Migotanie przedsionków

Migotanie przedsionków
Klinika Chirurgii Serca Naczyń i Transplantologii IK CM UJ
Wiedza.
Definicja migotania przedsionków (AF), epidemiologia, etiologia i patogeneza z
uwzględnieniem przyczyn
sercowych:

nadciśnienie tętnicze

wady zastawkowe nabyte (głównie wady zastawki mitralnej)

choroba niedokrwienna serca (głównie po zawale serca)

kardiomiopatie ( zwłaszcza rozstrzeniowa)

wady wrodzone serca (głównie z ASD)

zapalenie mięśnia sercowego i osierdzia

przebyte operacje serca

zespól chorego węzła zatokowego (zespól bradykardia- tachykardia)

zespól preekscytacji

choroby układowe z zajęciem serca ( sarkoidoza, skrobiawica,
hemochromatoza)

nowotwory serca –pierwotne i przerzutowe
pozasercowych:

nadczynność tarczycy ( najczęściej)

ostre zakażenie

znieczulenie ogólne

choroby płuc

guz chromochłonny

różne substancje –alkohol, tlenek węgla, kofeina, niektóre leki
(np. β2 –mimetyki)
AF w przebiegu niewydolności serca (do 40% pacjentów)
AF idiopatyczne (10 – 15%)
AF zależne od aktywności układu wegetatywnego
Klasyfikacja AF ( napadowe, przetrwale, utrwalone)
Czynniki modulujące
Następstwa hemodynamiczne
- Badanie EKG podstawą rozpoznania AF ( napadowe AF – rejestracja EKG metodą Holtera,
transtelefoniczna rejestracja EKG , bądź użycie rejestratora zdarzeń)
.- Badania laboratoryjne (ewentualne wykrycie przyczyny AF)
- Rtg. klatki piersiowej ( ewentualne wykrycie przyczyny bądź powikłań AF)
- Echokardiografia (pozwala wielokrotnie wykryć przyczynę AF, lub powikłania)
Algorytmy postępowania w różnych postaciach AF z uwzględnieniem stanu
hemodynamicznego pacjenta.
Przywracanie rytmu zatokowego v/s kontrola częstości rytmu komór
Leczenie inwazyjne (ablacja, stymulatory)
Zapobieganie powikłaniom zakrzepowo – zatorowym.
Umiejętności
- Przeprowadzić badanie podmiotowe i przedmiotowe
- Ustalić diagnozę i plan działania
- Zinterpretować wyniki badań
- Przeprowadzić diagnostykę różnicową ( częstoskurcz przedsionkowy ze
zmiennym blokiem a-v, trzepotanie przedsionków ze zmiennym blokiem
a-v, wieloogniskowy częstoskurcz przedsionkowy lub chaotyczny rytm
przedsionkowy, znaczna niemiarowość zatokowa)
- Zlecić właściwe leczenie ( w stanach naglących na Oddziale Intensywnej Opieki)
Przypadek:
Pacjent l. 63 przyjęty do kliniki z objawami szybkiego kołatania serca utrzymującego się
od kilkunastu godzin, któremu towarzyszyły osłabienie, poty i zawroty głowy.
W badaniu przedmiotowym: szybka ( ok. 160/min) niemiarowa czynność serca o typie
niemiarowości zupełnej. Tętno również niemiarowe z wyraźnym deficytem.
RR 135/80 mmHg. Układ krążenia wyrównany.
W wywiadzie nadciśnienie tętnicze (maks. 210/110 mmHg, leczone nieregularnie),
wieloletni wywiad palenia papierosów, podwyższony poziom cholesterolu ,przebyty
przed 6 laty zawał mięśnia serca. Kołatania serca występowały już u pacjenta kilkakrotnie
jednakże trwały krócej ( do kilku godzin ) ustępując samoistnie.
Pytania
1. Jakie badania zaproponujesz u pacjenta w pierwszej kolejności?
Odp.
EKG, następnie podłączenie pacjenta do monitora
Oznaczenie poziomu K ,Mg , CK, CKMB, cTnI
2. Jakie leczenie zaproponujesz u pacjenta w pierwszej kolejności ?
Odp.
Uzupełnienie poziomu K i Mg drogą dożylną
3. Jakie badania zaproponujesz u pacjenta w dalszej kolejności?
Odp.
Oznaczenie poziomu hormonów tarczycy. Rtg.klatki piersiowej.
Echo serca, .lipidogram
4. Uzyskane wyniki badań: poz. K –3,7 mmol/l uzupełniono j.w.
EKG : migotanie przedsionków 160/min ze stopniowym zwolnieniem
rytmu do 128/min, cechy przebytego zawału ściany dolnejpoziom hormonów tarczycy i
enzymy sercowe w normie,
lipidogram: cholesterol całkowity 6,3 mmol/l, chol. LDL 4,4 mmol/l, chol HDL
0,9 mml/l TG 2,3 mml/l RTG kl.p.: sylwetka serca powiększona w zakresie
komory lewej, aorta miażdżycowa. Echo serca: EF ok. 45%, hypokineza
z cechami akinezy ściany dolnej, przerost wolnej ściany i przegrody międzykomorowej, cechy dysfunkcji rozkurczowej mięśnia lewej komory.
5. Jaki lek zaproponowałbyś do umiarowienia pacjenta obecnie a jaką taktykę
postępowania i leczenie w przyszłości?
Odp:
Obecnie –Cordarone iv. Pacjent należy do grupy wysokiego ryzyka. Obok
wdrożenia zasad profilaktyki wtórnej proponuję do leczenia: inhibitor ACE,
B-bloker, statynę, ASA (ewentualnie acenokumarol ). W przyszłości wskazane
wykonanie u pacjenta próby wysiłkowej, a w razie jej dodatniego wyniku
koronarografii.
Referencje:
1. Blomstrom – Lundquist C., Scheinman M.M, Aliot E.M. i wsp. ACC/AHA/ESC
guidelines for the management of patients with supraventricular arrhythmia. J.Am. Coll.
Cardiol. 2003,42,1493-1531 (tłum. Med. Prakt., 2004,1-2; 66-73).
2. Fuster V., Ryden L. E., Asinger r.W. i wsp. ACC/AHA/ESC guidelines for the
management of patients with atrial fibrilation. Eur.Heart J., 2001, 22,1852-1923 (tłum.
Med. Prakt. Wyd. Specj. 9/2002, oprac. Med. Prakt. 2002,6; 17-61).
3. Trusz – Gluza M.: Zaburzenia rytmu serca i przewodzenia w “Choroby wewnętrzne” pod
red. Prof. Dr hab. med. Andrzeja Szczeklika, Kraków 2005, s. 181-225.
4. Zaburzenia rytmu i przewodzenia w: “Kardiologia” pod red. Prof. T. Mandeckiego,
PZWL Warszawa 2000, s. 157-220.
5. Gabriel Khan M., Zaburzenia rytmu serca w Choroby serca diagnostyka i terapia. Pod
red. Gabriel Khan M., wyd. I polskie pod red. Prof. L. Polońskiego. s. 207-78. Wyd.
Med. Urban & Partner, Wrocław 2000.