Wniosek o pożyczkę - Zachodniopomorska Agencja Rozwoju

Załącznik nr 1 do regulaminu udzielania pożyczek
ZACHODNIOPOMORSKI FUNDUSZ
WSPIERANIA PRZEDSIĘBIORCZOŚCI
WNIOSEK O POŻYCZKĘ
NA FINANSOWANIE INWESTYCJI/DZIAŁALNOŚCI BIEŻĄCEJ *
1. DANE DOTYCZĄCE WNIOSKODAWCY
Nazwa: ...............................................................................................................................
Forma prawna: ..................................................................................................................
Adres siedziby: ...................................................................................................................
Tel.:..........................................Fax:........................................
Nr REGON:..................................................... Nr NIP: .....................................................
Roczne przychody(w tys. zł.):
Aktywa netto(w tys. zł.):
Liczba zatrudnionych:
(wg stanu na koniec ostatniego
zakończonego roku obrotowego)
Rachunek bankowy (nazwa banku i numer rachunku)……………………………………
…………………………………………………………………………………………….
Osoba do kontaktu z Funduszem: ....................................................................................
Funkcja/stanowisko w przedsiębiorstwie:
...........................................................................................................................................
Tel.:..............................................Fax:.............................................
Adres e-mail:………………………………………..
Osoby reprezentujące Wnioskodawcę:
1. Nazwisko i imię:
Stanowisko:
Tel:
2. Nazwisko i imię:
Stanowisko:
Tel:
Główni udziałowcy/akcjonariusze Wnioskodawcy (dotyczy podmiotów/osób, posiadających ponad 20% udziałów,
1
akcji lub głosów na walnym zgromadzeniu):
...................................................................
.................................................................. %,
...................................................................
................................................................... %.
2. KWOTA POŻYCZKI
kwota:
słownie:
3.PRZEZNACZENIE POŻYCZKI
4.OKRES KREDYTOWANIA (od daty zawarcia umowy pożyczki do dnia
ostatecznej spłaty)
od:
do:
5.CHARAKTERYSTYKA INWESTYCJI
wartość kosztorysowa netto inwestycji (bez podatku VAT, ceł, opłat importowych
i wszystkich kosztów, które są odzyskiwane, refundowane lub kompensowane w jakikolwiek
inny sposób):…………………….
wartość kosztorysowa dotychczasowych nakładów netto:…………..
cykl realizacji inwestycji (w miesiącach):………….
termin rozpoczęcia realizacji inwestycji:…………..
termin osiągnięcia planowanej zdolności produkcyjnej:………..
wskaźniki efektywności inwestycji:
NPV:…….
IRR:……..
okres zwrotu:…….
docelowy efekt gospodarczy w skali rocznej(ilość, wartość):………..
6. ZABEZPIECZENIE SPŁATY POŻYCZKI
Proponowane prawne zabezpieczenie pożyczki w formie :
 weksel in blanco
 hipoteka
 poręczenie wekslowe
 przewłaszczenie rzeczy ruchomej
 poręczenie wg prawa cywilnego
 zastaw na prawach na lokatach bankowych
 zastaw rejestrowy na rzeczy ruchomej
 przelew wierzytelności
 inne .............................................................................
2
Opis i szacunkowa wartość proponowanego zabezpieczenia (w zł.):
Oświadczamy zarazem, że proponowany przedmiot zabezpieczenia pożyczki:
 nie jest obciążony prawami osób trzecich
 jest obciążony następującymi prawami osób trzecich:
7. ŹRÓDŁA FINANSOWANIA
Źródło finansowania
1. Środki własne:
2. Kredyty bankowe i pożyczki:
3. Dotacje
4. Wnioskowana pożyczka z Funduszu
5. Inne (wyszczególnić)
Razem
Kwota w zł.
8. RODZAJ POŻYCZKI:
 wypłacana jednorazowo do:
 wypłacana w transzach:
kwota transzy
od dnia
do dnia
kwota raty
termin spłaty raty
9. SPŁATA POŻYCZKI:
rata
Odsetki płatne w okresach miesięcznych
10. KARENCJA
 okres karencji w spłacie kapitału pożyczki do:
‫ ٭‬niepotrzebne skreślić
Do wiadomości Wnioskodawcy:
Niniejszy wniosek nie jest ofertą i nie zobowiązuje ani ZARR S.A. ani Wnioskodawcy do zawarcia umowy pożyczki – co nie
wyklucza uprawnień ZARR S.A. do żądania opłat i prowizji za rozpatrzenie niniejszego wniosku,
ZARR S.A. zatrzymuje oryginał wniosku o pożyczkę wraz z wypełnionymi załącznikami do wniosku oraz kopie wszystkich
dołączonych do wniosku dokumentów, jeśli pożyczka nie zostanie udzielona
3
Oświadczenia Wnioskodawcy:
1)status przedsiębiorstwa – zgodnie z Załącznikiem I do Rozporządzenia Komisji (WE) nr 800/2008 z dnia 6 sierpnia 2008r.
uznającego niektóre rodzaje pomocy za zgodne ze wspólnym rynkiem w zastosowaniu art. 87 i 88 Traktatu (ogólne
rozporządzenie w sprawie wyłączeń blokowych - Dz. Urz. UE L 214 z 09.08.2008 r., str. 8)
 mikroprzedsiębiorstwo  małe przedsiębiorstwo  średnie przedsiębiorstwo
2)wszystkie informacje zawarte w niniejszym wniosku oraz dane zamieszczone w załączonych dokumentach są prawdziwe,
3)składając niniejszy wniosek zapoznałem/liśmy się z Regulaminem udzielania pożyczek w ramach Zachodniopomorskiego
Funduszu Wspierania Przedsiębiorczości prowadzonego przez Zachodniopomorską Agencję Rozwoju Regionalnego S.A. w
Szczecinie
4)wyrażam/y zgodę na przetwarzanie i udostępnianie danych przekazanych w niniejszym wniosku i załączanych do niego
dokumentach dla potrzeb niezbędnych dla realizacji procesu rozpatrywania wniosku o pożyczkę i monitorowania pożyczki w
(zgodnie z Ustawą z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych; tekst jednolity Dz. U. z 2002 roku Nr 101 poz. 926
z późniejszymi zmianami,
5)nie pozostaję/my w stanie upadłości, pod zarządem komisarycznym, lub nie znajduję się w toku likwidacji, postępowania
upadłościowego lub postępowania układowego z wierzycielami oraz nie jestem w trudnej sytuacji, w rozumieniu Wytycznych
Wspólnoty dotyczących pomocy państwa w celu ratowania i restrukturyzacji przedsiębiorstw w trudnej sytuacji (Dz. Urz. UE
C 244/2 z 01.10.2004),
6)upoważniam/y ZARR S.A. do zasięgania informacji na nasz temat
...................................................
Miejscowość, data
..…………………………………………………………….
Stempel Wnioskodawcy i podpisy osób upoważnionych
Załączniki do wniosku:
Osoby fizyczne prowadzące działalność gospodarczą indywidualnie, bądź w formie spółki
cywilnej
 zaświadczenie o wpisie do ewidencji działalności gospodarczej
 zezwolenie/koncesja na prowadzenie działalności
 umowa spółki – w przypadku spółek cywilnych
 Zaświadczenia o nadaniu numerów NIP, REGON.
 Oświadczenie, że przedłożone dokumenty wymienione w pkt. wyżej są aktualne na dzień złożenia wniosku o pożyczkę
 Zaświadczenia o braku zaległości wobec ZUS i Urzędu Skarbowego (oryginały nie starsze niż miesiąc przed dniem złożenia
wniosku)
 Opinie z banków i innych instytucji finansowych, w których klient posiada zobowiązania oraz rachunki (nie starsze niż 30 dni
przed złożeniem wniosku)
 Dokumentowane świadectwo dot. liczby osób zatrudnionych na podstawie umowy o pracę (np. deklaracja rozliczeniowa ZUS
DRA za ostatni miesiąc ).
 Podstawowe informacje o działalności gospodarczej zał. nr 1 do wniosku
 Oświadczenie o zaciągniętych przez Wnioskodawcę kredytach, pożyczkach i zawartych umowach leasingu zał. nr 2 do
wniosku
 Oświadczenie o stanie majątkowym Wnioskodawcy i ewentualnego poręczyciela zał. nr 3 do wniosku.
 Uchwała wspólników spółki dotycząca zgody na zaciągnięcie pożyczki, o ile umowa spółki nie stanowi inaczej (dotyczy
spółki cywilnej)
 Umowa o rozdzielności majątkowej/orzeczenie rozwodu/orzeczenie separacji/akt zgonu współmałżonka (jeżeli dotyczy)
 Dokumenty dotyczące proponowanego prawnego zabezpieczenia pożyczki (w zakresie uzgodnionym z Funduszem).
 Techniczne, ekonomiczne i finansowe założenia projektu / biznes plan /.
 Kosztorys inwestycji.
 Bilans i rachunek zysków i strat Wnioskodawcy za ostatnie dwa pełne lata i na okres kredytowania (według wzoru
stanowiącego zał. nr 4 do
wniosku)
4
 PIT-y osobiste za ostatnie dwa lata.
 Inne informacje użyteczne dla procedury wniosku.
Spółki prawa handlowego(sp. z o.o., sp. akcyjne, jawne, partnerskie, komandytowe, komandytowo
- akcyjne).
 zezwolenie/koncesja na prowadzenie działalności
 statut/umowa spółki
 Zaświadczenia o nadaniu numerów NIP, REGON
 Oświadczenie, że przedłożone dokumenty wymienione wyżej są aktualne na dzień złożenia wniosku o pożyczkę
 Odpis z KRS (nie starszy niż 30 dni od dnia złożenia wniosku)
 Uchwała wspólników dotycząca zgody na zaciągnięcie pożyczki (o ile umowa/statut spółki nie stanowią inaczej)
 Oświadczenie o stanie majątkowym pożyczkobiorcy (załącznik nr 3 do wniosku )- tylko w przypadku spółek: komandytowej,
jawnej, partnerskiej, komandytowo – akcyjnej)
 Zaświadczenia o braku zaległości wobec ZUS i Urzędu Skarbowego (oryginały nie starsze niż 30 dni przed dniem złożenia
wniosku)
 Opinie z banków i innych instytucji finansowych, w których klient posiada zobowiązania oraz rachunki (nie starsze niż 30 dni
przed złożeniem wniosku)
 Raport z badania sprawozdania finansowego przez audytora wraz z opinią (za dwa ostatnie lata poprzedzające rok złożenia
wniosku)
 Uchwały lub postanowienia organu zatwierdzającego (za rok poprzedzający rok złożenia wniosku) o zatwierdzeniu rocznego
sprawozdania finansowego, podziale zysku/pokryciu strat, zatwierdzeniu sprawozdania z działalności spółki i udzieleniu
absolutorium członkom jej organów
 Dokumentowane świadectwo dot. liczby osób zatrudnionych na podstawie umowy o pracę (np. deklaracja rozliczeniowa ZUS
DRA za ostatni miesiąc ).
 Podstawowe informacje o działalności gospodarczej zał. nr 1 do wniosku
 Informacja o zaciągniętych przez Wnioskodawcę kredytach, pożyczkach i zawartych umowach leasingu zał. nr 2 do wniosku
 Dokumenty dotyczące proponowanego prawnego zabezpieczenia pożyczki (w zakresie uzgodnionym z Funduszem).
 Techniczne, ekonomiczne i finansowe założenia projektu / biznes plan /.
 Kosztorys inwestycji.
 Bilans i rachunek zysków i strat Wnioskodawcy za ostatnie dwa pełne lata i na okres kredytowania (według wzorów
stanowiących zał. nr 5 i 6 do wniosku)oraz przepływy pieniężne –w tym ostatnim przypadku tylko w przypadku kredytów
inwestycyjnych
 Inne informacje użyteczne dla procedury wniosku.
5
6