Cukrzyca Leczenie wysiłkiem fizycznym

Cukrzyca t. 2
Leczenie wysiłkiem
fizycznym
Dr n. med. Magdalena Kujawska-Łuczak
Klinika Chorób Wewnętrznych,
Zaburzeń Metabolicznych i Nadciśnienia Tętniczego
Uniwersytet Medyczny w Poznaniu
Efekty działania insuliny na poziomie komórek
wychwyt glukozy
insulina
synteza glikogenu
synteza DNA
wychwyt aminokwasów
synteza białka
transport jonów
synteza kwasów tłuszczowych
lipoliza, rozkład tłuszczów
apoptoza
glukoneogeneza
J. Sieradzki
Brak insuliny lub niewystarczające (za słabe)
działanie
Glukoza
gromadzi się
pozakomórkowo
Glukoza
wydala się z moczem
Utrata energii
Odwodnienie
Utrata potasu
Brak glikogenu
Komórki uzyskują
energię
z tłuszczu i białka
Wysiłek fizyczny u osób zdrowych
glukoza
Zmniejszenie stężenia glukozy w osoczu
Wysiłek fizyczny u osób z cukrzycą
glukoza
Mniejsze zapasy glikogenu w mięśniach
Chory z cukrzycą (szczególnie gdy zła
kontrola) jest zdolny do mniejszego
wysiłku
Patofizjologia wysiłku
zdrowie
cukrzyca
glukoza
stopniowe zmniejszenie stężenia,
na ogół bez hipoglikemii
nieleczeni – zwiększenie stężenia
Leczeni – obniżenie stężenia
(możliwa hipoglikemia)
insulina
zmniejszenie stężenia
(zw. z pobudzeniem układu
współczulnego)
zależy od podanej insuliny
i szybkości jej wchłaniania
(może się zwiększać)
mleczan
zwiększenie proporcjonalne do wysiłku
wzrost stężenia większy
niż u zdrowych
WKT
po początkowym spadku, stopniowy
wzrost (uwalnianie z tkanki
tłuszczowej), po wysiłku ok. 1 h z WKT
połowa energii
przyrost stężeń i zużycie jest większe
niż u zdrowych
stężenie bardzo małe
stężenie wysokie
ciała
ketonowe
wg M. Żak, Instytut Rehabilitacji AWF Kraków
Korzyści z leczenia wysiłkiem fizycznym
 Poprawa kontroli cukrzycy – obniżenie stężenie glukozy we krwi
poprzez spalanie w mięśniach
 Uwrażliwienie mięśni na działanie insuliny przez 12 do 72 godzin =
zmniejszenie insulinooporności
 Opóźnienie wystąpienia powikłań cukrzycy
 Opóźnienie insulinoterapii
 Zapobieganie cukrzycy u osób ze zwiększonym ryzykiem cukrzycy
(otyłość, choroba niedokrwienna serca, cukrzyca ciężarnych
w przeszłości, itp.)
Korzyści z leczenia wysiłkiem fizycznym
 Korzystny wpływ na układ krążenia – zmniejszenie stężenia
cholesterolu i triglicerydów, ciśnienia tętniczego, krzepliwości krwi
 Zmniejszenie masy ciała (obniżanie zawartość tkanki tłuszczowej)
i zapobieganie zmniejszeniu masy mięśni podczas stosowania diety
redukcyjnej
 Wzmocnienie kości
 Poprawa nastroju
 Poprawa jakości życia
Korzyści z leczenia wysiłkiem fizycznym
 Jeśli:
– cukrzycę rozpoznano u Ciebie niedawno
– jesteś otyły
– stosujesz tylko metforminę
– nie masz przewlekłych powikłań
 Skuteczne trwałe zmniejszenie masy ciała o 5-10%
(program: wysiłek fizyczny + dieta odchudzająca) może całkowicie
cofnąć cukrzycę!!!
Badanie lekarskie pacjenta przed wysiłkiem
 Wywiad
 Badanie przedmiotowe
 EKG
 EKG wysiłkowe – kiedy?
Wskazania do testu wysiłkowego u chorych
na cukrzycę PTD 2013
Dolegliwości sercowe
Nieprawidłowy spoczynkowy EKG
Zwężenie tętnic szyjnych lub obwodowych
Cukrzyca t. 1 > 15 lat
Siedzący tryb życia, wiek > 35 lat i zamiar uprawiania wysiłku
fizycznego
 Współistnienie dodatkowych czynników ryzyka:
– podwyższonego stężenia cholesterolu
– nadciśnienia tętniczego
– palenia tytoniu
– dodatniego wywiadu rodzinnego





Bezwzględne przeciwwskazania do wysiłku
w warunkach ambulatoryjnych
 Silny ból w klatce piersiowej
 Skrzepliny wewnątrzsercowe
 Świeże zmiany w EKG
 Zapalenie żył głębokich
 Świeży zawał serca
 Świeży zator płuc
 Niestabilna dusznica bolesna
 Zaawansowana niewydolność
nerek
 Ciężkie zaburzenia rytmu
i przewodnictwa (bloki)
 Ostra infekcja
 Ciężka niewydolność serca
 Wysoka gorączka
 Ciężkie wady serca
 Znaczny stres emocjonalny
 Tętniak rozwarstwiający aorty
Względne przeciwwskazania do wysiłku
 W DM t. 1 glikemia > 250 mg/dL, oznaczyć poziom ciał ketonowych
we krwi.
Jeżeli < 0,6 mmol/litr – można ćwiczyć, jeżeli > 0,6 mmol / litr –
należy unikać wysyłku.
Alternatywnie można oznaczyć aceton w moczu - jeśli dodatni –
unikać wysiłku
 W DM t. 2 – analogicznie przy glikemii > 300 mg/dL
Względne przeciwwskazania do wysiłku
 Niekontrolowane nadciśnienie tętnicze
 Częstość serca w spoczynku > 120/min
 Świeży spadek RR, nie spowodowany przez leki
 Zaburzenia elektrolitowe (sód, potas, magnez, wapń, fosforany)
 Poważna infekcja
 Poważna choroba ogólnoustrojowa
 Choroba układu ruchu, którą wysiłek mógłby pogorszyć
Obserwacja pacjenta w czasie wysiłku
 Ciśnienie tętnicze, głównie skurczowe, powinno nieco wzrosnąć,
nie więcej niż do 180/95 mmHg
 Tętno też powinno wzrosnąć – do jakiej wartości?
Jakie tętno?
Obliczanie maksymalnej wydolności fizycznej – ME
U osób zdrowych optymalny wysiłek wynosi 50-70% ME
U osób z cukrzycą – 30-50% ME
ME50= tętno spoczynkowe + 50% (tętno maksymalne – tętno
spoczynkowe)
 Tętno spoczynkowe = rano, po obudzeniu, w pozycji leżącej
 Tętno maksymalne = 220 - wiek pacjenta
Jaki rodzaj aktywności fizycznej wybrać?

Wysiłki tlenowe (aerobowe):
– wykorzystują węglowodany i tłuszcze (np. marsz, bieg, pływanie)
– odgrywają decydującą rolę w redukcji masy ciała
 Wysiłki beztlenowe (anaerobowe):
– wykorzystują węglowodany
– zachodzą one podczas krótkich, intensywnych wysiłków,
np. biegu na 100 metrów, ćwiczeń oporowych
– odgrywają pomocniczą rolę w trwałej redukcji masy ciała
– budują masę mięśniową
Preferowany rodzaj wysiłku aerobowego
(tlenowego, wytrzymałościowego)
 Lekki
– spacer
– rozciąganie
– joga
– kręgle
– praca fizyczna – odkurzanie, pranie,
praca w ogrodzie, hodowla
Preferowany rodzaj wysiłku aerobowego
(tlenowego, wytrzymałościowego)
 Średni
– chodzenie po schodach
– gimnastyka, aerobic
– marsz
– nordic walking (marsz z kijkami) –
szczególnie zalecany przez PTD
– taniec
– jazda na rowerze
– pływanie, aerobic w wodzie
– badminton
Preferowany rodzaj wysiłku aerobowego
(tlenowego, wytrzymałościowego)
 Ciężki
– bieganie
– szybka jazda na rowerze
– szybki aerobic
– tenis
– gry z piłką (siatkówka, koszykówka, piłka nożna)
– narciarstwo (biegówki b. dobre)
– łyżwiarstwo, rolki
Ćwiczenia oporowe (wzmacniające)







2-3 x w tygodniu
2-3 serie, 10 -12 powtórzeń
Poszczególne grupy mięśni: pleców, brzucha, kończyn
Nie musisz chodzić na siłownię
Możesz wykorzystać ciężarki, elastyczne taśmy, butelki z wodą,
ciężar kończyn
Wykonuj ćwiczenia powoli i starannie; nie „machaj” rękami
i nogami, tylko utrzymuj napięte mięśnie
Oddychaj podczas każdego powtórzenia
Wysiłek fizyczny w cukrzycy– zasady ogólne
Wytyczne US Departament and Human Services’ Physical Activity
Guidelines for Americans

Obciążenie wysiłkiem u ludzi z niepowikłaną cukrzycą nie powinno
przekraczać 30-50% ich wydolności fizycznej, nawet jeśli są to
wysiłki krótkotrwałe

U osób powyżej 18 r.ż. 150 min umiarkowanego lub 75 min
intensywnego wysiłku aerobowego tygodniowo

Dodatkowo 2 razy w tygodniu lub częściej ćwiczenia oporowe
(wzmacniające mięśnie), które angażują wszystkie duże grupy
mięśni

W czasie pojedynczego treningu wytrzymałościowego powinno
spalać się 400-500 kcal
Wysiłek fizyczny w cukrzycy– zasady ogólne
Wytyczne US Departament and Human Services’ Physical Activity
Guidelines for Americans
 Osoby powyżej 65 r.ż. lub niepełnosprawni powinny stosować się
do powyższych zaleceń, jeśli jest to możliwe, lub uprawiać wysiłek
fizyczny o możliwie największej intensywności
 U pacjentów w starszym wieku powinno uwzględniać się trening
oporowy, zapobiegający zmniejszeniu masy i siły mięśniowej
WAŻNE!

Jako minimalny czas ćwiczeń konieczny dla utraty masy ciała
zaleca się 30 min, ponieważ na początku ćwiczeń organizm
zużywa własne zapasy węglowodanów z mięśni i wątroby,
a dopiero po ok. 30 min aktywności zaczyna spalać tłuszcze
 30-45 min to optymalny czas, który można wytrzymać na dłuższą
metę, a równocześnie zminimalizować zagrożenie dla stawów
i mięśni
wg M. Żak, Instytut Rehabilitacji AWF, Kraków
WAŻNE!
 Jeżeli w ciągu 10 min po zakończeniu programu ćwiczeń czujesz,
że organizm nie wrócił do normy, oznacza to, że ćwiczenia
wykonywane są zbyt intensywnie
 Jeżeli masz kłopoty z oddychaniem albo czujesz się słabo
zarówno w trakcie jak i bezpośrednio po wykonywaniu ćwiczeń,
oznacza to, że intensywność jest zbyt duża
wg M. Żak, Instytut Rehabilitacji AWF, Kraków
Zasady prowadzenia treningu na sali
gimnastycznej i w terenie
 Rozgrzewka – 5-10 min, lekkie ćwiczenia aerobowe
 Ćwiczenia właściwe – 20-45 min na poziomie do ME50,
głównie ćwiczenia tlenowe, przeplatane ćwiczeniami oporowymi
o małej intensywności,
 Ćwiczenia rozciągające – 5-10 min
 Zakończenie – malejąca intensywność – 5-10 min
Częstość – najlepiej codziennie!!! Co najmniej co 2-3 dzień.
Zaczynaj od ćwiczeń o małej intensywności i stopniowo zwiększaj
co 2 tygodnie.
Ograniczanie okresów bezczynności fizycznej
Bardzo ważne znaczenie dla utrzymania odpowiedniego
poziomu aktywności organizmu i utrzymania
podwyższonego poziomu podstawowej przemiany materii
ma ograniczanie okresów bezczynności fizycznej.
Ograniczanie okresów bezczynności fizycznej
 Parkuj samochód w pewnej odległości od celu
 Jeżeli jeździsz tramwajem lub autobusem, wysiądź przystanek
wcześniej i dalej idź pieszo
 Chodź po schodach zamiast jeździć windą
 Jedź do pracy rowerem
 Idź pieszo po gazetę i na pocztę
 Noś krokomierz i stopniowo zwiększaj ilość kroków
 Weź psa na spacer
Ograniczanie okresów bezczynności fizycznej
 Staraj się więcej poruszać w pracy
 Możesz rozmawiać stojąc lub chodząc zamiast siedząc
za biurkiem
 Wstawaj i ruszaj się podczas dłuższej rozmowy telefonicznej
 Ogranicz oglądanie telewizji do godziny dziennie, rób przerwy
 Ogranicz granie na komputerze
 Baw się z dziećmi, wnukami
Powikłania cukrzycy
a przeciwwskazania do wysiłku
fizycznego
Możliwe działania niepożądane wysiłku fizycznego
 Metaboliczne
– hipoglikemia (najczęściej, gdy leczenie insuliną lub pochodną
sulfonylomocznika)
o w czasie wysiłku – brak bieżącej podaży glukozy
o po wysiłku (do 48 godzin) – wyczerpanie zapasów glukozy
– hiperglikemia po bardzo dużych wysiłkach
– ketoza (kwasica ketonowa)
– kwasica mleczanowa
Czynniki wpływające na stężenie glukozy we krwi
podczas wysiłku fizycznego
hipoglikemia
 nadmierna dawka insuliny
 wysiłek trwający
> 30-60 min
 brak dowozu
węglowodanów
 wysiłek aerobowy
o umiarkowanym nasileniu
(50-75% ME)
 brak wytrenowania
normoglikemia
 właściwe dostosowanie
dawki insuliny przed
wysiłkiem
 spożycie węglowodanów
hiperglikemia
 niedostateczna kontrola
cukrzycy (zbyt małe dawki
insuliny przed i w trakcie
wysiłku)
 współzawodnictwo
(stymulacja adrenergiczna)
 krótkotrwały powtarzany
intensywny wysiłek
anaerobowy (stymulacja
adrenergiczna)
 nadmierne spożycie
węglowodanów (także
w okresie powysiłkowym)
Hipoglikemia – leczenie
 Spożyć 10-20 g glukozy
(napój – sok, cola, słodka herbata lub żel z glukozą)
 Zjeść kanapkę
 Rozważyć podanie glukagonu i.m.
 Kontrola glikemii za 60 min
 Skontaktować się z lekarzem – kiedy?
Unikanie hipoglikemii wywołanej wysiłkiem fizycznym
 Optymalne stężenie glukozy przed podjęciem aktywności
to 120-200 mg/dl (100-250 mg/dl)
 Nie ćwicz na czczo lub gdy stężenie glukozy < 100 mg/dl
 Spożyj posiłek 1-2 godz. przed wysiłkiem
 Jeśli wysiłek jest intensywny i długotrwały, spożywaj dodatkowe
porcje węglowodanów w jego trakcie (2-3 WW / każde 30 min)
 Alkohol może zwiększać ryzyko hipoglikemii
 Noś bransoletkę typu „mam cukrzycę”
 Miej ze sobą glukometr, wodę, batony lub żel, sok, telefon
Unikanie hipoglikemii wywołanej wysiłkiem fizycznym
PTD 2013
 Wysiłek planowany:
•
Insulinę wstrzyknij w okolicę ciała nieobjętą wysiłkiem
•
Zmniejsz dawkę insuliny przed wysiłkiem 10-15 do nawet 30%
•
Gdy intensywna insulinoterapia (≥ 4 wstrzyknięcia lub pompa),
konieczna znaczna redukcja dawki – nawet odp. 30-50% i 20-80%
•
Jeśli trzeba, opóźnij kolejne wstrzyknięcie o 1-2 godziny
•
Monitoruj glikemię przed, w trakcie i po wysiłku
•
Jeśli glikemia przed wysiłkiem <100 mg/dL, spożyj dodatkowo
węglowodany
•
Obserwuj, jaka jest Twoja reakcja na różne formy wysiłku
 Wysiłek nieplanowany
•
Spożyj dodatkową porcję węglowodanów 20-30 g / 30 min wysiłku,
ewentualnie rozważ redukcję dawki insuliny po wysiłku
Retinopatia
Możliwe działania niepożądane
 Zaburzenia ze strony narządu wzroku
– wylew krwi do siatkówki, do ciała szklistego
– odklejenie siatkówki
Retinopatia
zalecana aktywność
fizyczna
stopień retinopatii
nie ma lub prosta
przedproliferacyjna
proliferacyjna
przeciwwskazana aktywność
fizyczna
zależy od możliwości
pacjenta
zależy od możliwości
pacjenta




pływanie
wolny marsz
lekki aerobik
rower
wysiłek oporowy z próbą
Valsalvy (zatrzymaniem
oddechu)
znaczny wysiłek dynamiczny
 sporty walki
 sporty wyczynowe
jak wyżej + bieganie
intensywny aerobik
(wszystkie ćwiczenia
podnoszące krótkotrwale
ciśnienie krwi)
Nefropatia
Możliwe działania niepożądane
 Zaburzenia ze strony nerek
– nasilenie białkomoczu = postęp nefropatii?
Możliwe działania niepożądane
 Zaburzenia ze strony układu krążenia
– nieme niedokrwienie
– dławica piersiowa
– zawał serca
– zaburzenia rytmu
– wzrost ciśnienia tętniczego
– niedociśnienie powysiłkowe
– chromanie przestankowe (obj. miażdżycy tt. kończyn dolnych)
– nagły zgon
Neuropatia
Subiektywne objawy neuropatii czuciowej w obrębie
dłoni i stóp






Brak czucia
Kłucia
Palenie
Pieczenie
Uczucie zdrętwienia
Uczucie izolacji stóp od ziemi
– chodzenie „na poduszce”
 Przeczulica – nadmierne
czucie
 Niepewny chód
 Trudność w chodzeniu
po schodach
 Trudności w utrzymywaniu
małych przedmiotów w rękach
(np. trzymania kubka, filiżanki
za uszko)
 Niemożność rozpoznania
kształtu przedmiotu dotykiem
(kluczy, monet)
Możliwe działania niepożądane
 Zaburzenia ze strony układu ruchu
– neuropatia czuciowa – upośledzenie czucia – otarcia, owrzodzenia
– złamania
Neuropatia obwodowa – jaki wysiłek dozwolony?
Może spowodować utratę odruchów obronnych i czucia w stopach
wysiłek przeciwwskazany
wysiłek zalecamy
taniec
pływanie (o ile nie ma ran)
marsz
rower
bieganie
ćwiczenia na leżąco
step
ćwiczenia na siedząco
Neuropatia cukrzycowa
 Neuropatia autonomiczna
– hipotonia ortostatyczna, stała tachykardia
– brak wydzielania potu – sucha skóra
– biegunka, zaparcia, upośledzenie opróżniania się żołądka
– impotencja, upośledzenie opróżniania pęcherza moczowego
Neuropatia autonomiczna
 Objawy sugerujące
– tętno spoczynkowe > 100/min
– hipotonia ortostatyczna
(spadek RR o > 20 mmHg przy pionizacji, czyli po wstaniu)
– duże wahania ciśnienia (niskie lub wysokie) w czasie wysiłku
– trudności z termoregulacją (brak potu)
Zakaz ćwiczeń w skrajnych warunkach (zimno, gorąco, wilgotno)!!!
Stopa cukrzycowa
 Obecność zmian (niedokrwienia, neuropatii) w obrębie stóp jest
wskazaniem do:
– dokładnego badania stóp
– dostosowania obuwia
– doboru ćwiczeń
Stopa cukrzycowa spowodowana niedokrwieniem
(miażdżycą)
 Miażdżyca tętnic obwodowych
 Niedokrwienie
 Owrzodzenie
 ZAKAŻENIE
Stopa cukrzycowa spowodowana neuropatią
Czuciowa
 utrata czucia
 urazy bezbólowe
 owrzodzenia
Ruchowa
Autonomiczna
 zniekształcenie stopy
np. palce
młoteczkowate
 brak potu
 nowe punkty ucisku
 pęknięcia skóry
 nagniotki (modzele)
 owrzodzenia
 sucha skóra
Ochrona stóp w czasie wysiłku

Zwiększenie sprawności – ćwiczenia wzmacniające i rozciągające
(chodzenie na plcach, piętach, wspięcia)

Buty powinny być:
–
pełne (latem nie sandały, tylko płócienne lekkie obuwie),
często większe, szerokie i wysokie w przodostopiu, przewiewne

Skarpety powinny być przewiewne bezszwowe (termoaktywne)
lub chociaż zakładanie szwami na zewnątrz

Nie powinno się ćwiczyć boso

Przed ćwiczeniami sprawdzać dotykiem (ręką) wnętrze butów

Po ćwiczeniach oglądać stopy, również między palcami
(lusterko, druga osoba)
Ochrona stóp w czasie wysiłku

Po wysiłku konieczne krótkie mycie i natłuszczanie dokładnie
osuszonych stóp (nie natłuszczać skóry między palcami)

Paznokcie skracać prosto – bez „podcinania” skórek
(pomoc osoby drugiej), używając papierowych pilników

Nie wycinać samodzielnie modzeli i zrogowaciałej skóry
(kosmetyczka lub optymalnie podolog)

W razie powstania rany koniecznie zgłosić się do lekarza
Motywacja
 Będę czuł się lepiej
 Będę wyglądać lepiej
 Będę mieć więcej energii
 Będę spać lepiej
 Schudnę
 Będę zdrowszy
 Zwalczę stres
 Będę pewniejszy siebie
 Będę silniejszy
 Moje cukry (ciśnienie, cholesterol) się poprawią
Motywacja
 Najtrudniejszy jest pierwszy miesiąc
– znajdź grupę, z którą będziesz ćwiczyć i mobilizujcie się
wzajemnie
– umów się na wspólną jazdę na zajęcia, będzie Ci głupio zawieść
znajomych
– zapłać z góry za miesiąc
 …potem się wciągniesz
Motywacja
 Nie mam czasu
 Zacznij od 5-10 min
 Szybko się męczę
 Regularny wysiłek poprawi Twoją zdolność do wysiłku
 Nie chce mi się
 Zacznij od 5-10 min i przestań, kiedy się znudzisz
 Nie mam pieniędzy
 Spacery nic nie kosztują
Podsumowanie
 Wysiłek fizyczny jest nieodłącznym elementem leczenia cukrzycy
typu 2
 Właściwa edukacja pozwala na stosowanie właściwych form ruchu
i unikanie powikłań