Wniosek - Dolnośląski Oddział Wojewódzki NFZ

(Nazwa , adres świadczeniodawcy )
miejscowość i data……………..
Dolnośląski Oddział Wojewódzki Narodowego
Funduszu Zdrowia
ul. Joannitów 6
50-525 Wrocław
WNIOSEK O CZASOWE ZAWIESZENIE WALIDACJI O KODZIE: 80100010
(nazwa i kod świadczeniodawcy) wnioskuje o czasowe zniesienie blokady uniemożliwiającej
import danych starszych niż 3 miesiące wstecz od miesiąca sprawozdawczego (miesiąc i rok) w celu
przesłania korekty danych z zakresu list oczekujących.
Wnioskujemy o odblokowanie systemu dla:
kod
komórki
organizacyjnej…………………...,
organizacyjnej…………………………..
kod
techniczny
komórki
(dodatkowo w przypadku gdy kolejka oczekujących dotyczy procedury medycznej, lub programu
lekowego, lub świadczenia z zakresu ambulatoryjnej opieki specjalistycznej należy podać odpowiedni
kod procedury, programu lub świadczenia)*
Wnioskujemy o zniesienie blokady w dniach od …………….do……………(maksymalnie proszę
wskazać 5 kolejnych dni kalendarzowych.)
Dane kontaktowe osoby odpowiedzialnej za przesłanie danych
telefon)
(imię i nazwisko, adres e-mail,
……………………………………………………………
(pieczątka i podpis świadczeniodawcy)
* np.1) kod komórki organizacyjnej 4100 kod techniczny 256357 – Odblokowanie kolejki na Oddział
kardiologiczny,
2) kod komórki organizacyjnej 4100 kod techniczny 256357 kod procedury 50006 – odblokowanie
kolejki na procedurę (koronarografia).
Podczas ustalania terminu zniesienia walidacji prosimy uwzględnić
wniosku w DOW NFZ.
czas dotarcia i realizacji