…………………………………………….… Polkowice, dnia…………………... ( imię i nazwisko Wnioskodawcy Dłużnika) PESEL: DYREKTOR Przedsiębiorstwa Gospodarki Mieszkaniowej i Komunikacji Miejskiej w Polkowicach (PGMiKM) ………………………………………..…….… …………………………………………………. (adres zamieszkania) tel. kont. ………………………….………… WNIOSEK o umożliwienie spłaty zadłużenia w formie spełnienia świadczenia rzeczowego Wnoszę o umożliwienie mi spłaty należności pieniężnych z tytułu zaległych opłat za użytkowanie lokalu wchodzącego w skład mieszkaniowego zasobu gminy Polkowice, położonego w ..……………….……………., (miejscowość) przy ul. …………………..……………………………………. w formie spełnienia świadczenia rzeczowego (adres) na podstawie zarządzenia nr 1628/17 Burmistrza Polkowic z dnia 10 maja 2017 r. w sprawie umożliwienia spłaty zadłużenia z tytułu należności za korzystanie z lokali mieszalnych stanowiących mieszkaniowy zasób gminy Polkowice w formie świadczenia rzeczowego. Uzasadnienie: ……….……………………...…………………………………………………………………………………………. …………….……………………………………..………………..…….……………………………………………. ……………….…………………………………..………………..…….……………………………………………. ………………….………………………………..………………..…….……………………………………………. Polkowice, dnia …………………….. ………………………………………….. (data) (czytelny podpis Wnioskodawcy (Dłużnika) Oświadczam, że świadczenie rzeczowe (zaznaczyć właściwe): □ będę świadczył sam, □ będzie świadczyć w moim imieniu pełnoletnia osoba trzecia, tj.: ……………………………………………………………..………………………………………………………………………………………… (imię i nazwisko osoby wskazanej do wykonywania świadczeń rzeczowych) Propozycja sposobu odpracowania zadłużenia (zaznaczyć właściwe): □ prace porządkowe, □ prace administracyjne, □ drobne prace remontowo-konserwatorskie oraz pomocnicze, □ prace usługowe, jakie?: …………………………………………………………………………………………………………. (wymienić) Propozycja terminu odpracowania zadłużenia …………………………………………………………….…………………… …….…………………….……………………………………………………………..……………………………… …………….……………………………………..………………..…….……………………………………………. Posiadane uprawnienia, umiejętności, zawód: ………………….…………………………………………………….………… ……..……………………………………………………………………………………………..…………………… ………….………………………………………..………………..…….……………………………………………. Charakter ostatnio wykonywanej pracy: …………………………......…………….……….……………………………………. ….….……………………………………………………………………………………………..…………………… …………….……………………………………..………………..…….……………………………………………. Przeciwwskazania zdrowotne do wykonywania niektórych rodzajów prac: ………………………………………. ..………………………………………………..………………..…….……………………………………………. …….……………………………………………………………………………………………..…………………… Polkowice, dnia …………………….. (data) ………………………………………………………..…………….. (czytelny podpis Wnioskodawcy (Dłużnika) ……………………………………..……………………………….. (czytelny podpis osoby wskazanej przez Wnioskodawcę (Dłużnika)) Do wniosku dołączam (zaznaczyć właściwe): □ załącznik nr 1: „Oświadczenie Wnioskodawcy (Dłużnika)” □ załącznik nr 2: „Oświadczenie osoby wskazanej przez Wnioskodawcę (Dłużnika) do wykonywania w jego imieniu świadczeń rzeczowych” Załącznik nr 1 do Wniosku o umożliwienie spłaty zadłużenia w formie spełnienia świadczenia rzeczowego OŚWIADCZENIE WNIOSKODAWCY (DŁUZNIKA) Ja niżej podpisany/a ………..…………………..……………………, PESEL: (imię i nazwisko) zamieszkały/a w ………..…………………………………..……………………………………………………………………………..……, (adres zamieszkania) legitymujący się …………….……………………, nr ……………………… wydanym przez ……….….…………..………..…. : (nazwa dowodu tożsamości) (nr dowodu) (nazwa organu wydającego dokument) oświadczam, że ani w chwili obecnej ani w przyszłości nie będę zgłaszał/a wobec gminy Polkowice, Przedsiębiorstwa Gospodarki Mieszkaniowej i Komunikacji Miejskiej oraz innych jednostek organizacyjnych i instytucji kultury żadnych roszczeń z tytułu zdarzeń losowych, obejmujących w szczególności nieszczęśliwe wypadki, związanych z faktem realizacji prac wyszczególnionych w porozumieniu zawartym z PGMiKM w sprawie odpracowania zadłużenia z tytułu użytkowania lokalu mieszkalnego. Oświadczam, że: - wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych, w zbiorze danych osobowych: „…………………………………” prowadzonym przez PGMiKM, ul. 3-Maja 51, 59-100 Polkowice w celu realizowania zadań określonych w zarządzeniu nr 1628/17 Burmistrza Polkowic z dnia 10 maja 2017 r. w sprawie umożliwienia spłaty zadłużenia z tytułu należności za korzystanie z lokali mieszalnych stanowiących mieszkaniowy zasób gminy Polkowice w formie świadczenia rzeczowego zwanym dalej zarządzeniem, - przyjmuję do wiadomości, iż dotyczące mnie dane osobowe zawarte w dobrowolnie złożonym przeze mnie wniosku będą przetwarzane zgodnie z przepisami ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych. - przyjmuję do wiadomości, że: 1) administratorem zebranych danych jest PGMiKM, ul. 3-Maja 51, 59-100 Polkowice; 2) moje dane będą przetwarzane w celu realizowania zadań określonych w zarządzeniu; 3) moje dane mogą być udostępniane innym podmiotom, tj. jednostkom organizacyjnym i instytucjom kultury gminy Polkowice (w celu realizowania zadań określonych w zarządzeniu); 4) podanie danych jest dobrowolne, jednakże odmowa ich podania jest równoznaczna z brakiem możliwości realizacji zadań określonych w zarządzeniu; 5) mam prawo dostępu do treści swoich danych oraz ich poprawiania wraz z prawem do kontroli przetwarzania danych zawartych w zbiorze zgodnie z art. 32 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych. Uprzedzony o odpowiedzialności karnej z art. 233 § 1 Kodeksu karnego, potwierdzam własnoręcznym podpisem prawdziwość danych zamieszczonych we wniosku. Polkowice, dnia …………………….. (data) ………………………………………….. (czytelny podpis Wnioskodawcy (Dłużnika)) Oświadczam, że: - zapoznałem się z dokumentami w zakresie Bezpieczeństwa i Higieny Pracy, - zobowiązuję się do przestrzegania ich postanowień podczas wykonywania świadczenia rzeczowego Polkowice, dnia …………………….. (data) ………………………………………….. (czytelny podpis Wnioskodawcy (Dłużnika)) Załącznik nr 2 do Wniosku o umożliwienie spłaty zadłużenia w formie spełnienia świadczenia rzeczowego OŚWIADCZENIE OSOBY WSKAZANEJ PRZEZ WNIOSKODAWCĘ (DŁUŻNIKA) DO WYKONYWANIA W JEGO IMIENIU ŚWIADCZEŃ RZECZOWYCH Ja niżej podpisany/a ………..…………………..……………………, PESEL: (imię i nazwisko) zamieszkały/a w ……………………………….…..……………………………………………………………………………., lat …….…, (adres zamieszkania) legitymujący się ……………….…………………, nr ………………..…… wydanym przez ………………….……………..…. : (nazwa dowodu tożsamości) (nr dowodu) (nazwa organu wydającego dokument) oświadczam, że wyrażam zgodę na wykonywanie świadczeń rzeczowych na rzecz Wnioskodawcy (Dłużnika), tj. ………………………………………………………………………………..…………………………….………………….….., (imię i nazwisko Wnioskodawcy (Dłużnika)) na odpracowanie należności pieniężnych z tytułu zaległych opłat za użytkowanie lokalu wchodzącego w skład mieszkaniowego zasobu gminy Polkowice położonego w ……………….…….………………………………., (miejscowość) przy ul. …………………………………………………………………..…………………..………………………………………………………. (adres) na podstawie zarządzenia nr 1628/17 Burmistrza Polkowic z dnia 10 maja 2017 r. w sprawie umożliwienia spłaty zadłużenia z tytułu należności za korzystanie z lokali mieszalnych stanowiących mieszkaniowy zasób gminy Polkowice w formie świadczenia rzeczowego. Jednocześnie oświadczam, że przyjmuję do wykonania prace wskazane przez Wnioskodawcę (Dłużnika) we „Wniosku o odpracowanie należności pieniężnych z tytułu zaległych opłat za użytkowanie lokalu z mieszkaniowego zasobu gminy Polkowice” w zakresie i terminie tam wskazanym zgodnie z posiadanymi uprawnieniami i umiejętnościami, równocześnie informując o moich przeciwskazaniach zdrowotnych do wykonywania niektórych rodzajów prac. Oświadczam, że zobowiązuję się do: - należytego i terminowego wykonywania czynności objętych zakresem świadczeń rzeczowych, - ścisłego przestrzegania zasad bezpieczeństwa i higieny pracy, - stosowania się do poleceń: dyrektora PGMiKM, zarządcy obiektu, terenu na którym wykonywane będą świadczenia rzeczowe oraz osób przez nich wskazanych. Oświadczam, że: - moje kwalifikacje oraz stan zdrowia umożliwiają mi wykonywanie zadeklarowanych we Wniosku o umożliwienie spłaty zadłużenia w formie spełnienia świadczenia rzeczowego rodzajów czynności, - poszczególne czynności związane ze świadczeniami rzeczowymi wykonuję na własną odpowiedzialność i ani w chwili obecnej ani w przyszłości nie będę zgłaszał/a wobec gminy Polkowice, Przedsiębiorstwa Gospodarki Miejskiej i Komunikacji oraz innych jednostek organizacyjnych i instytucji kultury żadnych roszczeń z tytułu zdarzeń losowych, obejmujących w szczególności nieszczęśliwe wypadki, związanych z faktem realizacji prac wyszczególnionych w porozumieniu zawartym pomiędzy Wnioskodawcą (Dłużnikiem), a PGMiKM w sprawie odpracowania zadłużenia z tytułu użytkowania lokalu mieszkalnego. Oświadczam, że zostałem poinformowany, iż: - PGMiKM lub jednostka, na rzecz której będą wykonywane prace zobowiązuje się do zapewnienia narzędzi i urządzeń niezbędnych przy wykonywaniu zaleconych czynności, - PGMiKM lub jednostka, na rzecz której będą wykonywane prace nie jest zobowiązany do zaopatrzenia osoby wykonującej świadczenia rzeczowe w obuwie i odzież ochronną ani do dostarczania napojów i posiłków regeneracyjnych, - za moje działania i zaniechania odpowiada Wnioskodawca (Dłużnik), Wnioskodawca (Dłużnik) ponosi odpowiedzialność materialną z tytułu przekazanych mi przez PGMiKM lub jednostkę, na rzecz której będą wykonywane prace, narzędzi i urządzeń, - jestem zobowiązany do zwrotu używanych narządzi i urządzeń do PGMiKM lub jednostki, na rzecz której będą wykonywane prace, w stanie niepogorszonym po ich użyciu, a w przypadku zniszczenia (niebędącego wynikiem zwykłej eksploatacji) lub zagubienia Wnioskodawca (Dłużnik) zobowiązany jest do jego oddania bądź odkupienia (oddane bądź odkupione narzędzie/urządzenie nie może być w stanie gorszym niż to, które zostało zapewnione przez PGMiKM lub jednostkę na rzecz której będą wykonywane prace), - odpowiedzialność za szkody wyrządzone przeze mnie wobec osób trzecich przy realizacji świadczenia rzeczowego ponosi Wnioskodawca (Dłużnik). Oświadczam, że: - wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych, w zbiorze danych osobowych: „…………………………………” prowadzonym przez PGMiKM, ul. 3-Maja 51, 59-100 Polkowice w celu realizowania zadań określonych w zarządzeniu nr 1628/17 Burmistrza Polkowic z dnia 10 maja 2017 r. w sprawie umożliwienia spłaty zadłużenia z tytułu należności za korzystanie z lokali mieszalnych stanowiących mieszkaniowy zasób gminy Polkowice w formie świadczenia rzeczowego zwanym dalej zarządzeniem, - przyjmuję do wiadomości, iż dotyczące mnie dane osobowe zawarte w dobrowolnie złożonym przeze mnie wniosku będą przetwarzane zgodnie z przepisami ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych. - przyjmuję do wiadomości, że: 1) administratorem zebranych danych jest PGMiKM, ul. 3-Maja 51, 59-100 Polkowice; 2) moje dane będą przetwarzane w celu realizowania zadań określonych w zarządzeniu; 3) moje dane mogą być udostępniane innym podmiotom, tj. jednostkom organizacyjnym i instytucjom kultury gminy Polkowice (w celu realizowania zadań określonych w zarządzeniu); 4) podanie danych jest dobrowolne, jednakże odmowa ich podania jest równoznaczna z brakiem możliwości realizacji zadań określonych w zarządzeniu; 5) mam prawo dostępu do treści swoich danych oraz ich poprawiania wraz z prawem do kontroli przetwarzania danych zawartych w zbiorze zgodnie z art. 32 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych. Uprzedzony o odpowiedzialności karnej z art. 233 § 1 Kodeksu karnego, potwierdzam własnoręcznym podpisem prawdziwość danych zamieszczonych we wniosku. Polkowice, dnia …………………….. (data) …………………………………….. (czytelny podpis osoby składającej oświadczenie) Oświadczam, że: - zapoznałem się z dokumentami w zakresie Bezpieczeństwa i Higieny Pracy, - zobowiązuję się do przestrzegania ich postanowień podczas wykonywania świadczenia rzeczowego. Polkowice, dnia …………………….. (data) ………….………………………………….. (czytelny podpis osoby składającej oświadczenie)