( Wypełniają osoby, które ponoszą koszty związane dojazdem

..............................dnia…...........................
…………..……………………….
(imię i nazwisko)
........................................................
(adres zamieszkania)
PESEL............................................
Oświadczenie o korzystaniu z samochodu osobowego
na przejazd z miejsca zamieszkania do miejsca odbywania stażu/ szkolenia i z powrotem
Oświadczam, że w miesiącu odbywania stażu /w okresie szkolenia ……………............……. 2010r.
korzystałem/am z samochodu osobowego o numerach rejestracyjnych .................................
będącego własnością ........................................................................................................ na przejazd
z miejsca zamieszkania do miejsca odbywania stażu/szkolenia i z powrotem. W związku z czym
wnioskuję o zwrot poniesionych wydatków w wysokości odpowiadającej cenie biletu miesięcznego
najtańszym środkiem komunikacji zbiorowej na trasie przejazdu z miejsca zamieszkania do miejsca
odbywania
stażu/szkolenia.
Odległość
z
miejsca
zamieszkania
do
miejsca
odbywania
stażu/szkolenia wynosi: ……………km.
Świadomy/a odpowiedzialności karnej za składanie nieprawdziwych zeznań (art. 233 § 1 k.k.)
oświadczam, że dane zawarte w niniejszym wniosku są zgodne z prawdą.
..............................................
/czytelny podpis/
Załączniki:
 Kserokopia prawa jazdy*
 Kserokopia dowodu rejestracyjnego samochodu*
 Umowa użyczenia samochodu (w przypadku
lub współwłaścicielem)*
gdy
uczestnik
projektu
nie
jest
jego
właścicielem
* dokumenty te są wymagane tylko przy pierwszym
rozliczeniu, o ile dane w nich zawarte nie uległy zmianie (np. z powodu sprzedaży samochodu,
zatrzymania dowodu rejestracyjnego, zatrzymania prawa jazdy…).
Kserokopie składanych dokumentów muszą być potwierdzone „za zgodność z oryginałem” przez Biuro Projektu (należy wówczas okazać w Biurze
oryginały ww. dokumentów), pracodawcę lub inną uprawnioną osobę i zawierać datę potwierdzenia, pieczęć jednostki (firmy) potwierdzającej i
podpis czytelny lub parafkę z pieczęcią imienną.
Projekt „Nowa Perspektywa” współfinansowany przez Unię Europejską w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego