Wzór nr 3 – Wniosek w sprawie zgłoszenia zmiany danych w

Wzór nr 3 – Wniosek w sprawie zgłoszenia zmiany danych w Wykazie podwykonawców
_______________________________________
Miejscowość, data
_____________________________________________________________
Nazwa Świadczeniodawcy i adres siedziby
albo pieczęć zawierająca te dane
_____________________________________________________________
Nr telefonu do osoby z którą można kontaktować się w sprawie wniosku
Dyrektor
Zachodniopomorskiego Oddziału
Wojewódzkiego NFZ
w Szczecinie
Wniosek w sprawie zgłoszenia zmiany do umowy nr _________________________/___________________
o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej w rodzaju _____________________________
w zakresie danych w Wykazie podwykonawców
Informuję, że zostały wprowadzone wskazane niżej zmiany dotyczące Wykazu podwykonawców:
Lp.
Dane identyfikujące
podwykonawcę:
Nazwa, adres siedziby
i numer identyfikacyjny
Opis zmiany
(należy zaznaczyć właściwą opcję)
Zakresy świadczeń,
których dotyczy
zmiana
(należy wskazać
punkty umowy)
Data
rozpoczęcia
obowiązywania
zmiany
[ ] dodanie nowego podwykonawcy,*
[ ] zakończenie współpracy
z podwykonawcą,
[ ] modyfikacja zakresu
podwykonawstwa,*
[ ] modyfikacja danych dotyczących
podwykonawcy,
[ ] inne ______________________________
W załączeniu przesyłam kopie umów zawarte z następującymi podwykonawcami:
1. _______________
2. _______________
_________________________________________
Podpis i pieczęć osoby uprawnionej
do reprezentacji Świadczeniodawcy
___________________________________
* W przypadku zgłoszenia nowego podwykonawcy lub modyfikacji zakresu podwykonawstwa
Świadczeniodawca zobowiązany jest do załączenia do niniejszego wniosku kopii aktualnej umowy
potwierdzonej za zgodność z oryginałem przez osobę uprawnioną do reprezentacji Świadczeniodawcy