Medycyna Biologiczna
advertisement
Międzynarodowe czasopismo dotyczące zagadnień terapii i badań biomedycznych przygotowywane we współpracy z Polskim Towarzystwem Homeopatii i Homotoksykologii Medycyna Biologiczna maj-sierpień 2015 Zeszyt 2 (37-64) ISSN 1232-5295 2 Diagnostyka różnicowa atopowego zapalenia skóry. Praktyczne wskazówki dla lekarza pierwszego kontaktu Szumy uszne – jak je skutecznie leczyć i jak z nimi żyć? Kolka niemowlęca – diagnoza i metody leczenia. Stare pytania – nowe odpowiedzi Znaczenie układu odpornościowego przewodu pokarmowego dla organizmu Ciekawe przypadki kliniczne Nagroda H.-H. Reckewega 2015 Nie tylko polskie antybiotykoterapie kończą się niepowodzeniem Czarny odwrócony trójkąt na produktach leczniczych Nagroda H.-H. Reckewega 2015 Najciekawsze Przypadki Kliniczne Warunki udziału Informacje wstępne Dzięki ustanowieniu tej nagrody Biologische Heilmittel Heel GmbH wspiera rozwój medycyny bioregulacyjnej. Nagroda Nowo powstała Nagroda H.-H. Reckewega – Najciekawsze Przypadki Kliniczne jest przeznaczona dla wybitnie interesującego przypadku klinicznego w dziedzinie medycyny bioregulacyjnej. Nagroda ta była wcześniej przyznawana za badania naukowe. Nagroda jest sponsorowana przez Biologische Heilmittel Heel GmbH i przyznawana pod patronatem międzynarodowego panelu ekspertów. Hans-Heinrich Reckeweg Award – Najciekawsze Przypadki Kliniczne to nagroda pieniężna w wysokości 10 000 € za lokatę pierwszą oraz nagrody w wysokości 5000 € za kolejne lokaty. Kryteria udzielenia nagrody Nagroda przyznawana jest w oparciu o następujące kryteria: 1. K liniczne raportowanie zgodne z międzynarodowymi wytycznymi sprawozdawczości CARE CASE (care-statement.org) sprawia, że opisany przypadek kliniczny kwalifikuje się do publikacji naukowej w recenzowanym czasopiśmie. 2. O pis przypadku klinicznego szczegółowo analizuje ocenę bieżącego stanu zdrowia pacjenta oraz uzasadnienie stosowania medycyny bioregulacyjnej. 3. O pis przypadku klinicznego powinien odpowiadać na pytanie, w jaki sposób spostrzeżenia zawarte w prezentowanym przypadku mogą przyczynić się do wzbogacenia istniejącej bazy dowodowej w dziedzinie medycyny bioregulacyjnej. Kto może aplikować? Aplikacja jest dostępna dla wszystkich licencjonowanych pracowników służby zdrowia na całym świecie (dla lekarzy medycyny i dla weterynarzy). Dyrektorzy, kierownicy i wszyscy inni pracownicy Biologische Heilmittel Heel GmbH nie są uprawnieni do uczestnictwa. Składanie aplikacji W aplikacji należy wypełnić załączony formularz zgłoszeniowy, zarówno na dysku twardym, jak i w formie elektronicznej (np.: na płycie CD lub przenośnym urządzeniu typu pendrive). Formularz zgłoszeniowy należy wypełnić w języku angielskim. Każdy wniosek musi zawierać podpisanie Deklaracji Zgody Opisu Przypadku Klinicznego oraz formularz świadomej zgody pacjenta. Kryteria oceny aplikacji Każda złożona aplikacja będzie wstępnie oceniana pod kątem zgodności z kryteriami akceptacji przed wysłaniem jej do członków międzynarodowego komitetu. Tylko te aplikacje, które: a) są kompletne (wszystkie sekcje są wypełnione), b) nie budzą podejrzeń etycznych (formularz świadomej zgody pacjenta jest podpisany i dołączony), c) zawierają kompletne informacje na temat autora, będą brane pod uwagę w procesie oceny. Autorzy zostaną powiadomieni w osobnym e-mailu, czy ich zgłoszenie zostało przyjęte, czy też nie. Termin zgłoszeń Termin składania aplikacji przypada na 30 czerwca 2015 roku. Praca winna zostać złożona w tym samym terminie na adres mailowy: [email protected]. Liczy się data nadania. Prace złożone po tym terminie zostaną odesłane do autora i mogą być złożone ponownie w następnym roku, w kolejnej edycji nagrody. Decyzja Komitetu Kontroli Po upływie terminu składania prac Komitet Naukowy Nagrody wybierze listę potencjalnych zwycięzców i ogłosi finalną decyzję we wrześniu 2015. Spis treści Nagroda H.-H. Reckewega Hans-Heinrich Reckeweg Clinical Case Award 2015 34 Temat numeru Diagnostyka różnicowa atopowego zapalenia skóry. Praktyczne wskazówki dla lekarza pierwszego kontaktu 37 Dr hab. n. med. Aleksandra Lesiak, Klinika Dermatologii i Wenerologii Uniwersytetu Medycznego w Łodzi Leki bioregulacyjne w praktyce klinicznej Szumy uszne – jak je skutecznie leczyć i jak z nimi żyć? 44 Znaczenie układu odpornościowego przewodu pokarmowego dla organizmu 50 Prof. zw. dr hab. med. Alina Morawiec-Sztandera, kierownik Kliniki Chirurgii Nowotworów Głowy i Szyi II Katedry Otolaryngologii Uniwersytetu Medycznego w Łodzi Dr n. med. Barbara Sieradzka, Zakład Profilaktyki Zagrożeń Środowiskowych i Alergologii Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego Problemy klinicystów Kolka niemowlęca – diagnoza i metody leczenia. Stare pytania – nowe odpowiedzi Prof. dr hab. n. med. Janina D. Piotrowska-Jastrzębska, dr n. med. Irena Białokoz-Kalinowska, Klinika Pediatrii i Zaburzeń Rozwoju Dzieci i Młodzieży Uniwersytetu Medycznego w Białymstoku 56 Doniesienia naukowe Nie tylko polskie antybiotykoterapie kończą się niepowodzeniem 61 Czarny odwrócony trójkąt na produktach leczniczych 61 Opracowano przez lek. med. Anita Bania na podstawie: Craig J. Currie i wsp. Antibiotic treatment failure in four common infections in UK primary care 1991-2012: longitudinal analysis, LINK: Br Med J 2014; 349: g5493 Opracowano przez lek. med. Anita Bania na podstawie: Serwis informacyjny, Academy of Aesthetic and Anti-Aging Medicine, nr 2/2014, czerwiec 2014 Ciekawe przypadki kliniczne Pacjentka z atopowym zapaleniem skóry 62 Pacjentka z drobnymi przebarwieniami skóry. Procedura postpeelingowa 64 Dr n. med. Małgorzata Słowik, Klinika Dermatologii, Wojewódzki Szpital Zespolony w Kielcach Dr n. med. Małgorzata Słowik, Klinika Dermatologii, Wojewódzki Szpital Zespolony w Kielcach Rada Naukowa: prof. dr Hartmut Heine, Baden-Baden Redaktor Naczelna: Anita Bania Rada Redakcyjna: dr Izabela Fołta, dr Witold Wandel, dr Mieczysław Bąkowski, Izabela Jagodzik, Paweł Filipek, Anna Legun, Katarzyna Miler-Matuszewska Adres redakcji i wydawcy: Heel Polska Sp. z o.o., 02-822 Warszawa, ul. Poleczki 21, tel.: (22) 545 07 15; fax: (22) 545 07 18. „Medycyna Biologiczna” jest periodykiem ukazującym się od 1994 r. „MB” zamieszcza prace autorów polskich i zagranicznych, prowadzi wymianę artykułów z „Journal of Biomedical Therapy”. Prace są recenzowane. ISSN 1232-5295 Drodzy Czytelnicy, Z nieskrywaną dumą oddaję w Państwa ręce kolejny numer „Medycyny Biologicznej”. Jest on nie tylko numerem drugiego kwartału, ale też poniekąd numerem wakacyjnym. Dlatego też cieszę się bardzo, że na okres zwiększonego czytelnictwa, związanego z wakacyjnym odpoczynkiem, przekazuję Państwu pismo zawierające tak wartościowe artykuły. Spotykam się z Państwa strony z licznymi wyrazami sympatii i uznania dla naszego pisma. Budujący jest dla mnie fakt, iż poszerza się grono ekspertów współpracujących z nami oraz wzrasta liczba bibliotek uniwersyteckich zwracających się do nas z prośbą o prenumeratę naszego tytułu. Staramy się odejść od dotychczasowej stygmatyzacji, podążamy w kierunku medycyny bioregulacyjnej, stanowiącej inspirację dla nowoczesnych badań przedklinicznych i klinicznych, asymilujemy się z medycyną opartą na faktach, poszerzamy nasze portfolio o produkty innowacyjne z nowych obszarów terapeutycznych. W bieżącym numerze wszystkim zainteresowanym AZS polecam praktyczny artykuł dr hab. n. med. Aleksandry Lesiak dotyczący praktycznych wskazówek dla lekarza pierwszego kontaktu na temat diagnostyki różnicowej atopowego zapalenia skóry. Prof. Alina Morawiec-Sztandera odpowiada na pytanie, jak skutecznie leczyć szumy uszne i jak nauczyć się z nimi żyć. Prof. Janina Jastrzębska-Piotrowska udziela nowych odpowiedzi na stare pytania dotyczące diagnostyki i metod leczenia kolki niemowlęcej. Zaś dr n. med. Barbara Sieradzka w plastyczny sposób opisuje znaczenie układu odpornościowego przewodu pokarmowego (GALT) dla prawidłowego funkcjonowania nie tylko przewodu pokarmowego, ale także całego organizmu. Zachęcam Państwa do zainteresowania się Nagrodą H.-H. Reckewega 2015 dla najciekawszych przypadków klinicznych. Przypadki kliniczne udostępnione nam przez dr n. med. Małgorzatę Słowik są godne zapoznania się. Zapraszam do lektury naszego pisma. Z wyrazami szacunku, Redaktor Naczelna Anita Bania Temat numeru Diagnostyka różnicowa atopowego zapalenia skóry. Praktyczne wskazówki dla lekarza pierwszego kontaktu Dr hab. n. med. Aleksandra Lesiak, Klinika Dermatologii i Wenerologii Uniwersytetu Medycznego w Łodzi Streszczenie Atopowe zapalenie skóry (AZS) jest przewlekłą chorobą skóry charakteryzującą się występowaniem okresów zaostrzeń i remisji oraz uporczywego i nawrotowego świądu. Kryteria diagnostyczne zostały ustalone przed laty przez Hanifina i Rajkę i obowiązują do dziś. Oparcie diagnozy na kryteriach klinicznych może niekiedy prowadzić do zbyt częstego rozpoznawania choroby, szczególnie wówczas gdy obraz kliniczny nie jest pełnoobjawowy. Dzieje się tak w przypadku wielu innych postaci zapalenia skóry, m.in. łojotokowego czy kontaktowego zapalenia skóry. Wiele trudności diagnostycznych mogą sprawiać choroby infekcyjne skóry. Błędnie przeprowadzona diagnostyka różnicowa powoduje w konsekwencji wdrożenie nieodpowiedniego leczenia. W niniejszym artykule omówiono dermatozy, które mogą imitować zmiany skórne charakterystyczne dla różnych faz AZS. W pracy omówiono również najczęstsze błędy diagnostyczne, które mogą pogarszać rokowanie i obniżać jakość życia błędnie leczonych pacjentów. Dane z piśmiennictwa oraz doświadczenia własne wskazują na to, że rozpoznanie AZS jest trudne i wymaga od lekarza bardzo dobrej znajomości obrazów klinicznych zmian skórnych oraz niekiedy wykonania poszerzonej diagnostyki różnicowej, zwłaszcza o inne choroby zapalne i infekcyjne. Słowa kluczowe: atopowe zapalenie skóry, diagnostyka różnicowa, nadmierna rozpoznawalność, obraz kliniczny. Atopowe zapalenie skóry (AZS) to przewlekła, nawrotowa, zapalna choroba skóry, w której obecny jest silnie wyrażony świąd, a zmiany skórne mają charakterystyczny obraz i typową lokalizację w zależności od wieku pacjenta. AZS jest jedną z najczęściej występujących chorób skóry u dzieci, rzadko zmiany chorobowe mogą pojawić się dopiero w wieku dorosłym1,2. W praktyce klinicznej rozpoznanie AZS ustala się na podstawie powszechnie uznanych kryteriów diagnostycznych zaproponowanych przez Hanifina i Rajkę3. Do postawienia prawidłowej diagnozy konieczne jest stwierdzenie obecności 3 z 4 kryteriów większych (świąd skóry, charakterystyczna morfologia i lokalizacja zmian skórnych, przewlekły i nawrotowy przebieg oraz dodatni osobniczy lub rodzinny wywiad atopowy), jak również minimum 3 z 23 kryteriów mniejszych. Wśród kryteriów większych najważniejszymi są: charakterystyczny wygląd wykwitów skórnych oraz świąd skóry, uważany za nieodzowną cechę AZS. Spośród kryteriów mniejszych najczęstsze i najistotniejsze są: suchość skóry, wczesny wiek wystąpienia objawów, skłonność do nawrotowych zakażeń skóry, obecność natychmiastowych reakcji skórnych, obecność podwyższonego stężenia IgE, dermografizm biały, obecność fałdów Dennie-Morgana, rumień twarzy, zacienienia wokół oczu oraz świąd po spoceniu, zaostrzenia po zdenerwowaniu, a także nietolerancja pokarmów i wełny3. Bardzo wiele chorób skóry charakteryzuje się często występowaniem podobnych do AZS cech klinicznych, w tych przypadkach może niekiedy dochodzić do nadmiernego rozpoznawania atopowego zapalenia skóry. Dotyczy to szczególnie bardzo małych dzieci oraz takich przypadków klinicznych, w których zmiany chorobowe mają stosunkowo niewielkie nasilenie. Doświadczenie kliniczne pokazuje, że rozpoznanie AZS może sprawić wiele trudności i wielokrotnie wymaga rozszerzenia procesu różnicowania o inne dermatozy. Brak właściwej diagnostyki różnicowej prowadzi do błędnego rozpoznania, co z kolei powoduje nieprawidłową odpowiedź na leczenie. W niniejszym artykule zostaną omówione najczęstsze jednostki chorobowe, których objawy kliniczne mogą imitować atopowe zapalenie skóry, z uwzględnieniem wieku pacjentów oraz zmieniającego się wraz z wiekiem obrazu klinicznego AZS. Przebieg atopowego zaplenia skóry dzieli się na trzy fazy kliniczne uwzględniające charakter wykwitów chorobowych i wiek pacjentów. I faza dotyczy dzieci do 2. roku życia. Pierwsze zmiany chorobowe rozwijają się około 3.-6. miesiąca życia. Są to sączące wykwity grudkowo-wysiękowe, które lokalizują się na skórze policzków, wyprostnych częściach kończyn (okolice zgięć łokciowych, podkolanowych) i skórze owłosionej głowy. U wielu dzieci występuje silny świąd skóry, którego kliniczną manifestacją jest niepokój dziecka, częsty płacz i problemy ze snem oraz obniżenie jakości życia całej rodziny. Dzieci, drapiąc się, do- Medycyna Biologiczna, maj-sierpień 2015, zeszyt 2 37 Temat numeru Ryc. 1 Liszajec zakaźny skóry twarzy – widoczne charakterystyczne miodowe strupy Ryc. 2 Zapalenie pęcherzowe i złuszczające skóry pochodzenia gronkowcowego (Staphylococcal Scalded Skin Syndrome, SSSS) Ryc. 3 Zapalenie łojotokowe skóry owłosionej głowy u niemowlęcia prowadzają niekiedy do powstawania licznych przeczosów. Charakterystycznym objawem występującym u wielu dzieci jest suchość skóry. Przeważnie nie stwierdza się zmian chorobowych w okolicy pieluszkowej2,3. Stwierdzenie ta- 38 Medycyna Biologiczna, maj-sierpień 2015, zeszyt 2 kich zmian skórnych u naszego pacjenta wymaga zebrania dokładnego wywiadu pod kątem rodzinnego występowania chorób atopowych. Ważnym elementem diagnostycznym jest uwzględnienie udziału czynników pokarmowych jako przyczyny występowania zmian chorobowych (dokładny wywiad od matki), nie zawsze jednak należy upatrywać w produktach pokarmowych sprawców rozwoju choroby. Wydaje się więc nierozsądne wprowadzanie restrykcyjnej diety hipoalergicznej u matki bądź u dziecka, jeśli nie stwierdzono bezpośredniego związku rozwoju zmian skórnych z przyjmowanymi pokarmami4. U części dzieci zmiany chorobowe mogą ulec nadkażeniu bakteryjnemu, wirusowemu lub grzybiczemu. Należy jednak pamiętać, że w niektórych przypadkach od początku mogą to być zmiany infekcyjne. W przypadkach chorób bakteryjnych w leczeniu konieczne jest zastosowanie miejscowych antybiotyków, niekiedy w początkowym okresie w połączeniu ze środkiem przeciwzapalnym (np. glikokortykosteroidy o niskiej sile działania). Należy zaznaczyć, że w przypadku zmian sączących bądź zlokalizowanych na skórze owłosionej głowy największe zastosowanie mają preparaty w postaci lotionu5. W zaostrzaniu zmian o charakterze AZS uznaje się rolę endotoksyn wydzielanych przez czynniki infekcyjne, które uznawane są za superantygeny. Podkreśla się tu przede wszystkim białka wydzielane przez S. aureus oraz grzyby, głównie C. albicans i M. furfur, a także niektóre wirusy, np. H. simplex6,7. Liszajec zakaźny jest mieszaną infekcją paciorkowcowo-gronkowcową. Zmiany skórne o charakterze pęcherzy pokrywających się miodowymi strupami najczęściej tworzą się na twarzy, ale mogą pojawić się w innych lokalizacjach. Na podkreślenie zasługuje fakt, że liszajec zakaźny częściej występuje u dzieci z AZS i jest wtedy bardziej oporny na leczenie miejscowe (rycina 1)8. W tym miejscu chciałabym podkreślić możliwość rozwoju jednostki chorobowej, której czynnikiem etiologicznym jest gronkowiec złocisty. Zapalenie pęcherzowe i złuszczające skóry pochodzenia gronkowcowego (ang. Staphylococcal Scalded Skin Syndrome, SSSS) dotyczy przede wszystkim noworodków i niemowląt do 3. m.ż., jednak całkowicie odmienny obraz chorobowy SSSS wyklucza możliwość rozpoznania w tych przypadkach AZS (rycina 2)9. Również niektóre choroby zakaźne skóry mogą być mylnie rozpoznawane jako AZS. Należą do nich rumień zakaźny, rumień nagły i liszajec zakaźny. Rumień zakaź­ny to wywołane przez ludzkiego parwowirusa B19 (HPVB19) zapalenie manifestujące się rumieniową wysypką obejmującą twarz, tułów i kończyny, któremu czasami towarzyszy zapalenie stawów. Rumień nagły powodowany jest przez zakażenie Temat numeru Ryc. 4 Zakażenie świerzbowcem – widoczne zmiany rumieniowo-obrzękowe w obrębie podeszwy Ryc. 5 Trądzik niemowlęcy – zaskórniki, grudki i krosty na skórze twarzy ludzkim wirusem opryszczki typu 6 (HHV6). W chorobie tej obserwuje się uogólnioną plamisto-grudkową wysypkę. Obie choroby poprzedza wzrost temperatury ciała, a wykwitom nie towarzyszy świąd, co wyraźnie odróżnia je od AZS9. Jednostką chorobową, która jest bardzo często mylona z AZS u noworodków i niemowląt, jest łojotokowe zapalenie skóry (rycina 3). W tym przypadku zmiany chorobowe lokalizują się w okolicy skóry owłosionej głowy i na twarzy, a ich rumieniowo-złuszczający charakter jest bardzo zbliżony do AZS. W różnicowaniu należy zwrócić uwagę na ujemny wywiad atopowy w rodzinie, zajęcie okolicy pieluszkowej, wczesne (pierwsze dni, tygodnie życia) pojawienie się zmian, a następnie ich ustępowanie w pierwszych miesiącach10. Zakażenie świerzbowcem może upodabniać się do obrazu AZS, zwłaszcza jeśli trwa długo, a w wyniku przewlekłego i uciążliwego świądu w godzinach nocnych pojawią się przeczosy i grudki oraz rozwijają się cechy wtórnego nad- każenia bakteryjnego skóry. U małych dzieci zmiany o charakterze grudek i niekiedy krost zwykle lokalizują się na dłoniach i podeszwach stóp i często przez wiele miesięcy leczone są jako choroba alergiczna (rycina 4)10,11. Kolejną jednostką chorobową, którą należy różnicować z AZS, jest trądzik noworodkowy występujący u ok. 20% noworodków. Pierwsze objawy pojawiają się zazwyczaj w pierwszych dobach życia dziecka. Zdarza się jednak, że zmiany skórne pojawiają się później, ok. 3.-6. miesiąca życia, choroba nazywana jest wówczas trądzikiem niemowlęcym i może wymagać różnicowania z AZS. Wśród wykwitów dominują zaskórniki oraz grudki i krosty na rumieniowym podłożu. Jako czynniki przyczynowe wymienia się działanie hormonów androgennych oraz zakażenia wywołane przez Malassezia furfur. Zmiany są zazwyczaj zlokalizowane na twarzy i tułowiu. Od wykwitów AZS odróżnia je brak suchości skóry oraz brak świądu (rycina 5)11. Zdarza się, że potówki mogą czasami naśladować objawy AZS. Dotyczy to zwłaszcza potówek głębokich, o charakterze grudkowo-krostkowym, zwykle na osłoniętych i przegrzanych powierzchniach ciała. Brak w tym przypadku innych cech klinicznych typowych dla AZS, tj. świądu czy suchości skóry (rycina 6)2,3. Rozpoznanie AZS w okresie niemowlęcym należy postawić bardzo rozważnie, gdyż niekiedy taka diagnoza może przez wiele lat towarzyszyć dziecku, dlatego też należy wstrzymać się z ustaleniem właściwej diagnozy i początkowo leczyć niemowlęta objawowo. Jeśli u naszego pacjenta pierwsze objawy przypominające AZS wystąpiły nie później niż w 18.-20. miesiącu życia i miały charakter ciężkiego, przewlekłego zapalenia skóry z nawracającymi infekcjami bakteryjnymi skóry, tkanki podskórnej i układu oddechowego, należy poszerzyć diagnostykę i wziąć pod uwagę zespół hiper-IgE. Jest to bardzo rzadko spotykana postać pierwotnego niedoboru odporności. Do objawów, oprócz nawracających infekcji, należy bardzo wysoki poziom całkowitego IgE w surowicy ( > 2000 IU/ml). W przeciwieństwie do AZS najczęściej nie stwierdza się swoistych IgE, a także dodatnich testów punktowych dla głównych grup alergenów. Pacjent ma charakterystyczny wygląd: grube rysy twarzy, wystające czoło, głęboko osadzone oczy, szeroką nasadę nosa, jasną karnację i rude włosy. Skóra tych pacjentów, podobnie jak w AZS, jest szorstka i sucha, pokryta zmianami rumieniowo-grudkowymi z obecnością licznych nadżerek i przeczosów (rycina 7)12,13. Kolejna, druga faza AZS występuje pomiędzy 2. a 12. rokiem życia. Zmiany o charakterze rumieniowo-złuszczającym lokalizują się najczęściej na zgięciowych po- Medycyna Biologiczna, maj-sierpień 2015, zeszyt 2 39 Temat numeru Ryc. 6 Potówki czerwone na skórze twarzy Ryc. 7 Zmiany rumieniowo-złuszczające z obecnością licznych nadżerek i przeczosów w przebiegu zespołu hiper-IgE Ryc. 8 Zmiany o charakterze rumieniowo-złuszczającym i lichenifikacja skóry w przebiegu AZS wierzchniach kończyn (doły łokciowe i podkolanowe), na szyi oraz po stronie dłoniowej nadgarstków. Skóra całego ciała u większości pacjentów jest bardzo sucha (rycina 8). Ze względu na silny świąd i odruch drapania na skórze wi- 40 Medycyna Biologiczna, maj-sierpień 2015, zeszyt 2 doczne są linijne przeczosy i pogrubienie naskórka określane jako lichenifikacja. W tym okresie AZS jest z reguły łatwo rozpoznawany2,3. Jednak i w tych przypadkach należy zwracać baczną uwagę na wtórne nadkażenia bakteryjne, grzybicze bądź wirusowe. Mogą być one wynikiem naturalnego przebiegu choroby, ale też niekiedy objawem niepożądanym długotrwałego stosowania miejscowych glikokortykosteroidów bądź miejscowych inhibitorów kalcyneuryny14. Ważne też, by nie zapomnieć o pierwotnych chorobach infekcyjnych i pasożytniczych, w tym zakażeniu świerzbowcem. Niezależnie od przyczyny wskazane jest stosowanie leczenia przyczynowego15,16. Na podstawie danych z piśmiennictwa i własnych obserwacji szczególnie trudne w tym okresie może być różnicowanie z grzybicą skóry gładkiej. W przypadku tej choroby, podobnie jak w przypadku AZS, występuje świąd skóry. Klinicznie zmiany skórne charakteryzują się występowaniem owalnych zmian rumieniowo-złuszczających z występowaniem na ich obwodzie grudek i pęcherzyków (rycina 9). Elementem rozstrzygającym rozpoznanie jest wynik badania mikologicznego bezpośredniego, jak też hodowli. Jednak przy stosowaniu miejscowych sterydów mogą być one fałszywie ujemne i rozstrzygnięciem jest dopiero wynik badania histopatologicznego zmian skórnych. W przypadku utrzymujących się zmian grzybiczych wskazane jest włączenie leczenia ogólnego17,18. Innymi jednostkami, które powinny być różnicowane z AZS w wieku przedszkolnym i wczesnoszkolnym, są m.in. liszaj płaski, reakcje polekowe, pokrzywki, wyprysk kontaktowy, fotodermatozy idiopatyczne, choroby tkanki łącznej, ziarniniak obrączkowaty, choroby pęcherzowe autoimmunologiczne. Na szczególną uwagę zasługuje opryszczkowate zapalenie skóry, które ze względu na obecność grudek, pęcherzyków i silnego świądu szczególnie często jest początkowo mylnie rozpoznawane jako AZS. Podstawę rozpoznania stanowią wyniki badań immunopatologicznych (rycina 10)19-24. Najczęstszym błędem popełnianym w gabinecie lekarskim jest rozpoznawanie AZS u pacjentów, u których występują objawy rogowacenia mieszkowego (rycina 11). W tej jednostce chorobowej zmiany grudkowe z towarzyszącym świądem i suchością skóry lokalizują się na wyprostnych powierzchniach ramion, ud, rzadko na policzkach25. Zmiany o tym charakterze należy traktować jako problem kosmetyczny, stosując w leczeniu preparaty z dodatkiem mocznika, niekiedy kwasu salicylowego. Trzecia faza AZS, po 12. roku życia, charakteryzuje się nasiloną lichenifikacją skóry, głównie na powierzchniach zgięciowych kończyn, na twarzy (czoło i wokół oczu) oraz Temat numeru Ryc. 9 Grzybica skóry gładkiej w obrębie twarzy u 10-letniej dziewczynki Ryc. 11a Rogowacenie mieszkowe na policzkach Ryc. 10 Opryszczkowe zapalenie skóry – zmiany grudkowo-obrzękowe na kolanie Ryc. 11b Rogowacenie mieszkowe na ramionach na szyi2,3. Szczególnie ważnym problemem osób młodych, które rozpoczynają życie zawodowe, jest eliminacja ekspozycji na alergeny kontaktowe, które mogą prowadzić do rozwoju wyprysku26,27. Należy pamiętać również, że nie tylko u chorych na AZS mogą rozwijać się ogniska wypryskowe będące wynikiem alergii kontaktowej na inne substancje, w tym, powszechny w naszym środowisku nikiel28. W takich przypadkach wskazane jest wykonanie dodatkowych testów naskórkowych, a w leczeniu należy przede wszystkim uwzględnić edukację i unikanie przez pacjenta ekspozycji na substancje uczulające. Wykonanie takich badań umożliwia prawidłowe rozpoznanie i uniknięcie kierowania diagnostyki wyłącznie w kierunku AZS29. Pomimo faktu, iż rozpoznanie AZS na podstawie kryteriów Hanifina i Rajki3 wydawać by się mogło niezmiernie łatwe, wymaga ono znajomości objawów wielu innych chorób skóry oraz umiejętności zebrania szczegółowego wywiadu chorobowego. W artykule zwrócono szczególną uwagę na choroby, w których najczęściej nadrozpoznaje się AZS. Dlatego też zasadne wydaje się stwierdzenie, że nad prawidłowym rozpoznaniem, a potem skutecznym leczeniem dzieci z AZS powinien czuwać wielospecjalistyczny zespół składający się z lekarza podstawowej opieki zdrowotnej, dermatologa i alergologa. Medycyna Biologiczna, maj-sierpień 2015, zeszyt 2 41 Temat numeru Piśmiennictwo 1. L evy RM, Gelfand JM, Yan AC. The epidemiology of atopic dermatitis. Clinics in Dermatology 2003; 21: 109-115. 2. R udikoff D, Lebwohl M. Atopic dermatitis. Lancet 1998; 351: 1715-1720. 3. H anifin JM, Rajka G. Diagnostic features of atopic dermatitis. Acta Dermatol Venerol 1980; 92 (suppl): 4447. 4. S zarmach H, Wilkowska A. Zasady i odrębności leczenia miejscowego u dzieci. Derm Klin Zabieg 1999; 1: 99-104. 5. N arbutt J. Zastosowanie glikokortykosteroidów w leczeniu atopowego zapalenia skóry. Terapia 2007; 4: 66-72, KBN 4. 6. L eung D. Atopic dermatitis and the immune system: The role of superantigens and bacteria. J Am Acad Dermatol 2001; 45: S13-15. 7. Ś piewak R. Postępowanie w wyprysku atopowym – miejsce leczenia przeciwbakteryjnego. Przegl Alergolog 2006; 3: 19-23. 8. B ielecka-Grzela S, Załuga E, Klimowicz A. Rola infekcji w patogenezie atopowego zapalenia skóry. Medycyna po Dyplomie 2006 (supl. 8); 16-20. 9. F arrell A. M. Staphylococcal scalded-skin syndrome. Lancet 1999; 354: 880-881. 10. Y ates VM, Kerr R, Mackie R. Early diagnosis of infantile seborrheic dermatitis and atopic dermatitis-clinical features. Br J Dermatol 1983; 108: 6338. 11. B ernier V, Weill FX, Hirigoyen V i wsp. Skin colonisation with Malassezia in neonates: a prospective study and relationship with neonatal cephalic pustulosis. Arch Dermatol 2002; 138: 215-8. 12. K acalak-Rzepka A, Mączyńska I, Maleszka R i wsp. Zespół Hiper-IgE. Opis przypadku i przegląd piśmiennictwa. Przegl Dermatol 2007; 94: 405-408. 13. H inrichs R, Fricke O, Tütüncü R i wsp. A patient with hyper-IgE syndrome: A multisystem disorder. J Am Acad Dermatol 2002; 47: S268- 269. 14. C arroll CL, Fleischer AB. Tacrolimus: focusing on atopic dermatitis. Drugs Today 2006; 42: 431-439. 15. S olomon LM, Telner P. Eruptive molluscum contagiosum in atopic dermatitis. Can Med Assoc J 1966; 95: 978-979. 16. Bayerl C, Feller G, Goerdt S. Experience in treating molluscum contagiosum in children with imiquimod 5% cream. Br J Dermatol 2003; 149: 25-28. 17. A ndrews MD, Burns M. Common tinea infections in children. Am Fam Physician 2008; 77: 1415-20. 42 Medycyna Biologiczna, maj-sierpień 2015, zeszyt 2 18. Niczyporuk W, Krajewska-Kułak E, Łukaszuk C i wsp. Problemy w rozpoznawaniu i leczeniu grzybic skóry i włosów u dzieci. Derm Klin Zabieg 1999; 1: 75-78. 19. Waszczykowska E. Choroby alergiczne skóry i różnicowanie. Przegl Alerg 2005; 4: 24-28. 20. Krassowska D, Celewicz-Toruń B. Liszaj płaski – odmiany kliniczne, etiopatogeneza i leczenie. Przegl Dermatol 2005; 92: 7-21. 21. Sullivan JR, Shear NH. The drug hypersensitivity syndrome. Arch Dermatol 2001; 137: 357-364. 22. Ferguson J, Ibbotson S. Idiopathic photodermatoses. Semin Cutan Med Surg 1999; 18: 257-273. 23. Narbutt J, Dąbkowski J, Torzecka JD. Trudności diagnostyczne pęcherzycy IgA. Przegl Dermatol 2004; 91: 409-412. 24. Żebrowska A. Opryszczkowate zapalenie skóry. Celiakia ze zmianami skórnymi. Lekarz Rodzinny 2004; 7-8: 854-858. 25. H wang S, Schwartz RA. Keratosis pilaris: a common follicular hyperkeratosis. Cutis 2008; 82: 177-180. 26. K ieć-Świerczyńska M. Współczesna diagnostyka alergicznych zawodowych chorób skóry. Przegl Lek 2001 (supl. 5); 58. 27. B elsito DV. Occupational contact dermatitis: etiology, prevalence, and resultant impairment/disability. J Am Acad Dermatol 2005; 53: 303-13. 28. Hindsén M, Bruze M. The significance of previous contact dermatitis for elicitation of contact allergy to nickel. Acta Derm Venereol 1999; 78: 367-370. 29. B rod BA, Dailey AD, Fransway AF i wsp. To patch or not to patch: What is your threshold for patch testing? Am J Contact Dermat 1999; 10: 94-97. ŚĆ NOWAO PII AZS W TER Może być stosowany bez względu na miejsce występowania zmian. Zawiera naturalne substancje czynne - ektoinę, wyciąg z kory leszczyny oraz krem lamelarny, naśladujący strukturę płaszcza lipidowego. Ekonomiczny w użyciu – opakowanie 30ml wystarcza średnio na 1 miesiąc terapii. Bez barwników, substancji zapachowych, konserwantów (np. parabenów) oraz olejów mineralnych. Jest dobrze tolerowany i może być stosowany tak długo, jak potrzeba. Leki bioregulacyjne w praktyce klinicznej Szumy uszne – jak je skutecznie leczyć i jak z nimi żyć? Prof. zw. dr hab. med. Alina Morawiec-Sztandera, kierownik Kliniki Chirurgii Nowotworów Głowy i Szyi II Katedry Otolaryngologii Uniwersytetu Medycznego w Łodzi Szum uszny można zdefiniować jako wrażenie dźwiękowe w jednym lub obu uszach. Najbardziej upowszechniona jest definicja zaproponowania w 1982 r. przez McFaddena, która określa szumy uszne jako świadome odczucie dźwięku zapoczątkowanego w głowie lub w uszach. Według Committee on Hearing Bioacoustics and Biomechanics z 1982 r. szum uszny to uświadomienie sobie dźwięku, który powstaje w głowie właściciela. Aktualnie obowiązuje bardziej precyzyjne określenie tego zjawiska, czyli odczucie dźwięku, które wynika wyłącznie z patologicznej aktywności w obrębie układu nerwowego bez jakiejkolwiek odpowiadającej aktywności mechanicznej w obrębie ślimaka (za Szymiec 2002). Statystyki światowe podają, że szumy uszne występują u 14-17% populacji, w Polsce problem ten dotyczy 20% naszego społeczeństwa w wieku powyżej 16. roku życia. Stały szum zgłasza około 5% chorych, w wieku 55-64 lat stałe szumy uszne ma co dziesiąty Polak, zaś w wieku 75 i więcej lat już co piąty. U 50% osób występują szumy w obu uszach lub w głowie, u 25% szumy w jednym uchu, zaś 23% uznaje je za przykrą dolegliwość. Konsekwencją uporczywych, przewlekłych szumów usznych mogą być niepokój i rozdrażnienie, depresja, zmęczenie, problemy z pamięcią, stres, problemy ze snem oraz trudności z koncentracją (Pośpiech 2005). Trudności diagnostyczne Trudności diagnozowania i terapii szumów usznych wynikają z niepoznanego mechanizmu pojawiania się tego objawu, trudności w ustaleniu lokalizacji źródła generowania słyszalnego dźwięku. Brak w związku z tym jednoznacznie ustalonego standardu postępowania terapeutycznego. Ponadto należy wymienić brak modelu zwierzęcego, brak obiektywnej metody oznaczania szumu, niemożność obiektywnego, nieinwazyjnego lokalizowania szumu pochodzenia neuronalnego oraz wiele czynników przyczynowych szumów usznych. Hipotetyczne źródła generowania szumu obejmują korowe ośrodki mózgowe – korę płata skroniowego prawego, drogi słuchowe i ośrodki podkorowe – jak również ucho wewnętrzne, czyli ślimak i jego komórki słuchowe wewnętrzne (IHC – inner hair cells) lub komórki słuchowe zewnętrzne (OHC – outer hair cells). 44 Medycyna Biologiczna, maj-sierpień 2015, zeszyt 2 Klasyfikacja szumów usznych W zależności od miejsca powstawania można szum uszny sklasyfikować jako przewodzeniowy lub czuciowo-nerwowy. Biorąc zaś pod uwagę przypuszczalny mechanizm powstawania, szum uszny dzielimy na synaptyczny i eferetny. Pod kątem typu dźwięku można wyróżnić szum lub ton, natomiast jeśli uwzględni się chorobę, w której szum uszny jest jednym z głównych objawów, to można wyszczególnić szum otosklerotyczny (w otosklerozie), typ menierowski (w chorobie Mènière’a). W zależności od metody pomiaru wyróżnia się szum subiektywny i szum obiektywny. Ten ostatni podział jest ostatnio najczęściej stosowany. Szum uszny obiektywny, inaczej somatyczny, to dźwięk, jaki powstaje wewnątrz organizmu, a jest rejestrowany przez narząd słuchu. Natomiast szum subiektywny jest to dźwięk słyszalny wyłącznie przez pacjenta, wynikający z aktywności układu nerwowego bez wibracyjno-mechanicznej czynności ślimaka. Do zdiagnozowania szumu usznego niezbędne jest przeprowadzenie dokładnego wywiadu chorobowego, szczegółowego badania ogólnego i otolaryngologicznego, a przede wszystkim dokonanie oceny sprawności narządu słuchu za pomocą pomiaru natężenia i częstotliwości szumu i wykonanie badania słuchowych potencjałów wywołanych oraz otoemisji akustycznej. Badania Kowalskiej i Sułkowskiego z 2001 roku wykazały, że u ok. 58,63% osób z ubytkiem słuchu spowodowanym narażeniem na hałas, któremu towarzyszył stały obustronny szum, stwierdzono wyraźne zmniejszenie amplitudy i zwężenie spektrum emisji TEOAE oraz redukcję emisji DPOAE (w 62%) w zakresie wysokich częstotliwości – większe niż w uszach bez szumu z podobnym progiem słuchu. Autorzy ci zasugerowali jednak, że pomiary otoemisji akustycznej wywołanej TEOAE i DPOAE mogą być przydatne do obiektywnej oceny jedynie szumu spowodowanego uszkodzeniem ślimakowym. W celu wykluczenia przyczyn naczyniowo-nerwowych wskazane będzie wykonanie angiografii, tomografii komputerowej lub rezonansu magnetycznego. Szum uszny obiektywny może być pochodzenia naczyniowego lub mechanicznego. W przypadku pochodzenia naczyniowego należy brać pod uwagę charakter szumu. Jeżeli będzie to szum pulsujący, mogą mieć miejsce uszkodzenia Leki bioregulacyjne w praktyce klinicznej w zakresie tętnic, a więc przykładowo kłębczak jamy bębenkowej, przetoki tętniczo-żylne lub zwężenie tętnic szyjnych. Szumy niepulsujące mogą mieć swoje źródło w zmianach patologicznych naczyń żylnych, takich jak zmiany wielkości i położenia opuszki żyły szyjnej lub ucisk na żyłę szyjną wewnętrzną. Etiologia szumów usznych Szumy obiektywne pochodzenia mechanicznego dotyczą głównie mioklonii mięśni twarzy, gardła lub mięśni wewnątrzusznych albo też chorób stawu skroniowo-żuchwowego. Rozpatrując etiologię szumów usznych subiektywnych, należy rozgraniczyć przyczyny, gdy słuch jest prawidłowy, oraz w przypadkach niedosłuchu różnego stopnia. Szum uszny przy prawidłowym słuchu może być wynikiem zaburzeń ukrwienia, zatruć, alergii, robaczyc, mieć pochodzenie psychogenne lub stanowić omamy słuchowe. W przypadkach osłabienia słuchu szum uszny może pojawiać się jako następstwo obturacji przewodu słuchowego zewnętrznego, stanu zapalnego ucha środkowego, otosklerozy, choroby Mènière'a, nagłej głuchoty, guzów nerwu słuchowego bądź też głuchoty starczej. W przeprowadzonych przez Pośpiech i wsp. (2001) badaniach hałas jest czynnikiem najczęściej odpowiedzialnym za powstawanie szumów usznych – średnio u 23,3% pacjentów – albowiem prowadzi do uszkodzenia komórek rzęsatych ucha wewnętrznego. Istnieje wiele hipotez dotyczących patomechanizmu szumów subiektywnych. Wyróżnić należy zaburzenia uwalniania mediatorów synaptycznych (Eccles 1964), zakłócenia mechanizmów filtrujących tworu siatkowatego (Graham 1965), zaburzenia metabolizmu komórek nerwowych (Sarkady 1979), spontaniczną aktywność drogi słuchowej (Martin 1983), oderwanie błony nakrywkowej narządu Cortiego (Tondorf 1987). Inne teorie powstawania szumu usznego dotyczą zakłócenia czynności ośrodków słuchowych (Moller 1984), czynników psychogennych (Landis 1992), zaburzeń czynności mikromechaniki ślimaka (Zenner 1993), wpływu impulsacji eferetnej (Chery-Croze 1993), nadpobudliwości narządu słuchu (Jastreboff 1993). Istnieją doniesienia, iż w przypadku szumów usznych mają miejsce zmiany plastyczne w obrębie narządu słuchu. Kilka badań funkcjonalnego MRI wykazało specyficzną dla pacjentów z szumami usznymi reorganizację map tonotopowych w słuchowej korze pierwotnej oraz zmienione wzorce połączeń wzgórzowo-korowych (Noreña 2011 za Cieśla 2013). Leczenie Leczenie szumów usznych jest zróżnicowane, zależne od znajomości przyczyny. Tam, gdzie jest ona ustalona, można podjąć się leczenia chirurgicznego. Operacje wykonywane dla zniesienia szumu obiektywnego pochodzenia naczyniowego mogą dotyczyć zamknięcia przetoki tętniczo-żylnej lub usunięcia przyczyn ucisku na naczynie (np. guza, przerzutu do węzłów chłonnych), zaś pochodzenia mechanicznego – przykładowo przecięcia mięśni śródusznych. Operacyjnie szum uszny subiektywny można zlikwidować po operacjach uruchomienia lub odtworzenia układu przewodzącego dźwięk (stapedektomie, stapedotomie, operacje tympanoplastyczne), po zabiegach poprawiających ukrwienie ucha wewnętrznego (blokada zwoju gwiaździstego, sympatektomia tympanalna) czy też operacjach blokujących impulsację drogą słuchową (przecięcie nerwu słuchowego, zniszczenie struktur ucha wewnętrznego). Ustępowanie szumów usznych po stapedektomii uzyskano u 60-65% pacjentów (Causse i wsp. 1984, Latkowski i wsp. 1992, 1995), u 50% po wszczepach ślimakowych (Pruszewicz & Szyfter 1994), a u 45% chorych po przecięciu nerwu słuchowego (Hause & Braqckmann 1981). Proponowane metody leczenia zachowawczego to farmakoterapia z zastosowaniem leków poprawiających ukrwienie ucha wewnętrznego – vasoactiva, stymulujących czynność układu nerwowego – neurostymulacja jonoforetyczna, podaż do ucha wewnętrznego leku z grupy środków miejscowo znieczulających – lignokaina, ksylokaina, akupunktura, psychoterapia, laseroterapia, stymulacja ultradźwiękowa lub elektryczna, hipnoterapia, hiperbaria tlenowa, metoda habituacji, zwana tinnitus retraining therapy (TRT) czy też zastosowanie maskujących aparatów słuchowych. Podobne działanie do leków poprawiających ukrwienie wykazuje terapia hiperbaryczna, która polega na dostarczeniu do organizmu bardzo dużej ilości tlenu w warunkach zwiększonego ciśnienia. Dochodzi do natlenowania ucha wewnętrznego, a jednocześnie poprawy jego ukrwienia. Terapia ma zastosowanie przede wszystkim w szumach usznych towarzyszących nagłej głuchocie (Desloovere 2007). Selektywna elektrostymulacja terapeutyczna (SET), która polega na podawaniu za pomocą elektrody założonej do przewodu słuchowego zewnętrznego małych prądów pobudzających szlak słuchowy, przyczyniła się do całkowitego lub częściowego ustąpienia szumów usznych u 48% chorych (Szymiec i wsp. 1997), u 60% po stymulacji w okolicy okienka okrągłego (Aran & Cazals 1981), a u 67,6% pacjentów ze ślimakowym uszkodzeniem słuchu pozwoliła na osiągnięcie poprawy (Okusa i wsp. 1993). Całkowite ustąpienie szumu po SET u 18,6% chorych i złagodzenie szumu u 39,5% uzyskali Latkowski i wsp. (1991). Po leczeniu farmakologicznym wlewami dożylnymi 1% ksylokainy poprawę zgłaszało 69% pacjentów (Rogowski i wsp. Medycyna Biologiczna, maj-sierpień 2015, zeszyt 2 45 Leki bioregulacyjne w praktyce klinicznej 1997), a po lekach typu vasoactiva tylko 30% chorych (Konopka i wsp. 1997). Terapia wywołania habituacji (TRT) przyczyniła się do osłabienia szumu u 80% pacjentów (Jastroboff & Hazell 1998). Metoda habituacji, zwana tinnitus retraining therapy (TRT), opracowana w połowie lat 80. przez profesora Pawła Jastreboffa w Stanach Zjednoczonych, bazuje na procesach zachodzących w ośrodkowym układzie nerwowym. Zasadą terapii jest wykształcenie mechanizmów przyzwyczajenia do odczuwanego szumu, żeby nie był odbierany jako dokuczliwy. Osiąga się to systematycznym treningiem drogi słuchowej za pomocą generatorów szumu przypominających aparaty słuchowe. Terapia habituacji jest procesem długotrwałym, przeciętnie wymaga 18-24 miesięcy (Jastreboff 2007). W laseroterapii wiązka laserowa kierowana jest przez przewód słuchowy zewnętrzny i błonę bębenkową na struktury ucha wewnętrznego, które mają ulec stymulacji, ale skuteczność laseroterapii oceniono jako wątpliwą (Teggi i wsp. 2007). Zabiegi niszczące ucho wewnętrzne stosowane są jedynie jako leczenie ostateczne po niepowodzeniu wszystkich innych metod leczenia i to tylko przy współistniejącej całkowitej głuchocie. Polegają na podaniu przezbębenkowym leków ototoksycznych, np. gentamycyny (Diamond i wsp. 2003) lub chirurgicznym przecięciu nerwu słuchowego (neurektomia) (Wazen i wsp. 1997). Metody oceny skuteczności terapii to metody subiektywne, takie jak przeprowadzenie ankiety, badanie za pomocą testów audiologicznych lub obiektywnych badań, czyli słuchowych potencjałów wywołanych z pnia mózgu (ABR), elektrokochleografii (ECoG) czy – jedno z najnowszych badań – rejestracji otoemisji akustycznych (SOAE, TOAE, DPOAE). W badaniach własnych (Morawiec-Bajda & Sułkowska 2004), w których dokonano oceny subiektywnej i pomiaru otoemisji akustycznej po SET, wykazano ustąpienie szumu u 11,1%, zmianę natężenia u 28,6% i zmianę częstotliwości u 33,3% pacjentów (ocena subiektywna), a także zwiększenie wartości otoemisji TOAE oraz DPOAE (ocena obiektywna) w porównaniu z wynikami przed leczeniem bodźcem elektrycznym. W ostatnich latach obserwuje się wzrost zainteresowania medycyną naturalną i wykorzystaniem leczniczego działania środków pochodzenia biologicznego, co wynika z działań ubocznych leków syntetyzowanych chemicznie, utrudnionego usuwania tych ostatnich z organizmu i ich kumulacji w ustroju oraz szkodliwych interakcji. Wśród preparatów naturalnych na uwagę zasługują leki bioregula- 46 Medycyna Biologiczna, maj-sierpień 2015, zeszyt 2 cyjne, które stanowią pomost pomiędzy farmakologią akademicką a klasyczną homeopatią. Leki bioregulacyjne mają na celu uruchamianie własnych mechanizmów odpornościowych ustroju, aktywację reakcji enzymatycznych i biochemicznych, jak również przyśpieszanie wydalania toksyn z organizmu. Znalazły zastosowanie w chorobach ostrych i przewlekłych (Morawiec-Bajda i wsp. 1993). Ryc. 1 Wyniki leczenia lekiem Vertigoheel szumów usznych (grupę I leczono preparatem Vertigoheel, a grupa II otrzymywała placebo) Ryc. 2 Wyniki leczenia preparatem Vertigoheel szumów usznych w grupie I (N = 46) Vertigoheel jest lekiem czteroskładnikowym, główna składowa – Anamirta cocculus – zawiera pikrotoksynę o działaniu antagonistycznym do GABA (kwas gama-aminomasłowy), neurotransmitera mózgowego. Pikrotoksyna blokuje kanał jonu chlorowego i zmniejsza przepływ impulsacji w pętlach GABA-ergicznych, co prowadzi do stymulacji rozległych części OUN z pniem mózgu włącznie. Drugi komponent – Conium maculatum, alkaloid znany jako a- Leki bioregulacyjne w praktyce klinicznej Ryc. 3 Ocena skuteczności leku Vertigoheel w leczeniu szumów usznych o różnej etiologii u chorych z różnym stanem słuchu i związany z nim szum uszny jest często efektem długotrwałego narażenia na hałas, zatem w przypadkach już istniejącego szumu unikanie głośnych dźwięków wydaje się warunkiem koniecznym. Wykazano, że regularne korzystanie z telefonu komórkowego przez co najmniej cztery lata wydaje się związane z podwojeniem ryzyka rozwoju przewlekłego szumu usznego (Hutter i wsp. 2010). Wyniki badań Pośpiech i wsp. (2001) wskazują na konieczność działań profilaktycznych w postaci unikania stresów i przemęczenia, prowadzenia zdrowego trybu życia, leczenia współistniejących chorób oraz zwiększenia aktywności ruchowej. Piśmiennictwo -propyl-piperydyna – poprawia krążenie krwi. Lek Vertigoheel okazał się skuteczny w leczeniu zawrotów głowy (Morawiec-Bajda i wsp. 1993). W leczonej lekiem Vertigoheel grupie chorych z szumami usznymi uzyskano poprawę objawów u 45,7% chorych, a najlepsze wyniki uzyskano w przypadkach niedosłuchu odbiorczego. Taki wynik może świadczyć o dobrej skuteczności zastosowanego leku, jeśli w grupie kontrolnej otrzymującej placebo dobre efekty miały miejsce tylko u 10% badanych (Morawiec-Bajda i wsp. 1998). Jak wynika z różnorodności metod leczenia szumów usznych i zbliżonych, nie zawsze satysfakcjonujących wyników terapii, zarówno dla lekarza, jak i pacjenta, często pozostaje choremu (po wykluczeniu groźnych chorób) przyzwyczaić się do tych, nierzadko przykrych i męczących, objawów. Zaleca się wówczas zasypianie przy cichych dźwiękach muzyki (włączony radioodbiornik) lub innych dostępnych na rynku źródłach przyjaznych dźwięków (jak np. szum wody, szum deszczu), unikanie pomieszczeń wyciszonych lub noszenie aparatów słuchowych maskujących własny szum uszny. Niekiedy wymagana jest zmiana trybu życia i zachowań w warunkach domowych. Poprawę w przypadku dokuczliwych szumów usznych może przynieść włączenie w ciągu dnia źródeł dźwięków relaksujących, a jednocześnie tłumiących dzwonienie, bzyczenie czy piski w uchu. Niezwykle istotny pozostaje element stresu, który z uwagi na grę naczyniową może nasilać istniejący szum uszny. Dlatego pomocne mogą być również metody relaksacyjne (joga, aktywność fizyczna). Uszkodzenie narządu słuchu 1. A ran JM, Cazals Y. Electrical suppression of tinnitus. Ciba Found Symp 1981; 87: 217. 2. C ausse J, Causse JB, Bel J. Resultatas du traitment des acouphenes. Ann d’Oto-laryng 1984; 101: 231. 3. C hery-Croze S, Collet L, Morgan A. Medial olivocochlear system and tinnitus. Acta Otolaryngol (Stockh) 1993; 113: 285. 4. C ieśla K. Plastyczność układu słuchowego – badania z zastosowaniem metod neuroobrazowych. Nowa Audiofonologia 2013; 2 (3): 16-23. 5. D esloovere C. Hyperbaric oxygen therapy for tinnitus. B-ENT 2007; 7: 71-4. 6. D iamond C, O’Connell DA, Hornig JD, Liu R. Systematic review of intratympanic gentamicin in Meniere’s disease, J Otolaryngol 2003; 32(6): 351-61. 7. E ccles J. The Physiology of Synapses 1964. 8. Graham CH, Bartlett NR, Brown JL, Hsia Y, Mueller CG, Riggs LA. Perception of movement (Eds.), Vision and visual perception, Wiley, New York (1965); pp. 575-588. 9. H ause JW, Brackmann DE. Tinnitus surgical treatment. Ciba Fund Symp 1981; 85: 204. 10. Henry JA, Dennis KC, Schechter MA. General review of tinnitus: prevalence, mechanisms, effects, and management, J Speech Lang Hear Res 2005; 48(5): 1204-35. 11. H utter HP, Moshammer H, Wallner P, Cartellieri M, Denk-Linnert DM, Katzinger M, Ehrenberger K, M. Kundi M. Tinnitus and mobile phone use. Occupational and Environmental Medicine 2010; DOI: 10.1136/ oem.2009.048116. 12. J astreboff PJ. Tinnitus retraining therapy, Prog Brain Res 2007; 166: 415-23. 13. J astreboff PJ, Hazell JW. A neurophysiological approach to tinnitus; clinical implications. Br J Audiol 1993; 27: 7-17. 14. Jastreboff PJ, Hazell JW. Treatment of tinnitus based on Medycyna Biologiczna, maj-sierpień 2015, zeszyt 2 47 Leki bioregulacyjne w praktyce klinicznej neurophysiological model. In Tinnitus. Treatment and relief. Ed. J. Vemon, Allyn & Bacon, Massachusetts 1998; 22: 201. 15. Konopka W, Zalewski P. Olszewski J, Olszewska-Ziąber A, Pietkiewicz P. Wyniki leczenia uporczywych szumów usznych. Otolaryng Pol 1997; supl. 24: 57. 16. Kowalska S, Sułkowski W. Szumy uszne w uszkodzeniach słuchu spowodowanych hałasem. Medycyna Pracy 2001; 52; 5: 305-313. 17. Landis B & Landis E. Is biofeedback effective for chronic tinnitus? An intensive study with seven subjects. American Journal of Otolaryngology 1992; 13(6): 349-356. 18. Latkowski B, Durko T, Białaczewski L, Jóźwiak J, Morawiec-Bajda A. Rehabilitacja słuchu u osób z otosklerozą. Otolaryng Pol 1995; 49: 379. 19. Latkowski B, Durko T, Pajor A, Morawiec-Bajda A, Kurnatowski T, Modrzewska H. Niepowodzenia i powikłania po stapedektomiach. Otolaryng Pol 1992; 14: 230. 20. Latkowski B, Gryczyński M, Jóźwiak J, Morawiec-Bajda A, Sidor W. Treatment of tinnitus with selective elekrtostimulation of audi tory tract. Otorinolaryngol 1991; 41: 1. 21. Latkowski B, Morawiec-Bajda A. Leki antyhomotoksyczne w leczeniu zawrotów głowy i szumów usznych. Nowa Medycyna 1996; 5: 48-59. 22. Martin GK, Shaw DWW, Dobie RA, Lonsbury-Martin BL. Endolymphatic hydrops in the rabbit: Auditory brainstem responses and cochlear morphology. Hear Res 1983; 121: 65-87. 23. Moller AR. Pathophysiology of tinnitus. Ann Otol Rhinol Laryngol 1984; 93: 39-44. 24. Morawiec-Bajda A, Latkowski B, Wasilewski B. Leczenie szumów usznych preparatem Vertigoheel. Med Biol 1998; 2: 41-45. 25. Morawiec-Bajda A, Łukomski M, Latkowski B. The clinical efficacy of Vertigoheel in the treatment of vertigo of various etiology. Panminerva Medica 1993; 35, 2: 101-104. 26. Morawiec-Bajda A, Sułkowska J, Gryczyński M. Efficacy of selective therapeutic electrostimulation (set) in treatment of tinnitus patients estimated by objective measurements (BERA, AEMP, TOAE and DPOAE). Oto-Rhino-Laryngology Head and Neck Surgery (5th European Congress of EUFOS Rodos, Greece, September 11-16 2004), International Proceedings 2004; 93-97. 27. Nilsson S, Axelsson A, Li-De G. Acupuncture for tinnitus management. Scand Audiol 1992; 21: 245-51. 48 Medycyna Biologiczna, maj-sierpień 2015, zeszyt 2 28. N oreña AJ. An integrative model of tinnitus based on a central gain controlling neural sensitivity. Neurosci Biobehav Rev 2011; 35(5): 1089-109. 29. O kusa M, Shiraishi T, Kubo T, Matsunaga T. Tinnitus supression by electrical promontory stimulation in sensorineural deaf patients. Acta Otolaryngol (Stockh) 1993; suppl. 501: 54. 30. P ośpiech L, Sztuka A, Bochnia M, Gawron W. Epidemiologia szumów usznych w materiale Kliniki Otolaryngologii Akademii Medycznej we Wrocławiu. Adv Clin Exp Med 2005; 14, 2: 281-286. 31. P ruszewicz A, Szyfter W. Szumy uszne. [w]: Zarys audiologii klinicznej PZWL, Warszwa 1994; 423. 32. R ogowski M, Sieśkiewicz A, Gindzieńska E. Wpływ w leczeniu ksylokainą na zachowanie się wywołanych emisji otoakustycznych u chorych z szumami usznymi. Otolaryng Pol 1997; supl. 24: 123. 33. R ostovtsev VN, Kofanov RV. Indirect electric stimulation of the auditory structures in the complex treatment of sensorineural hearing loss and subjective noise in the ears. Viestn Otorinolaringol 1992; 3: 13-4. 34. S zymiec E. Szumy uszne. Przew Lek 2002; 5, 10: 99-102. 35. S zymiec E, Szyfter W, Banaszewski J. Wyniki leczenia szumów usznych metodą elektrostymulacji. Otolaryng Pol 1997; 24: 104. 36. T onndorf J. The analogy between tinnitus and pain: A suggestion for a physiological basis of chronic tinnitus. Hear Res 1987; 28: 271-5. 37. T eggi R, Bellini C, Piccioni LO, Palonta F, Bussi M. Transmeatal low-level laser therapy for chronic tinnitus with cochlear dysfunction, Audiol Neurootol 2009; 14(2): 115-20. 38. W azen JJ, Foyt D, Sisti M. Selective cochlear neurectomy for debilitating tinnitus, Ann Otol Rhinol Laryngol 1997; 106 (7 Pt 1): 568-70. 39. Z enner HP, Ernst A. Cochlear-motor, transduction and signal-transfer tinnitus: models for three types of cochlear tinnitus. Eur Arch Otorhinolaryngol 1993; 249: 447-454. Leki bioregulacyjne w praktyce klinicznej Znaczenie układu odpornościowego przewodu pokarmowego dla organizmu Dr n. med. Barbara Sieradzka, Zakład Profilaktyki Zagrożeń Środowiskowych i Alergologii Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego Najwszechstronniejsza stymulacja układu odpornościowego następuje poprzez przewód pokarmowy. Układ odpornościowy związany z przewodem pokarmowym jest największą i najbardziej wyspecjalizowaną częścią ogólnego systemu immunologicznego organizmu. Błony śluzowe, zwłaszcza przewodu pokarmowego i oddechowego, oraz skóra są głównym miejscem styczności ustroju z różnorodnością elementów świata zewnętrznego. Porównując powierzchnie różnych układów stykających się ze światem zewnętrznym, dochodzimy do wniosku, że narażenie przewodu pokarmowego na antygeny środowiskowe i czynniki patogenne jest kilkadziesiąt razy większe niż skóry i znacznie większe niż dróg układu oddechowego. Układ odpornościowy związany z błonami śluzowymi (GALT) Mechanizmy chroniące błonę śluzową przed zagrożeniem z zewnątrz mają za zadanie ochronę przed kolonizacją i inwazją patogennych drobnoustrojów, niedopuszczanie do wchłaniania niezdegradowanych antygenów i rozwoju niepożądanej, nadmiernej reakcji immunologicznej na antygeny, które wymknęły się spod kontroli. Immunologiczne mechanizmy, które mają tym zadaniom sprostać, są niezwykle skomplikowane. W trakcie ewolucji zostały wykształcone dwa podstawowe rodzaje mechanizmów odpowiedzi immunologicznej: wrodzona (nieswoista, naturalna) i nabyta (swoista). Oba te mechanizmy odporności tworzą wiele barier. Na każdym etapie odpowiedzi immunologicznej istnieje ścisła współpraca i w wzajemne uzupełnianie się obu rodzajów odpowiedzi. Morfologiczną składową układu odpornościowego błon śluzowych są rozproszone skupiska grudek limfatycznych i grudki limfatyczne samotne w błonach śluzowych i podśluzowych, określane jako MALT(ang. mucosa – associated lymphoid tissue) oraz pojedyncze limfocyty. MALT obejmuje tkankę limfatyczną błony podśluzowej i śluzowej przewodu pokarmowego GALT (ang. gut associated lymphoid tissue), skupiska tkanki limfatycznej w drogach oddechowych BALT (ang. bronchus associated lymphoid tissue), oraz tkankę limfatyczną nosa i gardła NALT (ang. nasopharynx/nose associated lymphoid tissue), ślinianek, gruczołów sutkowych, 50 Medycyna Biologiczna, maj-sierpień 2015, zeszyt 2 łzowych i tkankę limfatyczną związaną z układem moczowo-płciowym. Niezwykle interesująca jest koncepcja wspólnego układu odpornościowego błon śluzowych sformułowana w latach siedemdziesiątych ubiegłego wieku przez Bienenstocka, która opierała się na spostrzeżeniu, że zetknięcie się limfocytów z antygenem w błonie śluzowej jelita, dzięki zdolności limfocytów do migracji, prowadzi do ogólnoustrojowej odporności w błonach śluzowych innych narządów (np. w drogach oddechowych. Dzieje się tak, ponieważ tkanka klonalna (namnażanie limfocytów o identycznej swoistości) w wyniku pierwotnej odpowiedzi immunologicznej, dostarcza dużą ilość komórek pamięci immunologicznej, które posiadają odpowiednie dla MALT zdolności chemotaktyczne (ukierunkowany ruch) i adhezję (przyleganie). Właściwości te umożliwiają stosowną dystrybucję i zasiedlanie namnożonymi limfocytami tkanek, co pozwala zapewnić swoistą ochronę w różnych błonach śluzowych organizmu. Dla przykładu: wydzielina gruczołów jamy nosowo-gardłowej oraz ślina zawierają także przeciwciała swoiste w stosunku do antygenów bakterii, które regionalnie zasiedlają dalsze odcinki przewodu pokarmowego. Należy podkreślić, że do najsilniejszej reakcji immunologicznej dochodzi na ogół w błonach śluzowych narządu, w którym doszło do pierwotnej immunizacji. Wiadomo także, iż mikroorganizmy żywe, zdolne do namnożenia się w świetle jelita, prowadzą do efektywniejszej odpowiedzi ogólnoustrojowej niż martwe patogeny przyjęte w formie szczepionki. Wzbudzanie ogólnoustrojowej odporności po lokalnym kontakcie z mikroorganizmami odgrywa szczególną rolę u niemowląt karmionych piersią. Jeżeli u matki karmiącej wystąpi na przykład zakażenie przewodu pokarmowego bakterią E. coli, to dojdzie do wystąpienia swoistych przeciwciał w mleku. Działanie układu odpornościowego błon śluzowych opiera się na mechanizmach swoistych i nieswoistych. Wśród tych pierwszych szczególną rolę pełnią wydzielnicze IgA (S-IgA – secretory IgA). Ich rola obronna polega na: •zapobieganiu adhezji mikroorganizmów do nabłonka, a tym samym penetracji do błon śluzowych, Leki bioregulacyjne w praktyce klinicznej • opłaszczaniu i aglutynacji antygenów, • działaniu bakteriostatycznym, • unieszkodliwianiu toksyn bakteryjnych. Indukcja odpowiedzi immunologicznej prowadzi w rezultacie do ochrony błon śluzowych, zachodzi w narządach mających dobrze zorganizowane struktury limfatyczne. Przykładem są kępki Peyera w jelicie cienkim. W konsekwencji dochodzi do powstawania efektorowych komórek plazmatycznych produkujących przeciwciała w różnych miejscach błon śluzowych i w związanych z nimi gruczołach. Bariery ochronne błony śluzowej układu pokarmowego Najbardziej efektywną barierę tworzą mikrośrodowisko i składniki wydzielin gruczołów występujących w przewodzie pokarmowym: • kwaśne pH soku żołądkowego, • enzymy proteolityczne, •lizozym, •laktoferyna, • peptydy przeciwmikrobowe, • śluz, • fizjologiczna flora bakteryjna. Uzupełnieniem tej bariery są wspomniane już wydzielnicze S-IgA. Przeciwciała te nazywane są wydzielniczymi lub sekrecyjnymi. Syntetyzowane są przez limfocyty B, przekształcone w plazmocyty i wydzielane na zewnętrzną powierzchnię błon śluzowych. Nabłonek cylindryczny jest kolejną barierą. W jego skład wchodzą enterocyty, komórki kubkowe i limfocyty śródnabłonkowe. Ważne znaczenie dla obrony immunologicznej przewodu pokarmowego mają tzw. komórki Panetha. Występują one w kryptach Lieberküna. Komórki te zawierają ziarnistości, w których znajdują się białka przeciwmikrobowe, między innymi defensyny i lizozym. Substancje te są uwalniane z ziarnistości podczas kontaktu komórek Panetha z bakteriami lub polisacharydami ich ścian. Struktura bariery nabłonkowej w jelitach jest bardzo szczelna. Na brak „przepuszczalności” wpływają między innymi ścisłe połączenia komórek nabłonka w jej szczytowych częściach, o typie obwódek zamykających, co skutkuje znacznym ograniczeniem wnikania całej gamy szkodliwych czynników w głąb błony śluzowej. Szczelność bariery jelitowej jest ściśle uzależniona od wieku. Fizjologicznie jelito jest najbardziej „przepuszczalne” wkrótce po urodzeniu. Następstwem zmniejszonej szczelności błon śluzowych przewodu pokarmowego jest ułatwiona penetracja alergenów i częstsze występowanie alergii pokarmowej u dzieci najmłodszych w porównaniu do starszych i dorosłych. Następną barierę chroniącą przed rozprzestrzenianiem się mikroorganizmów stanowi blaszka właściwa błony śluzowej. W blaszce właściwej występują bardzo liczne limfocyty T i plazmocyty, stosunkowo mniejszy udział jest makrofagów, komórek tucznych (mastocytów) oraz granulocytów, w tym eozynofili. Miejscowe komórki plazmatyczne wytwarzają przeciwciała, głównie IgA. Komórki o właściwościach żernych degradują duże cząsteczki i fragmenty obumarłych komórek oraz fagocytują bakterie. Ważną rolę w przewodzie pokarmowym odgrywają komórki tuczne. W ostatnich latach zwrócono uwagę, że mogą one w pewnym stopniu podlegać wpływom bodźców nerwowych. W bezpośrednim sąsiedztwie błony komórkowej mastocytów stwierdzono występowanie zakończeń nerwowych. Komórki tuczne odgrywają kluczową rolę w zwalczaniu zakażeń pasożytniczych. Tkanka limfatyczna błon śluzowych jelita (GALT) i indukcja odpowiedzi immunologicznej Tkanka limfatyczna związana z błonami śluzowymi przewodu pokarmowego (GALT) zawiera ponad 70% limfocytów całego organizmu, a wydzielające IgA limfocyty B przeważają w stosunku do innych komórek, wydzielających przeciwciała klasy IgM i IgG. Plazmocyty w błonie śluzowej przewodu pokarmowego to prawie 80% z aktywowanych limfocytów B w całym organizmie. Dwie podstawowe funkcje limfocytów w jelitach to obrona przeciwmikrobowa związana przede wszystkim z immunoglobulinami typu IgA oraz regulacja odpowiedzi immunologicznej w odniesieniu do antygenów dostających się do układu pokarmowego (pokarmowych i patogennych) w taki sposób, żeby nie dochodziło do wzbudzenia nadmiernej reakcji ze strony układu immunologicznego. Biorąc pod uwagę codzienne obciążenie olbrzymią ilością antygenów przyjętych wraz z pokarmami, działanie układu immunologicznego musi być bardzo precyzyjne, z przewagą supresji. Układ GALT składa się przede wszystkim ze skupisk tkanki limfatycznej rozmieszczonych tuż pod nabłonkiem jelita, czyli kępek Peyera, a ponadto z tkanki limfatycznej wyrostka robaczkowego i luźnych grudek chłonnych w całym przewodzie pokarmowym. Kępki Peyera zlokalizowane są głównie w końcowym odcinku jelita cienkiego. Każda z nich posiada w swoim pobliżu komórki M, które są umiejscowione wśród komórek nabłonka jelitowego. Nazwa komórek M związana jest z występowaniem mikropofałdowań na ich powierzchni. W komórkach tych występują dodatkowo wgłębienia cytoplazmy, tzw. kieszenie, w których gromadzą się zarówno limfocyty B, jak i T. Komórki M wychwytują różnego rodzaju cząsteczki (antygeny) ze światła Medycyna Biologiczna, maj-sierpień 2015, zeszyt 2 51 Leki bioregulacyjne w praktyce klinicznej jelita i doprowadzają je do komórek dendrytycznych w kępkach Peyera. Z kolei komórki dendrytyczne trawią tak przechwycone cząsteczki, redukują je do rozmiarów peptydów immunogennych (zdolnych wzbudzić odpowiedź immunologiczną), wmontowują do cząsteczek MHC i prezentują w sposób dostępny dla limfocytów T. Zdolność do prezentacji antygenów w niektórych warunkach mogą posiadać także enterocyty. Z kępek Peyera limfocyty wraz z limfą wędrują do węzłów chłonnych krezkowych, w których dochodzi do dalszego dojrzewania tych komórek, i przez przewód piersiowy dostają się do krwiobiegu, by powtórnie osiedlać się w błonach śluzowych i strukturach limfatycznych z nimi związanych, głównie przewodu pokarmowego, ale także w innych obszarach układu MALT. Ryc. 1 Przekrój poprzeczny przez błonę śluzową jelita cienkiego kosmki jelitowe błona śluzowa błona podśluzowa błona mięśniowa błona surowicza kępka Peyera W regulacji odpowiedzi immunologicznej niezwykle ważną rolę pełnią limfocyty T regulujące (tzw. limfocyty Treg). Aktywowane w układzie pokarmowym limfocyty Treg mają wpływ na przebieg chorób o podłożu immunologicznym, w tym alergii, chorób autoimmunologicznych i przewlekłych schorzeń zapalnych. Limfocyty regulujące Treg uwalniają czynniki, m.in. tak istotne jak czynnik transformujący wzrostu(TGF beta-1) i interleukina 10 (IL-10), które hamują zarówno pomocnicze limfocyty prozapalne typu Th1, jak i limfocyty stymulujące zapalenie alergiczne typu Th2. Limfocyty typu Treg pochodzenia jelitowego regulują produkcję cytokin przez limfocyty T, wpływając na równowagę cytokininową Th1/Th2 oraz rozwój tolerancji immunologicznej na antygeny zewnętrzne, w tym alergeny. Funkcje regulacyjne (supresyjne) pełnią także limfocyty śródnabłonkowe, które zapobiegają uogólnionej reakcji immunologicznej na antygeny pokarmowe. Mają zdolność także do eliminowania niektórych patogenów oraz mogą stymulować proliferację komórek nabłonka jelitowego. 52 Medycyna Biologiczna, maj-sierpień 2015, zeszyt 2 Zjawisko tolerancji w układzie pokarmowym Tolerancja pokarmowa wyraża się zahamowaniem odpowiedzi immunologicznej – zarówno typu późnego, jak i wytwarzania przeciwciał odpornościowych po ponownym podaniu pozajelitowym antygenu, który pierwotnie zastosowano doustnie. Sprawnie działający układ immunologiczny musi posiadać umiejętność odróżniania antygenów patogenów od antygenów pokarmowych. Załamanie się mechanizmów regulujących prawidłową odpowiedź immunologiczną w przewodzie pokarmowym może prowadzić do przewlekłych chorób, np. takich jak celiakia, czy nieswoistych zapaleń jelit. Wywołanie tolerancji pokarmowej uzależnione jest między innymi od wieku, dawki, częstości podania alergenu, ewentualnie od dodatkowo zastosowanego adiuwantu. Antygeny typu LPS (lipopolisacharyd – składnik ścian drobnoustrojów Gram-ujemnych), w stosunku do których odpowiedź nie wymaga uczestnictwa limfocytów T, nie wywołują tolerancji. Mechanizmy odpowiadające za wystąpienie tolerancji pokarmowej to: klonalna delecja, anergia i aktywna supresja. Rodzaj mechanizmu zależy od dawki przyjmowanego doustnie antygenu. W przypadku podania małej dawki antygenu za tolerancję odpowiedzialne są mechanizmy supresji, w których wiodące znaczenie mają limfocyty Th2 wytwarzające IL-4 i IL-10 oraz limfocyty Th3 odpowiadające za wytwarzanie dużych ilości TGF-beta. Z kolei po zastosowaniu dużych dawek antygenu wykształcenie tolerancji w stosunku do tego antygenu związane jest głównie z delecją limfocytów efektorowych lub ich anergią. Zjawisko tolerancji pokarmowej ma na celu zapobiegać uogólnionej odpowiedzi immunologicznej na antygeny pokarmowe w razie przedostania się ich do krążenia w następstwie zmian szczelności bariery między światłem jelita a krwią. Mechanizmy nabywania tolerancji we wczesnym okresie życia Mechanizmy nabywania tolerancji we wczesnych okresach życia nie zostały dostatecznie poznane. Istotną rolę w nabywaniu tolerancji na pokarmy wydaje się odgrywać sposób karmienia noworodków i niemowląt. U dzieci karmionych piersią układ odpornościowy dojrzewa szybciej i jest sprawniejszy niż u dzieci karmionych sztucznie. Siara (początkowe mleko matki) zawiera wiele składników immunologicznie aktywnych. Poza dużą ilością S-IgA oraz transportowanej w makrofagach IgM do czynników o potencjalnym działaniu immunologicznym należy zaliczyć między innymi laktoferynę, lizozym, antyoksydanty, liczne cytokiny, w tym Leki bioregulacyjne w praktyce klinicznej TGF-beta, IL-1, IL-6, interferony. Takie bogactwo różnych czynników ma pozytywny wpływ na wiele funkcji w organizmie. Podkreśla się ich działanie przeciwmikrobowe, przeciwzapalne, przeciwnowotworowe. Ponadto składniki mleka początkowego stymulują wzrost nabłonka jelita i działają na niego ochronnie, ograniczają rozwój flory patogennej, mają wpływ na powstawanie prawidłowej flory fizjologicznej i powodują dojrzewanie układu odpornościowego, zwłaszcza przewodu pokarmowego. Wielu badaczy nurtuje odpowiedź na pytanie, czy sposób karmienia dziecka wpływa na tolerancję antygenów pokarmowych i czy wzrastająca ilość alergii pokarmowych u dzieci w pierwszych latach życia odzwierciedla zaburzenia mechanizmów tolerancji. Dla prawidłowego przebiegu procesu nabywania tolerancji na antygeny pokarmowe istotne znaczenie wydają się mieć: prawidłowa mikroflora przewodu pokarmowego oraz karmienie piersią w okresie wprowadzania nowych antygenów. Istnieją w literaturze dobrze udokumentowane badania, które wskazują, że zmniejszona ekspozycja na antygen pokarmowy powyżej czwartego miesiąca życia może zwiększać nie tylko ryzyko wystąpienia alergii pokarmowej, ale także celiakii i procesów autoimmunizacyjnych. Tolerancję na antygeny pokarmowe można wzbudzić przez regularną wczesną ekspozycję na białka pokarmowe w okresie między 4. a 6. miesiącem życia (critical early window). Znaczenie prawidłowej mikroflory przewodu pokarmowego dla układu (GALT) Ważny w procesie dojrzewania układu immunologicznego jest skład mikroflory jelitowej, która nie ogranicza się tylko do współzawodniczenia z patogenami o składniki odżywcze i dostęp do wiązania z receptorami na powierzchni komórek nabłonka, ale stymuluje także wytwarzanie naturalnych przeciwciał reagujących krzyżowo z antygenami drobnoustrojów i pobudza wytwarzanie substancji przeciwmikrobowych. Bakterie jelitowe są pierwszym antygenem zewnętrznym aktywującym odporność po porodzie. Układ immunologiczny zdrowego noworodka, pomimo wykształcenia organów limfatycznych, jest niedojrzały i „dziewiczy”, a limfocyty określane są jako komórki „naiwne”, czyli takie, które są pozbawione wcześniejszego kontaktu z antygenami zewnętrznymi. W ciągu kilku godzin po narodzeniu sterylny przewód pokarmowy noworodka jest zasiedlony bakteriami matczynymi, głównie E. coli, a dopiero w następnej kolejności pojawiają się bakterie z rodzaju Lactobacillus. U dzieci karmionych piersią dominującym szczepem są bakterie Bifidobacterium. Mikroflora jelitowa u dzieci dopiero około 2. roku życia jest zbliżona swoim składem do osób dorosłych, u których dominującym rodzajem są bakterie beztlenowe z rodzaju Bacteroides. Wpływ bakterii jelitowych na indukcję układu immunologicznego noworodka Jak już wspomniano, miejscem indukcji odpowiedzi immunologicznej są kępki Peyera. W nabłonku jelitowym pokrywającym kępki Peyera znajdują się wyspecjalizowane komórki M, które wychwytują antygeny bakteryjne. Bakterie jelitowe mogą być także wychwytywane przez komórki dendrytyczne. Makrofagi i komórki dendrytyczne prezentują antygeny bakteryjne limfocytom, co prowadzi do namnażania się limfocytów T i B. Zdolność do prezentacji antygenów mogą w pewnych okolicznościach przejawiać również enterocyty. Pobudzone w przewodzie pokarmowym komórki migrują naczyniami chłonnymi do węzłów chłonnych krezki i przez przewód piersiowy dostają się do obiegu krwi, skąd transportowane są na powrót do narządów limfatycznych związanych z przewodem pokarmowym. Limfocyty pobudzone w jelicie zasiedlają nie tylko przewód pokarmowy, ale dostarczane są także do błon śluzowych innych układów. Komórki indukowane w układzie pokarmowym przez bakterie jelitowe stają się wyspecjalizowanymi komórkami efektorowymi i pełnią różne funkcje w organizmie. Wpływ bakterii prawidłowej mikroflory przewodu pokarmowego na układ immunologiczny: •dojrzewanie limfocytów B w plazmocyty, produkujące przeciwciała wydzielnicze w klasie IgA oraz w klasie IgM i IgG krążące w surowicy krwi, •powstawanie limfocytów T typu Treg, •powstawanie cytotoksycznych limfocytów T zlokalizowanych śródnabłonkowo, odpowiedzialnych za bezpośrednie niszczenie patogenów, •powstawanie limfocytów T typu Th1 i hamowanie limfocytów T typu Th2. Ponadto bakterie mikroflory jelitowej mają wpływ na wydzielanie mediatorów przeciwzapalnych przez makrofagi, komórki NK zlokalizowane w jelicie oraz enterocyty. „Dobroczynne” bakterie zasiedlające przewód pokarmowy nie aktywują swoistej reakcji immunolo- Medycyna Biologiczna, maj-sierpień 2015, zeszyt 2 53 Leki bioregulacyjne w praktyce klinicznej gicznej, mają pozytywny wpływ na rozwój i dojrzewanie układu immunologicznego. Zachwianie homeostazy prawidłowej mikroflory przewodu pokarmowego, np. po stosowaniu antybiotyków, znacznie osłabia odporność na zakażenia w obrębie błon śluzowych. Zaburzona równowaga flory fizjologicznej w przewodzie pokarmowym zwiększa ryzyko niebezpiecznych biegunek, zwłaszcza u dzieci. Dlatego podejmuje się próby przywrócenia optymalnej flory jelitowej, podając probiotyki. Specyfika fizjologicznej flory bakteryjnej, której skład ma wpływ na odporność błon śluzowych w odniesieniu do zakażeń, uzależniona jest od diety, warunków sanitarnych środowiska oraz wpływu hormonów i prawidłowego funkcjonowania układu chłonnego. Reasumując, układ pokarmowy stanowi największe źródło komórek odpornościowych, które chronią nasz organizm przed czynnikami szkodliwymi i kontrolują odpowiedź immunologiczną organizmu. Nadwrażliwość pokarmowa jako przyczyna „nieszczelnego jelita” Nadwrażliwość pokarmowa definiowana jest obecnie jako niepożądane reakcje organizmu po spożyciu pokarmu. Zgodnie z terminologią Europejskiej Akademii Alergologii i Immunologii Klinicznej (EAACI) nadwrażliwość pokarmowa to nieprawidłowa, opatrzna, powtarzająca się reakcja na spożyty pokarm, dobrze tolerowany przez osoby zdrowe. Nadwrażliwość pokarmowa, związana z patomechanizmami immunologicznymi o typie IgE zależnym lub IgE niezależnym, określana jest jako alergia pokarmowa, natomiast wszystkie pozostałe nieprawidłowe reakcje, które pozostają bez związku z mechanizmami immunologicznymi, określa się jako niealergiczna nadwrażliwość – dawniej klasyfikowana jako nietolerancja pokarmowa. Należy mieć świadomość, że alergia pokarmowa i nietolerancja pokarmowa mogą ze sobą współwystępować lub następować po sobie. Alergia pokarmowa dotyczy około 6-8% dzieci i 1-3% całej populacji, większy odsetek u dzieci związany jest, jak wspomniano wcześniej, z niedojrzałością immunologiczną i czynnościową bariery jelitowej w okresie wczesnego dzieciństwa. W przypadku potwierdzenia uczulenia na pokarmy i wykazania związku przyczynowo-skutkowego między spożyciem szkodliwego pokarmu a występowaniem dolegliwości uzasadniona jest dieta eliminacyjna. Dieta eliminacyjna ma na celu wyciszenie reakcji alergiczno-immunologicznej w przewodzie pokarmowym, zmniejszenie przepuszczalności błony śluzowej jelit dla alergenów, a tym samym zmniejszenie ryzyka alergii wieloważnej oraz 54 Medycyna Biologiczna, maj-sierpień 2015, zeszyt 2 uzyskanie tolerancji pokarmowej. Leczenie dietetyczne należy prowadzić przez 6-12 miesięcy, do czasu przeprowadzenia próby kontrolnej prowokacji. Produkty często alergizujące to: mleko i jego przetwory, jaja, ryby, skorupiaki, orzechy, zwłaszcza arachidowe, marchew, seler, soja, pszenica. Powiązanie tkanki limfatycznej układu pokarmowego (GALT) z innymi narządami może tłumaczyć fakt, że nadwrażliwość pokarmowa o podłożu immunologicznym może dotyczyć różnych narządów i układów. U ponad 70-80% dzieci występuje postać wielonarządowa. Nadwrażliwość pokarmowa nieimmunologiczna (nietolerancja) Zjawisko nadwrażliwości nieimmunologicznej (niealergicznej) w literaturze nadal często określa się jako nietolerancję pokarmową. Zalicza się do niej enzymopatie, reakcje farmakologiczne i niezdefiniowane reakcje nietolerancji. Przykładem nietolerancji pokarmowej związanej z defektem enzymatycznym jest nietolerancja laktozy, fenyloketonuria i celiakia. Reakcje uwarunkowane farmakologicznie związane są z nadwrażliwością na aminy biogenne naczynioaktywne (histamina, serotonina, tyramina, tryptamina) i dodatki do żywności. Pokarmy mogą działać na drodze bezpośredniej interakcji z tkankami, przez zawarte w nich substancje, lub na drodze pośredniej – przez aktywację endogennych mediatorów. U osób predysponowanych pokarmy, takie jak: czekolada, pomidory, szpinak, truskawki, jajka, ryby, owoce morza, pomarańcze, cynamon, mogą wyzwalać objawy patologiczne przez pośrednie wydzielanie endogennych mediatorów, np. histaminy, na skutek degranulacji mastocytów. Reakcje nadwrażliwości pokarmowej, niezależnie od mechanizmów, podobnie jak czynniki infekcyjne działające w obrębie przewodu pokarmowego, mogą dać objawy „nieszczelnego” jelita, a tym samym intoksykacji całego organizmu. W pierwszej kolejności „obciążenie” toksynami jest największe w narządach o bogatym przepływie krwi, jak wątroba, nerki, mózg, przewód pokarmowy, serce, płuca, a następnie toksyny obciążają narządy o mniejszym przepływie krwi (mięśnie, tkanka tłuszczowa). W przypadku przeciążenia organizmu nadmiarem toksyn, niezależnie od pierwotnej przyczyny tego zjawiska, ważne jest wspomożenie organów i układów odpowiedzialnych za detoksykację całego organizmu. Piśmiennictwo dostępne u autorki opracowania. Problemy klinicystów Kolka niemowlęca – diagnoza i metody leczenia. Stare pytania – nowe odpowiedzi Prof. dr hab. n. med. Janina D. Piotrowska-Jastrzębska, dr n. med. Irena Białokoz-Kalinowska, Klinika Pediatrii i Zaburzeń Rozwoju Dzieci i Młodzieży Uniwersytetu Medycznego w Białymstoku Wprowadzenie Płacz niemowlęcia, szczególnie napadowy i przedłużający się, zawsze powoduje duży niepokój i obawy rodziców, którzy poszukują pomocy medycznej, gdyż uważają, że takie zachowanie wynika z poważnej choroby dziecka. Przewlekły, trudny do ukojenia płacz występujący u małego niemowlęcia może być spowodowany wieloma czynnikami i wymaga szybkiego ich ustalenia. W diagnostyce należy uwzględnić najczęściej występujące w tym wieku choroby organiczne i zaburzenia czynnościowe. Powyższe objawy mogą także wynikać z nieprawidłowego ilościowo i jakościowo sposobu żywienia dziecka lub niewłaściwej techniki karmienia. Powodem niepokoju i płaczu dziecka mogą być także błędy pielęgnacyjne lub stresorodne środowisko rodzinne. Wiadomo, że niekorzystne emocje panujące w rodzinie wpływają negatywnie na zachowanie niemowlęcia i wywołują wiele niepokojących objawów klinicznych. Kolka niemowlęca – definicja Kolka niemowlęca jest częstym problemem pediatrycznym dotyczącym najmłodszych niemowląt, ich rodziców i lekarzy. Zaburzenie to wymaga ciągle nowych badań, dostarczających odpowiedzi na stare pytania stawiane odnośnie do istoty zaburzenia i postępowania terapeutycznego. Szacuje się, że kolka niemowlęca występuje u 30-40% najmłodszej populacji. Kryteria diagnostyczne zaproponowane przez Wessela opisuje reguła trzech: niemowlęta cierpiące na kolkę płaczą ponad 3 godziny dziennie, przez więcej niż 3 dni w tygodniu, przez co najmniej 3 tygodnie. Według kryteriów rzymskich III (2007) muszą być jednocześnie spełnione trzy warunki (u niemowląt od urodzenia do ukończenia 4. miesiąca życia): 1. rozpoczynające się i kończące bez określonej przyczyny napady grymaszenia, rozdrażnienia lub płaczu, 2. napady trwające co najmniej 3 godziny w ciągu doby, pojawiające się przez minimum 3 dni w tygodniu, przez co najmniej jeden tydzień, 3. rozwój dziecka i jego wzrastanie są prawidłowe. 56 Medycyna Biologiczna, maj-sierpień 2015, zeszyt 2 Epizody płaczu o takim charakterze najczęściej występują u najmłodszych niemowląt w wieku od 3. tygodnia do 4.-5. miesiąca życia, zazwyczaj w godzinach popołudniowo-wieczornych. Napadom płaczu często towarzyszą duży niepokój dziecka, rozdrażnienie, silne zaczerwienienie powłok skórnych, rytmiczne zginanie kończyn dolnych, zwiększony obwód brzucha spowodowany nadmierną ilością gazów jelitowych i powodujący wzdęcia. Powyższym objawom nie towarzyszą wymioty ani biegunka, co stanowi ważne kryterium diagnostyki różnicowej kolki u niemowląt. Brak dowodów naukowych potwierdzających, że zespół objawów występujących w kolce jest spowodowany reakcją bólową pochodzącą z obszaru jamy brzusznej lub z innej lokalizacji narządowej. Historia naturalna Przebieg kliniczny i następstwa kolki niemowlęcej są dobrze poznane i udokumentowane przez wielu autorów. Objawy kliniczne mają charakter przejściowy i ustępują samoistnie u około 60% niemowląt do 3. miesiąca życia, a u 80-90% mijają do 4.-5. miesiąca życia. Znając naturalny przebieg zaburzenia, niektórzy badacze twierdzą, że pewne rozpoznanie kolki niemowlęcej można postawić dopiero po całkowitym ustąpieniu objawów u dziecka. Kolka niemowlęca – przyczyny Brak pewnej przyczyny występowania kolki niemowlęcej powoduje, że rozważane są różne hipotezy etiologiczne tego zaburzenia, m.in.: - fizjologiczne, czynnościowe zaburzenia motoryki przewodu pokarmowego uwarunkowane niedojrzałością układu neuroendokrynnego, - nieprawidłowa technika karmienia niemowlęcia, podczas którego dochodzi do połykania nadmiernej ilości powietrza, - alergia na białka mleka krowiego i/lub nietolerancja laktozy, - zaburzenia homeostazy baterii jelitowych (systemu mikrobiota), Problemy klinicystów - problemy behawioralne w rodzinie – zaburzone relacje między rodzicami, innymi członkami rodziny, stany lękowe matki, brak doświadczenia i wsparcia bliskich w opiece nad niemowlęciem. Rozpoznanie U większości niemowląt rozpoznanie kolki nie wymaga przeprowadzenia szerokiej diagnostyki klinicznej. Dobrze przeprowadzone badanie lekarskie, oparte na wnikliwie i prawidłowo ukierunkowanym wywiadzie zebranym od matki oraz badaniu fizykalnym dziecka, pozwala na ustalenie diagnozy w placówce podstawowej opieki zdrowotnej. W rozpoznaniu kolki istotne jest stwierdzenie dobrego stanu ogólnego niemowlęcia i niebudzącego zastrzeżeń rozwoju somatycznego i psychomotorycznego. Dane z wywiadu, obserwacja dziecka i rodziny, ustępowanie płaczu dziecka podczas kołysania lub jazdy wózkiem, masowania powłok brzusznych, odpowiedniego układania i innych zabiegów, bez stosowania leków przeciwbólowych, przemawiają za rozpoznaniem kolki niemowlęcej. W przypadkach budzących wątpliwości należy wykluczyć choroby, które mogą występować u najmłodszych niemowląt, manifestujące się nasilonym płaczem i niepokojem, tj. ostre zapalenie ucha środkowego, zakażenie układu moczowego, wgłobienie jelita, neuroinfekcje i inne. Dzieci te wymagają rozszerzonej diagnostyki specjalistycznej. dziecka, dlatego wymagają przede wszystkim indywidualnej edukacji i wsparcia w zależności od ich stanu psychicznego. Część matek demonstruje ogromny niepokój, frustrację, lęk, bezradność, a nawet objawy ciężkiej depresji. W skrajnych przypadkach może dochodzić do agresji, a nawet do zespołu maltretowanego dziecka. Pomoc rodzinom przez edukację i wsparcie psychologiczne to pierwszy i podstawowy kierunek postępowania terapeutycznego w przypadku kolki niemowlęcej. Do pierwszych interwencji, które mogą przynieść poprawę stanu niemowlęcia, należy zmiana techniki karmienia przez prawidłowe ułożenie dziecka w pozycji pionowej, zastosowanie odpowiednio wymodelowanej butelki o zakrzywionym kształcie z mechanizmem odprowadzającym powietrze (tzw. butelki antykolkowe) oraz zabiegów umożliwiających dziecku odbijanie połkniętego powietrza. Gdy zastosowane metody nie przyniosą oczekiwanego efektu terapeutycznego, można stosować inne warianty leczenia. U niemowląt karmionych sztucznie, szczególnie gdy kolkom towarzyszą wymioty, wysypka, krew w stolcu, należy podejrzewać alergię lub nietolerancję pokarmową. Wówczas uzasadnione jest zastosowanie empirycznie na okres 1 tygodnia diety eliminacyjnej Metody leczenia kolki Brak pewnego, ściśle zidentyfikowanego czynnika przyczynowego kolki niemowlęcej nie pozwala na opracowanie uniwersalnych zaleceń i standardów postępowania profilaktycznego i leczniczego w przypadku tego zaburzenia. Mała liczebność badanych dzieci, słaba jakość metodologiczna badań i rozbieżne wyniki badań klinicznych nie dostarczają mocnych dowodów naukowych niezbędnych do formowania wytycznych postępowania w przypadku kolki niemowlęcej. Terapia powinna być indywidualnie dostosowana do każdego dziecka i zależeć od charakterystyki rodziny. W leczeniu kolki niemowlęcej wyróżnia się dwa poziomy interwencji medycznej. Pierwszym najważniejszym postępowaniem jest terapia rodziców, przede wszystkim matki, polegająca na jej uspokojeniu przez udzielenie rzeczowej, przystępnie przekazanej informacji lekarskiej na temat obserwowanych objawów; wyjaśnienie, że nie zagrażają one bezpośrednio życiu dziecka. Przedstawienie rodzicom potencjalnych przyczyn zaburzenia i poinformowanie o jego dobrym rokowaniu – samoistnym ustępowaniu. Rodzice w sposób zróżnicowany tolerują epizody płaczu Medycyna Biologiczna, maj-sierpień 2015, zeszyt 2 57 Problemy klinicystów – hydrolizatów białkowych bezlaktozowych. Pozytywną odpowiedź w postaci zmniejszenia lub całkowitego ustąpienia niepokoju i płaczu niemowlęcia obserwuje się po 48 godzinach od wprowadzenia hydrolizatów. Jeżeli nie wystąpi oczekiwany efekt, należy powrócić do podaży standardowego mleka modyfikowanego dla niemowląt. Dwa systematyczne przeglądy randomizowanych, ale posiadających pewne ograniczenia metodologiczne badań przeprowadzonych w 2012 roku wskazują, że eliminacja białek mleka krowiego z diety niemowląt może redukować objawy kolki. Jednakże konieczne są dalsze badania kliniczne, by potwierdzić skuteczność eliminacyjnej diety w leczeniu kolki niemowlęcej. Długotrwała eliminacja białek mleka krowiego i laktozy – cukru mlecznego – z diety niemowląt, bez potwierdzonego rozpoznania alergii lub nietolerancji pokarmowej, jest działaniem bezpodstawnym, gdyż może prowadzić do niedoborów ważnych składników pokarmowych u dziecka. U niemowląt karmionych piersią zastosowanie krótkiej próby eliminacji produktów mlecznych i/lub wykluczenie produktów wysoko alergizujących (jajka, orzechy, pszenica) z diety matki karmiącej jest pewną opcją terapeutyczną, gdy pierwsza linia postępowania nie przyniosła oczekiwanych rezultatów. Takie postępowanie może okazać się skuteczne u matek z atopią lub w przypadku stwierdzenia u niemowlęcia objawów atopowego zapalenia skóry, wymiotów, biegunki lub wheezingu. Brak jednej skutecznej metody leczenia kolki niemowlęcej powoduje, że podejmowane są badania oceniające wyniki różnych interwencji, takich jak podaż probiotyków i synbiotyków, mieszanek sojowych lub wzbogacanych błonnikiem, stosowanie enzymu laktazy, roztworu sacharozy, symetykonu, naparów ziołowych i leków homeopatycznych. Ze względu na małą liczebność grup badanych dzieci, nieprawidłowości metodologiczne i rozbieżne wyniki badań brakuje pewnych dowodów naukowych, by któreś z tych metod można było zalecać do rutynowego leczenia kolki niemowlęcej. Takie stanowisko reprezentują europejskie i polskie grupy ekspertów w dziedzinie pediatrii, ponieważ ciągle dyskusyjne jest ryzyko zdrowotne związane z ich zastosowaniem i ewentualne korzyści terapeutyczne. Sformułowania i wnioski polskich autorów cechuje duża ostrożność, tj. wg aktualnych danych preparaty laktazy i symetykonu są prawdopodobnie nieskuteczne w leczeniu kolki niemowlęcej. Skutki kolki niemowlęcej – stan zdrowia w przyszłości Czy dzieci z kolką niemowlęcą są predysponowane do częstego rozwoju chorób alergicznych czy atopii w dalszych 58 Medycyna Biologiczna, maj-sierpień 2015, zeszyt 2 okresach życia? Wyniki badań prospektywnych w tym zakresie są rozbieżne. Jedni autorzy długofalowych (11-letnich) obserwacji nie wykazali u tych dzieci zwiększonego ryzyka rozwoju astmy, alergicznego nieżytu nosa ani wzrostu markerów atopii (IgE całkowite, testy skórne). Inni w małym prospektywnym 10-letnim badaniu stwierdzili związek ciężkości kolki niemowlęcej z częstszym występowaniem chorób alergicznych: alergicznym nieżytem nosa, atopowym zapaleniem skóry, alergią pokarmową. Kolka niemowlęca a dalszy rozwój poznawczy dziecka Wyniki prospektywnego badania 327 dzieci z objawami kolki lub płaczem kolkopodobnym w niemowlęctwie, ocenianych w 5. roku życia, wykazały, że średnie ilorazy inteligencji (IQ) były podobne między porównywalną grupą dzieci z historią kolki w wywiadzie klinicznym i bez niej. Kolka niemowlęca jest w neurologii dziecięcej zaliczana do stanów napadowych niepadaczkowych i wymieniana w grupie dziecięcych zespołów epizodycznych. Znane są opinie na temat prawdopodobnych powiązań kolki niemowlęcej ze zwiększonym ryzykiem występowania migreny w dalszych okresach życia. Brak pewnych dowodów naukowych potwierdzających przyczynę kolki niemowlęcej wymaga zróżnicowanego postępowania medycznego u dziecka i rodziny oraz indywidualnego doboru najbardziej skutecznych i bezpiecznych metod jej leczenia. Piśmiennictwo 1. Taubman B. A new answer to the old question of colic. Contemp Pediatr 1991; 8: 44. 2. Wytyczne rzymskie III. Med Prakt 2007; 8: 1-2. 3. Douglas P, Hill P. Managing infants who cry excessively in the first few months of life. BMJ 2011; 343. 4. Parker S, Magee T. Colic. In: The Zuckerman Parker Handbook of Developmental and Behavioral Pediatrics for Primary Care, 3rd ed, Augustyn M, Zuckerman B, Caronna EB. Lippincott Williams & Wilkins. Philadelphia 2011; 182. 5. Drug and Therapeutics Bulletin. Management of infantile colic. BMJ 2013; 347: 4102. 6. Iacovou M, Ralston RA, Muir J et al. Dietary management of infantile colic: a systematic review. Matern Child Health J 2012; 16: 1319. 7. Dobson D, Lucassen PL, Miller JJ et al. Manipulative therapies for infantile colic. Cochrane Database Syst Rev 2012; 12: 4796. 8. Hall B, Chesters J, Robinson A. Infantile colic: a syste- Problemy klinicystów matic review of medical and conventional therapies. J Paediatr Child Health 2012; 48: 128. 9. Lucassen P. Colic in infants. BMJ Clin Evid 2010; 2010. 10. Cohen-Silver J, Ratnapalan S. Management of infantile colic: a review. Clin Pediatr 2009; 48: 14. 11. Cohen GM, Albertini LW. Colic. Pediatr Rev 2012; 33: 332. 12. Zwolińska B, Woś H. Kolka jelitowa – choroba czy przejaw nadmiernej troski? Lekarz 2003; 3: 24-26. 13. Taubman B. Parental counseling compared with elimination of cow’s milk or soy milk protein for the treatment of infant colic syndrome: a randomized trial. Pediatrics 1988; 81: 756. 14. Howard CR, Lanphear N, Lanphear BP et al. Parental responses to infant crying and colic: the effect on breastfeeding duration. Breastfeed Med 2006; 1: 146. 15. Savino F, Cordisco L, Tarasco V et al. Lactobacillus reuteri DSM 17938 in infantile colic: a randomized, double-blind, placebo-controlled trial. Pediatrics 2010; 126: 132. 16. Szajewska H, Gyrczuk E, Horvath A. Lactobacillus reuteri DSM 17938 for the management of infantile colic in breastfed infants: a randomized, double-blind, placebo-controlled trial. J Pediatr 2013; 162: 257. 17. Mentula S, Tuure T, Koskenala R et al. Microbial composition and fecal fermentation end products from colicky infants – a probiotic supplementation pilot. Microb Ecol Health Dis 2008; 20: 37. 18. Dupont C, Rivero M, Grillon C et al. Alpha-lactalbumin-enriched and probiotic-supplemented infant formula in infants with colic: growth and gastrointestinal tolerance. Eur J Clin Nutr 2010; 64: 765. 19. Sung V, Collett S, de Gooyer T et al. Probiotics to prevent or treat excessive infant crying: systematic review and meta-analysis. JAMA Pediatr 2013; 167: 1150. 20. Sung V, Hiscock H, Tang ML et al. Treating infant colic with the probiotic Lactobacillus reuteri: double blind, placebo controlled randomised trial. BMJ 2014; 348: 2107. 21. Indrio F, Di Mauro A, Riezzo G et al. Prophylactic use of a probiotic in the prevention of colic, regurgitation, and functional constipation: a randomized clinical trial. JAMA Pediatr 2014; 168: 228. 22. Pärtty A, Luoto R, Kalliomäki M et al. Effects of early prebiotic and probiotic supplementation on development of gut microbiota and fussing and crying in preterm infants: a randomized, double-blind, placebo-controlled trial. J Pediatr 2013; 163: 1272. 23. Bhatia J, Greer F, American Academy of Pediatrics Committee on Nutrition. Use of soy protein-based formulas in infant feeding. Pediatrics 2008; 121: 1062. 24. Campbell JP. Dietary treatment of infant colic: a double-blind study. J R Coll Gen Pract 1989; 39: 11. 25. Berseth CL, Johnston WH, Stolz SI et al. Clinical response to 2 commonly used switch formulas occurs within 1 day. Clin Pediatr (Phila) 2009; 48: 58. 26. Balapatabendi M, Harris D, Shenoy SD. Drug interaction of levothyroxine with infant colic drops. Arch Dis Child 2011; 96: 888. 27. Weizman Z, Alkrinawi S, Goldfarb D, Bitran C. Efficacy of herbal tea preparation in infantile colic. J Pediatr 1993; 122: 650. 28. Rodríguez-González M, Benavente Fernández I, Zafra Rodríguez P et al. Toxicity of remedies for infantile colic. Arch Dis Child 2014; 99: 1147. 29. Wille D, Hauri-Hohl M, Vonbach P et al. Too much of too little: xylitol, an unusual trigger of a chronic metabolic hyperchloremic acidosis. Eur J Pediatr 2010; 169: 1549. 30. Vik T, Grote V, Escribano J et al. Infantile colic, prolonged crying and maternal postnatal depression. Acta Paediatr 2009; 98: 1344. 31. Hemmi MH, Wolke D, Schneider S. Associations between problems with crying, sleeping and/or feeding in infancy and long-term behavioural outcomes in childhood: a meta-analysis. Arch Dis Child 2011; 96: 622. 32. Castro-Rodríguez JA, Stern DA, Halonen M et al. Relation between infantile colic and asthma/atopy: a prospective study in an unselected population. Pediatrics 2001; 108: 878. 33. Rao MR, Brenner RA, Schisterman EF et al. Long term cognitive development in children with prolonged crying. Arch Dis Child 2004; 89: 989. Medycyna Biologiczna, maj-sierpień 2015, zeszyt 2 59 Doniesienia naukowe Nie tylko polskie antybiotykoterapie kończą się niepowodzeniem Opracowano przez lek. med. Anita Bania na podstawie: Craig J Currie i wsp. Antibiotic treatment failure in four common infections in UK primary care 1991-2012: longitudinal analysis, LINK: Br Med J 2014; 349: g5493 Oporność bakterii na antybiotyki w ciągu kilku ostatnich dekad alarmująco wzrosła i dotyczy obecnie nawet karbapenemów. Stosowanie antybiotyków w podstawowej opiece zdrowotnej jest najważniejszym czynnikiem ryzyka infekcji opornymi drobnoustrojami. Oceniono niepowodzenia antybiotykoterapii w podstawowej opiece zdrowotnej w leczeniu czterech najczęstszych klas infekcji w latach 1991-2012. Klasami tymi były infekcje górnych oraz dolnych dróg oddechowych, skóry i tkanek miękkich oraz ucha środkowego. Przeprowadzono długoterminową analizę częstości niepowodzeń jednolekowej antybiotykoterapii pierwszej linii stosowanej przez lekarzy rodzinnych. W praktykach lekarza rodzinnego z przepisanych 58 milionów recept przeanalizowano 11 mln przypadków monoterapii antybiotykowej z powodu powyższych czterech wskazań: 38,6% recept wypisano z powodu infekcji górnych dróg oddechowych, 28,7% z powodu infekcji dolnych dróg oddechowych, 23,4% z powodu zakażeń skóry i tkanek miękkich oraz 9,2% z powodu infekcji ucha środkowego. W 1991 r. całkowity odsetek niepowodzeń wynosił 13,9% (12,0% z powodu infekcji górnych dróg odde- chowych, 16,9% z powodu infekcji dolnych dróg oddechowych, 12,8% z powodu zakażeń skóry i tkanek miękkich, 13,9% z powodu infekcji ucha środkowego). Do 2012 r. ogólny odsetek niepowodzeń wzrósł do 15,4% w porównaniu z rokiem 1991. Odsetki niepowodzeń dla najczęściej przepisywanych antybiotyków (amoksycylina, fenoksymetylopenicylina i flukloksacylina) wynosiły poniżej 20%, a najwyższy wzrost odnotowano dla trimetoprymu w terapii infekcji dolnych dróg oddechowych (z 29,2% do 70,1%) oraz dla ciprofloksacyny (z 22,3% do 30,8%) i cefaleksyny (z 22% do 30,8%), także w leczeniu infekcji dolnych dróg oddechowych. Odsetek niepowodzeń dla penicylin o szerokim spektrum, makrolidów i flukloksacyliny pozostał stabilny. W latach 1991-2012 ponad 1 na 10 antybiotykoterapii pierwszej linii stosowanych w monoterapii okazała się nieskuteczna w wybranych infekcjach. Całkowity odsetek niepowodzeń wzrósł w tym czasie o 12%, największy wzrost dotyczył kilku ostatnich lat, kiedy wskaźnik przepisywania antybiotyków zaczął wzrastać. Czarny odwrócony trójkąt na produktach leczniczych Opracowano przez lek. med. Anita Bania na podstawie: Serwis informacyjny, Academy of Aesthetic and Anti-Aging Medicine, nr 2/2014, czerwiec 2014 Od dnia 1 września 2013 r. na ulotkach wewnątrzopakowaniowych leków w całej Unii Europejskiej pojawia się czarny odwrócony trójkąt. Stanowi on sygnał dla pacjentów i ich lekarzy, że dany produkt leczniczy jest ściśle monitorowany pod kątem potencjalnych działań niepożądanych. „Jeśli pacjent zażywa leki, które są ściśle monitorowane przez agencje rejestracyjne (w Polsce Urząd Rejestracji Produktów Leczniczych, Wyrobów Medycznych i Produktów Biobójczych), to ma prawo o tym wiedzieć” – tak twierdzi Linda McAvan odpowiedzialna w Parlamencie Europejskim za nowe przepisy. Czarny odwrócony trójkąt nie oznacza, że produkt leczniczy jest niebezpieczny dla zdrowia. Ma on jedynie zachęcić zarówno lekarzy, jak i pacjentów do szybkiego zgłaszania podejrzewanych negatywnych ubocznych skutków stosowania leku. Oznaczenie to dotyczy leków, które są nowo wprowadzone na rynek farmaceutyczny, oraz tych, dla których dysponujemy zbyt skąpymi danymi na temat bezpieczeństwa. W kwietniu 2013 r. Europejska Agencja Leków opublikowała pierwszą listę ściśle monitorowanych produktów leczniczych. Warto się z nią zapoznać: http://www.urpl.gov.pl/system/files/Komunikat_dodatkowe_ monitorowanie_wersja_polska.pdf Medycyna Biologiczna, maj-sierpień 2015, zeszyt 2 61 Ciekawe przypadki kliniczne Pacjentka z atopowym zapaleniem skóry Dr n. med. Małgorzata Słowik, Klinika Dermatologii, Wojewódzki Szpital Zespolony w Kielcach Pacjentka lat 40 z atopowym zapaleniem skóry. Pierwsze zmiany skórne atopowe pojawiły się około 30. roku życia. W dzieciństwie nie obserwowano zmian atopowych, skazy białkowej. W pierwszych kilku latach zmiany były ograniczone do zgięć łokciowych, dołów podkolanowych. Uogólnienie zmian skórnych nastąpiło dwa lata temu, po drugiej ciąży. Zmiany rumieniowe, pomimo leczenia, zajmowały około 80% powierzchni ciała. Pacjentka leczyła się regularnie ambulatoryjnie, stosując maści redukujące, emolienty, leki przeciwhistaminowe, z niewielką poprawą. Kiedy paRyc. 1 Nasilona lichenifikacja przy przewlekłym utrzymywaniu się zmian zapalnych Ryc. 2 Gojenie się nadżerek, redukcja rumienia po zejściu bardzo nasilonego stanu zapalnego podudzi 62 Medycyna Biologiczna, maj-sierpień 2015, zeszyt 2 cjentka zgłosiła się do Kliniki Dermatologii w Kielcach w 2014 roku, zmiany atopowe w postaci nasilonego rumienia, lichenifikacji podudzi i przedramion zajmowały około 70% powierzchni ciała. Na przedramionach, podudziach występowały liczne nadżerki, przeczosy po zadrapaniach, towarzyszył im silny świąd skóry. Świąd szczególnie nasilał się w nocy, powodując zaburzenia snu. Pacjentka, pomimo bardzo nasilonych zmian skórnych, nadal, od dwóch lat karmi dziecko piersią. Dziecko ma silną alergię na białko mleka krowiego, konserwanty, gluten. Z powodu karmienia piersią pacjentka nie zgodziła się na leczenie szpitalne. Testy skórne nie były do tej pory wykonywane, poziom IgE całkowitych – niski. Początkowo włączono leczenie w postaci mokrych opatrunków, stosując średniej mocy glikokortykosteroidy w maściach pod okłady z nadmanganianu potasu 2 x dziennie na zmiany najbardziej rumieniowe, sączące i wydrapane, intensywne natłuszczanie, do kilku razy dziennie, maści antybiotykowe, cetyryzynę. Zalecono odstawienie karmienia i włączenie diety bezglutenowej. Opatrunki mokre, tzw. wet & dry wrapping znajdują zastosowanie w ostrych stanach zapalnych ze względu na efekt chłodzący, przeciwzapalny, przeciwświądowy. Po kilku dniach uzyskano znaczne zmniejszenie rumienia, zmniejszenie świądu o około 70% w stosunku do stanu wyjściowego. Zmodyfikowano leczenie miejscowe, włączaRyc. 3 Gojenie się nadżerek w obrębie okolicy nadgarstków po opatrunkach mokrych, lichenifikacja skóry Ciekawe przypadki kliniczne Ryc. 4 Zmiany atopowe grzbietów rąk, częściowo wygojone nadżerki po zejściu nasilonego stanu zapalnego, lichenifikacja skóry Ryc. 5 Pobruzdowanie wewnętrznej strony dłoni typowe dla osób z AZS Ryc. 6 Utrzymujące się zmiany pozapalne, przebarwienia po zejściu nasilonego stanu zapalnego skóry, redukcja rumienia na pośladkach po fototerapii NB-UVB jąc inhibitory kalcyneuryny i glikokortykosteroidy na miejsca zgięć stawowych w terapii proaktywnej, kontynu- owano stosowanie emolientów. Pacjentka nie włączyła diety bezglutenowej i nie odstawiła dziecka od piersi. Rozpoczęto naświetlania promieniowaniem NB-UVB 3 x w tygodniu, fototyp I. Nie obserwowano podrażnień po naświetlaniach. Chora obecnie jest w trzecim miesiącu naświetlań, zmiany rumieniowe zajmują w niewielkim stopniu oba podudzia, przedramiona, około 15% powierzchni ciała. Okresowo występują zaostrzenia zmian skórnych w postaci rumienia na grzbietach dłoni, podudziach, w miejscach największej lichenifikacji, wtedy dołączane są dodatkowo na kilka dni opatrunki mokre z glikokortykosteroidami w maściach i antybiotykoterapią miejscową, po których szybko uzyskuje się poprawę. Lichenifikacja kończyn utrzymuje się. Świąd występuje okresowo napadowo, znacznie poprawiła się jakość życia pacjentki, sen nie jest zaburzony przez świąd skóry. W momencie ustąpienia bardzo nasilonych zmian skórnych pacjentka mogła zastosować preparat miejscowy z ektoiną, która chroni komórki przed utratą wody poprzez wzrost jej akumulacji, chroni skórę przed wnikaniem alergenów, redukuje stan zapalny i skutecznie łagodzi świąd, w okresie silnych zaostrzeń preparat ten nie był dobrze tolerowany. Po wyciszeniu stanu zapalnego miejscowymi GKS leczenie można było kontynuować. Nie obserwowano podrażnień po zastosowaniu preparatu Dermaveel. Pacjenta w ostatnich dniach dodatkowo włączyła dietę bezglutenową, zauważając znaczną poprawę w stosunku do zmian skórnych i znaczną poprawę samopoczucia, dietę kontynuuje. Wiemy, że w niektórych przypadkach wprowadzenie diety bez glutenu znacznie przyczynia się do redukcji zmian atopowych, ale nie jest to regułą. Leczenie pacjenta atopowego dorosłego wymaga szczególnej uwagi, cierpliwości, systematycznej kontroli specjalistycznej. Ważna jest właściwa pielęgnacja skóry, a w okresie zaostrzeń odpowiednio zindywidualizowane leczenie przeciwzapalne, przeciwbakteryjne z następową terapią proaktywną. Ponieważ AZS to choroba obarczona częstymi nawrotami, bardzo ważna jest edukacja pacjenta, która poprawia wyniki leczenia i pozwala zrozumieć chorobę. Wyprysk atopowy często wymaga jednoczesnej opieki dermatologa, alergologa, psychologa klinicznego i dietetyka, ważne jest podejście interdyscyplinarne, holistyczne. Leczenie powinno być dostosowane do poszczególnych stadiów rozwoju AZS. Takie kremy, jak Dermaveel, stanowią pierwszy krok w leczeniu i są stosowane w terapii podtrzymującej. Kobiety z dodatnim wywiadem w kierunku atopowego zaplenia skóry w wielu przypadkach narażone są na wystąpienie atopowych wykwitów ciążowych, tzw. świerzbiączki Medycyna Biologiczna, maj-sierpień 2015, zeszyt 2 63 Ciekawe przypadki kliniczne ciężarnych, dermatoza ta zazwyczaj nasila się w trzecim trymestrze ciąży i często trwa po porodzie. Statystycznie wcześniej istniejące zapalenie skóry może się pogarszać u 20% ciężarnych. Głównym czynnikiem wydaje się natu- ralny mechanizm dominacji odpowiedzi immunologicznej zależnej od limfocytów Th2 w ciąży, co pogarsza, już istniejące u osób z atopią, zaburzenia immunologiczne. Pacjentka z drobnymi przebarwieniami skóry. Procedura postpeelingowa Pacjentka lat 30 z licznymi drobnymi przebarwieniami skóry w okolicy oczu, szczególnie dolnych powiek oraz brody. Miejscami z przesuszoną skórą. Pacjentka zakwalifikowana do zabiegu peelingu chemicznego z użyciem kwasu glikolowego. W okresie dojrzewania znacznie nasilony trądzik młodzieńczy, pozostały nieliczne drobne blizny. Zastosowano kwas glikolowy w stężeniu 35% do pierwszego zabiegu, po 2 tygodniach zastosowano 50% kwas glikolowy, po kolejnych dwóch tygodniach 70%. Po zabiegach do 2 godzin występował niewielki rumień. Pacjentka, po zneutralizowaniu kwasu w gabinecie, jak i następnie w warunkach domowych, stosowała pielęgnacyjnie Calendeel żel w celu uniknięcia podrażnień. Nie obserwowano wówczas pieczenia ani świądu skóry. Calendeel żel zawiera cenne wyciągi z roślin (nagietek, jeżówka, pokrzywa, rozmaryn) oraz witaminę E, które w połączeniu dają ukojenie podrażnionej po agresywnych zabiegach estetycznych skórze. Kwas glikolowy daje kontrolowane uszkodzenie skóry i po wniknięciu w jej głąb stymuluje fibroblasty, zwiększając syntezę kolagenu, elastyny i glikozaminoglikanów. Wielokrotne zastosowanie kwasu glikolowego ma bardzo korzystne działanie na skórę właściwą, prowadzące do zwiększenia jej grubości, wygładzenia tekstury, poprawy barwy i faktury. Po Ryc. 2 Rozjaśniona skóra, brak podrażnienia po drugim zabiegu 50% kwasem glikolowym, brak podrażnienia po zastosowaniu żelu Calendeel Ryc. 1 Skóra łojotokowa, drobne blizny na policzkach, przebarwienia skóry okolicy oczu regularnych zabiegach zmniejszają się zmarszczki, spłycają delikatne blizny. Kwasy zapobiegają starzeniu się skóry, rozjaśniają przebarwienia, regulują i leczą zaburzenia rogowacenia naskórka. Piśmiennictwo dostępne u autorki. 64 Medycyna Biologiczna, maj-sierpień 2015, zeszyt 2 Łagodzi podrażnienia, regeneruje i normalizuje wrażliwą skórę Pomoc dla podrażnionej skóry, przez cały rok: po odczulaniu w trakcie odczulania, gdy miejsca nakłuć stają się obrzęknięte, ucieplone, bolesne, czasem swędzą 7 5 3 1 po szczepieniach po szczepieniach ochronnych, gdy miejsce po szczepieniu jest zaczerwienione, opuchnięte, obolałe alergiczne podrażnienia skóry (nadwrażliwość) otarcia przy otarciach naskórka powstających w wyniku zabaw na świeżym powietrzu czy uprawiania sportów, spowodowane np. przez obuwie „po słońcu”, jeśli za bardzo „musnęło” skórę, po spacerze w mroźny dzień, przy łagodnych odmrożeniach, gdy skóra jest zaczerwieniona i piecze ŚĆ łagodne odmrożenia na alergiczne podrażnienia skóry – w nadwrażliwości skóry np. na środki myjące, piorące, kosmetyki zastosowane miejscowo, gdy pojawia się zaczerwienienie, pieczenie, swędzenie Calendeel może być stosowany u dzieci i dorosłych O W NO Skuteczny naturalny lek o udowodnionym działaniu przeciwzapalnym Udowodniono skuteczność działania leku Traumeel® S w różnych schorzeniach układu mięśniowo-szkieletowego • Lek doustny Traumeel® S jest bardzo skuteczny w wielu ostrych i przewlekłych schorzeniach1,5 Traumeel® S stosowany doustnie cechuje się dobrą lub bardzo dobrą skutecznością* * według oceny lekarzy Traumeel® S, maść. Homeopatyczny produkt leczniczy ze wskazaniami leczniczymi. Skład: 100 g maści zawiera: Arnica montana D3 1,5 g, Calendula officinalis TM 0,45 g, Hamamelis virginiana TM 0,45 g, Echinacea TM 0,15 g, Echinacea purpurea TM 0,15 g, Chamomilla recutita TM 0,15 g, Symphytum officinale D4 0,1 g, Bellis perennis TM 0,1 g, Hypericum perforatum D6 0,09 g, Achillea millefolium TM 0,09 g, Aconitum napellus D1 0,05 g, Atropa bella-donna D1 0,05 g, Mercurius solubilis Hahnemanni D6 0,04 g, Hepar sulfuris D6 0,025 g. Zawiera 11,1% (m/m) etanolu. Wskazania: Wspomagająco po urazach, takich jak skręcenia stawów oraz w łagodnych dolegliwościach bólowych mięśni i stawów. Dawkowanie i sposób podawania: Dzieci i młodzież: Brak danych na temat bezpieczeństwa stosowania u dzieci. Dorośli i dzieci powyżej 12 lat: Nanosić na chore miejsca i wcierać rano i wieczorem. Nie stosować maści na duże powierzchnie skóry lub bezpośrednio na otwarte rany, uszkodzoną skórę. Czas stosowania: Ze względu na brak wystarczających danych dotyczących bezpieczeństwa nie zaleca się stosowania maści na duże powierzchnie skóry przez dłuższy czas (powyżej 7 dni). Przeciwwskazania: Nadwrażliwość na którąkolwiek substancję czynną lub pomocniczą, nadwrażliwość na arnikę (Arnica montana), rumianek (Chamomilla recutita), krwawnik pospolity (Achillea millefolium) lub inne rośliny z rodziny astrowatych (Asteraceae), dawniej złożonych (Compositae). Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania: Alkohol cetostearylowy może wywoływać miejscowe reakcje skórne (np. kontaktowe zapalenie skóry). Nie stosować maści na duże powierzchnie skóry. Brak danych na temat bezpieczeństwa stosowania u dzieci. Działania niepożądane: W rzadkich przypadkach mogą wystąpić reakcje nadwrażliwości lub miejscowe reakcje alergiczne (zapalenie skóry, zaczerwienienie, obrzęk i świąd). Należy wtedy zaprzestać stosowania leku. Podmiot odpowiedzialny: Biologische Heilmittel Heel GmbH, Niemcy. Numer pozwolenia na dopuszczenie do obrotu: IL-2505/LN-H. Rodzaje opakowań: Tuba aluminiowa zawierająca 50 g maści. Styczeń 2015 Traumeel® S, żel. Homeopatyczny produkt leczniczy ze wskazaniami leczniczymi. Skład: 100 g żelu zawiera: Arnica montana D3 1,5 g, Calendula officinalis TM 0,45 g, Hamamelis virginiana TM 0,45 g, Echinacea TM 0,15 g, Echinacea purpurea TM 0,15 g, Chamomilla recutita TM 0,15 g, Symphytum officinale D4 0,1 g, Bellis perennis TM 0,1 g, Hypericum perforatum D6 0,09 g, Achillea millefolium TM 0,09 g, Aconitum napellus D1 0,05 g, Atropa bella-donna D1 0,05 g, Mercurius solubilis Hahnemanni D6 0,04 g, Hepar sulfuris D6 0,025 g. Wskazania: Wspomagająco po urazach, takich jak skręcenia stawów oraz w łagodnych dolegliwościach bólowych mięśni i stawów. Dawkowanie i sposób podawania: Dzieci i młodzież: Brak danych na temat bezpieczeństwa stosowania u dzieci. Dorośli i dzieci od 12 roku życia: Zwykle: 1-2 razy dziennie. Niewielką ilość żelu nanosić na bolące miejsca i wcierać. Ze względu na brak wystarczających danych dotyczących bezpieczeństwa stosowania nie zaleca się stosowania żelu na duże powierzchnie skóry przez dłuższy czas (powyżej 7 dni). Przeciwwskazania: Nadwrażliwość na którąkolwiek substancję czynną lub pomocniczą, nadwrażliwość na arnikę, rumianek, krwawnik pospolity lub inne rośliny z rodziny astrowatych (Asteraceae), dawniej złożonych (Compositae). Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania: Nie stosować żelu bezpośrednio na otwarte rany, uszkodzoną skórę. Działania niepożądane: W rzadkich przypadkach mogą wystąpić reakcje nadwrażliwości oraz miejscowe reakcje alergiczne (zapalenie skóry, zaczerwienienie, obrzęk i pokrzywka). W przypadku wystąpienia wymienionych objawów należy zaprzestać podawania leku. Podmiot odpowiedzialny: Heel Polska Sp z o.o. Numer pozwolenia na dopuszczenie do obrotu: 16263. Rodzaje opakowań: Tuba aluminiowa zawierająca 50 g żelu. Traumeel® S, tabletki. Homeopatyczny produkt leczniczy ze wskazaniami leczniczymi. Skład: 1 tabletka zawiera: Arnica montana D2 15 mg, Calendula officinalis D2 15 mg, Hamamelis virginiana D2 15 mg, Achillea millefolium D3 15 mg, Atropa bella-donna D4 75 mg, Aconitum napellus D3 30 mg, Mercurius solubilis Hahnemanni D8 30 mg, Hepar sulfuris D8 30 mg, Chamomilla recutita D3 24 mg, Symphytum officinale D8 24 mg, Bellis perennis D2 6 mg, Echinacea D2 6 mg, Echinacea purpurea D2 6 mg, Hypericum perforatum D2 3 mg. Zawiera laktozę. Wskazania: Wspomagająco po urazach, takich jak skręcenia stawów oraz w łagodnych dolegliwościach bólowych mięśni i stawów. Dawkowanie i sposób podawania: Dzieci i młodzież: Ze względu na brak danych dotyczących bezpieczeństwa nie zaleca się stosowania produktu leczniczego u dzieci. Dorośli i dzieci powyżej 12 lat: Zwykle: 1 tabletkę 3 razy dziennie. Tabletkę należy powoli rozpuścić w ustach. Lek należy przyjmować między posiłkami. Czas stosowania: Produkt leczniczy może być stosowany bez konsultacji z lekarzem w krótkotrwałej terapii – do 7 dni. Przeciwwskazania: Nadwrażliwość na którąkolwiek substancję czynną lub pomocniczą, nadwrażliwość na arnikę (Arnica montana), rumianek (Chamomilla recutita), krwawnik pospolity (Achillea millefolium) lub inne rośliny z rodziny astrowatych (Asteraceae, dawniej złożonych Compositae). Z zasady jeżówka (Echinacea) nie powinna być stosowana przy postępujących chorobach układowych jak: gruźlica, białaczka i choroby podobne obrazem klinicznym do białaczki, zapalne schorzenia tkanki łącznej (kolagenozy), choroby autoimmunologiczne, stwardnienie rozsiane, AIDS, zakażenie wirusem HIV lub inne przewlekłe choroby wirusowe. Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania: Lek zawiera laktozę. Nie powinien być stosowany u pacjentów z rzadko występującą dziedziczną nietolerancją galaktozy, niedoborem laktazy (typu Lapp) lub zespołem złego wchłaniania glukozy-galaktozy. Działania niepożądane: W rzadkich przypadkach, u osób ze stwierdzoną nadwrażliwością na rośliny z rodziny astrowatych (Asteraceae, dawniej złożonych Compositae), np. arnikę (Arnica montana), rumianek (Chamomilla recutita), krwawnik pospolity (Achillea millefolium), mogą wystąpić reakcje nadwrażliwości lub skórne reakcje alergiczne (zaczerwienienie, obrzęk i świąd). W takim przypadku należy zaprzestać podawania leku. U niektórych pacjentów, podczas stosowania leków zawierających wyciągi z jeżówki (Echinacea) zaobserwowano wysypkę i świąd skóry, a w rzadkich przypadkach obrzęk twarzy, duszność, zawroty głowy i spadek ciśnienia tętniczego krwi. Po podaniu preparatu może wystąpić nadmierne ślinienie i w takim przypadku należy przerwać stosowanie leku. Podmiot odpowiedzialny: Biologische Heilmittel Heel GmbH. Numer pozwolenia na dopuszczenie do obrotu: IL-2502/LN-H. Rodzaje opakowań: Pojemnik polipropylenowy zawierający 50 tabletek. Zapewnia długotrwałą i fizjologiczną kontrolę procesu zapalnego w przeciwieństwie do NLPZ Traumeel® S pobudza wiele procesów przyspieszających powrót do zdrowia, na które nie mają wpływu niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ) • NLPZ działają tylko na jeden szlak uczestniczący w procesie zapalnym i dlatego nie hamują całkowicie odczynu zapalnego2 • Długotrwałe naruszenie struktury i pogorszenie funkcji uszkodzonej tkanki może zniweczyć krótkotrwałe korzyści związane ze stosowaniem NLPZ2,3 • Liczne składniki leku Traumeel® S działają synergistycznie, pobudzając procesy naprawcze i przyspieszając gojenie tkanek4 Jak dawkować Traumeel® S Piśmiennictwo 1. Zenner S, Weiser M. Oral treatment of traumatic, inflammatory and degenerative conditions with a homeopathic remedy. Biol Ther 1997; XV(1): 22-26. 2. Paoloni JA, Milne C, Orchard J et al. Non-steroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs) in sports medicine. Guidelines for practical but sensible use. Br J Sports Med 2009 Oct; 43(11): 863-5. doi: 10.1136/bjsm.2009.059980. Epub 2009 Jun 21. 3. Moore RA, Derry S, Phillips CJ et al. Non-steroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs), cyxlooxygenase-2 selective inhibitors (coxibs) and gastrointestinal harm: review of clinical trials and clinical practice. BMC Musculoskeletal Disorders 2006 Oct 20; 7: 79. 4. Stovitz SD, Johnson RJ. NSAIDs and musculoskeletal treatment: what is the clinical evidence? Phys Sportsmed 2003 Jan; 31(1): 35-52. doi: 10.3810/psm.2003.01.160. 5. Opracowano na podstawie: Zenner et al. 1997: Pacjenci obu płci w wieku od <21 do >80 lat, leczeni nie dłużej niż przez dwa miesiące. Traumeel® S, Krople doustne, roztwór. Homeopatyczny produkt leczniczy ze wskazaniami leczniczymi. Skład: 100g kropli zawiera: Arnica montana D2 5 g, Calendula officinalis D2 5 g, Hamamelis virginiana D2 5 g, Achillea millefolium D3 5 g, Atropa bella-donna D4 25 g, Aconitum napellus D3 l0g, Mercurius solubilis Hahnemanni D8 l0g, Hepar sulfuris D8 l0g, Chamomilla recutita D3 8 g, Symphytum officinale D8 8 g, Bellis perennis D2 2 g, Echinacea D2 2 g, Echinacea purpurea D2 2 g, Hypericum perforatum D2 1 g. Zawiera 35% (v/v) etanolu. Wskazania: Wspomagająco po urazach takich, jak skręcenia stawów oraz w łagodnych dolegliwościach bólowych mięśni i stawów. Dawkowanie i sposób podawania: Dorośli i dzieci powyżej 12 lat: Zwykle: 10 kropli 3 razy dziennie. Krople można zmieszać z niewielką ilością wody. Przeciwwskazania: Nadwrażliwość na jedną z substancji czynnych lub pomocniczych, nadwrażliwość na arnikę (Arnica montana), rumianek (Chamomilla recutita), krwawnik pospolity (Achillea millefolium) lub inne rośliny z rodziny złożonych (Asteraceae, dawniej Compositae). Z zasady jeżówka (Echinacea) nie powinna być stosowana przy postępujących chorobach układowych jak: gruźlica, białaczka i choroby podobne obrazem klinicznym do białaczki, zapalne schorzenia tkanki łącznej (kolagenozy), choroby autoimmunologiczne, stwardnienie rozsiane, AIDS, zakażenie wirusem HIV lub inne przewlekłe choroby wirusowe. Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania: Szkodliwy dla osób uzależnionych od alkoholu. Należy zachować ostrożność w przypadku kobiet ciężarnych, karmiących, dzieci oraz osób z chorobami wątroby lub padaczką. Brak danych na temat bezpieczeństwa stosowania u dzieci. Działania niepożądane: W rzadkich przypadkach, u osób ze stwierdzoną nadwrażliwością na rośliny z rodziny złożonych (Asteraceae, dawniej Compositae) np. arnikę (Arnica montana), rumianek (Chamomilla recutita), krwawnik pospolity (Achillea millefolium), mogą wystąpić reakcje nadwrażliwości lub skórne reakcje alergiczne (zaczerwienienie, obrzęk i świąd). W takim przypadku należy zaprzestać podawania leku. U niektórych pacjentów, podczas stosowania leków zawierających wyciągi z jeżówki (Echinacea) zaobserwowano wysypkę i świąd skóry, a w rzadkich przypadkach obrzęk twarzy, duszność, zawroty głowy i spadek ciśnienia tętniczego krwi. Po podaniu preparatu może wystąpić nadmierne ślinienie i w takim przypadku należy przerwać stosowanie leku. Podmiot odpowiedzialny: Biologische Heilmittel Heel GmbH. Numer pozwolenia na dopuszczenie do obrotu: IL-2504/LN-H. Rodzaje opakowań: Butelka z kroplomierzem zawierająca 30 ml roztworu. INFEKCJE GÓRNYCH DRÓG ODDECHOWYCH Zwalczanie korelacji między infekcją a alergią Skojarzone leczenie chorób dróg oddechowych preparatami Euphorbium® S i Engystol® Euphorbium® S i Engystol® – bezpośredni wpływ na czynniki leżące u podłoża infekcji i alergii1 Wspólne czynniki predysponujące Euphorbium® S Regeneracja błony śluzowej GDO Wzmocnienie bariery nabłonkowej Działanie przeciwwirusowe2,3,4 i przeciwzapalne5 Zmniejszenie odczynu zapalnego o podłożu alergicznym Styczeń 2015 Euphorbium® S, aerozol do nosa, roztwór. Homeopatyczny produkt leczniczy ze wskazaniami leczniczymi. Skład: Substancje czynne: 100 g roztworu zawiera: Euphorbium D4 1 g, Pulsatilla pratensis D4 1 g, Luffa operculata D4 1 g, Hydrargyrum biiodatum D12 1 g, Argentum nitricum D10 1 g. Wskazania: Wspomagająco w leczeniu nieżytu nosa. Lek może zmniejszyć nasilenie objawów towarzyszących nieżytowi nosa różnego pochodzenia (np. infekcja, alergia), takich jak: uczucie niedrożnego nosa, intensywny katar i kichanie. Dawkowanie i sposób podawania: Dorośli i dzieci powyżej 12 lat: 1 – 2 dawki do każdego otworu nosowego 3 do 5 razy dziennie. Dzieci od 6 do 12 roku życia: 1 – 2 dawki do każdego otworu nosowego 3 do 4 razy dziennie. Dzieci od 2 do 6 roku życia: Po konsultacji z lekarzem. Sposób podawania: Nie należy przekraczać zalecanej dawki. Przeciwwskazania: Nie stosować w przypadku nadwrażliwości na którykolwiek ze składników leku. Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania: Nie stosować w zaburzeniach czynności tarczycy bez konsultacji z lekarzem. W bardzo rzadkich przypadkach, u pacjentów cierpiących na astmę, może wystąpić skurcz oskrzeli. Brak danych dotyczących stosowania leku u dzieci. Nie stosować poniżej 2 roku życia. Działania niepożądane: Po zastosowaniu leku może pojawić się nadmierne ślinienie. W takim przypadku należy zaprzestać stosowania leku. Podmiot odpowiedzialny: Biologische Heilmittel Heel GmbH, Niemcy. Numer pozwolenia na dopuszczenie do obrotu: IL-2496/LN-H. Rodzaje opakowań: Butelka z pompką rozpylającą i aplikatorem do nosa zawierająca 20 ml. Engystol®, tabletki. Homeopatyczny produkt leczniczy ze wskazaniami leczniczymi. Skład: Substancje czynne: 1 tabletka zawiera: Vincetoxicum hirundinaria D6 75 mg, Vincetoxicum hirundinaria D10 75 mg, Vincetoxicum hirundinaria D30 75 mg, Sulfur D4 37,5 mg, Sulfur D10 37,5 mg. Zawiera laktozę. Wskazania: wspomagająco w infekcjach górnych dróg oddechowych, takich jak przeziębienie. Dawkowanie i sposób podawania: Zalecane dawkowanie: Dorośli i młodzież powyżej 12 roku życia: 1 tabletka 3 razy dziennie. Dzieci od 6 do 12 roku życia: 1 tabletka 2 razy dziennie. Dzieci od 4 do 5 roku życia: 0,5-1 tabletka 1-2 razy dziennie po konsultacji z lekarzem. Dawki maksymalne: Dorośli i młodzież powyżej 12 roku życia: 1 tabletka do 12 razy dziennie. Dzieci od 6 do 12 roku życia: 1 tabletka do 8 razy dziennie. Dzieci od 4 do 5 roku życia: 0,5-1 tabletka do 4 razy dziennie po konsultacji z lekarzem. Jeśli objawy utrzymują się dłużej niż 7 dni lub nie ustępują, pacjent powinien zasięgnąć porady lekarskiej. Dzieciom poniżej 6 roku życia zaleca się podawać lek w formie rozkruszonej i z niewielką ilością wody. Dzieci od 4 do 5 roku życia mogą przyjmować połowę tabletki. Przeciwwskazania: Nadwrażliwość na substancje czynne lub na którąkolwiek substancję pomocniczą. Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania: Lek zawiera laktozę. Nie powinien być stosowany u pacjentów z rzadko występującą dziedziczną nietolerancją galaktozy, niedoborem laktazy (typu Lapp) lub zespołem złego wchłaniania glukozy-galaktozy. Nie zaleca się stosowania u dzieci do ukończenia 3 roku życia, ze względu na postać leku oraz brak wystarczających danych doświadczalnych. Działania niepożądane: Niekiedy, po zastosowaniu leku Engystol, może wystąpić wysypka. W takich przypadkach należy zaprzestać podawania leku. Podmiot odpowiedzialny: Biologische Heilmittel Heel GmbH, Niemcy. Numer pozwolenia na dopuszczenie do obrotu: IL-2498/LN-H. Rodzaje opakowań: Pojemnik polipropylenowy z wieczkiem zawierający 50 tabletek. Engystol® Działanie immunomodulujące Działanie przeciwwirusowe6,7 i immunokorygujące6,8 Zmniejszenie częstości występowania infekcji wirusowych
