Zespół „rakowiaka”

Odżywanie & NET
A. Czepukojć
CSK MSWiA
Na podstawie opracowania:
Kylie Scarfe
Clinical Dietitian,
Upper Gastrointestinal Surgery
Royal North Shore Hospital, Australia
Czym są NET?
NET - Guzy neuroendokrynne
• Wolno rosnące guzy rozproszonego układu hormonalnego,
które występują w przewodzie pokarmowym, j. cienkim,
okrężnicy, odbytnicy lub żołądku, mogą mieć wpływ na
trzustkę, wątrobę, drogi żółciowe, wyrostek robaczkowy, płuca,
jajniki lub jądra
• Wydzielające hormony lub inne substancje np. serotoninę neuroprzekaźnik, który wpływa na nastrój i bradykininę,
polipeptyd, który rozszerza naczynia krwionośne i obkurcza
mięśnie gładkie lub niewydzielające hormonów, bez takich
właściwości;
• Guzy niewydzielające hormonów – objawy związane/zależne od
2
rozmiaru i nacisku na sąsiednie tkanki
3
Dlaczego odżywanie jest ważne?
• Wysoki stopień zaangażowania przewodu pokarmowego:
>70% wszystkich NET-ów: jelito cienkie, trzustka, wyrostek,
jelito grube z odbytnicą, żołądek i dwunastnica;
• Może mieć wpływ na objawy ogólne: biegunka,
zaczerwienienie twarzy i górnej połowy ciała, bóle brzucha,
różnego rodzaju od pobolewania po ostre bóle skurczowe,
nudności, wzdęcia, zgaga nie poddająca się na standardowe
leczenie, objawy sercowe (zajęcie prawego serca), utrata masy
ciała, letarg i inne.
4
Zespoły kliniczne w NET
• Zespół „rakowiaka”
– zespół kliniczny przebiegający z określonymi charakterystycznymi objawami
chorobowymi związany z guzem hormonalnie czynnym, których punktem
wyjścia są guzy jelita cienkiego – (odcinek środkowy prajelita – midgut),
– innym wariantem poza klasycznym z. rakowiaka może być tzw. atypowy z.
rakowiaka, nieco inna charakterystyka zaczerwienienia twarzy,
– najczęściej są to guzy, których pierwotnym miejscem wyjścia jest odcinek
przedni prajelita czyli NET oskrzeli, grasicy, żołądka dwunastnicy etc;
• Stymulacja do wystąpienia zespołu rakowiaka
Określone pokarmy (kiwi, banany, pomidory, orzechy, sery pleśniowe etc);
Określone napoje, i używki jak: soki z owoców cytrusowych, czerwone
wino, kawa, kakao, etc;
Zwiększone spożycie pokarmów bogatych w białko, ograniczenie
pokarmów z wysokim poziomem amin biogennych i innych produktów
stymulujących wydzielanie np. histaminy (ostre przyprawy);
5
Inne zespoły kliniczne w NET
• Nadprodukcja insuliny w guzach trzustki o typie „insulinoma”;
• Z. „Zollingera-Ellisona” w przypadku guzów produkujących
gastrynę, najczęściej guzy trzustki, dwunastnicy, ekstremalnie
rzadko żołądka, może być w przebiegu zespołu genetycznego
MEN1;
• Z. Werrner-Morrisona (WDH) wodnista biegunka i achlorhydria,
w przebiegu guzów wydzielających hormon VIP (VIP-oma);
• Guzy wydzielające glukagon – glukagonoma (hormon
przeciwstawny do insuliny);
• Guzy ektopowo wydzielające (poza miejscem pierwotnej
produkcji) inne hormony i aminy biogenne jak: ACTH-oma,
grelinoma i inne;
6
Objawy uboczne NET – ukł. pokarmowy
• Relatywnie często spotykane:
–
–
–
–
Utrata apetytu;
Nietolerancja pokarmów;
Biegunka i niestrawności
Utrata wagi ciała;
• Inne objawy uboczne:
–
–
–
–
–
Zmiana smaku;
Nadkwaśność;
Zaparcia;
Zmęczenie;
Depresja.
7
Utrata wagi ciała u chorych NET
W przypadku znaczącej utraty wagi ciała w krótkim
okresie czasu, przy rozpoznaniu wcześniejszym NET,
należy ponownie weryfikować diagnozę:
– określić stopień zróżnicowania komórek NET;
– określić stadium zaawansowania na podstawie badań
klinicznych, biochemicznych i obrazowych;
– wykluczyć inną chorobę neo lub zapalno-infekcyjną.
8
Przyczyny utraty wagi ciała
• Brak podaży wystarczającej ilości kalorii;
• Osłabiony apetyt;
• Nietolerancja jedzenia (tłuszcze, cukry proste, laktoza);
• Gazy i wzdęcia;
• Szybkie uczucie sytości;
• Wcześniejszy zabieg operacyjny (j. brzuszna);
• Określony zespół kliniczny NET.
9
Czy jest jakaś dieta dla ludzi z NET?
Krótka odpowiedź - NIE
Są natomiast:
Generalne zasady zdrowego żywienia
Specjalne strategie żywieniowe pomagające radzić sobie z
symptomami
Odżywianie musi być zindywidualizowane, aby mogło być
skuteczne.
Zaleca się modyfikację diety w oparciu o objawy.
Nie ma jednej diety dla wszystkich!
10
Kontrola utraty wagi ciała
• Pokarmy kaloryczne, o wysokiej zawartości białka;
• Jedzenie małych porcji, ale często - główne posiłki i drobne
przekąski pomiędzy nimi (jedzenie cały czas);
• Prowadzenie dokładnego zapisu przyjmowanych pokarmów
oraz płynów: ilość i kaloryczność;
• Kalkulator kalorii na stronie:
http://www.cancer.org/healthy/toolsandcalculators/calculators
/app/calorie-counter-calculator
11
Utrata apetytu - przyczyny
Efekt uboczny leczenia, (zabieg operacyjny, natura
choroby NET, etc);
– Nudności, wymioty, biegunka, zaparcia;
– Zmiany biochemiczne związane z prowadzonym i/lub
wcześniejszym leczeniem;
– Ból;
– Osłabienie i bezsenność;
– Depresja.
12
Utrata apetytu - rozwiązania
• Ustal harmonogram posiłków i przekąsek;
• Wybierz najlepszą porę dnia na jedzenie;
• Próbuj wykonać ćwiczenia fizyczne przed głównymi posiłkami
(nasilić apetyt);
• Spożywaj kilka posiłków w ciągu dnia (5 – 8);
• Przygotuj małe porcje ale często;
• Wybierz pokarmy wysokoenergetyczne i bogato białkowe;
• Przedyskutuj nawyki żywieniowe ze swoim lekarzem
prowadzącym.
13
Stymulatory apetytu
• Nutridrinki;
• Megace/Megace ES;
• Merinol;
• Protifar;
• Remeron;
- Ostrożnie z użyciem przy klinicznym podejrzeniu zatorowości
płucnej lub obecnej nadpłytkowości oraz podwyższonym
poziomie fibrynogenu i D-Dimerów.
14
Nudności
• Leczenie farmakologiczne ustalone przez lekarza
prowadzącego;
• Częste jedzenie małych porcji i powoli;
• Jedzenie pokarmów „łatwych w trawieniu dla żołądka”
• Pokarmy ubogoresztkowe, np. białe pieczywo;
• Produkty mięsne najlepiej przetarte (mielone),
15
Biegunka - przyczyny
• Określony zespół kliniczny czynnego guza, zespół rakowiaka, typowy,
atypowy, rak rdzeniasty tarczycy oraz genetyczne - gastrinoma;
• Zabieg operacyjny ze skróceniem pętli jelitowej;
• „Dumping syndrome” (żołądek, dwunastnica);
• Nietolerancja tłuszczów – niedobór enzymów trzustkowych;
• Deficyt laktazy;
• Infekcje bakteryjne
• Użycie leków (antybiotyki, leki z sorbitolem, leki na nadkwaśność z
magnezem);
• Suplementy fosforanów;
16
Przewodnik po zdrowej diecie
Zawiera wiele różnych produktów spożywczych
Pieczywo i zboża: 4-12 porcji/dzień (½
odmiany pełnoziarniste)
Warzywa: określone nie powodujące
wystąpienia z. rakowiaka - 5 porcji/dzień
Owoce: 2 porcje/dzień
Mięso: 3-4 porcje/tydzień
Ryby:
2 porcje/tydzień
Nabiał: 3 porcje/dzień
„Szaleństwa” limitowane tak by
utrzymać zdrową wagę
17
Czym jest porcja?
Pieczywo i zboża
• 2 kromki chleba lub 1 średnia bułka
• 1 filiżanka ugotowanego ryżu, makaronu
• 1 i 1/3 filiżanki płatków śniadaniowych
• ½ filiżanki prażonego muesli lub 1 filiżanka gotowanej kaszy
Warzywa
• ½ filiżanki gotowanych warzyw
• ½ filiżanki gotowanej fasoli, soczewicy
• 1 filiżanka sałaty
• 1 mały ziemniak
18
Czym jest porcja?
Owoce:
• 1 średni owoc (150g) np. jabłko, gruszka, banan
• 2 małe owoce (150g) np. kiwi, mandarynki,
• 1 filiżanka sałatki owocowej
• 1 ½ łyżki stołowej suszonych
owoców
• ½ filiżanki soku owocowego
Mięso i zamienniki:
• ½ kotleta mielonego,
• 2 plastry mięsa pieczonego, ½ piersi z kurczaka
• 2 jajka
• 1/3 filiżanki soczewicy, ciecierzycy, grochu, fasoli
19
Czym jest porcja?
Ryby:
• 150gm tłustych ryb np. tuńczyk, łosoś, makrela, pstrąg
• Oleje, margaryna, orzechy włoskie, olej z orzechów włoskich
• Żywność na bazie soi;
• Zielone warzywa liściaste
Nabiał:
• 250ml chudego mleka
• 200gm chudego jogurtu, budyniu
• 2 miarki chudej śmietany
• 2 plastry (40gm) chudego sera
20
Strategie odżywania przy NET
Badanie pacjentów z NET z 1999, powtórzone w 2005 wykazały
podobne wyniki
Możliwe objawy jako konsekwencja złego odżywiania
• Zmęczenie i osłabienie
60%
• Biegunka
51%
• Gazy i wzdęcia
51%
• Wymioty
45%
• Bóle brzucha
33%
• Utrata wagi
21%
21
Strategie odżywania przy NET
• Ważne, aby uzyskać poradę lekarza by sprawdzić co jest
właściwą przyczyną objawów
• Lekarz może skierować do dietetyka, który pomoże zwalczać
objawy poprzez indywidualne porady dietetyczne
• Dobre samopoczucie jest zawsze priorytetem w odżywianiu,
więc dieta musi być różnorodna i bogata
• Sama dieta praktycznie nigdy nie zlikwiduje objawów
całkowicie , stosuje się ją jako uzupełnienie terapii medycznej
22
Strategie odżywania przy NET
Zmęczenie i osłabienie/utrata wagi
Przyczyna - niska masa ciała, mały apetyt, nudności jako efekt
złych nawyków żywieniowych
• Małe, ale częste posiłki
• Wysokokaloryczne, wysoko tłuszczowe, z wysoką zawartością
protein, jeśli dana osoba je toleruje
• Wysokokaloryczne, bogate w proteiny płyny często są lepiej
tolerowane niż właściwe posiłki
• Wysokokaloryczne i bogate w proteiny suplementy diety (z przepisu
lekarza, dietetyka, pielęgniarki)
23
Strategie odżywania przy NET
Biegunka
Przyczyna - wzmożone wydzielanie serotoniny z guza,
chemioterapia, w odpowiedzi na niektóre leki
To bardzo indywidualna sprawa – każdy na każdy produkt spożywczy
może reagować inaczej
•
•
•
•
•
•
Małe, ale częste posiłki
Ograniczenie produktów bogatych w błonnik
Zmniejszenie spożycia laktozy
Niskotłuszczowe posiłki
Redukcja alkoholu, ostrych przypraw, napoi kofeinowych
Można zastosować gałkę muszkatołową – 3 łyżeczki dziennie
24
Nietolerancja laktozy
Jeśli po spożyciu produktu zawierającego laktozę, po ok. 30 minutach
do 2 godzin wystąpią nudności, skurcze, wzdęcia oraz biegunka, to
prawdopodobnie mamy do czynienia z nietolerancją laktozy.
Intensywność objawów może być różna u wielu osób i zależy od ilości
skonsumowanej laktozy. Pierwotna nietolerancja laktozy wymaga
rezygnacji z mleka słodkiego i jego przetworów. Dobrze tolerowane
jest mleko fermentowane w postaci kefirów lub jogurtów. Należy
zmniejszyć spożycie: kremów, panierowanego mięsa, płatków
błyskawicznych, zup, ciastek, budyni, lodów, karmelu, sosów
pieczeniowych i kawy instant przez 3 tygodnie i obserwować objawy. 25
Strategie odżywania przy NET
Gazy i wzdęcia/bóle brzucha
• Bardzo indywidualna sprawa
• Małe, ale częste porcje
• Redukcja produktów powodujących gazy jak brokuły, kalafior,
kapusta, cebula
• Redukcja alkoholu, ostrych przypraw, kofeiny, tłustych potraw
• Eliminacja napojów gazowanych
26
Strategie odżywania przy NET
Niektórzy ludzie nie mają żadnych objawów aż do późnej
progresji rakowiaka, podczas gdy inni cierpią ze względu na
hormony i inne substancje chemiczne, które wydzielają
nowotwory.
Niektórzy pacjenci mają tzw. zespół rakowiaka - częste biegunki,
zaczerwienienie twarzy i świszczący oddech. Atakom mogą
towarzyszyć gwałtowne zmiany ciśnienia krwi, co może
powodować omdlenia. Spożywanie czekolady i alkoholu może
przynieść epizody uderzeń gorąca.
Dieta może pomóc złagodzić niektóre z tych objawów, które
obejmują: ból brzucha, wrzody żołądka, biegunki, ból i
krwawienie z odbytu, bóle w klatce piersiowej, trudności w
27
oddychaniu.
Strategie odżywania przy NET
• Zaleca się zwiększenie spożycia białka o 50-100%
• 100g stek = 20-25g, 2 jajka = 7g, 1 szklanka mleka – 10g
• Starać się włączać białko do wszystkich dań, chyba że
zalecenia inne związane np. z niewydolnością nerek,
wskazana równoczasowa konsultacja nefrologiczna;
• Jedz więcej białka - zwiększa ilość niacyny a w dalszej
kolejności produkcję tak potrzebnego kwasu nikotynowego
28
Multiwitaminy
Tylko dla pacjentów z jednym lub więcej objawów „zespołu
rakowiaka” – uderzenia gorąca, biegunka, utrata masy ciała, złe
przyjmowanie pokarmów
Suplementy nie są zwykle potrzebne jeśli stosujesz bogatą,
zróżnicowaną dietę
Należy je stosować wyłącznie, gdy ma się dobry powód, gdyż
mogą być one zarówno przydatne dla zdrowia jak też szkodliwe.
29
Niacyna
Komórki nowotworowe rakowiaka mają tendencję do
przekazywania tryptofanu - prekursora niacyny do produkcji
hormonu serotoniny, zaleca się małe dawki niacyny w
suplementach. Brak niacyny może spowodować problemy
trawienne, zaczerwienienie skóry, depresję oraz pelagrę.
Można zwiększyć dawkę niacyny (Wit.B3) gdy jest podwyższony
poziom serotoniny, są uderzenia gorąca, utrata masy ciała, brak
apetytu.
• Zwiększyć spożycie: białka (1-1.5g/kg) - mięso, drób, ryby,
pełnoziarniste płatki, jaja, nabiał, rośliny strączkowe, soja
• 25-50mg dziennie x 2 dawki Wit B3 (więcej może pogorszyć objawy)
• Unikać picia gorących napoi i alkoholu.
30
Suplementy z niacyną
Witamina B Complex
(100mg niacyny)
½ - 1 tabletka 2 razy
dziennie
Multivitamin (18mg
niacyny) 1 tabletka 2
razy dziennie = 36mg
Witamina B Complex
(50mg niacin)
½ - 1 tabletka 2 razy
dziennie
31
Produkty bogate w aminy
Aminy biogenne (w tym histamina) występują w wielu
artykułach żywnościowych, przede wszystkim wytwarzanych i
dojrzewających przy udziale procesów fermentacyjnych, także
nieświeżych.
Żywność zawierająca aminy:
• solone lub marynowane ryby lub mięsa, napoje kofeinowe,
czekolada, sery pleśniowe, sos sojowy, drożdże
• tłuste pokarmy,
• alkohol
• surowe warzywa i owoce
• ostre potrawy z pieprzem cayenne, musztardą
(cynamon i gałka muszkatołowa wydają się w porządku)
• duże, treściwe posiłki.
32
Żywność bogata w serotoninę
Czasami można mieć fałszywie dodatni wynik testu. Dzieje
się tak, kiedy pacjent spożywa pokarmy bogate w serotoninę,
wtedy pozom 5-HIAA w moczu jest podwyższony.
Zaleca się, aby unikać spożywania następujących produktów na
24 godziny przed wykonaniem badania:
banany, orzechy włoskie i laskowe, figi, ananasy, kiwi, migdały
awokado, śliwki, pomidory, bakłażany, brązowy ryż, soja.
Wiele leków, na przykład, na kaszel i przeziębienie, również
może zmienić poziom 5-HIAA
33
34
Zapamiętaj!
• Jedz małe częste posiłki (co 1-2 godziny przez całą dobę).
• Jedz żywność (w tym przekąski), która jest kaloryczna, z dużą
zawartością białek.
• Zastąp czerwone mięso przez drób, ryby, jaja i ser.
• Unikaj płynów do posiłków aby zmniejszyć problem wczesnej
sytości.
• Czas posiłków dostosuj z okresem w ciągu dnia, kiedy najlepiej
się czujesz
• Nasilenie objawów wywołują duże posiłki, wysoka zawartość
amin w żywności, duża zawartość tłuszczu, alkoholu, intensywne
i ostre przyprawy
35
• Testuj różne dostępne na rynku odżywcze suplementy i
puddingi. Dodanie soku ze świeżo wyciśniętej cytryny może
pomóc zmniejszyć gorzki posmak.
• Pobudzaj apetyt poprzez lekkie ćwiczenia (np. chodzenie)
• Przygotuj zróżnicowane posiłki, wypróbuj nowe przepisy, jedz
z przyjaciółmi
• Eksperymentuj z recepturami, aromatami, przyprawami i
ziołami. Jest to ważne, ponieważ preferencje pokarmowe
mogą się zmienić z dnia na dzień.
• Podawaj posiłki w temperaturze pokojowej, a nie gorące.
• Wypłucz usta przed jedzeniem.
• Zrezygnuj z alkoholu, napojów gazowanych i kofeinowych,
oraz gumy do żucia.
36
Jaka jest najważniejsza rada dla
pacjentów z rakowiakiem?
Dowiedz się o zdrowym odżywianiu, uprawiaj aktywność fizyczną,
słuchaj lekarza, a przede wszystkim,
CIESZ SIĘ ŻYCIEM.
Więcej informacji:
Stowarzyszenie Pacjentów i Osób Wspierających
Chorych na Guzy Neuroendokrynne
www.rakowiak.pl
The Carcinoid Cancer Foundation (USA)
http://www.carcinoid.org/
UK & Ireland Neuroendocrine Society (UK)
http://www.ukinets.org.uk/
37