Migotanie przedsionków Klinika Chirurgii Serca Naczyń i Transplantologii IK CM UJ Wiedza. Definicja migotania przedsionków (AF), epidemiologia, etiologia i patogeneza z uwzględnieniem przyczyn sercowych: nadciśnienie tętnicze wady zastawkowe nabyte (głównie wady zastawki mitralnej) choroba niedokrwienna serca (głównie po zawale serca) kardiomiopatie ( zwłaszcza rozstrzeniowa) wady wrodzone serca (głównie z ASD) zapalenie mięśnia sercowego i osierdzia przebyte operacje serca zespól chorego węzła zatokowego (zespól bradykardia- tachykardia) zespól preekscytacji choroby układowe z zajęciem serca ( sarkoidoza, skrobiawica, hemochromatoza) nowotwory serca –pierwotne i przerzutowe pozasercowych: nadczynność tarczycy ( najczęściej) ostre zakażenie znieczulenie ogólne choroby płuc guz chromochłonny różne substancje –alkohol, tlenek węgla, kofeina, niektóre leki (np. β2 –mimetyki) AF w przebiegu niewydolności serca (do 40% pacjentów) AF idiopatyczne (10 – 15%) AF zależne od aktywności układu wegetatywnego Klasyfikacja AF ( napadowe, przetrwale, utrwalone) Czynniki modulujące Następstwa hemodynamiczne - Badanie EKG podstawą rozpoznania AF ( napadowe AF – rejestracja EKG metodą Holtera, transtelefoniczna rejestracja EKG , bądź użycie rejestratora zdarzeń) .- Badania laboratoryjne (ewentualne wykrycie przyczyny AF) - Rtg. klatki piersiowej ( ewentualne wykrycie przyczyny bądź powikłań AF) - Echokardiografia (pozwala wielokrotnie wykryć przyczynę AF, lub powikłania) Algorytmy postępowania w różnych postaciach AF z uwzględnieniem stanu hemodynamicznego pacjenta. Przywracanie rytmu zatokowego v/s kontrola częstości rytmu komór Leczenie inwazyjne (ablacja, stymulatory) Zapobieganie powikłaniom zakrzepowo – zatorowym. Umiejętności - Przeprowadzić badanie podmiotowe i przedmiotowe - Ustalić diagnozę i plan działania - Zinterpretować wyniki badań - Przeprowadzić diagnostykę różnicową ( częstoskurcz przedsionkowy ze zmiennym blokiem a-v, trzepotanie przedsionków ze zmiennym blokiem a-v, wieloogniskowy częstoskurcz przedsionkowy lub chaotyczny rytm przedsionkowy, znaczna niemiarowość zatokowa) - Zlecić właściwe leczenie ( w stanach naglących na Oddziale Intensywnej Opieki) Przypadek: Pacjent l. 63 przyjęty do kliniki z objawami szybkiego kołatania serca utrzymującego się od kilkunastu godzin, któremu towarzyszyły osłabienie, poty i zawroty głowy. W badaniu przedmiotowym: szybka ( ok. 160/min) niemiarowa czynność serca o typie niemiarowości zupełnej. Tętno również niemiarowe z wyraźnym deficytem. RR 135/80 mmHg. Układ krążenia wyrównany. W wywiadzie nadciśnienie tętnicze (maks. 210/110 mmHg, leczone nieregularnie), wieloletni wywiad palenia papierosów, podwyższony poziom cholesterolu ,przebyty przed 6 laty zawał mięśnia serca. Kołatania serca występowały już u pacjenta kilkakrotnie jednakże trwały krócej ( do kilku godzin ) ustępując samoistnie. Pytania 1. Jakie badania zaproponujesz u pacjenta w pierwszej kolejności? 2. Jakie leczenie zaproponujesz u pacjenta w pierwszej kolejności ? 3. Jakie badania zaproponujesz u pacjenta w dalszej kolejności? 4. Uzyskane wyniki badań: poz. K –3,7 mmol/l uzupełniono j.w. EKG : migotanie przedsionków 160/min ze stopniowym zwolnieniem rytmu do 128/min, cechy przebytego zawału ściany dolnejpoziom hormonów tarczycy i enzymy sercowe w normie, lipidogram: cholesterol całkowity 6,3 mmol/l, chol. LDL 4,4 mmol/l, chol HDL 0,9 mml/l TG 2,3 mml/l RTG kl.p.: sylwetka serca powiększona w zakresie komory lewej, aorta miażdżycowa. Echo serca: EF ok. 45%, hypokineza z cechami akinezy ściany dolnej, przerost wolnej ściany i przegrody międzykomorowej, cechy dysfunkcji rozkurczowej mięśnia lewej komory. 5. Jaki lek zaproponowałbyś do umiarowienia pacjenta obecnie a jaką taktykę postępowania i leczenie w przyszłości? Referencje: 1. Blomstrom – Lundquist C., Scheinman M.M, Aliot E.M. i wsp. ACC/AHA/ESC guidelines for the management of patients with supraventricular arrhythmia. J.Am. Coll. Cardiol. 2003,42,1493-1531 (tłum. Med. Prakt., 2004,1-2; 66-73). 2. Fuster V., Ryden L. E., Asinger r.W. i wsp. ACC/AHA/ESC guidelines for the management of patients with atrial fibrilation. Eur.Heart J., 2001, 22,1852-1923 (tłum. Med. Prakt. Wyd. Specj. 9/2002, oprac. Med. Prakt. 2002,6; 17-61). 3. Trusz – Gluza M.: Zaburzenia rytmu serca i przewodzenia w “Choroby wewnętrzne” pod red. Prof. Dr hab. med. Andrzeja Szczeklika, Kraków 2005, s. 181-225. 4. Zaburzenia rytmu i przewodzenia w: “Kardiologia” pod red. Prof. T. Mandeckiego, PZWL Warszawa 2000, s. 157-220. 5. Gabriel Khan M., Zaburzenia rytmu serca w Choroby serca diagnostyka i terapia. Pod red. Gabriel Khan M., wyd. I polskie pod red. Prof. L. Polońskiego. s. 207-78. Wyd. Med. Urban & Partner, Wrocław 2000.