Połóg powikłany - Uniwersytet Medyczny w Łodzi

POŁÓG POWIKŁANY
Klinika Perinatologii
I Katedra Ginekologii i Położnictwa
Uniwersytet Medyczny w Łodzi
Zakażenia połogowe - definicja
 Przebiegający z gorączką proces chorobowy
podczas połogu, powstający w wyniku
wtargnięcia drobnoustrojów do ran porodowych:
 - miejsce łożyskowe
 - rana dolnego odcinka macicy
 - obrażenia pochwy i krocza
 - obrażenia szyjki macicy
 - obrażenia sromu
 - rana po nacięciu krocza
Drobnoustroje wywołujące
zakażenia połogowe
Bakterie tlenowe:






Escherichia coli
Proteus
Klebsiella
Pseudomonas
Paciorkowce grupy A i B
Gronkowce
Bakterie beztlenowe:
 Bacteroides
 Clostridium
 Peptostreptococcus
Drogi zakażeń połogowych
 Zakażenie egzogenne – zakażenie obcymi
bakteriami, które wprowadzane są do dróg
rodnych kobiety podczas badania przez
pochwę , zabiegu położniczego lub połogu
 Zakażenie endogenne – zakażenie
drobnoustrojami saprofitycznymi,
występującymi na sromie, w pochwie lub
innych częściach ciała kobiety
Przebieg zakażenia połogowego
 Miejscowe zakażenie połogowe – ograniczone
do rany połogowej
 Rozlane zakażenie połogowe – z zakażonej rany
połogowej drobnoustroje rozprzestrzeniają się
trzema możliwymi drogami :
1.błony śluzowe – endometrium  jajowód 
jajnik  otrzewna
2.chłonka – endometrium  przymacicza 
omacicza  otrzewna
3.naczynia krwionośne  endometrium 
myometrium  zakażenie uogólnione
/posocznica połogowa/
Miejscowe zakażenia połogowe - definicja
 Zakażenie rany poporodowej, np. zszytej
rany po pęknięciu krocza, w obrębie której
dochodzi do obrzęku, zaczerwienienia,
rozejścia szwów i w rezultacie do powstania
ziejącej rany
 Objawy – bolesny obrzęk sromu,
podwyższenie temperatury ciała
Miejscowe zakażenia połogowe – leczenie
 1. okłady z Rivanolu
 2. przemywanie roztworem chlorhexydyny
 3. usunięcie szwów wrzynających się w ranę
 4. ewentualne wtórne zeszycie rany
Połogowe zapalenie błony śluzowej
jamy macicy - definicja
 Zakażenie miejsca łożyskowego i błony
śluzowej jamy macicy, często obejmujące
również górną część warstwy mięśniowej
jest to wtedy połogowe zapalenie błony
śluzowej i mięśnia macicy / endomyometritis
puerperalis /
Połogowe zapalenie błony śluzowej jamy macicy –
przebieg kliniczny
 Stany podgorączkowe bez pogorszenia stanu




ogólnego
Cuchnące odchody
Opóźnione zwijanie macicy
Bolesność uciskowa macicy
Zatrzymanie odchodów / najczęściej między
4. – 7. dniem połogu / z towarzyszącymi
bólami głowy w okolicy czołowej
Połogowe zapalenie błony śluzowej
jamy macicy - leczenie
 Podanie leków obkurczających macicę-
metergina , oxytocyna
 Ograniczenie wysiłku fizycznego
 Rozważenie antybiotykoterapii




Rokowanie – najczęściej dobre, zależne od:
1. zjadliwości drobnoustrojów
2. ogólnej odporności organizmu
3. czasu wystąpienia zakażenia
Szerzenie się zakażenia połogowego drogą błon
śluzowych – połogowe zapalenie przydatków
 Definicja – zapalenie jednego lub obu jajowodów na drodze

-
-
-
wstępowania procesu zapalnego z jamy macicy
Postacie:
zapalenie błony śluzowej jajowodu
/ endosalpingitis / może doprowadzić do ropienia i
niszczenia błony śluzowej jajowodu i tworzenia zrostów
jajowodowych
Połogowy ropniak jajowodu /pyosalpinx puerperalis/
dochodzi do zamknięcia brzusznego ujścia jajowodu
Zapalenie otrzewnej miednicy mniejszej /pelveoperitonitis/,
Ropień jajnika – pogarsza rokowanie, po jego pęknięciu oże
dojść do rozlanego zapalenia otrzewnej
Połogowe zapalenie przydatków – objawy,
rokowanie , leczenie
 Objawy – bóle ciągnące i kłujące zlokalizowane


najczęściej po jednej stronie, podwyższenie
temperatury ciała.
W przebiegu ostrego procesu występują bardzo silne
dolegliwości bólowe podbrzusza
Objawy rozlanego zapalenia otrzewnej: nudności,
wymioty, osłabienie perystaltyki jelit, zatrzymanie
gazów, wzdęcia
Rokowanie – zawsze poważne
Leczenie – bezwzględne leżenie, hospitalizacja
Antybiotykoterapia zgodna z antybiogramem
Dieta lekkostrawna, regulowanie wypróżnień
Szerzenie się zakażenia połogowego drogą chłonki –
zapalenie mięśnia macicy  połogowe zapalenie przymacicz
 Połogowe zapalenie mięśnia macicy
/myometritis puerperalis/ - ograniczony do
części mięśnia macicy proces zapalny z
obrzękiem zapalnym, ogniskami martwicy i
tworzeniem ropni w mięśniu macicy
 Połogowe zapalenie przymacicz -/parametritis
puerperalis/ to ropne zapalenie zaotrzewnowej
luźnej tkanki łącznej, występujące w wyniku
szerzenia się procesu zapalnego z dolnej części
trzonu macicy, szyjki macicy lub górnej części
pochwy
Przebieg połogowego zapalenia przymacicz
 Najczęstszym zejściem zapalenia przymacicz
jest ograniczenie procesu zapalnego i
resorpcja wysięku, o ile nie nastąpi zropienie
tkanek
 Zropienie z możliwością przebiia się do
okolicznych narządów jamistych – najczęściej
do odbytnicy, rzadziej do pochwy i bardzo
rzadko do pęcherza moczowego lub przez
skórę , zwykle powyżej więzadła
pachwinowego
Połogowe zapalenie przymacicz c.d.








Objawy:
Podwyższenie temperatury ciała
Bóle promieniujące do kończyn
W badaniu ginekologicznym stwierdza się
bolesny naciek w przymaciczach
Leczenie:
Hospitalizacja
Antybiotykoterapia
W przypadku zropienia – nacięcie i opróżnienie
ropnia
Szerzenie się zakażenia drogą krwi –
posocznica połogowa
 Definicja – uogólnione zakażenie w związku
z porodem występujące z powodu
wytworzenia się ogniska posocznicy,
z którego stale lub okresowo do krążenia
wysiewane są drobnoustroje chorobotwórcze
Posocznica połogowa c.d.
 Wrota zakażenia – każda rana połogowa
Najczęściej dotyczy to miejsca łożyskowego.
Zapalenie błony śluzowej macicy o ciężkim
przebiegu i septycznym torze gorączki
Posocznica połogowa c.d.
 Pierwotne ognisko posocznicy – znajduje się w pobliżu
wrót zakażenia, czyli w ścianie macicy
 Najczęściej znajduje się ono w miejscu zakrzepicy jednej
z większych żył lub w całym obszarze odpływu żylnego
macicy
 W zmienionych zapalnie żyłach dochodzi do zakrzepów,
gdzie wnikają bakterie doprowadzając do zakażenia
 Skolonizowane zjadliwymi bakteriami zakrzepy
przemieszczają się do obwodowych żył macicznych
Posocznica połogowa c.d.
 Do posocznicy dochodzi kiedy pierwotne
ognisko uzyska połączenie z układem krążenia
 Z zakażonych zakrzepów do krążenia stale lub
okresowo wysiewane są same bakterie lub
bakterie z fragmentami zakrzepów
i powstaje bakteryjny materiał zatorowy
 Zatory bakteryjne są przyczyną ciężkiego,
uogólnionego zakażenia – posocznicy połogowej
Posocznica połogowa c.d.
 Wtórne ogniska posocznicy /przerzutowe/
 Zlokalizowane najczęściej w płucach




/ropień płuc z powstaniem rozedmy/
w obrębie zastawek serca – wrzodziejące zapalenie
wsierdzia
W narządach wewnętrznych – ropnie nerek, śledziony,
wątroby
Stawach – zapalenie stawów
Mięśniach, szpiku kostnym, oku, skórze, układzie
nerwowym
Posocznica połogowa- przebieg kliniczny
1. Wysoka , okresowo spadająca gorączka z
napadami dreszczy 1 lub 2 razy dziennie.
 Stan taki może trwać kilka tygodni
2. Występuje mniej lub bardziej stała gorączka z
rzadkimi napadami dreszczy lub bez dreszczy
3. Nieswoisty przebieg krzywej gorączki
Posocznica połogowa - objawy
- Twarz ciężko chorej osoby
- Znacznie przyspieszone, słabe tętno
- Przy temperaturze ciała 39- 40 st.C
tętno 130 – 160 / min.
- Suchy, spękany język
- przyspieszony oddech
- zasinione policzki, „szkliste” oczy
- w niewydolności krążenia – bladość powłok,
sinica obwodowa, spłycenie oddechu
Posocznica połogowa c.d.
 W obrazie krwi – leukocytoza 20.000 – 30.000
ze znacznym przesunięciem obrazu
białokrwinkowego w lewo
 Niedokrwistość – hemoglobina < 9,0 g%
Posocznica połogowa c.d.
 Rokowanie – cały czas bardzo poważne
 Duża umieralność , w zależności
od drobnoustroju chorobotwórczego,
sięgająca 20 -50 % w przypadkach tzw.
posocznicy galopującej
Posocznica połogowa c.d.
 Powikłania
 Zaburzenia krzepnięcia ze zmniejszeniem liczby płytek
krwi i zwiększeniem aktywności niektórych czynników
krzepnięcia, co powoduje skłonność do wzmożonej
krzepliwości
 Endotoksyny powodują uwalnianie trombokinazy
tkankowej co może powodować wytrącanie fibryny i
tworzenie mikrozakrzepów w naczyniach włosowatych
głównie nerek i płuc / wewnątrznaczyniowe
wykrzepianie/
Posocznica połogowa- leczenie
Współpraca położnika , anestezjologa i
mikrobiologa
 Wzmożony nadzór – regularne pomiary
temperatury ciała, częstości oddechu, ciśnienia
tętniczego, ocena wydalanego moczu,
 Badania laboratoryjne: morfologia, gazometria,
jonogram, stężenie kreatyniny, mocznika,
fibrynogenu, czas krzepnięcia, liczba płytek krwi
Posocznica połogowa – leczenie c.d.
 Zapewnienie drogi dożylnej , najlepiej przez cewnik w








ośrodkowych naczyniach żylnych
Kroplowe wlewy dożylne:
heparyna 10000 j.m./24 h
Osocze świeżo mrożone
W przypadku trombocytopenii- koncentrat płytkowy
Kortykosterydy w dużych dawkach
Albuminy
Immunoglobuliny
W hipotonii i/lub hypotonii – wlew dopaminy
Posocznica połogowa – leczenie c.d.
 W przypadku niewydolności oddechowej
 intubacja i oddech zastępczy
Wczesne rozpoczęcie antybiotykoterapii
Przed rozpoczęciem terapii pobieramy krew na
posiew i antybiogram oraz wymazy z szyjki
i jamy macicy
Do czasu uzyskania wyniku posiewu
i antybiogramu podajemy antybiotyki szerokowidmowe
bardzo często w skojarzeniu z Metronidazolem, który działa
na bakterie beztlenowe
Posocznica połogowa – leczenie c.d.
 Leczenie chirurgiczne – wycięcie macicy
 Celem usunięcia ogniska posocznicy
 Bardzo poważna i trudna decyzja lekarzy
w przypadku nieskuteczności leczenia
zachowawczego
Jeżeli w ciężkim stanie chorobowym po ok.
6 godzinach od rozpoczęcia leczenia nie ustępują
objawy wstrząsu należy rozważyć wycięcie
macicy
Połogowe zapalenie otrzewnej
 Objawy – wyjątkowa duża bolesność uciskowa
całego brzucha
 Wrażliwość na każdy dotyk i wstrząs
 Bolesność na ucisk i zwolnienie ucisku
 Napięcie obronne mięśni przedniej
i bocznych ścian brzucha /brzuch deskowaty/
Objawy niedrożności : zatrzymanie stolca
i gazów , wzdęcie brzucha, nudności , wymioty
Połogowe zapalenie otrzewnej c.d.







Objawy :
szybkie, słabe tętno
Gorączka
Ogólne bardzo złe samopoczucie
Zaostrzenie rysów twarzy
Zimny nos
cierpiący wyraz twarzy
Suchy, popękany język
Połogowe zapalenie otrzewnej- leczenie
 Jak najwcześniejsze otwarcie jamy otrzewnej
 Zabieg polega na odessaniu i osuszeniu jamy
otrzewnej, płukaniu dużą ilością 0,9 % NaCl
 Podanie roztworu antybiotyku do jamy
otrzewnej, drenaż i stały wlew dożylny
antybiotyku
 Ewentualne przetoczenie krwi
 Kontrola jonogramu
 Uruchomienie perystaltyki jelit
Krwawienia podczas połogu
Przyczyny :
 Resztki tkanki łożyskowej
 Połogowe zapalenie błony śluzowej macicy
 Krwawienia z ran porodowych
Krwawienie z powodu resztek
tkanki łożyskowej
 Najczęściej występują pod koniec 1. tygodnia




lub w przebiegu 2. tygodnia połogu
Zwykle występuje nagle i od początku jest
obfite, często niebezpiecznie obfite
Powikłania
zakażenie resztek łożyska
Miejscowe zapalenie błony śluzowej i mięśnia
macicy
Krwawienie z powodu resztek łożyska
- leczenie
 Usunięcie resztek łożyska / wyłyżeczkowanie
jamy macicy /
 Antybiotykoterapia
Uszkodzenie spojenia łonowego
 Rozejście spojenia łonowego /poszerzenie
szpary spojenia /
 Rozerwanie spojenia łonowego
/ przemieszczenie obu kości łonowych
względem siebie /
Rozerwanie spojenia łonowego
 Prawie zawsze spowodowane ciężkim
urazem porodowym /niewspółmierność
porodowa, ciężki zabieg kleszczowy/
 W obecnych czasach bardzo rzadko
spotykane
Rozejście spojenia łonowego
 Najczęściej spowodowane przyczynami
czynnościowymi
 Znacznie rzadziej spowodowane urazem
porodowym
 Bardzo często objawy występują już w III
trymestrze ciąży
Rozejście spojenia łonowego objawy
 Znaczna bolesność uciskowa okolicy spojenia
łonowego , zgłaszana bezpośrednio po
porodzie lub w pierwszych dniach połogu
 Ból nasila się podczas ruchu, wstawania,
zwłaszcza podczas podnoszenia ciężkich
przedmiotów
 Ból promieniuje do ud i kości krzyżowej
Rozejście spojenia łonowego
diagnostyka i leczenie
 W badaniu usg poszerzenie szpary spojenia łonowego
 Potwierdzenie badaniem rtg – przemieszczenie kości




łonowych
Rokowanie – najczęściej pomyślne
Leczenie – ograniczenie wysiłku, leczenie
przeciwbólowe, unikanie obciążeń, zwolnienie z pracy
zawodowej
W przypadku dużych dolegliwości stosuje się mocny pas
z bocznymi podkładkami
Rehabilitacja ortopedyczna
Połogowe zapalenia sutka
 Częstość- dotyczy około 1 % wszystkich
położnic
 Czynnik chorobotwórczy – w 90 %
przypadków zapalenie sutka jest wywołane
przez gronkowca złocistego hemolizującego
 Drogi zakażenia – jama nosow0- gardłowa
personelu pielęgnującego i matki  przez
jamę nosowo- gardłową dziecka 
na brodawkę sutkową matki
Połogowe zapalenie sutka
 Objawy – bóle w jednym ograniczonym miejscu,
początkowo o niewielkim nasileniu
 Gorączka – najczęściej pojawia się po
wystąpieniu dolegliwości bólowych
 Zaczerwienienie skóry i zwiększone jej ucieplenie
/najczęściej dotyczy to jednego z kwadrantów
sutka – górnego lub dolnego zewnętrznego /
 Zropienie – w przypadku braku wdrożenia
skutecznego leczenia we wczesnej fazie
zapalenia
Połogowe zapalenie sutka
Leczenie
 Antybiotykoterapia – najczęściej penicyliny
cefalosporyny
 Leczenie chirurgiczne – nacięcie ropnia
- nie wolno nacinać nacieku przed jego
całkowitym upłynnieniem i wystąpieniem
objawu chełbotania
 Ograniczenie laktacji
Zakrzepica żył miednicy
 Definicja – niezapalne, częściowe lub
całkowite zamknięcie zakrzepami światła żyły
biodrowej wewnętrznej i jej dopływów i żyły
biodrowej zewnętrznej
Zakrzepica żył
miednicy
Etiologia i patogeneza
-utrudnienie powrotu żylnego z kończyn
dolnych na skutek powiększonej macicy
i dłuższego przebywania w łóżku po porodzie
-Zmiany zwyrodnieniowe w ścianach naczyń
żylnych
Częstość ok. 2 %
Zakrzepica żył miednicy
Objawy kliniczne:
 Wywiad obciążony powikłaniami
zakrzepowo- zatorowymi - przebyte
zakrzepice w wywiadzie, nadwaga,
nadciśnienie tętnicze indukowane ciążą,
żylaki, powikłania okresu łożyskowego,
porody zakończone operacjami położniczymi
 Objawy ogólne- podwyższone tętno,
podwyższona temperatura ciała,
Zakrzepica żył miednicy c.d.
Objawy miejscowe:
 Niesymetryczna bolesność uciskowa
przymacicz
 Wypełnienie lub zakrzepica żylaków odbytu
 Samoistna i uciskowa bolesność okolicy
pachwin i na przebiegu dużych naczyń
kończyny dolnej, obrzęk zastoinowy
kończyny dolnej, błyszcząca skóra lub
zasinienie
Zakrzepica żył miednicy
 Diagnostyka
– badanie ultrasonograficzne metodą Dopplera
i flebografia , umożliwiające stwierdzenie i
ewentualne umiejscowienie zakrzepu,
określenie jego rozległości i ewentualne
ustalenie jego wieku
Zakrzepica żył miednicy





Leczenie
Stosowanie heparyny w dawce dobowej 30.000 jm.
dożylnie
Ewentualne podanie pochodnych kumaryny- należy
wówczas odstawić karmienie piersią
Leczenie doustnymi antykoagulantami stosuje się do 2
lat
Badania laboratoryjne podczas terapii:
INR, APTT, czas protrombinowy
Antidotum przeciwko heparynie to 1-5% siarczan
protaminy, przeciwko kumarynie – witamina K
Zakrzepica żył miednicy
 Profilaktyka choroby zakrzepowej
Powinna być stosowana i przestrzegana
u ciężarnych i położnic, u których występują
czynniki ryzyka – rozległe żylaki, porody
operacyjne, otyłość, , cukrzyca
Postępowanie:
- wczesne uruchamianie
- stosowanie pończoch elastycznych o odpowiednim
rozmiarze i sile ucisku
- podskórne injekcje heparyny 5000 jm. 2 x dziennie