Cukrzyca a ciąża
advertisement
Cukrzyca a ciąża Dr n.med.. Dariusz Żebiełowicz Cukrzycą określa się zespół przewlekłych zaburzeń metabolicznych objawiających się hiperglikemią spowodowaną względnym lub bezwzględnym niedoborem insuliny,który prowadzi do zaburzeń w metabolizmie węglowodanów ,białek ,tłuszczów oraz w gospodarce wodno-elektrolitowej. Konsekwencją tych zaburzeń są przewlekłe powikłania cukrzycy pod postacią choroby naczyniowej ,zmian w układzie nerwowym i specyficznych zmian narządowych. Cukrzyca jest najczęściej spotykaną chorobą metaboliczną ,która ma wpływ na zdrowie i życie kobiet planujących posiadanie potomstwa.Choruje na nią około 0.3% kobiet w wieku rozrodczym Matabolizm węglowodanów w czasie ciąży Utrzymanie stałego stężenia glukozy we krwi ma w przebiegu ciąży ogromne znaczenie: • Jest jednym z warunków zachowania prawidłowej homeostazy w ustroju ciężarnej • Warunkuje stały dopływ węglowodanów do płodu Matabolizm węglowodanów w czasie ciąży • U zdrowych ciężarnych glikemia na czczo jest niższa i wynosi przeciętnie 6080mg%(3,3 – 4,3mmol/l) • Po posiłku glikemia jest wyższa u kobiet w ciąży niż u ich nieciężarnych równieśniczek 1. Zwiększona sekrecji insuliny 2. Transfer glukozy do płodu – wykorzystanie do syntezy białek i tłuszczów Głównym efektem działania insuliny jest obniżenie stężenia glukozy • 1. 2. 3. 4. Antagonistycznie do insuliny działają Katecholaminy Glukagon Hormon wzrostu Sterydy nadnerczowe Kliniczne efekty niedoboru insuliny • • • • • Hiperglikemia Glikozuria Ketonemia Wychudzenie Odowdnienie Ciąża jest czynnikiem diabetogennym • Laktogen łożyskowy HPL • Hormony sterydowe łożyska: estrogeny i progesteron • Prolaktyna • Insulinazy łożyskowe Wpływ ciąży na przebieg cukrzycyI trymestr • Poprawa tolerancji węglowodanów i zmniejszenie zapotrzebowania na insulinęaccelerated starvation (zwiększone pobieranie przez płód glukozy i aminokwasów).U cięarnych obserwuje się obniżenie poziomu glukozy we krwi na czczo ,któremu towarzyszy obniżenie stężenia aminokwasów,szzególnie alaniny oraz wzrost WKT i ciał ketonowych. Wpływ ciąży na przebieg cukrzycyII i IIItrymestr • Pogorszenie przemiany węglowodanów i stopniowy wzrost zapotrzebowania na insulinę w granicach 50-70% Wpływ ciąży na przebieg cukrzycyostatnie tygodnie przed porodem • Zapotrzebowanie na insulinę może się zmniejszać ,prawdopodobnie wskutek zwiększonego wydzielania insuliny przez płód Wpływ ciąży na przebieg cukrzycybezpośrednio po porodzie • Spadek zapotrzebowania na insulinę o około 30-50% Wpływ cukrzycy na przebieg ciąży • Ilość transportowanej glukozy od matki do płodu jest bezpośrednio uzależniona od jej stężenia w surowicy krwi ciężarnej • Transfer glukozy przez łożysko odbywa się na zasadzie dyfuzji ułatwionej –różnica stężeń między matką a płodem wynosi około 2030mg%(1,11-1,67mmol/l) • Jedynymi mechanizmami regulującymi transport glukozy do płodu jest przepływ krwi przez łożysko i stężenie glukozy w surowicy krwi matki Wpływ cukrzycy na przebieg ciąży • Poronienia : u około 10% kobiet chorych na cukrzycę • Nadciśnienie i stan przedrzucawkowy:2-3x częściej • Jawne lub bezobjawowe infekcje dróg moczowych: 2x częściej • Poród przedwczesny: 2-3x częściej • Wielowodzie • Umieralność kobiet chorych na cukrzycę w związku z ciążą:ok.1%(kwasica metaboliczna,stan przedrzucawkowy , powikłania porodowe) Wpływ cukrzycy na rozwój płodu • Wzrost odsetka zgonów okołoporodowych • Występowanie dużych wad rozwojowych-6-10% noworodków matek c cukrzycą PGDM • Zaburzenia wzrastania wewnątrzmacicznego płodu • Wzrost odsetka wcześniactwa • Wzrost odsetka zgonów wewnątrzmaciczych • Zwiększona zachorowalność noworodków Wady wrodzone • Wady wrodzone płodu to przyczyna 3050% zgonów okołoporodowych dzieci matek z PGDM.Znaczenie w rozwoju wad wrodzonych mają: 1. 2. Zaburzenia metaboliczne u matki „Podatność genetyczna” (układ HLA DR3 i DR4) • Czynniki teratogenne mają najistotniejsze znaczenie przed ukończeniem 7 tygodnia ciąży. Wady wrodzone – etiologia • • • • • • • • • Hiperglikemia Nadmiar związków ketonowych Zaburzenia równowagi sorbitol-myoinozytol Zahamowanie procesu glikolizy Niedobór kwasu arachidonowego Wzrost ilości wolnych rodników tlenowych Inhibitory somatomedyny? Hipoglikemia-wpływ teratogenny? Hipoglikemia przdłużająca się z niedotlenienie płodu uszkodzenie tkanek zgon Profilaktyka wad wrodzonych u ciężarnych z PGDM • Prawidłowe wyrównanie metabolizmu węglowodanów w okresie zapłodnienia (poziom hemoglobiny glukozylowanej <5,6%) • Odpowiednie leczenie młodych kobiet chorych na cukrzycę (uniknięcie zmian naczyniowych) • Stosowanie kwasu foliowego Makrosomia płodu • Hiperglikemia ciężarnej (średnia dobowa >110-130mg%) • Hipergikemia u matki/hiperglikemie u płodu/hiperinsulinemia • Hipertrofia adipocytów • Nieobecność zmian naczyniowych Makrosomia płodu • • • • Niedotlenienie wewnątrzmaciczne Dystocja barkowa-zgon śródporodowy Uszkodzenie okooporodowe Otyłość/nietolerancja glukozy u dziecka Niedotlenienie wewnątrzmaciczne płodu to efekt upośledzenia przepływu macicznołożyskowego: • Zmiany naczyniowe w zaawansowanych postaciach cukrzycy • Kwasica metaboliczna:hipowolemia i odwodnienie-zmniejszenie przestrzeni międzykosmkowej • Preeklampsja-uogólniony skurcz naczyń • Hiperinsulinemia u płodu-zwiększone zapotrzebowanie płodu na tlen RDS –zespół zaburzeń oddychania • • 1. 2. 3. 4. 5-6x częściej u dzieci matek z cukrzycą przed zakończeniem 38 tygodnia ciąży Przyczyny: Przedwczesne zakończenie ciąży Cięcie cesarskie Niedotlenienie wewnątrzmacicne (hipoksemia,kwasica) upośledzenie syntezy surfaktantu płucnego Hiperinsulinemia upośledzenie syntezy surfaktantu płucnego Niewyjaśnione zgony płodów u ciężarnych z PGDM mają miejsce najczęściej po 36 tygodniu ciąży stąd konieczność hospitalizacji ciężarnych od 35-36 tygodnia ciąży. Czynniki ryzyka zgonu wewnątrzmacicznego • • • • • Obecnośc powikłań naczyniowych Zła kontrola metaboliczna cukrzycy Stan przedrzucawkowy Makrosomia płodu Wielowodzie Zasady postępowania położniczego u ciężarnych chorych na cukrzycę Podstawowym celem nowoczesnej opieki nad ciężarną chorującą na cukrzycę jest maksymalne zmniejszenie ryzyka wystąpienia powikłań u matek i noworodków Zasady postępowania położniczego u ciężarnych chorych na cukrzycę Planowanie ciąży • W okresie prekoncepcyjnym w kobiet z cukrzycą należy: • Udzielić wszelkich informacji dotyczących ciąży i jej związku z cukrzycą • Wdrożyć odpowiednią insulinoterapię i ocenić wyrównanie glikemii • Ocenić obecność powikłań naczyniowych Zasady postępowania położniczego u ciężarnych chorych na cukrzycę Przygotowanie do ciąży powinno trwać około 6 miesięcy Kobietom chorym na cukrzycę należy uświadomić konieczność zaplanowania nie więcej niż dwóch ciąż ,w stosunkowo młodym wieku Przeciwwskazania do ciąży u pacjentek z cukrzycą wg deklaracji St,Vincent • Pacjentki młodociane i w wieku starszym • Pacjentki z nieleczoną retinopatią proliferacyjną • Pacjentki z chorobą niedokrwienną serca • Pacjentki w okresie niewyrównania cukrzycy (HbA1c>8%) • Pacjentki z kwasicą Zasady postępowania położniczego u ciężarnych chorych na cukrzycę I trymestr ciąży • Ścisła kontrola wyrównania metabolicznego cukrzycy poprzez ocenę: 1. HbA1C 2. Glikemii 3. Obecności acetonu w moczu • Wizyty co tydzień do 10 tygodnia ciąży • USG-ocena zaawansowania ciąży Zasady postępowania położniczego u ciężarnych chorych na cukrzycę II trymestr ciąży • • • • • • • Wizyty kontrolne co 2 tygodnie Insulinoterapia Monitorowanie glikemii Ocena wzrostu masy ciała i modyfikacja diety Badanie okulistyczne Ocena funkcji nerek i HbA1C –1x w miesiącu USG płodu - wady Kryteria idealnego wyrównania glikemii • Na czczo 60-90mg% (3,3-5,0mmol/l) • 1 godzina po posiłku 70-140mg%(3,9-7,8mmol) • 2 godziny po posiłku 60-120mg%(3,366,7mmol/l) • Średnia dobowa wartość glikemii –poniżej 100mg%(5,5mmol/l) • HbA1c < 6,5% (<5,6% w okresie okołokoncepcyjnym) • Fruktozamina 220-285 umol/l III trymestr ciąży • Od 32 tygodnia ciąży wizyty kontrolne co 1 tydzień • USG-ocena wzrastania płodu i AFI • Monitorowanie stanu płodu:profil biofizyczny i NST KTG -od 34 tygodnia co 2 tygodnie -od 36 tygodnia 2x w tygodniu • insulinoterapia Jeśli wystąpią powikłania ciąży i/lub cukrzycy należy rozważyć ukończenie ciąży Kwasica metaboliczna W ciąży istnieje podwyższone ryzyko wystąpienia kwasicy metabolicznej z powodu: • • • • Przyspieszonego głodowania Wzrostu stężenia antagonistów insuliny Odowdnienia (wymioty) stersu Bezpośrednie przyczyny wystąpienia kwasicy metabolicznej • • • • Infekcje Nieprzyjęcie insuliny Leki: glikokortykosteroidy ,B-mimetyki Palenie tytoniu Hiperglikemia Diureza osmotyczna Objetość płynów ustrojowych Stężenie elektrolitów Objętość minutowa tachykardia Ciśnienie tętnicze krwi Kurczliwość arterioli i włośniczek wystąpienia kwasicy metabolicznej WSTRZĄS ROZPOZNANIE KWASICY METABOLICZNEJ • Objawy kliniczne: złe samopoczucie,bóle głowy,nudności,wymioty,nadmierne pragnienie poliuria,osłabienie ,duszność,oddech kwasiczy, zaburzenia czucia,zaburzenia świadomości,niewydolność krążenia ,zgon • Wykładniki laboratoryjne: -pH < 7,3 -Niedobór zasad <15mmol/l -Aceton w moczu (++++) -Stężenie glukozy we krwi >300mg/dl (u ciężarnej ketoza może się rozwinąć przy glikemii <200mg/dl) Postępowanie • Ocena stanu płodu (FHR, zapis KTG) • Intensywny nadzór i leczenie ciężarnej • Okreśłenie stanu metabolicznego pacjentki (oznaczanie co 1-2 h stężenia glukozy,związków ketonowych,elektrolitów i gazometrii) • Podawanie insuliny ,po dawce wstępnej 0,2-0,4 j./kg.m.c.i.v w pompie z szybkością 2-10j na godzinę Brak spadku o 25% w ciągu 2 h –zwiększyć dawkę insuliny Glikemia <250mg/dl – dawkę zmniejszyć o połowę Glikemia < 150mg/dl – insulina 1-2 j/godzinę Postępowanie • Podawanie płynów:0.9% NaCl .W ciągu 12 godzin 4-6 litrów wg schematu :1 l w ciągu pierwszej godziny ,5001000ml w ciągu 2-4 godzin , a następnie po podaniu 80% • Całkowitej ilośći płynów 250ml/h • Podawanie glukozy w proporcji 1:1 z 0.9%NaCl ,jeśłi stężenie glukozy osiągnie 250 mg% • Podawanie potasu jeśli jego poziom jest obniżony lub mieści się w granicach normy w dawce do 40mEq/l podawanych płynów • Dwuwęglany tylko jeśli pH < 7,1 – 1 ampułka NaHCO3 + 1 litr 0,45% NaCl • Pobranie płynów do badań bakteriologicznych :mocz,krew,wymaz z szyjki macicy Powikłanie śpiączki cukrzycowej- obrzęk mózgu Można zapobiec obrzękowi mózgu poprzez powolne obniżanie poziomu stężenia glukozy we krwi ( > 5 godzin) Kwasica u matki= kwasica u płodu •Przyczyny: •Spadek przepływu maciczno-łożyskowego •Zaburzenia transportu tlenu przez erytrocyty •Osłabienie kurczliwości mięśnia sercowego płodu Zgon wewnątrzmaciczny płodu – 50% przypadków śpiączki cukrzycowej • Jest on efektem masywnej diurezy osmotycznej: • Znaczny spadek objętości śródnaczyniowej • Znaczny spadek rzutu serca • Znaczny spadek przepływu macicznołożyskowego Poród Wyrównana cukrzyca i dobrostan płodu pozwalają na prowadzenie ciąży do samoistnego wystąpienia czynności porodowej,jednak nie zaleca się przedłużania czasu trwania ciąży ponad 40 tygodni Wcześniejsze ukończenie ciąży u pacjentek z cukrzycą należy rozważyć w sytuacji: • Brak ruchów płodu lub ewidentne osłabienie ruchów dziecka poniżej 10/12 godzin • Objawy zagrożenia płodu w KTG • Nieprawidłowy wynik testu Manningai/lub przepływów naczyniowych w krążenieu lózyskowym i płodowym • Gwałtowne i znamienne zmniejszenie zapotrzebowania na insulinę • Wzrost ciśnienia tętniczego krwi • Acetonuria bez hiperglikemii utrzymująca się ponad 24 godziny,mimo intesywnego leczenia i dożylnego wlewu glukozy Warunki bezpieczeństwa porodu drogami natury u ciężarnych z cukrzycą • Miednica ma prawidłową budowę i PWP oceniona w badaniu USG nie przekracz 4500g • W przebiegu ciąży nie pojawiły się istotne powikłania • Stan szyjki macicy jest korzystny do wzniecenia i/lub przebiegu porodu • Możliwy jest stały nadzór KTG nad płodem oraz biochemiczna kontrola glikemii u rodzącej co 1-2 godziny • Obecny jest doświadczony zespół położniczoneonatologiczny W czasie porodu ważne jest utrzymanie normoglikemii – 70-90mg% Proponowany schemat insulinoterapii w czasie porodu • Wieczorna dawka insuliny przed zaplanowanym rozwiązaniem na dzień następny pozostaje bez zmian • W dniu rozwiązania-oznaczenie porannego stężenia glikemii oraz podłączenie wlewu 5%glukozy + insulina krótkodziałająca (poranna dawka insuliny pozostaje bez zmian i może być podana s.c lub lepiej w pompie infuzyjnej w dawkach 0,25-2 j./h • Oznaczenie stężenia glukozy co 1 h i podawanie należnej dawki insuliny jeśli glikemia przekracza 120(140)mg% • Przy wartościach glikemii zaleca się podanie • <70mg% wlew i.v. 5% glukozy • 70-120mg% wlew i.v. 0,9 NaCl • >120(140)mg% - s.c. 2j.insuliny krótkodziałającej na każde 20mg% powyżej tej wartości Połog • • • 1. 2. 3. 4. 5. Spadek zapotrzebowania na insulinę o ok..50% Akceptowana średnia dobowa wartość glikemii – 130mg% Wizyta kontrolna 6 tygodni po porodzie i ocena: Funkcji nerek Stężenia lipidów HbA1c Stężenia TSH –istotne ryzyko poporodowego zapalenia gruczołu tarczowego Badanie okulistyczne Cukrzyca ciążowa Cukrzyca ciążowa GDM według WHO jest zaburzeniem tolerancji węglowodanowej po raz pierwszy pojawiającym się lub rozpoznanym w przebiegu ciąży i najczęściej ustępującym po jej zakończeniu.GDM dotyczy od 1 do 10 % wszystkich ciąż.
