rozpoznawania i leczenia alergii
na białka mleka krowiego u niemowląt.
Arch Dis Child 2007;92:902–908.
Salvatore S, Vandenplas Y. Gastroesophageal
Refluks żołądkowo-przełykowy i alergia na
mleko krowie: czy istnieje między nimi
związek? Pediatrics 2002;110:972–984.
3 Ronchetti R, Jesenak M, Barberi S, Ronchetti
F, Rennerova Z, Trubacova D, i in.
Odtwarzalność badań nad atopowymi plamami
z alergenami pokarmowymi i substancjami
używanymi do inhalacji. J Biol Regul Homeost
Agents 2008;22:27–33.
2
6
4
Sicherer SH, Sampson HA. Alergia pokarmowa. J
Allergy Clin Immunol 2010;
125(2 Suppl 2):S116–125.
5 Allen KJ, Davidson GP, Day AS, Hill DJ,
Kemp AS, Peake JE, Prescott SL, Shugg A,
Sinn JK, Heine RG. Leczenie alergii na białka
mleka krowiego u niemowląt oraz małych dzieci:
perspektywa panelu ekspertów.
J Paediatr Child Health 2009;45:481–486.
6 Nowak-Wegrzyn A, Muraro A. Syndrom zapalenia
jelita cienkiego i okrężnicy wywołane białkami.
Curr Op Allergy Clin Immunol 2009;9:371–377.
Our Nutrition Resources
Scientific Workshops and Satellite
Symposia | Medline listed Publication
Series | Scholarships & Nutrition
Courses | E-learning & Practical tools |
Partnerships with Experts