Cywilizacyjne uwarunkowania zaburzeń psychicznych u dzieci
advertisement
„Dziecko trudne w szkole i w domu” Prof. nadzw. dr hab. n. med. Tomasz Wolańczyk Wybrane problemy zaburzeń psychicznych u dzieci Tomasz Wolańczyk Klinika Psychiatrii Wieku Rozwojowego WUM Cywilizacyjne uwarunkowania… • • • • Występowania zaburzeń ? Nazywania zaburzeń ? Rozpoznawania zaburzeń ? Nadawania znaczenia zaburzeniom ? Epidemiologia zaburzeń psychicznych u dzieci i młodzieży • Badania epidemiologiczne zwykle mają na celu określenie rozpowszechnienie diagnozy lub problemu psychopatologicznego w populacji • Mogą jednak także odpowiadać na pytania związane z etiologią, leczeniem i profilaktyką • Badania epidemiologiczne przyczyniły się do definiowania podstawowych zagadnień: „przypadek”, konceptualizacja, kryteria diagnostyczne Początki badań epidemiologicznych • Zachowania problemowe u dzieci w wieku 6-12 lat (Lapouse &Monk, 1958) • Wysoki odsetek stwierdzonych objawów lękowych otworzył dyskusję nad znaczeniem klinicznym tych objawów • Stwierdzono wyraźne różnice pomiędzy informacjami uzyskanymi od dzieci i od rodziców Podstawowa trudność badań epidemiologicznych Definicja zaburzenia (case definition) • Pojedynczy problem, objaw • Zliczanie objawów • Podejście kliniczne • Przypadki zgłoszone Gdzie są granice normalności? Nasilenie objawów tworzy kontinuum Efekty leczenia są niespecyficzne Współwystępowania zaburzeń Zgłoszenie determinuje diagnozę Rozpowszechnienie zaburzeń psychicznych u dzieci i młodzieży w badaniach populacyjnych • Cederblad 1986, Sudan – 8% poważne problemy, Connel 1982, Australia – 10% • Davie 1972, UK – 14% • Fombonne 1994 Francja – 12,4% • Glow 1978 Australia – 29% istotne, 9,3% poważne • Graham&Rutter,1973 UK – 13,2% chł., 12,5% dziewczynki • Kastrup 1976, Dania - 8% zaburzonych, 15% problemy • Kellam 1975, USA – 19,4% zaburzonych, 13,6 poważnie • Koot&Verhulst 1993, NL – 12,6% • Langer, 1976 USA, - 13% • Larson, 1988, Kanada – 11,1% • Leslie 1974, UK – 17,2% (21% chł, 14% dz) • Luk 1991, Hong Kong – 18% lekko, 4,5% poważnie Rozpowszechnienie zaburzeń psychicznych u dzieci i młodzieży w badaniach populacyjnych • • • • • • • • • Matsura 1993, Japonia – 3% Molainen 1988, Finlandia – 12% Motti-Stefanidi 1993, Grecja – 26% chł, 39% dz Rutter, 1970, UK – 6,8 % * Rutter 1975, UK – 25,4% Stallard, 1993, UK – 10% Vikan, 1985, Norwegia – 5% Weyerer, 1988, Niemcy – 18,4% Wolańczyk, 2002, Polska – 9%, przy uwzgl. jednego respondenta – 17% • Zimmerman, 1978, Włochy – 9,3% Czynniki wpływające na występowanie zaburzeń psychicznych u dzieci • • • • • Czynniki genetyczne Czynniki epigenetyczne Czynniki biologiczne Czynniki rodzinne Czynniki społeczno-kulturowe Cywilizacja, kultura, zaburzenia psychiczne • Niezależne od kultury: schizofrenia, choroba dwubiegunowa, zaburzenia paniczne • Częściowo zależne od kultury: depresja, próby samobójcze • Zależne od kultury: uzależnienia, zaburzenia odżywiania, PTSD Cywilizacja, kultura, zaburzenia psychiczne • Większość zaburzeń psychicznych ma rozpowszechnienie niezależne od kultury i czasu • Brak pewnych danych o zwiększaniu się częstości zaburzeń psychicznych u dzieci młodzieży • Dla niektórych zaburzeń zwiększa się rozpoznawalność Odsetek chłopców i dziewcząt zgłaszających skargi związane ze zdrowiem psychicznym (smutek, nerwowość, zdenerwowanie) częściej niż 1x tydzień Children's and young people's health Hjern A. Scandinavian Journal of Public Health, 34,S67, 2006 Odsetek chłopców i dziewcząt (15 l) zadowolonych ze swojego życia 1985-2001 Children's and young people's health Hjern A. Scandinavian Journal of Public Health, 34,S67, 2006 Względne ryzyko wystąpienia problemów ze zdrowiem u dzieci słabo wykształconych w porównaniu z dobrze wykształconymi Children's and young people's health Hjern A. Scandinavian Journal of Public Health, 34,S67, 2006 Agresja i przemoc jako czynnik etiologiczny zaburzeń Względne ryzyko wystąpienia problemów ze zdrowiem u dzieci wychowywanych przez jednego rodzica Children's and young people's health Hjern A. Scandinavian Journal of Public Health, 34,S67, 2006 Cywilizacyjne uwarunkowania zaburzeń odżywiania • • • • Zmiana dostępności pokarmów Nadawanie znaczenia jedzeniu Zmiana modelu kobiecości i wzorca urody Epidemia otyłości Wzrost częstości zaburzeń odżywiania u mężczyzn Zmiany w rozpoznawaniu ADHD 90 80 Numbers per 1000 70 60 50 40 Point prevalence: ADHD 30 20 Hyperkinetic disorder 10 0 US'80 UK'80 US'95 Administrative prevalence from local surveys UK'95 US '02 UK '02 Wzrost rozpoznawalności i leczenia ADHD • Oczekiwania społeczne (edukacyjne, zawodowe, prawne) • Medykalizacja problemu i możliwość leczenia farmakologicznego • Zmiana struktury rodziny • Kulturowe nadawanie znaczenia diagnozie ADHD: od zaburzenia w zachowaniu do zaburzenia neurorozwojowego 1937: Bradley; benzedryna 1902: George Still opisuje objawy ADHD 1955: metylfenidat 1987: Attention Deficit Hyperactivity Disorder (DSM-IIIR) 1960: Minimal Brain Dysfunction 1966: Clements wymienia nie uwagę jako deficyt u dzieci 1980: Attention Deficit Disorder + or – Hyperactivity (DSM-III) 1997: DSM-IV Zaburzenie hiperkinetyczne – F90 • Europejski termin „ Zaburzenie hiperkinetyczne” odpowiada w zasadzie nasilonemu podtypowi mieszanemu zespołu nadpobudliwości psychoruchowej (ADHD) Zaburzenie hiperkinetyczne – F90 • zaburzenia uwagi • nadruchliwość • impulsywność • nie później niż w wieku 7 lat. • objawy w więcej niż w jednej sytuacji, • istotne klinicznie cierpienie lub upośledzenie funkcjonowania • nie spełnia kryteriów innych zaburzeń Brak uwagi • nie zwracanie bliższej uwagi na szczegóły lub beztroskie błędy w pracy szkolnej, pracy lub w innych czynnościach. • niepowodzenia w utrzymaniu uwagi na zadaniach lub czynnościach • wydaje się nie słyszeć co zostało powiedziane. • niepowodzenia w postępowaniu według instrukcji albo w kończeniu pracy szkolnej, pomocy w domu lub obowiązków w miejscu pracy • upośledzona umiejętność organizowania zadań i aktywności. • unikanie lub silna niechęć do zadań wymagających wytrwałego wysiłku umysłowego. • gubienie rzeczy niezbędnych do niektórych zadań lub czynności, • łatwa odwracalność uwagi przez zewnętrzne bodźce • zapominanie w toku codziennej aktywności Nadmierna aktywność • niespokojnie porusza rękoma lub stopami, albo wierci się na krześle. • opuszcza siedzenie w klasie lub w innych sytuacjach, w których oczekiwane jest utrzymanie pozycji siedzącej • nadmierne rozbieganie w sytuacjach, w których jest to niewłaściwe • przesadna hałaśliwość w zabawie lub trudność zachowania spokoju w czasie wypoczynku. • utrwalony wzorzec nadmiernej aktywności ruchowej, praktycznie nie modyfikowany przez społeczny kontekst i oczekiwania. Impulsywność • udziela odpowiedzi zanim pytanie jest dokończone • nie umie czekać w kolejce lub doczekać się swej rundy w grach lub innych sytuacjach grupowych. • przerywa lub przeszkadza innym (np. wtrąca się do rozmów lub gier innych osób). • wypowiada się nadmiernie bez uwzględnienia ograniczeń społecznych ADHD trendy rozwojowe: Symptomy zmieniają się z dojrzewaniem Dzieci Nadruchliwość Agresja Niska tolerancja frustracji Impulsywność Łatwość rozpraszania Nieuwaga Dorośli Zmienianie aktywności Łatwe nudzenie się Niecierpliwość Niepokój Zespół nadpobudliwości psychoruchowej (ang. Attention Deficit Hyperactivity Disorder - ADHD) Częstość występowania w populacji dzieci ok. 5%, w tym 1.5% prezentuje skrajnie nasilone objawy (zaburzenie hiperkinetyczne). Oznacza to że w każdej klasie w Polsce będzie co najmniej jedno albo dwoje dzieci z ADHD. Staje to się więc istotnym problemem. W rodzinach dzieci z ADHD • częściej występuje zespół nadpobudliwości • inne zaburzenia będące wynikiem zaburzonej kontroli: zachowania antysocjalne, konflikty z prawem, uzależnienie od alkoholu oraz leków • specyficzne trudności szkolne • zaburzenia somatyzacyjne oraz zaburzenia nastroju (przede wszystkich depresja), zaburzenia lękowe. W rodzinach dzieci z ADHD • ADHD u bliźniąt (monozygotyczne 6080%; dwuzygotyczne 30-40%) • Częściej ADHD u rodzeństwa (20-40% w stos do 3-8% w populacji) • Częściej ADHD u ojców (15-40% w stos do 1-20% w populacji) • Częściej ADHD u matek (18-40% w stos do 1-10% w populacji) Struktury mózgu a ADHD: Zmniejszona objętość mózgu, a zwłaszcza: okolic przedczołowych spoidła wielkiego jąder podkorowych (prążkowia) płata ciemieniowego móżdżku DEFICYTY POZNAWCZE U DZIECI Z ADHD • • • • • • • Zaburzenia procesów uwagi Zaburzenia procesów planowania i kontroli Zaburzenia pamięci Zaburzenia funkcji językowych Niezgrabność ruchowa Zaburzenia percepcji czasu Specyficzne zaburzenia umiejętności szkolnych Centralnym deficytem w ADHD jest deficyt funkcji wykonawczych Oto co widzi nadpobudliwe dziecko... Centralnym deficytem w ADHD jest deficyt funkcji wykonawczych ...a to zauważy każdy inny człowiek. Implikacje ADHD jest zaburzeniem: • • • • częstym upośledzającym funkcjonowanie o wieloczynnikowej etiologii zaburzającym funkcjonowanie dziecka, rodziny i otoczenia • najczęściej z współwystępującymi dodatkowymi trudnościami Konieczne jest wczesne rozpoznawanie i wdrażanie interwencji terapeutycznych Współchorobowość utrudnia diagnozę i leczenie ADHD ADHD 31% 40% Zab. opozycyjno -buntownicze Tiki 11% ADHD N = 579 Zab. zachowania 14% 38% Lęk/Depresja Jensen P, et al. Archives of General Psychiatry, MTA study; December, 1999 Terapia ADHD: cele i założenia • • • • Zmniejszenie objawów nadpobudliwości Zmniejszenie objawów zaburzeń współwystępujących Zmniejszenie ryzyka późniejszych powikłań Edukacja rodziny, otoczenia i dziecka nt. natury nadpobudliwości • Zmiana otoczenia, i dostosowanie go do potrzeb dziecka • Wzmocnienie strategii radzenia sobie z problemem u dziecka, rodziców i nauczycieli • Zmiana niewłaściwych postaw JEST TO BARDZIEJ OPIEKA NIŻ LECZENIE Terapia ADHD – rodzaje podstawowych interwencji psychoedukacja Zorientowane na dziecko farmakoterapia terapia poznawczo-behawioralna Zorientowane na rodzica psychoedukacja warsztaty dla rodziców psychoedukacja Zorientowane na szkołę modyfikacje behawioralne w szkole Leczenie Modyfikacja sposobu pracy z dzieckiem • Chwalenie dziecka za najmniejsze osiągnięcia, praca na pozytywnych wzmocnieniach, nagradzanie pozytywnych zachowań. • Dostosowanie zakresu i czasu trwania obowiązków dziecka do jego potencjalnych możliwości (“opcje ułatwienia”) • Rygorystyczne przestrzeganie norm, zasad. • Powiązanie przestrzegania i łamania przez dziecko zasad z system nagród i konsekwencji. Skuteczne wyciąganie konsekwencji. SZKOŁA RODZINA DZIECKO NADPOBUDLIWE RÓWIEŚNICY W pierwszej klasie Krzyś czasem wybuchał, ale lubił pomagać wychowawczyni i innym. By dzieckiem ciekawym świata, zadawał wiele pytań, chętnie badał i odkrywał. Nigdy nie był celowo złośliwy, agresywny i nie niszczył z rozmysłem cudzej własności. Bardzo lubił się przytulać, śmiać. Bardzo się denerwował jeśli inne dzieci nie chciały się z nim bawić. Po kilku latach Krzyś stał się agresywny, z rozmysłem kłanie obraża innych, wymyśla najrózniejsze fortele aby uniknąć pisania, często odmawia jakiejkolwiek pracy na lekcji, znudzony głośno rozmawia, rzuca ołówkiem po klasie, aby tylko wzbudzić uwagę. Wiele ze swoich wybryków tłumaczy tym, że ma ADHD. ADHD i szkoła Wymagania szkoły: • osiągnięcia szkolne • odpowiednia dyscyplina • właściwe zachowania społeczne Uczeń z zespołem ADHD jest: • nieuważny • impulsywny • nadruchliwy Dodatkowo często prezentuje następujące problemy: • specyficzne trudności szkolne • zaburzenia zachowania Szkolny sukces nadpobudliwego dziecka zależy od trzech czynników: 1. Wiedzy nauczyciela na temat ADHD 2. Metod organizacji i utrzymania dyscypliny stosowanych w szkole 3. Pozytywnego nastawienia nauczyciela i jego zaangażowania w proces prowadzenia ucznia. Elementy pracy z dzieckiem nadpobudliwym Akceptacja i zrozumienie sposobu funkcjonowania dziecka Stosowanie specyficznych metod radzenia sobie z objawami Wprowadzanie modyfikacji behawioralnych Wspomaganie dziecka w radzeniu sobie z zaburzeniami współwystępującymi Współpraca z rodzicami ADHD jest zaburzeniem uwarunkowanym biologicznie (genetycznie), które wymaga leczenia, ale którego nie można wyleczyć. Zastosowane interwencje będą skuteczne, ale wymagają stałego ich stosowania. Część objawów będzie stale obecna. ADHD nie jest wynikiem braku wiedzy czy umiejętności, ale jest spowodowane trwałymi trudnościami w utrzymaniu koncentracji, motywacji i kontynuowania aktywności, niemożnością zahamowania zachowania szczególnie w przypadku kiedy konsekwencje są słabe, odroczone lub w ogóle ich brak. Objawy ADHD nie są winą dziecka. Nie są też winą rodziców, ani nauczycieli. • Pacjent z zespołem nadpobudliwości psychoruchowej wymaga pomocy w tych sferach życia, które są zaburzone przez kłopoty z koncentracją, nadruchliwość czy nadmierną impulsywność. • ADHD nie jest wymówką na życie – tak więc obowiązuje tutaj zasada jak w każdym innym rodzaju rehabilitacji. Dziecko z ADHD ma osiągać te same cele, co jego rówieśnicy, ale przy większym nakładzie swojej pracy i ważnych dorosłych (rodziców i nauczycieli). Objawy ADHD trwają latami. Nie można terapeutycznymi metodami doprowadzić do zniknięcia objawów, można natomiast poprawić funkcjonowanie dziecka pomimo ich obecności. • Z dzieckiem z ADHD nie da się pracować na zapas. Można tylko tu i teraz. • To, że dobrze poradziliśmy sobie z objawami dzisiaj nie oznacza, że jutro nie wystąpią. Jutro musimy stosować te same metody, i tak przez wiele lat. • Ze stosowania danej strategii radzenia sobie z objawami my dorośli możemy zrezygnować dopiero wtedy, gdy dziecko samo jest w stanie sobie poradzić. ‘Okulary na ADHD’ – metoda radzenia sobie z objawami Nadpobudliwy uczeń: • • • • • • siedzi blisko nauczyciela sam lub ze spokojnym rówieśnikiem może wstać i poruszać się w czasie lekcji krótkie polecenia są kierowane bezpośrednio do niego i wielokrotnie powtarzane podczas wykonywania zadań uczeń ma krótkie przerwy nauczyciel dopilnowuje, czy uczeń wychodzi z klasy z zapisanym zadaniem domowym Nadruchliwość • Pracę nad nadruchliwością można porównać do regulacji rzeki. Nie można postawić jej tam, które na zawsze zapobiegną płynięciu wody do morza. Można natomiast budować wały przeciwpowodziowe, zbiorniki retencyjne, tamy. Nie można jej zatrzymać, ale można uczynić jak najbardziej bezpieczną i jak najbardziej przewidywalną. • Tak, więc podstawą okularów związanych z nadruchliwością jest zaakceptowanie tego, że dziecko musi się ruszać i stworzenie takiej sytuacji, w której to jego chodzenie nie przeszkadza w funkcjonowaniu w otoczeniu. Nadruchliwość Dziecko z ADHD może albo siedzieć nieruchomo, albo skoncentrować się nad tym co mówi do niego nauczyciel. Pozwól dziecku na niewielki niepokój ruchowy w czasie odrabiania lekcji, uczenia się do klasówki lub czytania trudnej dla niego książki (na przykład lektury). Wolno wstać 2 razy w czasie lekcji i podejść do kącika odpoczynku na 3 minuty. Nie wolno podchodzić do dzieci. Impulsywność • By móc zmienić swoje zachowanie trzeba o tym pamiętać, a więc nie być impulsywnym. Stąd też dziecko może zapanować nad swoją impulsywnością, dopiero wtedy, gdy ktoś mu o tym przypomni. • Problemem nie jest to, że dziecko niewłaściwie się zachowuje, robi coś na złość rodzicom lub lekceważy normy. Problemem jest to, że dziecko we właściwym momencie nie jest w stanie przypomnieć sobie zasad. Dzieci nadpobudliwe znają reguły, chcą się do nich stosować, ale nie są w stanie tego zrobić. Impulsywność PRZYPOMINANIE ZASADY • Podejdź do dziecka i skoncentruj jego uwagę na sobie (spójrz mu w oczy, lekko dotknij). • Przypomnij zasadę w krótkich słowach np. „obiad jemy siedząc przy stole”, „komputer włączają dzieci, które odrobiły lekcje”. • Przypomnij zasadę tyle razy ile zazwyczaj potrzebuje tego dziecko, gdy ma średni dzień (np. 3 razy) • Pozostań przy dziecku tak długo aż zastosuje się do zasady lub przejdź do instrukcji „Konsekwencje”. Impulsywność Innym rodzajem okularów jest przewidywanie sytuacji, w których impulsywność dziecka może okazać się dla niego niebezpieczna. Zaburzenia koncentracji uwagi „Okulary” na zaburzenia koncentracji uwagi dzielą się na dwie główne grupy: 1. Ograniczanie ilości bodźców, które docierają do dziecka w czasie wykonywania jakiegoś zadania. • 2. Skracania zakresu zadań do wykonania po jednym poleceniu, tak by zmieścił się on w czasie, w jakim dziecko jest w stanie skoncentrować swoją uwagę Przykładowa instrukcja pakowania tornistra: 1. Razem z dzieckiem bierzemy plan lekcji na następny dzień. (Podział zadań wg uznania rodzica, np. : mama czyta plan, ustalają wspólnie co jest potrzebne, dziecko wkłada to do plecaka) 2. Prosimy by dziecko pakowało każdy przedmiot po kolei, pokazując nam każdy wkładany do teczki zeszyt czy podręcznik. 3. Sprawdzamy zawartość piórnika. 4. Sprawdzamy czy potrzebne są jakieś nietypowe rzeczy – kostium, przybory na plastykę, pieniądze na wycieczkę, liście czy kasztany itd. 5. Dorosły dopilnowuje, czy odrobione zadanie domowe trafiło na swoje miejsce w tornistrze, może być jedno, z góry ustalone (część dzieci ma naturalny wstręt do szukania w swoich rzeczach czegokolwiek, a więc na pytanie nauczyciela o zadanie domowe, po pobieżnym sprawdzeniu błyskawicznie odpowie nie mam. Warto więc aby wszyscy zainteresowani, też i nauczyciel wiedział gdzie szukać tego zadania) 6. Po spakowaniu zamknięty tornister wędruje do przedpokoju. Dziecko nie może go już samodzielnie otwierać, ani wyjmować z niego żadnych przedmiotów. AKCEPTACJA • Nie wszystkie objawy jesteśmy w stanie „obłożyć” naszą pomocą, czy zredukować • Czasami lepszą – także dla dorosłej osoby, (bo jest energio i czasooszczędna) – jest metoda akceptowania i nie zauważania objawów zespołu nadpobudliwości psychoruchowej. Nie da się zapanować nad wszystkimi objawami. Warto więc pracować nad tymi, które rzeczywiście nam przeszkadzają. Wyjątek • Objawy zagrażające innym lub samemu dziecku zawsze wiążą się z koniecznością zastosowania systemu zasad i konsekwencji. Modyfikacje behawioralne 1. ustalenie jasnego i zrozumiałego dla dziecka systemu zasad i konsekwencji 2. stosowanie wzmocnień pozytywnych: pochwał, nagród, systemu żetonowego 3. radzenie sobie z wybuchem dziecka Zasady • Zasady formułujemy krótko (im mniej wyrazów tym łatwiej zapamiętać i powtórzyć). • Zasady formułujemy pozytywnie – są wtedy wskazówkami i nie pokazują innych mniej stosownych sposobów postępowania. • Dziecko na raz nie przyswaja więcej niż 2 – 3 zasad. Maksymalnie pamięta o około dziesięciu. • System zasad jest dynamiczny, a nie statystyczny. Dopasowujemy go do rzeczywistości. • Zasady są bronią obosieczną, czyli trzeba ich dotrzymywać, nawet, jeśli nam nie do końca się to podoba i nie do końca chce. • Zasady przypominamy tak często, jak jest to potrzebne. Klasowe zasady: • nie bijemy się • jedna osoba mówi inne słuchają • sprzątnij po skończeniu pracy • jesteś na czas • w czasie lekcji siedzisz w ławce • przynieś strój sportowy na w-f. Nagroda • natychmiastowa – umówiona od razu i wypłacona wtedy kiedy dziecko na nią zapracuje, zdwoi przyjemność z jej otrzymania. namacana i określona – nie ma niedomówień jaka ma być, ma swoją wielkość, wymiar, czas • konkretna – (nie: jak będziesz miał dobre stopnie, to pojedziemy na fajne ferie; tylko konkretnie: semestr zaliczony na pozytywne oceny (2-6), jedziemy na tydzień w góry) • proporcjonalna do wysiłku dziecka – nie ma być przekupstwem, a jedynie osłodą za włożony w pracę trud. • dawana konsekwentnie – zawsze wtedy, kiedy dziecko na nią zasłuży • dopasowana do dziecka – w więc wybrana ze sfer ważnych i interesujących wasze dziecko • atrakcyjna – upragniona przez dziecko, nagroda, która spowszedniała, przestaje być rzeczą dla której warto się starać, trzeba je więc często zmieniać. Nagrody klasowe • znaczki, stemple, nalepki • możliwość nie odpowiadania na pytania nauczyciela • możliwość nie odrobienia pracy domowej • przywilej zagrania lub zabawy przez ostatnie minuty lekcji KARTA ZACHOWAŃ UCZNIA Pożądane zachowanie Lekcja 1 Lekcja 2 Lekcja 3 Aktywność na lekcji Spokojne siedzenie na lekcji Praca domowa Punktualne przychodzenie Podpis nauczyciela Dokładne zdefiniowanie zachowania z określeniem punktacji: 1. 2. 3. 4. lekcja 4 Konsekwencje zamiast kar • Kara jest zrobieniem przykrości, żeby uniknąć pewnej sytuacji w przyszłości. • Karamy wtedy, kiedy czujemy się źli i bezsilni, kiedy chcemy odreagować czy zemścić się za swój wstyd, strach i gniew. • Karamy czasem po to, żeby udowodnić, kto tu rządzi i kto jest górą. • Kara może być skuteczna, ale rodzi gniew, strach, chęć odwetu. To nie są uczucia, jakie chcemy wzbudzać w naszych dzieciach. • Kara czasem jest trudniejsza dla nas. Może także wzmocnić pewne zachowania. Zmniejsza poczucie odpowiedzialności za zachowanie u naszych dzieci. Konsekwencje zamiast kar • Konsekwencje różnią się od kar przede wszystkim tym, że nie są formą zemsty, czy odreagowania. • To, że się pojawiają nie zależy od naszego humoru, a od zachowania dziecka. • Są stałym elementem porządkującym życie. Jeśli przekroczy się pewne zasady trzeba być przygotowanym, że wiąże się to z pewną ceną. Chwaleni i nagradzanie zachowań pożądanych, takich, które powinny pojawiać się częściej • Właściwe zachowania są natychmiast zauważane • Pochwały są konkretne, są opisem sytuacji • Dzieci są często chwalone • W urozmaicony sposób Inne ważne interwencje: 1. wzmocnienie współpracy nauczyciela z pedagogiem/ psychologiem szkolnym 2. nawiązanie współpracy z rodzicami Pracując z dzieckiem nadpobudliwym trzeba: • Poświęcać mu dużo uwagi • Wzmacniać wszystkie przejawy pożądanego zachowania • Stosować zrozumiałe dla dziecka reguły • Być konsekwentnym. • Przekazywane treści powinny być jasne, proste, krótkie, a wszelkie konsekwencje (pozytywne i negatywne) natychmiastowe. • Pomóc nadpobudliwemu dziecku zorganizować świat wokół siebie. • Stosować zrozumiały dla dziecka system pochwał i kar. Wybór metody pracy w zależności od zakwalifikowania trudnego zachowania Objaw ADHD: • 1. Spróbuj zastosować „okulary” • 2. Stosuj pochwały i pracę na pozytywnych motywacjach • 3. W razie potrzeby dodaj zasady i konsekwencje Wybuchy impulsywnej agresji 1. Zastosuj strategie radzenia sobie z wybuchem Wybór metody pracy w zależności od zakwalifikowania trudnego zachowania Trudne, niewłaściwe zachowanie, zachowania opozycyjno - buntownicze • 1. Zastosuj zasady i konsekwencje • 2. Równoważ je odpowiednią ilością pochwał i pracy na pozytywnej motywacji. • Zasada wagi:: System ten najlepiej działa, jeśli ilość zasad i konsekwencji pozostaje w równowadze z ilością pochwał i pozytywnych wzmocnień. • Poważne zaburzenia zachowania, agresja zsocjalizowana • Problem wymyka się spod kontroli – stosuj rygorystycznie metody z punktu powyżej, poszukaj profesjonalnej pomocy. Dziękuję Państwu, za bardzo dużo uwagi i czasu
