Wniosek umożliwienie spłaty zadłużenia w formie

…………………………………………….…
Polkowice, dnia…………………...
( imię i nazwisko Wnioskodawcy Dłużnika)
PESEL:
DYREKTOR
Przedsiębiorstwa Gospodarki
Mieszkaniowej i Komunikacji Miejskiej
w Polkowicach (PGMiKM)
………………………………………..…….…
………………………………………………….
(adres zamieszkania)
tel. kont. ………………………….…………
WNIOSEK
o umożliwienie spłaty zadłużenia w formie spełnienia świadczenia rzeczowego
Wnoszę o umożliwienie mi spłaty należności pieniężnych z tytułu zaległych opłat za użytkowanie lokalu
wchodzącego w skład mieszkaniowego zasobu gminy Polkowice, położonego w ..……………….…………….,
(miejscowość)
przy ul. …………………..……………………………………. w formie spełnienia świadczenia rzeczowego
(adres)
na podstawie zarządzenia nr 1628/17 Burmistrza Polkowic z dnia 10 maja 2017 r. w sprawie
umożliwienia spłaty zadłużenia z tytułu należności za korzystanie z lokali mieszalnych stanowiących
mieszkaniowy zasób gminy Polkowice w formie świadczenia rzeczowego.
Uzasadnienie:
……….……………………...………………………………………………………………………………………….
…………….……………………………………..………………..…….…………………………………………….
……………….…………………………………..………………..…….…………………………………………….
………………….………………………………..………………..…….…………………………………………….
Polkowice, dnia ……………………..
…………………………………………..
(data)
(czytelny podpis Wnioskodawcy (Dłużnika)
Oświadczam, że świadczenie rzeczowe (zaznaczyć właściwe):
□ będę świadczył sam,
□ będzie świadczyć w moim imieniu pełnoletnia osoba trzecia,
tj.: ……………………………………………………………..…………………………………………………………………………………………
(imię i nazwisko osoby wskazanej do wykonywania świadczeń rzeczowych)
Propozycja sposobu odpracowania zadłużenia (zaznaczyć właściwe):
□ prace porządkowe,
□ prace administracyjne,
□ drobne prace remontowo-konserwatorskie oraz pomocnicze,
□ prace usługowe, jakie?:
………………………………………………………………………………………………………….
(wymienić)
Propozycja terminu odpracowania zadłużenia …………………………………………………………….……………………
…….…………………….……………………………………………………………..………………………………
…………….……………………………………..………………..…….…………………………………………….
Posiadane uprawnienia, umiejętności, zawód: ………………….…………………………………………………….…………
……..……………………………………………………………………………………………..……………………
………….………………………………………..………………..…….…………………………………………….
Charakter ostatnio wykonywanej pracy: …………………………......…………….……….…………………………………….
….….……………………………………………………………………………………………..……………………
…………….……………………………………..………………..…….…………………………………………….
Przeciwwskazania zdrowotne do wykonywania niektórych rodzajów prac: ……………………………………….
..………………………………………………..………………..…….…………………………………………….
…….……………………………………………………………………………………………..……………………
Polkowice, dnia ……………………..
(data)
………………………………………………………..……………..
(czytelny podpis Wnioskodawcy (Dłużnika)
……………………………………..………………………………..
(czytelny podpis osoby wskazanej przez Wnioskodawcę (Dłużnika))
Do wniosku dołączam (zaznaczyć właściwe):
□ załącznik nr 1: „Oświadczenie Wnioskodawcy (Dłużnika)”
□ załącznik nr 2: „Oświadczenie osoby wskazanej przez Wnioskodawcę (Dłużnika) do wykonywania
w jego imieniu świadczeń rzeczowych”
Załącznik nr 1 do Wniosku o umożliwienie spłaty zadłużenia
w formie spełnienia świadczenia rzeczowego
OŚWIADCZENIE
WNIOSKODAWCY (DŁUZNIKA)
Ja niżej podpisany/a ………..…………………..……………………,
PESEL:
(imię i nazwisko)
zamieszkały/a w ………..…………………………………..……………………………………………………………………………..……,
(adres zamieszkania)
legitymujący się …………….……………………, nr ……………………… wydanym przez ……….….…………..………..…. :
(nazwa dowodu tożsamości)
(nr dowodu)
(nazwa organu wydającego dokument)
oświadczam, że ani w chwili obecnej ani w przyszłości nie będę zgłaszał/a wobec gminy Polkowice,
Przedsiębiorstwa Gospodarki Mieszkaniowej i Komunikacji Miejskiej oraz innych jednostek
organizacyjnych i instytucji kultury żadnych roszczeń z tytułu zdarzeń losowych, obejmujących
w szczególności nieszczęśliwe wypadki, związanych z faktem realizacji prac wyszczególnionych
w porozumieniu zawartym z PGMiKM w sprawie odpracowania zadłużenia z tytułu użytkowania lokalu
mieszkalnego.
Oświadczam, że:
- wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych, w zbiorze danych osobowych:
„…………………………………” prowadzonym przez PGMiKM, ul. 3-Maja 51, 59-100 Polkowice
w celu realizowania zadań określonych w zarządzeniu nr 1628/17 Burmistrza Polkowic z dnia
10 maja 2017 r. w sprawie umożliwienia spłaty zadłużenia z tytułu należności za korzystanie z lokali
mieszalnych stanowiących mieszkaniowy zasób gminy Polkowice w formie świadczenia rzeczowego
zwanym dalej zarządzeniem,
- przyjmuję do wiadomości, iż dotyczące mnie dane osobowe zawarte w dobrowolnie złożonym przeze
mnie wniosku będą przetwarzane zgodnie z przepisami ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie
danych osobowych.
- przyjmuję do wiadomości, że:
1) administratorem zebranych danych jest PGMiKM, ul. 3-Maja 51, 59-100 Polkowice;
2) moje dane będą przetwarzane w celu realizowania zadań określonych w zarządzeniu;
3) moje dane mogą być udostępniane innym podmiotom, tj. jednostkom organizacyjnym
i instytucjom kultury gminy Polkowice (w celu realizowania zadań określonych w zarządzeniu);
4) podanie danych jest dobrowolne, jednakże odmowa ich podania jest równoznaczna z brakiem
możliwości realizacji zadań określonych w zarządzeniu;
5) mam prawo dostępu do treści swoich danych oraz ich poprawiania wraz z prawem do kontroli
przetwarzania danych zawartych w zbiorze zgodnie z art. 32 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r.
o ochronie danych osobowych.
Uprzedzony o odpowiedzialności karnej z art. 233 § 1 Kodeksu karnego, potwierdzam własnoręcznym
podpisem prawdziwość danych zamieszczonych we wniosku.
Polkowice, dnia ……………………..
(data)
…………………………………………..
(czytelny podpis Wnioskodawcy (Dłużnika))
Oświadczam, że:
- zapoznałem się z dokumentami w zakresie Bezpieczeństwa i Higieny Pracy,
- zobowiązuję się do przestrzegania ich postanowień podczas wykonywania świadczenia rzeczowego
Polkowice, dnia ……………………..
(data)
…………………………………………..
(czytelny podpis Wnioskodawcy (Dłużnika))
Załącznik nr 2 do Wniosku o umożliwienie spłaty zadłużenia
w formie spełnienia świadczenia rzeczowego
OŚWIADCZENIE
OSOBY WSKAZANEJ PRZEZ WNIOSKODAWCĘ (DŁUŻNIKA)
DO WYKONYWANIA W JEGO IMIENIU ŚWIADCZEŃ RZECZOWYCH
Ja niżej podpisany/a ………..…………………..……………………, PESEL:
(imię i nazwisko)
zamieszkały/a w ……………………………….…..……………………………………………………………………………., lat …….…,
(adres zamieszkania)
legitymujący się ……………….…………………, nr ………………..…… wydanym przez ………………….……………..…. :
(nazwa dowodu tożsamości)
(nr dowodu)
(nazwa organu wydającego dokument)
oświadczam, że wyrażam zgodę na wykonywanie świadczeń rzeczowych na rzecz Wnioskodawcy
(Dłużnika), tj. ………………………………………………………………………………..…………………………….………………….…..,
(imię i nazwisko Wnioskodawcy (Dłużnika))
na odpracowanie należności pieniężnych z tytułu zaległych opłat za użytkowanie lokalu wchodzącego
w skład mieszkaniowego zasobu gminy Polkowice położonego w ……………….…….……………………………….,
(miejscowość)
przy ul. …………………………………………………………………..…………………..……………………………………………………….
(adres)
na podstawie zarządzenia nr 1628/17 Burmistrza Polkowic z dnia 10 maja 2017 r. w sprawie
umożliwienia spłaty zadłużenia z tytułu należności za korzystanie z lokali mieszalnych stanowiących
mieszkaniowy zasób gminy Polkowice w formie świadczenia rzeczowego.
Jednocześnie oświadczam, że przyjmuję do wykonania prace wskazane przez Wnioskodawcę
(Dłużnika) we „Wniosku o odpracowanie należności pieniężnych z tytułu zaległych opłat za
użytkowanie lokalu z mieszkaniowego zasobu gminy Polkowice” w zakresie i terminie tam wskazanym
zgodnie z posiadanymi uprawnieniami i umiejętnościami, równocześnie informując o moich
przeciwskazaniach zdrowotnych do wykonywania niektórych rodzajów prac.
Oświadczam, że zobowiązuję się do:
- należytego i terminowego wykonywania czynności objętych zakresem świadczeń rzeczowych,
- ścisłego przestrzegania zasad bezpieczeństwa i higieny pracy,
- stosowania się do poleceń: dyrektora PGMiKM, zarządcy obiektu, terenu na którym wykonywane
będą świadczenia rzeczowe oraz osób przez nich wskazanych.
Oświadczam, że:
- moje kwalifikacje oraz stan zdrowia umożliwiają mi wykonywanie zadeklarowanych we Wniosku
o umożliwienie spłaty zadłużenia w formie spełnienia świadczenia rzeczowego rodzajów czynności,
- poszczególne czynności związane ze świadczeniami rzeczowymi wykonuję na własną
odpowiedzialność i ani w chwili obecnej ani w przyszłości nie będę zgłaszał/a wobec gminy Polkowice,
Przedsiębiorstwa Gospodarki Miejskiej i Komunikacji oraz innych jednostek organizacyjnych
i instytucji kultury żadnych roszczeń z tytułu zdarzeń losowych, obejmujących w szczególności
nieszczęśliwe wypadki, związanych z faktem realizacji prac wyszczególnionych w porozumieniu
zawartym pomiędzy Wnioskodawcą (Dłużnikiem), a PGMiKM w sprawie odpracowania zadłużenia
z tytułu użytkowania lokalu mieszkalnego.
Oświadczam, że zostałem poinformowany, iż:
- PGMiKM lub jednostka, na rzecz której będą wykonywane prace zobowiązuje się do zapewnienia
narzędzi i urządzeń niezbędnych przy wykonywaniu zaleconych czynności,
- PGMiKM lub jednostka, na rzecz której będą wykonywane prace nie jest zobowiązany do
zaopatrzenia osoby wykonującej świadczenia rzeczowe w obuwie i odzież ochronną ani do
dostarczania napojów i posiłków regeneracyjnych,
- za moje działania i zaniechania odpowiada Wnioskodawca (Dłużnik), Wnioskodawca (Dłużnik) ponosi
odpowiedzialność materialną z tytułu przekazanych mi przez PGMiKM lub jednostkę, na rzecz której
będą wykonywane prace, narzędzi i urządzeń,
- jestem zobowiązany do zwrotu używanych narządzi i urządzeń do PGMiKM lub jednostki, na rzecz
której będą wykonywane prace, w stanie niepogorszonym po ich użyciu, a w przypadku zniszczenia
(niebędącego wynikiem zwykłej eksploatacji) lub zagubienia Wnioskodawca (Dłużnik) zobowiązany
jest do jego oddania bądź odkupienia (oddane bądź odkupione narzędzie/urządzenie nie może być w
stanie gorszym niż to, które zostało zapewnione przez PGMiKM lub jednostkę na rzecz której będą
wykonywane prace),
- odpowiedzialność za szkody wyrządzone przeze mnie wobec osób trzecich przy realizacji świadczenia
rzeczowego ponosi Wnioskodawca (Dłużnik).
Oświadczam, że:
- wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych, w zbiorze danych osobowych:
„…………………………………” prowadzonym przez PGMiKM, ul. 3-Maja 51, 59-100 Polkowice
w celu realizowania zadań określonych w zarządzeniu nr 1628/17 Burmistrza Polkowic z dnia
10 maja 2017 r. w sprawie umożliwienia spłaty zadłużenia z tytułu należności za korzystanie z lokali
mieszalnych stanowiących mieszkaniowy zasób gminy Polkowice w formie świadczenia rzeczowego
zwanym dalej zarządzeniem,
- przyjmuję do wiadomości, iż dotyczące mnie dane osobowe zawarte w dobrowolnie złożonym przeze
mnie wniosku będą przetwarzane zgodnie z przepisami ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie
danych osobowych.
- przyjmuję do wiadomości, że:
1) administratorem zebranych danych jest PGMiKM, ul. 3-Maja 51, 59-100 Polkowice;
2) moje dane będą przetwarzane w celu realizowania zadań określonych w zarządzeniu;
3) moje dane mogą być udostępniane innym podmiotom, tj. jednostkom organizacyjnym
i instytucjom kultury gminy Polkowice (w celu realizowania zadań określonych w zarządzeniu);
4) podanie danych jest dobrowolne, jednakże odmowa ich podania jest równoznaczna z brakiem
możliwości realizacji zadań określonych w zarządzeniu;
5) mam prawo dostępu do treści swoich danych oraz ich poprawiania wraz z prawem do kontroli
przetwarzania danych zawartych w zbiorze zgodnie z art. 32 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r.
o ochronie danych osobowych.
Uprzedzony o odpowiedzialności karnej z art. 233 § 1 Kodeksu karnego, potwierdzam własnoręcznym
podpisem prawdziwość danych zamieszczonych we wniosku.
Polkowice, dnia ……………………..
(data)
……………………………………..
(czytelny podpis osoby składającej oświadczenie)
Oświadczam, że:
- zapoznałem się z dokumentami w zakresie Bezpieczeństwa i Higieny Pracy,
- zobowiązuję się do przestrzegania ich postanowień podczas wykonywania świadczenia rzeczowego.
Polkowice, dnia ……………………..
(data)
………….…………………………………..
(czytelny podpis osoby składającej oświadczenie)