Urazy klatki piersiowej
advertisement
Urazy Klatki Piersiowej Wybrane zagadnienia z chirurgii klatki piersiowej Skrypt dla studentów Wydziału Lekarskiego Uzupełniony o elementy ratownictwa medycznego Dr n. med. Andrzej Jabłonka Dr hab. n. med. Marek Sawicki Dr hab. n. med. Paweł Rybojad Klinika i Katedra Chirurgii Klatki Piersiowej Uniwersytetu Medycznego w Lublinie Kierownik Klinik Dr hab. n. med. Marek Sawicki Lublin 2014 1 Urazy klatki piersiowej SPIS TREŚCI 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. Epidemiologia obrażeń klatki piersiowej Podstawowe pojęcia traumatologiczne i zespoły dysfunkcji narządowej Skale liczbowe pozwalające na ocenę ciężkości urazu Diagnostyka urazów klatki piersiowej Algorytm postępowania w urazach klatki piersiowej Złamania w zakresie rusztowania kostnego klatki piersiowej Odma pourazowa i krwiak jamy opłucnowej Rany przenikające klatki piersiowej Obrażenia w zakresie tchawicy i oskrzeli Obrażenia serca i dużych naczyń klatki piersiowej Urazy przepony Obrażenia przełyku Chłonkotok Intensywna terapia w obrażeniach klatki piersiowej (wybrane zagadnienia) Obrażenia klatki piersiowej u dzieci Elementy ratownictwa medycznego Piśmiennictwo strona 1 2 7 11 14 16 25 34 35 38 54 57 60 63 77 81 96 Wstęp Opracowanie to stanowi próbę zebrania aktualnej wiedzy na temat mechanizmów urazów klatki piersiowej ich konsekwencji oraz podstawowych zasad leczenia. Skrypt ten został oparty na wiedzy zawartej zarówno w polskich jaki i obcojęzycznych publikacjach na ten temat. Obok opinii znanych autorytetów w dziedzinie traumatologii i torakochirurgii, podano również własne wieloletnie doświadczenia wynikające z pracy w lubelskiej Klinice Chirurgii Klatki Piersiowej. Skrypt ten nie zawiera wielu zagadnień dotyczących chociażby patomechanizmów związanych z urazem, czy możliwych powikłań wynikających z ich leczenia. Starano się w sposób przystępny, wykorzystując niejednokrotnie ryciny oraz schematy zaczerpnięte z innych publikacji, przedstawić podstawowe zagadnienia prowadzenia chorych po urazach klatki piersiowej, kładąc szczególny nacisk na spotykane nadal błędy w diagnostyce i terapii wczesnego okresu pourazowego. 1. Epidemiologia obrażeń klatki piersiowej W Polsce, w kraju liczącym obecnie prawie 40 milionów mieszkańców najczęstszą przyczyną zgonów ludzi pomiędzy 2 a 40 rokiem życia są urazy. Według danych statystycznych z 2002 roku w wypadkach komunikacyjnych ginie 22,2 osoby na każde 100 tysięcy populacji kraju. I chociaż ilość wypadków drogowych ma tendencję zmniejszającą się w ostatnich latach, to niemniej liczba ta jest wciąż alarmująco duża i oscyluje w granicach 60 tysięcy rocznie z czego prawie 6000 osób ginie a z pozostałej liczby 25% jest inwalidami co najmniej 6-9 miesięcy, podczas gdy w uprzemysłowionych krajach świata kalectwo związane z urazem ocenia się na 1,3% do 13,0%. Ostatnie dane liczbowe dotyczące wypadków w Polsce są niezwykle niepokojące ze względu na obserwowane niekorzystne zjawisko, polegające na dużej rozbieżności pomiędzy wskaźnikami urazowości a współczynnikiem śmiertelności w porównaniu do innych państw europejskich. 2 Dodatkowo z przeprowadzonej analizy wynika, że można było zapobiec od 12.2 do 43,3% zgonów z powodu urazów. W Polsce rocznie różnym obrażeniom ciała ulega około 3,5 miliona obywateli, z czego 300 tysięcy wymaga leczenia specjalistycznego. Wśród tych obrażeń mnogie obrażenia ciała (MOC) stanowią od 10-20% wszystkich hospitalizowanych. Stanowią one również grupę schorzeń, których koszty leczenia i rehabilitacji są ogromne i ustępują jedynie chorobom wymagającym transplantacji narządów i przewlekłym chorobom nowotworowym. W USA ofiary urazów zajmują około 12% wszystkich łóżek szpitalnych, na osoby te przypada rocznie 7-10% wszystkich kosztów ponoszonych na leczenie w Stanach Zjednoczonych. W 1993 roku wydano 339 miliardów dolarów na zaopatrzenie chorych po przebytych urazach a w kolejnych latach koszty te rosły. Składały się na to wydatki związane z leczeniem, rehabilitacją, ubezpieczenia, utraconymi zarobkami, zniszczonymi maszynami i pojazdami oraz bezpośrednio koszt utraty pracy lub konieczności przekwalifikowania się zawodowego. W Polsce nie prowadzi się danych na temat rzeczywistych kosztów związanych z zaopatrzeniem rehabilitacją i przystosowaniem do nowych warunków życia chorych pourazowych stąd ciągle wzrastające społeczne koszty utrzymania zwiększającej się liczby inwalidów pourazowych i panujące mniemanie, że większość urazów wymagający hospitalizacji prowadzi prostą drogą do uzyskania renty inwalidzkiej. Znaczący odsetek hospitalizowanych chorych z urazami stanowią pacjenci z uszkodzeniami w obrębie klatki piersiowej, zarówno izolowanymi (16-19%) jak i tymi w przebiegu urazów wielomiejscowych (24-31%). W naszej obszarze cywilizacyjno-kulturowym dominują urazy tępe klatki piersiowej, które stanowią około 70% wszystkich obrażeń tej okolicy ciała. Związane jest to głównie z charakterem urazu u podłoża którego leżą głównie wypadki komunikacyjne, upadki z wysokości, pobicia lub wypadki w pracy. W przypadku izolowanych urazów klatki piersiowej rany przenikające to jedynie 3-5% wszystkich hospitalizowanych chorych. Aktualnie ocenia się, że aż 41% chorych pourazowych wymagających leczenia szpitalnego, trafia do niego dopiero w trzy godzin po doznanym urazie. W większości przypadków są w stanie bezpośredniego zagrożenia życia. Przyczyną większości zejść śmiertelnych są w tym wypadku : wstrząs oligowolemiczny (krwotok – najczęściej wewnętrzny), ostra niewydolność oddechowa (niedrożność dróg oddechowych, zachłyśnięcie, stłuczenie płuca, uszkodzenie ściany klatki piersiowej, odma), uszkodzenie ośrodkowego kładu oddechowego. Wskaźnik śmiertelności szpitalnej : 4 - 9% - izolowane obrażenia klp. 13 - 15% - dodatkowo uszkodzony inny układ narządów, 30 - 35% - dodatkowo uszkodzone co najmniej dwa lub więcej układy narządowe. Wskaźnik śmiertelności : 22-27% - wszystkich zgonów urazowych (wypadki komunikacyjne, samobójstwa , zabójstwa i inne) jest spowodowanych przez bezpośredni uraz klatki piersiowej !!! 2. Podstawowe pojęcia traumatologiczne i zespoły dysfunkcji narządowej 2.1 Podstawowe pojęcia w traumatologii W celu zachowania jednoznacznego określenia charakteru zmian pourazowych wprowadzono trzy pojęcia medyczne definiujące rodzaj urazu : Mnogie obrażenia ciała (MOC) – mówimy o nich wtedy, gdy uszkodzenie obejmuje co najmniej dwie okolice ciała, z których każda z osobna jest wskazaniem dla hospitalizacji (np. krwiak jamy opłucnowej i złamanie kości udowej) Urazy wielonarządowe – są to obrażenia wielu narządów w tej samej okolicy lub/i innych okolic ciała (np. rozerwanie śledziony i pękniecie esicy) Urazy wielomiejscowe – są to liczne uszkodzenia tego samego narządu (np. złamanie kości udowej i obydwu kości podudzia w tej samej kończynie) 3 2.1.1 Definicje i cechy kliniczne wybranych zespołów występujących w urazach klatki piersiowej. SIRS – zespół uogólnionej reakcji zapalnej (systemie inflammatory response syndrome) charakteryzuje się wystąpieniem uogólnionych objawów klinicznych świadczących o rozsianej reakcji zapalnej – zmiana temperatury, tachypnoe, tachykardia, zmiana poziomu leukocytów : Temperatura ciała >38oC lub <36oC Częstość rytmu serca >90/min. Częstotliwość oddechu >20/min. lub pCO2 < 35 mmHg Leukocytoza >12 G/l lub leukopenia <4 G/l lub >10% form niedojrzałych w rozmazie krwi. MODS – zespół dysfunkcji wielonarzadowej (multiorgan dysfunction syndrome). Precyzyjne określenie dysfunkcji narządu jest trudne do określenia ze względu na dynamiczny obraz zmian występujący u konkretnego pacjenta. Możemy obserwować początkowo miernego stopnia dysfunkcję objawiającą się przekroczeniem powszechnie przyjętych norm laboratoryjnych lub czynnościowych, aż po daleko posuniętą niewydolność narządową. Obowiązująca terminologia definiuje SIRS dysfunkcję narządu jako stwierdzenie chorego ostrego zaburzenia czynności narządu, które wymaga interwencji leczniczej w celu Czynnik wywołujący Wtórny MODS utrzymania homeostazy ustrojowej. (np. uraz) Przyjmuje się istnienie pierwotnego zespołu dysfunkcji wielonarządowej, w którym ma miejsce uszkodzenie narządu i Pierwotny MODS ograniczenie procesu zapalnego, przynajmniej w pierwszym okresie do jednolitego tkankowo obszaru narządowego (niewydolność płuc, wątroby itd.) Z kolei wtórny zespół niewydolności wielonarządowej powstaje jako skutek uogólnionej reakcji zapalnej ustroju oraz jednocześnie z nią występujących zaburzeń hemodynamicznych, zmian w mikrokrążeniu oraz nieadekwatnej ekstrakcji tkankowej tlenu. Sepsa (sepsis) – jest to wystąpienie SIRS jako reakcji na rozpoznane lub podejrzane zakażenie. Ciężka sepsa (severe sepsis) – jest to sepsa powodująca niewydolność narządową (oddechową krążeniową, nerkową itd.) wymagająca wspomagania funkcji tych narządów do utrzymania homeostazy. Wstrząs septyczny (shock septicus) – jest to skrajna postać ciężkiej sepsy, w której dla utrzymania właściwego ciśnienia tętniczego krwi niezbędne jest podanie leków powodujących obkurczenie naczyń krwionośnych. TERS – zespół ucieczki pozanaczyniowej (transcapillary escape rate syndrome) jest to zespół objawów klinicznych spowodowany gwałtownym przemieszczeniem dużej objętości płynu poza światło naczyniowe, zdolne do wywołania trwałego lub czasowego zaburzenia homeostazy ustrojowej. TERS może być wynikiem urazu (stłuczenie płuc, wątroby, oparzenie skóry na dużej powierzchni), odpowiedzią na SIRS, sepsę wywołaną posocznicą lub reakcją na MODS i bezpośrednio być przyczyną wstrząsu. 2.1.2 Wskaźniki statyczne i dynamiczne wydolności oddechowej TLC – całkowita pojemność płuc (total lung capacity). TLC = VT + ERV + IRV + RV VC – pojemność życiowa płuc (vital capacity) jest to ilość powietrza wprowadzonego do płuc przy maksymalnym wdechu z poziomu maksymalnego wydechu, lub też ilość powietrza usuniętego maksymalnym lecz powolnym wydechem po najgłębszym wdechu. IRV – objętość zapasowa wdechowa (inspiratory reserve volume). Po wykonaniu spokojnego wdechu można jeszcze nabrać do płuc dodatkową objętość powietrza do poziomu maksymalnego wdechu – ta objętość to IRV. 4 FRC – czynnościowa pojemność zalęgająca (functional residual capacity). Po wykonaniu spokojnego wydechu pozostaje jeszcze w płucach znaczna objętość powietrza zwana FRC. Z czynnościową pojemnością zalęgającą miesza się każda nowa porcja powietrza docierająca podczas wdechu do pęcherzyków płucnych. FRC zapobiega nadmiernym wahaniom składu powietrza pęcherzykowego przy każdym wdechu i wydechu a tym samym zapobiega niebezpieczeństwu wypłukania się organizmu z dwutlenku węgla. FRC działa jak bufor zapobiegający znaczniejszym wahaniom składu gazowego powietrza pęcherzykowego. Niska prężność CO2 we krwi tętniczej oznaczałaby skrajną hipokapnię i alkalozę co doprowadziłoby do zwężenia naczyń mózgowych, niedokrwienia i uszkodzenia mózgu oraz praktycznie wszystkich komórek organizmu. O tym wskaźniku wentylacyjnym należy pamiętać przy doborze wartości podczas prowadzenia wentylacji mechanicznej. FRC waha się w bardzo szerokich granicach : u młodych mężczyzn wartości średnie oscylują w granicach 2400 ml, u starszych mężczyzn nawet około 3400 ml. U kobiet wartości te są około 25% mniejsze. Zastosowanie PEEP w trakcie wentylacji mechanicznej (respirator) powoduje zwiększenie FRC tym samym poprawia wentylację płuc, zmniejsza przeciek wewnątrzpłucny tzw. shunt i w ten sposób poprawia utlenowanie krwi tętniczej, co pozwala na stosowanie mniej toksycznych, niższych stężeń tlenu w mieszaninie oddechowej. ERV – objętość zapasowa wydechowa (expiratory reserve volume). Część czynnościowej pojemności zalęgającej (FRC) może być usunięta maksymalnym wydechem, tę objętość określa się właśnie mianem zapasowej objętości oddechowej (ERV) RV – objętość zalęgająca (residual volume) – jest to objętość powietrza jaka pozostaje w płucach nawet po najgłębszym wydechu. Objętość zalęgająca pozostaje w płucach wskutek zapadania się niektórych drobnych oskrzelików pod koniec wydechu, kiedy ciśnienie w klatce piersiowej wzrasta i może przewyższyć ciśnienie w dystalnych oskrzelikach. Przy wentylacji mechanicznej można zmniejszyć tę objętość stosując np. PEEP. VP – objętość przestrzeni martwej wynosi około 150 ml i jest równoznaczna z objętością dróg oddechowych w których powietrze nie ulega wymianie gazowej. Przy spokojnym wdechu do klatki piersiowej dostaje się około 500 ml powietrza – jest to tzw. objętość oddechowa (VT), natomiast do pęcherzyków płucnych będzie docierać 500 – 150 = 350 ml powietrza przy każdym wdechu, co określa się mianem wentylacji pęcherzykowej (VA). FEV1 – nasilona objętość oddechowa pierwszosekundowa (forced expiratory volume in one second) wskaźnik dynamiczny objętości wydychanego powietrza w okresie 1 sekundy od rozpoczęcia maksymalnego wydechu. Ocenia głównie zmiany o charakterze obturacyjnym. 2.1.3 Wybrane wskaźniki dynamiczne wydolności krążeniowej PAP – ciśnienie w tętnicy płucnej (pulmonary artery pressure) PAWP – ciśnienie zaklinowania w tętnicy płucnej (pulmonary artery wedge pressure) mierzone metodą krwawą po wprowadzeniu do tętnicy płucnej cewnika Swan-Ganz’a i odcięcia balonem ciśnienia w tętnicy płucnej za częścią dystalną cewnika. Jest to ciśnienie przenoszone z lewego przedsionka serca i 5 wykorzystywane do oceny pracy lewej komory oraz aktualnego wypełnienia płynami łożyska naczyniowego. CO – rzut minutowy serca (cardiac output) objętość krwi mierzona w litrach, jaką serce jest w stanie przepompować w ciągu jednej minuty. Do mierzenia rzutu serca używamy cewników Swan-Ganz’a. Pomiar jest dokonywany prze tzw. komputer rzutu wykorzystujący zasadę termodylucji płynowej. CI – wskaźnik sercowy (cardiac index) jest to rzut minutowy serca przeliczony na jeden metr kwadratowy powierzchni ciała pacjenta obliczeń dokonuje komputer rzutu w oparciu o wprowadzone dane chorego i CO). PVR – obwodowy naczyniowy opór płucny (pulmonary vascular resistance) shunt – przeciek wewnątrzpłucny, powodujący przepływ przez krążenie płucne pozbawionej wymiany gazowej (nieutlenowanej) krwi do lewej komory serca. W przypadku urazów klatki piersiowej do takiej sytuacji dochodzi przy niedrożności drzewa oskrzelowego lub zaburzonej wentylacji płuc z innych powodów (np. masywne stłuczenie płuca i powstanie bariery pęcherzykowo-włośnicznowej). Fizjologiczny shunt wynosi 6-8% w zależności od wieku i zmian w płucach. Przeciek w granicach około 25% jest już bardzo niebezpieczny dla życia chorego. 2.2 Patofizjologia zespołów i rodzaje dysfunkcji narządowej w urazach klatki piersiowej Zespół ostrej niewydolności oddechowej (ARDS – Acute Respiratory Distress Syndrome) jest ciężką postacią zespołu określanego jako ALI (Acute Lung Injury) czyli „ostre uszkodzenie płuca”. Definicja obu tych zespołów jest oparta o współistnienie określonych objawów klinicznych a symptomatologia ich jest bardzo podobna. Tak więc definicja obu zespołów ma wspólne elementy : 1. Nagły początek niewydolności oddechowej. 2. Zmiany w obrazie radiologicznym klatki piersiowej (RTG) : drobne ogniska niedodmy, zwiększona ilość płynu w miąższu - przymglenie rysunku okołooskrzelowego po 24 godzinach stopniowa progresja zmian rtg - obustronne symetryczne, drobnoplamiste, dobrze wysycone zagęszczenia, pojawienie się płynu w opłucnej, w dalszym przebiegu zmiany śródmiąższowe (obraz matowej szyby), powstanie drobnych torbieli. 3. Brak klinicznych objawów nadciśnienia w lewym przedsionku serca lub ciśnienie zaklinowane (PCWP) mniejsze niż 18 mmHg. 4. Wskaźnik utlenowania krwi PaO2/FiO2 < 300 (ALI) lub PaO2/FiO2 < 200 (ARDS) Podstawowym objawem klinicznym w ARDS jest hipoksemia oporna na wzrost stężenia FiO2. Następnym częściowe lub całkowite wypełnienie światła pęcherzyków płucnych przez wysięk zapalny lub tkankę łączną upośledza wentylację. W ARDS nawet 68% objętości wyrzutowej serca przepływa przez niewentylowane pęcherzyki płucne. ARDS może być wywołane przez czynnik patogenny działający bezpośrednio na płuca lub doprowadzając do ich niewydolności w mechanizmie pośrednim. Do pierwszych możemy zaliczyć : 1. Zapalenie płuc 12%. 2. Zachłyśniecie z aspiracją treści żołądkowej 30-36%. 3. Stłuczenie miąższu płucnego 27-33%. 4. Chemiczne uszkodzenie płuca 2-3%. 5. Uszkodzenie o charakterze dekompresyjnym 1-2%. 6. Utoniecie 2-3%. Do przyczyn pozapłucnych wywołujących ARDS możemy zaliczyć : 1. Wstrząs, niezależny od swojej etiologii 2. Masywne przetoczenia krwi 3. Ostre zapalenie trzustki 4. Posocznica. 5. Uraz wielomiejscowy lub wielonarządowy 6. Oparzenia dużej powierzchni ciała lub dróg oddechowych 6 - 6-18%. 7-11%. 12-21%. 25-43% 15-21%. 2-3%. Zator tłuszczowy 4-7%. Zespól wykrzepiania wewnątrznaczyniowego (DIC) 22%. Mocznica 2-3%. Krążenie pozaustrojowe 5-11%. Toksyczne działanie leków 2-4%. Toksyczne działanie tlenu 2-4%. Powikłania ciąży 1-3% Właściwe leczenie ARDS opiera się przede wszystkim na elastycznym podejściu do prowadzenia chorego na oddechu mechanicznym oraz odpowiedniej podaży płynów i wyrównywaniu zaburzeń metabolicznych. Ogólny schemat postępowania w ARDS zostanie przedstawiony w kolejnych rozdziałach. MODS (multiorgan dysfunction syndrome) jest to zespół dysfunkcji wielonarządowej powstający w przebiegu ogólnoustrojowej reakcji zapalnej (SIRS) i zaburzeń pokoagulacyjnych wywołanych przez zakażenie. SIRS charakteryzuje się wystąpieniem gwałtownych zmian temperatury ciała, częstości oddechów, częstości tętna oraz obrazu różnicowego krwinek białych typowych dla zmian zapalnych z pogłębianiem się obserwowanych zmian wraz z upływem czasu. Jej podstawowe elementy to rozszerzenie naczyń, wysięk i migracja leukocytów. W miejscu uszkodzenia, w ciągu następnych godzin, gromadzi się bogaty w białko i w leukocyty płyn, a rozległość obrzęku jest proporcjonalna do siły urazu. Wierząc, że znane są te problemy, pozwalam sobie mimo to na ich przypomnienie, bowiem zbyt często, w ferworze walki o życie chorego i w trosce o poprawność chirurgiczną, zapomina się o ich istnieniu. W dużym uproszczeniu proces ten przebiega następująco: do rozszerzenia naczyń dochodzi na dwóch drogach. Po pierwsze, powodowane jest ono przez tlenek azotu, uwalniany z L-argininy, którego produkcję aktywują syntazy (śródbłonkowa, neuronalna, a w drugim rzędzie leukocytarna, po aktywacji leukocytów przez bakterie lub cytokiny). Po drugie, to samo działanie wykazują prostaglandyny, powstające z produktów kaskady arachidonowej, po jej aktywacji przez fosfolipazy, a następnie cyklooksygenazy. Należą tu prostacykliny (PGI2, PGD2, PGE2 i PGF2). Niekiedy (np. w przebiegu sepsy) rozszerzenie naczyń może prowadzić do spadku ciśnienia i wstrząsu, zwłaszcza, gdy dojdzie do upośledzenia czynności mięśnia sercowego pod wpływem rodników tlenowych i czynnika martwicy nowotworu (tumor necrosis factor - TNF-alfa). Rozszerzeniu naczyń towarzyszy zwiększenie ich przepuszczalności pod wpływem takich substancji, jak: histamina, bradykinina, leukotrieny, dopełniacz, substancja P i czynnik aktywujący płytki (platellet activating factor - PAF). Ten ostatni działa najpewniej bezpośrednio na śródbłonek naczyniowy. Wzrasta ciśnienie hydrostatyczne w małych naczyniach, zwiększa się lepkość krwi, zmniejsza ciśnienie onkotyczne. W najcięższych przypadkach obrzęk powstaje także w płucach co wywołuje zespół ostrej niewydolności oddechowej (ARDS), w kończynach dochodzi do zespołów ciasnoty powięziowej i niedokrwienia. Prostacykliny mają natomiast działanie odwrotne i zmniejszają przepuszczalność naczyń dla białka. Rola śródbłonka naczyniowego w tym procesie nie jest dostatecznie poznana, ale wydaje się być kluczowa, bowiem bezpośrednio po urazie syntetyzuje on mikrocząsteczki wiążące leukocyty. Z drugiej strony, śródbłonek naczyniowy jest źródłem endoteliny-1, która powoduje zwężenie naczyń i zmniejszenie przepuszczalności błony naczyniowej, zatem przyczynia się do zmniejszenia utraty płynu do tak zwanej trzeciej przestrzeni. Równocześnie z powstaniem miejscowego, a w części przypadków uogólnionego, odczynu zapalnego, w miejscu uszkodzenia uaktywnia się kaskada krzepnięcia, przebiegająca dwiema zbieżnymi drogami. Pierwszą, tak zwaną wewnętrzną, zapoczątkowuje aktywacja czynnika Hagemana (czynnik XII krzepnięcia krwi), prowadząc do powstania kompleksu czynników IXa i VIIIa. Drugą, zewnętrzną, rozpoczyna uszkodzenie śródbłonka naczyniowego i uwolnienie czynnika tkankowego. W tym kierunku oddziałuje też TNF-alfa oraz wzmożona synteza interleukin: 1 i 6, które będą współdziałać w kompleksie z czynnikiem VIIa. W dużym uproszczeniu można stwierdzić, że oba te kompleksy na drodze kolejnych reakcji doprowadzają do powstania fibrynogenu, a ostatecznie do krzepnięcia krwi. Część czynników krzepnięcia ma działanie prozapalne, natomiast: antytrombina III, białko C-reaktywne i pochodzący również z powierzchni komórek śródbłonka naczyniowego, czynnik hamujący czynnik tkankowy (tissue factor pathway inhibitor - TFPI) działają przeciwzapalne i zarazem przeciwzakrzepowo. Uzupełnieniem tych reakcji jest kaskada dopełniacza, aktywowana na drodze klasycznej przez immunoglobuliny: IgG i IgM lub alternatywnej przez przeciwciała znajdujące się bezpośrednio na 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 7 błonie bakteryjnej oraz poprzez lektynę, współdziałającą z bakteryjnymi glikoproteinami i glikolipidami. W każdym przypadku dochodzi do rozszczepienia komponentu C3 na pochodne: C3a i C3b, te prowadzą do uruchomienia składników C6-C9, bezpośrednio niszczących błonę komórkową bakterii. Omówione składowe zapalenia (poszerzenie naczyń krwionośnych, zwiększenie ich przepuszczalności i migracja leukocytów), a także kaskady krzepnięcia i dopełniacza, uruchamiane są w ostrej fazie reakcji na uraz jako skutek działania wrodzonego systemu odpornościowego. Rolę głównych regulatorów tego procesu odgrywają cytokiny produkowane przez komórki układu immunologicznego (głównie makrofagi i komórki dendrytyczne), są to związki o wielokierunkowym i dublowanym działaniu, których do tej pory zidentyfikowano już ponad kilkaset. Odgrywają główną rolę w modyfikacji procesu odpowiedzi obronnej. Cytokiny te działają wspólnie w jednym kierunku, lecz każda z nich może też brać udział w kilku, czasem przeciwnych procesach. Stąd próby blokowania jednej, lub kilku z nich, nie mogą przynieść pożądanego efektu w postaci zahamowania procesu zapalnego. Nie wnikając w szczegóły mechanizmów działania cytokin, trzeba wspomnieć jeszcze o innych mediatorach zapalenia, takich jak eikozanoidy, produkty rozpadu kwasu arachidonowego, leukotrieny, tromboksan A2, uwalniany przez makrofagi i płytki krwi oraz PAF z komórek śródbłonka. Wszystkie one współdziałają w aktywacji procesu zapalnego, mającego na celu obronę ustroju przed czynnikiem zakaźnym czy uszkadzającym. Ich reakcje, zwykle równoważone przez czynniki przeciwzapalne, takie jak interleukina 10, TGF-beta (transforming growth factor-beta), czynnik stymulujący wzrost kolonii granulocytów (granulocyte colony-stimulating factor- G-CSF) i niektóre prostaglandyny. Jeśli przewagę uzyskają procesy prozapalne, dochodzi do rozszerzania się procesu zapalnego, nasila się SIRS, pojawia MODS, wreszcie MOF (multiorgan failure – ostra niewydolność wielonarządowa). Proces ten w wielu przypadkach prowadzi do śmierci chorego. Po ciężkim urazie lub oparzeniu nierzadko przewagę zyskują procesy przeciwzapalne. Mamy wtedy do czynienia z relatywną immunosupresją, określaną jako zespół odpowiedzi hamującej proces zapalny (counter-anti-inflammatory response syndrome - CARS). Jednym z głównych wskaźników tego stanu jest interleukina 10, a chorzy w tym stanie są szczególnie narażeni na zakażenia i rozwój sepsy. Nie ulega najmniejszej wątpliwości, że za zaburzenie tej delikatnej równowagi pomiędzy procesami pogłębiającymi a hamującymi proces odpowiedzi organizmu na uraz może być odpowiedzialny również lekarz, a ściślej jego decyzje terapeutyczne, tym bardziej, że są one podejmowane w oparciu o niepełną nadal wiedzę. Pojawia się ostatnio również problem tak zwanego ukrytego, przedłużonego upośledzenia przepływu (prolonged occult hypoperfusion - POH). Otóż nie zawsze przywrócenie prawidłowych wartości podstawowych parametrów klinicznych (tętno <100 uderzeń/min, skurczowe ciśnienie tętnicze >100 mm Hg, objętość diurezy godzinowej >0,5 ml/kg mc.) oznacza wyprowadzenie chorego ze stanu wstrząsu. Nadal bowiem upośledzony może być przepływ w naczyniach obwodowych, co nie tylko podtrzymuje SIRS i zwiększa zagrożenie MODS, ale stymulując system odpornościowy naraża chorego na nietolerancję kolejnego bodźca, jakim stanie się zabieg operacyjny lub choćby niezbyt nasilone zakażenie. Zakażenia w przebiegu urazów mogą się pojawiać jako bezpośrednia konsekwencja urazu (zakażona rana, niewydolność wielonarządowa, spadek odporności) lub jako powikłanie związane z leczeniem (respiratorowe zapalenie płuc, ropniak jamy opłucnowej w przebiegu przedłużonego drenażu). Wystąpienie objawów ciężkiej sepsy może pojawić się bezpośrednio po ciężkim urazie lub w okresie późniejszym kiedy znajduje się we względnej pourazowej immunosupresji i jednocześnie narażony jest na bodziec infekcyjny powodujący uogólnioną reakcję zapalną (SIRS). Do uszkodzenia czynności narządów dochodzi wówczas, gdy reakcja zapalna rozwija się w sposób nadmierny i niekontrolowany, pobudzając czynność systemu obronnego ustroju a w tym głownie układu krzepnięcia. Uogólnione rozwijanie się procesu wykrzepiania związane z zapalnym uszkodzeniem komórek śródbłonka naczyń włosowatych powoduje z kolei dalsze narastanie reakcji zapalnej, co prowadzi do dalszej niewydolności narządów mogącej być przyczyna zgonu. Błędne koło zapalenia i wykrzepiania napędza się samo, czynnik inicjujący, czyli patogen bakteryjny, nie odgrywa tak istotnej roli w dysfunkcji wielonarządowej jak przypuszczano dotychczas. Dlatego u ponad połowy chorych z klinicznymi objawami ciężkiej sepsy nie stwierdza się obecności bakterii lub ich toksyn we krwi. 8 Sepsa, która do tej pory była identyfikowana jako bakteriemia, ma obecnie zupełnie inną definicję. Dlatego polska nazwa „posocznica”, której źródłosłów wiąże się ze zmianami krwi – „zepsutą krwią”, oznacza bakteriemię, natomiast nie określa reakcji ogólnoustrojowej, nazywanej obecnie sepsą lub ciężką sepsą. 3. Skale liczbowe pozwalające na ocenę ciężkości urazu Metody oceny ciężkości doznanego urazu. 1. Injury Severity Score (ISS) – wskaźnik ciężkości urazu 2. Revised Trauma Score (RTS) – zrewidowana tabela urazów 3. Trauma Injury Severity Score (TRISS) – tabela ciężkich urazowych uszkodzeń 4. A Severity Characteristic of Trauma (ASCOT) – charakterystyka ciężkości urazu 5. Oragan Injury Scale (OIS) – skala uszkodzeń narządów Ad 3.1 Skale anatomiczne. ISS (wskaźnik ciężkości urazu) na do tzw. skal anatomicznych i oparty jest na AIS (skróconej skali obrażeń), która określa ciężkość obrażeń narządów i tkanek w każdej z siedmiu arbitralnie ustalonych okolic ciała. I tak są to : 1. głowa 2. szyja 3. klatka piersiowa 4. jama brzuszna 5. kręgosłup i rdzeń kręgowy 6. układ ruchu (kończyny i kości miednicy) 7. obrażenia ogólne. Przyjęto również pięć stopni ciężkości urazów : 1. lekkie – 1 punkt 2. średnie – 2 punkty 3. poważne, nie zagrażające życiu – 3 punkty 4. poważne, zagrażające życiu – 4 punkty 5. uszkodzenia z założenia śmiertelne – 6 punktów Za uszkodzenia z założenia śmiertelne uważa się obecnie takie obrażenia ciała, które przy obecnym stanie wiedzy i zastosowaniu wszystkich możliwych sposobów leczenia prowadzą do zgonu pacjenta. Skala AIS nie daje odpowiedzi na podstawowe pytanie jakim jest ocena wpływu ciężkości uszkodzeń poszczególnych części ciała na cały organizm, a więc również nie określa wskaźników dla miarodajnych badań porównawczych i klinicznych. Stała się podstawą do opracowania tzw. Wskaźnika Ciężkości Urazu (Injury Severity Score) ISS Na podstawie wieloletnich badań porównawczych stwierdzono, że śmiertelność pourazowa wzrasta w sposób nieliniowy wraz ze wzrostem ciężkości obrażeń najbardziej uszkodzonej części ciała. Wyliczenie wskaźnika ISS polega na wybraniu właściwych najwyższych wartości AIS dla obrażeń trzech najwyżej punktowanych okolic, podniesieniu ich kwadratu, a nastepnie dodaniu do siebie ISS = AIS12 + AIS22 + AIS32 Z tak przedstawionego równania wynika, że najwyższa możliwa punktacja ISS to 3 x 25 punktów co w sumie daje liczbę maksymalną 75 punktów. Przy dwóch lub większej ilości obrażeń w jednej okolicy ciała, obowiązuje zasada wyboru obrażenia najcięższego. Jeżeli u poszkodowanego stwierdza się obrażenia z założenia śmiertelne (6 punktów), automatyczne wskaźnik ISS ocenia się na 75 punktów bez względu na obrażenia innych okolic ciała. Skala ta ma obecnie największe znaczenie przy ocenie badań retrospektywnych i służy ocenie i wyznaczaniu pewnych standardów postępowania terapeutycznego. 9 Ad. 3.2 Skale fizjologiczne oparte są na klasyfikacji objawów klinicznych różnego rodzaju obrażeń, które nie określają bezpośredniej przyczyny narządowej wywołującej dany objaw kliniczny. Należy do nich określenie : stanu przytomności poszkodowanego, częstości tętna i oddechu, ciśnienia tętniczego krwi, zachowania się źrenic Do tej grupy skal zaliczana jest powszechnie znanna i stosowana głownie przez neurochirurgów skala Glasgow – GCS (Glasgow Coma Sale). Przy zastosowaniu odpowiedniej punktacji ocenia się przy jej pomocy trzy najbardziej istotne elementy : 1. stopień orientacji w sytuacji i jakość odpowiedzi na pytania, 2. otwieranie oczu pod wpływem bodźca słownego i/lub bólowego, 3. rodzaj reakcji obronnej na zadany bodziec bólowy. Suma uzyskanych punktów (maksymalnie 15) określa stopień przytomności poszkodowanego i głębokość ewentualnego uszkodzenia OUN. Ostatnio skale tą zmodyfikowano o dodanie klasy zerowej dla sumarycznej oceny śmierci mózgu. Mowa Chory zorientowany w miejscu, czasie, sytuacji w jakiej się znalazł Chaotyczna, z zachowaną uwagą Nieadekwatna, nielogiczne odpowiedzi, krzyk Mowa niezrozumiała, pojękiwania Żadna lub automatyzmy oralne (żucie, mlaskanie) Brak Punkty 5 4 3 2 1 0 Otwieranie oczu Spontaniczne Na ustne polecenie Na ból i/lub bodziec Brak lub „ruchy pływające” gałek ocznych Brak odruchów oczno-mózgowych „oczy lalki” Punkty 4 3 2 1 0 Ruch Spontaniczny, odpowiedni do wydawanych poleceń Celowa reakcja na zadany bodziec Ucieczka w odpowiedzi na bodziec bólowy Zgięcie kończyny w odpowiedzi na zadany ból Wyprost kończyny w odpowiedzi na zadany ból Brak reakcji ruchowej na zadany ból Atonia brak odruchu tchawiczego Punkty 6 5 4 3 2 1 0 Interpretacja Pełna przytomność Uraz o małym lub średnim nasileniu Chory nieprzytomny Zespół odmóżdżeniowy lub stan wegetatywny Skrajna śpiączka Śmierć mózgu Punkty 15-12 11-9 8-5 4 3 0 W roku 1981 Champion i współpracownicy opublikowali Trauma Score (TS) – skalę urazów, która w znacznej mierze opierała się na stwierdzeniu, że znaczna część wczesnych zgonów pourazowych to wynik powstałych zaburzeń w trzech układach : 1. OUN 10 2. układzie sercowo-naczyniowym 3. układzie oddechowym W skali tej, która ma główne znaczenie dla bezpośredniej oceny skutków urazu, użyto punktową ocenę stanu poszkodowanego biorąc pod uwagę pięć parametrów : 1. GCS 2. częstość oddechów 3. głębokość oddechów 4. skurczowe ciśnienie krwi. 5. wypełnienie naczyń włosowatych. Dla celów klinicznych w roku 1989 zmodyfikowano tę skalę ograniczając liczbę parametrów do trzech : 1. GCS 2. częstość oddechów, 3. skurczowe ciśnienie krwi. Tak powstała skala RTS (Revised Trauma Score). W skali tej poszkodowany może otrzymać od 0 do 12 punktów GCS Częstość oddechów Skurczowe ciśnienie krwi Punkty 13-15 9-12 6-8 4-5 3 10-29 >29 6-9 1-5 brak >89 mmHg 76-89 mmHg 50-75 mmHg 1-49 mmHg nieoznaczalne 4 3 2 1 0 Skale TRISS oraz ASCOT są skalami mieszanymi zbudowanymi w oparciu o skomplikowane algorytmy matematyczne i służą głównie do badań statystycznych przy ocenie szczegółowych wyliczeń prawdopodobieństwa przeżycia po skomplikowanych urazach wielonarządowych. Żadna z przedstawionych skal nie zastąpi wnikliwej i logicznej oceny chorego ze strony lekarza. Może jednak pomóc przy ocenie rokowania skutków prowadzonej terapii. 4. Diagnostyka urazów klatki piersiowej Podstawą w prawidłowo prowadzonej diagnostyce urazów klatki piersiowej jest zawsze dokładnie zebrany wywiad wraz z określeniem objawów przedmiotowych i podmiotowych oraz bieżąca ocena stabilności funkcji życiowych chorego. Niemniej istotne znaczenie ma zebranie danych na temat samych okoliczności urazu. W wielu przypadkach daje to możliwość obiektywnej oceny co do tego jakie narządy mogły ulec uszkodzeniu i jaka jest ich rozległość. W przypadku gdy pacjent jest nieprzytomny, jedynym źródłem informacji są świadkowie wypadku lub personel karetki pogotowia, która przetransportowała chorego z miejsca zdarzenia. Zebranie tych informacji pozwala na zaplanowanie dalszego postępowania diagnostycznego, które w zależności od rodzaju urazu oraz stanu chorego powinno opierać się na : 4.1 dokładnym badaniu fizykalnym, w którym zwracamy uwagę na ewentualną asymetrię rusztowania klatki piersiowej, tor oddechowy (z uwzględnieniem ruchów opacznych klp.), podbiegnięcia krwawe, rany tłuczone lub kłute lub postrzałowe (z pobieżną oceną toru pocisku), komponentę bólową podczas badania palpacyjnego (ze szczególnym uwzględnieniem kręgosłupa), osłuchową ocenę tonów serca oraz szmerów oddechowych i ich symetrii, charakter wydzieliny z dróg oddechowych (krwioplucie, wydzielina surowicza, ropna, pienista, treść pokarmowa). 4.2 badaniach obrazowych : klasyczne radiogramy klatki piersiowej w projekcjach p-a oraz bocznej, która jest niezbędna do oceny ewentualnych uszkodzeń w obrębie struktur mostka 11 skopia klatki piersiowej – jest badaniem dynamicznym dającym możliwość oceny ruchomości i pośrednio ciągłości kopuł przepony, jest jednocześnie najprostszym badaniem obrazowym pozwalającym na stwierdzenie obecności ciała obcego lub perforacji przełyku badanie tomografii komputerowej (CT) badanie ultrasonograficzne – pozwala na bezpośrednią ocenę obecności treści płynnej w jamach opłucnowych badanie echokardiograficzne – pomocne przy diagnostyce i odbarczeniu tamponady serca lub stwierdzeniu uszkodzenia jam serca czy aparatu zastawkowego badanie rezonansu magnetycznego (MR) wykorzystywane głownie do określenia poziomu i rozległości uszkodzeń w zakresie ośrodkowego układu nerwowego. 4.3 punkcji diagnostycznej klatki piersiowej która pozwala na stwierdzenie obecności odmy, krwiaka lub innej treści w jamach opłucnowych (chłonka, treść pokarmowa), jest również zabiegiem diagnostyczno-terapeutycznym w przypadku podejrzenia tamponady serca. 4.4 badaniach endoskopowych : bronchoskopia, ezofagoskopia Ad 4.1 Badanie fizykalne. Asymetryczne rusztowanie klatki piersiowej, wynikające z przebytego urazu, przy współistniejącym opacznym oddechu jest najczęściej wynikiem wieloodłamowego złamania żeber. Charakter stwierdzanych ran w obrębie klatki piersiowej może dać nam wskazówki na temat ewentualnych obrażeń narządów wewnętrznych. Dotyczy to zarówno ran powierzchownych jak i drążących. Te drugie zawsze budzą realne podejrzenie współistnienia odmy opłucnowej, krwiaka lub uszkodzenia poszczególnych narządów klatki piersiowej. W przypadku ran postrzałowych zawsze konieczna jest identyfikacja zarówno rany wlotowej jak i wylotowej pocisku (jeżeli taka istnieje). Daje to możliwość prześledzenia hipotetycznego toru pocisku wewnątrz klatki piersiowej i jest ważną wskazówką przy wyborze miejsca dostępu operacyjnego. Badaniem palpacyjnym oceniamy nie tylko ewentualną komponentę bólową wynikającą ze zmian pourazowych ale także możemy rozpoznać współistnienie rozedmy podskórnej (obrzęk tkanek miękkich ściany klatki piersiowej z charakterystycznym trzeszczeniem wynikającym z obecności powietrza w tkance podskórnej). Masywna rozedma podskórna na szyi, twarzy i symetrycznie w górnej części klatki piersiowej może być wynikiem uszkodzenia dróg oddechowych w zakresie tchawicy lub głównych oskrzeli. Ryc. Uraz klatki piersiowej – objawy kliniczne stłuczenia płuca. Osłuchując chorego możemy stwierdzić asymetryczność szmerów oddechowych wynikających z obecności odmy opłucnowej lub masywnego krwiaka opłucnej (osłabienie szmerów oddechowych lub „cisza” nad polami płucnymi po której mamy do czynienia z pourazową patologią). Wyraźne osłabienie głośności tonów serca przy współistniejącej tachykardii i spadkiem ciśnienia krwi może sugerować obecność rozwijającej się tamponady serca, co powinno każdorazowo pociągnąć za sobą dalsze badania obrazowe z działaniami mającymi na celu odbarczenie worka osierdziowego. Ocena charakteru wydzieliny z 12 dróg oddechowych związana jest na ogół z konkretnymi zmianami pourazowymi. Krwisty charakter wydzieliny (krwioplucie lub krew odsysana z rurki intubacyjnej) może świadczyć o rozległych uszkodzeniach w obrębie śluzówki dróg oddechowych lub masywnym stłuczeniu płuca (płuc). W tym miejscu należy jednak różnicować źródło krwawienia z dróg oddechowych od krwi spływającej z uszkodzonego gardła lub nosogardzieli. Stwierdzenie wymiocin lub treści pokarmowej w drzewie oskrzelowym może świadczyć zachłyśnięciu się chorego lub o współistnieniu uszkodzenia przełyku i tchawicy. Pienista treść o zabarwieniu różowym lub krwistym jest charakterystyczna dla obrzęku płuc, masywnego oparzenia dróg oddechowych (zarówno termicznego jak i chemicznego), czy ciężkiego stłuczenia płuc. Ad 4.2 Badanie obrazowe. Większość urazów w zakresie rusztowania klatki piersiowej i narządów wewnętrznych jesteśmy w stanie rozpoznać wykonując klasyczne radiogramy. Rutynowo zdjęcia są robione w projekcji przednio-tylnej. Pozwala to na uwidocznienie złamania żeber (od I do IX) w części kostnej, stwierdzenia obecności treści płynnej w jamie opłucnowej, odmy zarówno opłucnowej jak i śródpiersiowej (ocena tzw. „cienia środkowego”), uszkodzenia kopuły przepony po stronie lewej, masywnego stłuczenia płuca czy podejrzenia wynaczynienie krwi do worka osierdziowego. Pamiętać jednak należy, że wykonanie tych samych zdjęć u chorego w pozycji leżącej (np. chory nieprzytomny) może powodować przeoczenie wielu patologii lub niewłaściwą interpretację zastanych radiogramów. I tak obraz krwiaka w zdjęciu wykonanym w pozycji stojącej pacjenta będzie się układał w charakterystyczną linię powodującą zniesienie kąta przeponowo-żebrowego, jednak już ten sam krwiak fotografowany w pozycji horyzontalnej może być zinterpretowany jako prawidłowy obraz radiologiczny. Jedynie nieznaczna różnica w intensywności zacienienia obu pól płucnych (prawego i lewego) może świadczy o wynaczynieniu krwi do jamy opłucnowej. Podobnie stwierdzenie szerokiej sylwetki serca lub poszerzonego śródpiersia w radiogramach wykonanych w pozycji leżącej nie musi świadczy o uszkodzeniach narządowych. Zdjęcia wykonane w projekcji p-a są z reguły bezwartościowe przy diagnozowaniu złamań w obrębie mostka. W tym wypadku powinno się wykonywa radiogramy w projekcji bocznej, celowanej na trzon mostka. Ustawienie to pozwala również stwierdzić obecność zmian pourazowych w zakresie kręgosłupa piersiowego. Nie bez znaczenia są także wartości promieni emitowane przez aparat rentgenowski. Zdjęcia tzw. „twarde” są przeznaczone do interpretacji zmian pourazowych w zakresie rusztowania kostnego, „miękkie” służą do oceny zmian narządowych. Skopia klatki piersiowej jest badaniem dynamicznym wykorzystywanym najczęściej do stwierdzenia uszkodzeń w zakresie przełyku i przepony. W przypadku podejrzenia uszkodzenia przełyku lub zaistnienia przetoki tchawiczo-przełykowej badanie powinno się wykonać z użyciem kontrastu niejonowego, jałowego (np. uropolina). Nie wolno podawać jako środka kontrastującego barytu lub innych środków kontrastujących wyprodukowanych na tej bazie. Skopię najlepiej wykona w pozycji Trendelenburga by ograniczyć szybkość przechodzenia kontrastu przez przełyk. W podobny sposób diagnozujemy ewentualne uszkodzenia przepony (pozycja stojąca pacjenta). Oceniamy wówczas stosunek trzewi do zarysu kopuł przepony i jej ruchomość oddechową. Wysokie ustawienie przepony po stronie prawej przy braku ruchomości i współistniejącym bólu baraku prawego może świadczy o jej uszkodzeniu z prawej strony. Częściej kopuła przepony ulega uszkodzeniu pourazowemu po stronie lewej, wtedy ponad zarysem przepony można stwierdzić cienie jelitowe, żołądek lub sieć. Coraz częściej w ramach Izby Przyjęć Urazowej można wykonać kompleksowe badanie obrazowe jakim jest tomografia komputerowa w opcji „politrauma”. Otrzymujemy wtedy kompletny obraz zmian pourazowych zarówno układu kostnego jak i narządowego. Badanie to wzbogacone o podanie kontrastu niejednokrotnie może wskazać bezpośrednie miejsca uszkodzeń narządów czy naczyń krwionośnych. Wykrywa subtelne zmiany wywołane powstaniem odmy płaszczowej, niepełnościennej, które mogą przejść niezauważone w przypadku wykonania klasycznych radiogramów klatki piersiowej. Badanie z wykorzystaniem rezonansu magnetycznego ma ograniczone znaczenie w diagnostyce pourazowej klatki piersiowej. Zarezerwowane jest głownie do oceny zmian powstających w ośrodkowym układzie nerwowym w przypadku stwierdzanych uszkodzeń kręgosłupa. Ad 4.3 Punkcja diagnostyczna (torakocenteza) klatki piersiowej jest badaniem bezpiecznym, prostym do wykonania i jednocześnie w wielu przypadkach decydującym o dalszym postępowaniu terapeutycznym. Prawidłowo wykonana niesie za sobą wiele informacji pozwalających w stanie zagrożenia życia chorego, zaoszczędzi czas niezbędny do przeprowadzenia zabiegów ratujących życie. 13 Ma to miejsce np. w diagnozowaniu odmy prężnej lub masywnego krwiaka opłucnej. Musimy pamiętać, że nawet sprawnie wykonane badania obrazowe zabierają cenny czas i opóźniają nasze działania terapeutyczne. Technika wykonania torakocentezy : standardowo wkłuwamy się w V-VI międzyżebrzu w linii pachowej środkowej, strzykawka o objętości 20 ml wypełniona do połowy solą fizjologiczną, igła min. 40-60 mm nr 12 lub Saecalon o podobnej długości i grubości ze stalowym mandrynem, wkłuwając się przez powłoki ściany klatki piersiowej strzykawkę trzymamy w taki sposób by otwór strzykawki wraz z igłą był poniżej poziomu płynu, w trakcie zabiegu, cały czas lekko aspirujemy pociągając tłok strzykawki, pojawienie się płynu (krwi) lub bąbelków powietrza przy wyraźnie zmniejszonym oporze aspiracji świadczy o stwierdzeniu np. obecności krwiaka lub odmy w jamie opłucnowej. Ad 4.4 Badania endoskopowe. Obrażeniom klatki piersiowej mogą towarzyszy uszkodzenia tchawicy, drzewa oskrzelowego lub przełyku, które charakteryzują się określonymi objawami klinicznymi. W przypadku ich wystąpienia bezwzględnie wskazane jest wykonanie badań endoskopowych. Wskazania do bronchoskopii. Wszystkie objawy kliniczne które mogą nasuwać podejrzenie obrażeń dróg oddechowych. Odma podskórna na szyi i klatce piersiowej, objawy krztuszenia się w trakcie spożywania płynów lub pokarmów stałych, krwioplucie – uszkodzenie przełyku i/lub pourazowa przetoka tchawiczo-przełykowa. 14 Miejscowa bolesność palpacyjna, obrzęk szyi, odma podskórna, chrypka – uszkodzenie krtani. Kaszel, duszność, odma podskórna, w obrazie rtg klatki piersiowej odma śródpiersiowa – uszkodzenie szyjnego odcinka tchawicy. Duszność, odma podskórna, w obrazie rtg klatki piersiowej odma śródpiersiowa i/lub odma opłucnowa, nie rozprężające się płuco mimo prawidłowo założonego drenażu ssącego do jamy opłucnowej, utrzymujący się znaczny przeciek powietrza w układzie ssącym – uszkodzenie dystalnego odcinka tchawicy lub proksymalnej części oskrzela głównego prawego (odma opłucnowa prawostronna) Wskazania do ezofagoskopii. Objawy uszkodzenia przełyku w zależności od ich miejsca (poziomu anatomicznego). Obrzęk szyi, rozedma podskórna na szyi, dysfagia – perforacja odcinka proksymalnego przełyku. Poszerzenie cienia środkowego w rtg klatki piersiowej, odma opłucnowa – perforacja odcinaka środkowego przełyku. Odma opłucnowa w rtg klatki piersiowej, często obserwowane poziomy płynu – perforacja odcinka dystalnego (nadprzeponowego) przełyku. 5. Algorytm postępowania w urazach klatki piersiowej Algorytmy decyzyjne w obrażeniach klatki piersiowej służą do opracowania spójnego podejścia do tego problemu. W przypadku odstępstw od algorytmu postępowania w obrażeniach klatki piersiowej współczynnik śmiertelności wynosi około 55%, natomiast przy jego zachowaniu około 5%. Przedstawiony tutaj algorytm stanowi jedynie usystematyzowanie procesu diagnostycznego bez wskazania dalszej szczegółowej drogi terapeutycznej, która jest opisana w poszczególnych rozdziałach niniejszego opracowania. 15 Badanie kontrastowe górnego odcinka przewodu pokarmowego USG jamy brzusznej TK klatki piersiowej Punkcja diagnostyczna USG opłucnej Bronchoskopia Bronchoskopia TK klatki piersiowej Złamanie żeber (stłuczenie płuca ?) Niedodma Wywiad i badanie chorego Obrażenie klatki piersiowej TK klatki piersiowej Bronchoskopia Płyn w opłucnej Bronchoskopia TK klatki piersiowej Złamanie mostka USG serca Rtg klatki piersiowej Odma opłucnowa lub śródpiersiowa Ezofagoskopia EKG Poszerzenie cienia śródpiersia USG serca USG opłucnej EKG Punkcja diagnostyczna Videotorakoskopia TK klatki piersiowej (z kontrastem) Skopia klatki Piersiowej (z kontrastem) Przedstawiony algorytm ma służyć wyrobieniu pewnych standardów postępowania diagnostycznego, które ułatwi postawić prawidłowe rozpoznanie, a co za tym idzie również wdrożyć adekwatny schemat terapeutyczny. W urazach klatki piersiowej niezmiernie ważnym czynnikiem rokowniczym jest czas jaki upłynął pomiędzy urazem a prawidłowo wdrożonym leczeniem. Wielu ewentualnym, późniejszym powikłaniom można zapobiec już na wstępie procesu terapeutycznego jeżeli będziemy znali mechanizmy urazowej patofizjologii narządów klatki piersiowej i w sposób elastyczny będziemy do tego modyfikowali nasze leczenie. W przypadku wszelkich urazów, dotyczących nie tylko klatki piersiowej, błędem w sztuce będzie zawsze zaniechanie postępowania chirurgicznego a nie jak by się zdawało na pierwszy rzut oka zbyt agresywne podejście w wyborze drogi terapeutycznej. W tym wypadku jak nigdy spełnia się zasada tzw. „złotej godziny”. 6. Złamania w zakresie rusztowania kostnego klatki piersiowej Uszkodzenia ściany klatki piersiowej należą do najczęstszych obrażeń i to zarówno w odniesieniu do urazów tępych jak i przenikających. Zakres obrażeń może być różny, począwszy od banalnych otarć i stłuczeń, przez złamania pojedynczych żeber aż po stwierdzaną niestabilność klatki piersiowej powikłaną ciężką niewydolnością oddechową. Czeto spotykanym problemem w szpitalnych Urazowych Izbach Przyjęć, są stłuczenia klatki piersiowej, którym towarzyszy obrzęk tkanek miękkich i wylewy krwawe. Chorzy skarżą się na ogół, głownie na dolegliwości bólowe i uczucie napięcia powłok skórnych. Zdarzają się również głębsze obrażenia mięśni, związane z ich zmiażdżeniem lub rozerwaniem. Diagnozuje się je przede wszystkim na podstawie badania fizykalnego. Jednak nie występują powikłania związanie z miejscowym zakażeniem , leczenie ogranicza się jedynie do podawania środków przeciwbólowych. 16 Zakażenie, jako powikłanie obrażeń klatki piersiowej, może mieć charakter ograniczony lub rozprzestrzeniać się w powłokach ściany klatki piersiowej, tworząc obraz ropowicy. Zakażone rany skóry i tkanek miękkich nacinamy i drenujemy. Tkanki martwicze usuwamy chirurgicznie. Stosujemy celowaną antybiotykoterapię. 6.1 6.2 6.3 6.4 6.5 6.6 Złamanie żeber Złamanie mostka Złamanie obojczyka, zwichniecie w stawie mostkowo-obojczykowym Złamanie łopatki Złamanie w obrębie kręgosłupa piersiowego Wiotka klatka piersiowa 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. Rozerwanie więzozrostu żebrowo-kręgosłupowego Poprzeczne złamanie żebra Skośne złamanie żebra Złamanie skośne z przemieszczeniem odłamów Złamanie żebra w części chrzęstnej Złamanie w części kostno-chrzęstnej żebra Złamanie w części chrzęstno-mostkowej Poprzeczne złamanie trzonu mostka Złamanie z uszkodzeniem miąższu płuca Złamanie wieloodłamowe „okno kostne” Uszkodzenie naczyń międzyżebrowych Rana postrzałowa z uszkodzeniem żeber Uraz śródpiersia Ad. 6.1 Złamania żeber, z punktu widzenia statystyki, są obecnie najczęstszymi następstwami tępych urazów klatki piersiowej. Rozległość urazu koreluje z liczbą złamanych żeber. Obszarem o największej częstości złamań jest linia pachowa tylna oraz tylne odcinki żeber. Najsłabszym punktem jest tylny kąt żebra (miejsce przyczepu mięśnia biodrowo-żebrowego, jednego z grupy prostowników grzbietu. Tam koncentrują się największe naprężenia podczas urazu. Bezpośrednie oddziaływanie siły na żebro odkształca je, wpuklając do środka, aż dochodzi do złamania. Stosunkowo rzadko ulegają złamaniu dwa pierwsze żebra. A. Mechanizm kompresyjnego złamania żeber – odłamy żeber przemieszczają się na zewnątrz B. Bezpośredni uraz boczny – w tym mechanizmie często dochodzi do uszkodzenia miąższu płucnego i powstania krwiaka jamy opłucnej. Inny mechanizm to nagłe kompresyjne ściśnięcie klatki piersiowej powodujące nadmierne (większe niż zdolności adaptacyjne) wygięcie żebra zgodnie z jego naturalną wypukłością na zewnątrz. Stąd największe naprężenia w czasie urazu są zlokalizowane wzdłuż linii pachowej tylnej, jest to obszar o bardzo dużej częstotliwości występowania złamań żeber. Najczęściej ulegają złamaniu żebra od IV do IX. W przypadku złamania żeber od X do XII należy pamiętać o możliwości uszkodzenia przepony oraz narządów jamy brzusznej – wątroby i śledziony. 17 Zespół Perthesa jest wynikiem bezpośredniego urazu kompresyjnego klatki piersiowej. Charakterystyczne krwiste wybroczyny na śluzówkach, skórze, wylewy wewnątrzgałkowe powstają w wyniku nagłego cofnięcia się krwi do układu żylnego żyły próżnej górnej z płuc i naczyń śródpiersiowych. Może to być przyczyną groźnych powikłań neurologicznych (wylewy do tkanki mózgowej), odklejenia siatkówki, jak i znamionuje możliwość ciężkich tępych urazów narządowych wewnątrz klatki piersiowej. Złamanie nawet pojedynczego żebra może stanowić poważny problem leczniczy u ludzi w podeszłym wieku lub obciążonych chorobami płuc (np. POCHP). W większości przypadków może to być wskazanie do hospitalizacji. Do najczęściej spotykanych klinicznych objawów złamania żeber w czasie badania fizykalnego należą : Ból w czasie wdechu Ograniczenie ruchomości części klatki piersiowej (w miejscu złamania) Samoistna lub uciskowa bolesność w miejscu urazu Patologiczna ruchomość żebra Palpacyjne wyczucie pod skórą ostrych odłamów kostnych Złamania żeber po urazie w 43% bywają przeoczone w pierwszym badaniu radiologicznym z powodu idealnego nałożenia się kości (mufa mięśniowa) lub wtedy, gdy szczelina złamania nie jest kątowo ustawiona w stosunku do centralnej wiązki promieni rentgena. Również nieuszkodzona okostna może zasłaniać lub utrudniać wykrycie złamanego żebra (jak to ma miejsce u dzieci). Wśród innych przyczyn należy wymienić, nakładanie się obrazu krwiaka powłok, rozedmy podskórnej czy stłuczenia płuca. Z reguły nie udaje się również stwierdzi badaniem radiologicznym złamania żeber w części chrzęstno-kostnej (przymostkowej). Badania prospektywne wykazały, że tomografia komputerowa (bez możliwości rekonstrukcji w tzw. projekcji 3D) obarczona jest jeszcze większym błędem przeoczeń w rozpoznawaniu szczelin złamań żeber bo dochodzącym aż do 58%. Z tego powodu bardzo ważne jest dokładne badanie fizykalne i to ono powinno decydować o rozpoznaniu pourazowego złamania żeber. W przypadku wątpliwości dobrze jest powtórzyć badanie radiologiczne po 3-4 dobach od urazu. Po tym czasie znacznie łatwiej jest udokumentować wcześniej niewidoczne szczeliny złamań a ponad to unikniemy przeoczenia powikłań pod postacią krwiaka lub odmy opłucnowej. Górne trzy żebra rzadko ulegają złamaniu gdyż chronione są przez obojczyk (od przodu), łopatkę od tyłu oraz barki i mięśnie (od boku). Rozpoznanie ich złamań sugeruje możliwość wystąpienia uszkodzeń aorty, naczyń ramienno-głowowych czy w końcu splotu barkowego. Nakazuje to rozszerzenie diagnostyki o wykonanie tomografii komputerowej z podaniem kontrastu. Do normalnej diagnostyki złamań żeber wystarcza klasyczne radiogramy, czasami wzbogacone o projekcje skośne, które dobrze odwzorowują elementy kostne klatki piersiowej. W razie podejrzenia złamania I czy II żebra lub nasady mostka należy wykonać również zdjęcia w projekcji wg Przybylskiego, jest to ustawienie przprzednio-tylne z odrzuconymi obojczykami (pacjent stoi tyłem do kasety, dotykając jej barkami i z przeprostem odcinka piersiowego kręgosłupa. Złamania I żebra są rzadko spotykane, ponieważ jest krótkie i mocne. Najczęstszym mechanizmem jego złamania jest uraz bezpośredni. Rzadziej widuje się złamania w mechanizmie nagłego przykurczu mięsni szyi czy w wyniku obciążeń związanych z powtarzanym naprężeniem mięśni. Złamania z obciążenia mogą występować u sportowców grających w siatkówkę z powodu występujących powtarzalnych naciągnięć mięśni podczas serwowania. Najczęściej jest to miejsce anatomicznego osłabienia kości w tzw. bruździe tętnicy podobojczykowej. W tych warunkach może dochodzić do powstania ucisku na wiązki splotu barkowego i w konsekwencji do rozwoju zespołu górnego otworu klatki piersiowej. Richrdson określił złamanie I żebra jako wskaźnik ciężkości urazu 18 obarczonego ryzykiem zgonów sięgającym 30-40% chorych. Zwiększona śmiertelność w tej grupie chorych jest wynikiem obrażeń wielkich naczyń oraz urazów ośrodkowego układu nerwowego i części twarzowej czaszki. Ból związany ze złamaniem żeber ustępuje zwykle po 3-4 tygodniach. Powstanie zrostu trwa 4-5 tygodni, nawet w sytuacji braku prawidłowego ustawienia się odłamów. Leczenie prostych złamań żeber (bez przemieszczenia się odłamów kostnych) polega przede wszystkim na : Ograniczeniu komponenty bólowej przez podawanie leków przeciwbólowych i przeciwzapalnych. Ważne by w pierwszym okresie po urazie utrzymywać stałe wysokie stężenie leków przeciwbólowych we krwi (dawkowanie regularne a nie wymuszone bólem) Intensywnej rehabilitacji oddechowej zapobiegającej niedodmie płuca (ćwiczenia oddechowe i inhalacje) Nie należy stosować leków przeciwkaszlowych W wybranych przypadkach stosować antybiotykoterapię (chorzy w podeszłym wieku lub z przewlekłą niewydolnością oddechową) W przypadku silnych dolegliwości bólowych nie poddających się leczeniu farmakologicznemu lub w przypadku licznych złamań, dodatkowo można stosować : Przykręgosłupową blokadę nerwów międzyżebrowych lub blokadę nerwów w miejscu złamania (vide rycina obok) Zabieg ten jest prosty i pozbawiony w ogromnym odsetku powikłań. Po wyborze miejsca znieczulenia i odkażeniu pola wprowadzamy igłę nr 8 prostopadle do dolnej 1/3 powierzchni uszkodzonego żebra (w miejscu złamania lub przykręgosłupowo wyłączając cały obszar ściany klatki piersiowej). Następnie ześlizgujemy igłę po dolnej krawędzi żebra przesuwając ją około 0.5 cm pod nim. Aspirujemy i podajemy około2-3 cm środka znieczulającego miejscowo (ksylokaina, bipuvacaina, marcaina), co pozwala na prawie całkowite zniesienie bólu na okres 4-6 godzin. Czas ten można przedłuży stosując środki znieczulające, które zawierają w swym składzie adrenalinę. W wieloodłamowych złamaniach żeber może być konieczne wykonanie znieczulenia nadtwardówkowego w warunkach szpitalnych. Znieczulenie podopłucnowe. Znieczulenie doopłucnowe. Krioanalgezja Przezskórna stymulacja elektryczna (TENS) Blokadę nerwów międzyżebrowych stosuje się najczęściej w części przykręgosłupowej zgodnie z przebiegiem nerwów. Do uzyskania pełnej analgezji konieczne jest przeprowadzenie blokad dodatkowych, szczególnie jeżeli mamy do czynienia z rozległym urazem w zakresie rusztowania kostnego klatki piersiowej. Coraz częściej stosuje się blokady „przednie” u chorych którzy doznali urazu mostka lub złamań w obrębie chrzęstnych odcinków żeber (punkty 4 i 5). 19 Stosowanie unieruchomienia złamanych żeber za pomocą opaski elastycznej (tzw. cingulum lub przy pomocy plastrów) należy uważać za błąd w postępowaniu leczniczym. Ten sposób leczenia prowadzi do zaburzenia mechaniki wentylacji co prowadzi do niedodmy a następnie do zmian zapalnych miąższu płucnego. Jedynym wyjątkiem kiedy wolno nam zastosować cingulum lub tzw. pelotę plastrową, to czasowe unieruchomienie na okres transportu do szpitala gdzie będzie można zapewnić specjalistyczną opiekę chirurgiczną lub ortopedyczną. Operacyjnie żebra zespala się niezmiernie rzadko. Dotyczy to jedynie wybranych przypadków chorych, którzy są operowani ze wskazań życiowych. Zespolenie możliwe jest do wykonania przy okazji zaopatrywania innych uszkodzeń narządowych. Głównie dotyczy to przednich lub przednio-bocznych złamań z oknem kostnym (A) lub licznych złamań na różnych poziomach, co mogłoby doprowadzić do wtórnego uszkodzenia miąższu płucnego (B). Zespolenia dokonuje się za pomocą szwów stabilizując o sąsiednie żebra lub łącząc odłamy drutem Kirschnera (C). Ad. 6.2 Złamania mostka spotyka się u około 8-19% pacjentów z ciężkim tępym urazem klatki piersiowej. Izolowane złamanie mostka, bez naruszenia innych struktur, zdarza się niezmiernie rzadko i nie przekracza 0.5% ogółu urazów klatki piersiowej. Najczęściej spotyka się je jako wynik wypadków komunikacyjnych. Czynnikiem sprawczym mogą być pasy bezpieczeństwa lub bezpośrednie uderzenie o kierownicę pojazdu. Następną przyczyną są urazy jatrogenne, powstające po działaniach reanimacyjnych z pośrednim masażem serca. Kolejną przyczyną mogą być urazy zmiażdżeniowe lub związane z nadmiernym zgięciem tułowia. Te ostatnie stwierdzane są głównie u osób starszych lub u pacjentów z zaawansowanymi zmianami osteoporotycznymi na różnym tle. W przeważającej liczbie są zlokalizowane 2-3 cm poniżej kata mostka. Złamanie ma zazwyczaj charakter poprzeczny, towarzyszy mu przemieszczenie rękojeści mostka ku tyłowi bez przerwania ciągłości okostnej tylnej powierzchni mostka. Tego typu złamaniu towarzyszą na ogół, w około 20% krwiak zamostkowy, uszkodzenia osierdzia oraz stłuczenie mięśnia sercowego. Inne obrażenia współistniejące ze złamaniem mostka to : Złamanie żeber (21%) – najczęściej w części chrzęstno-kostnej Złamanie kończyn (15%) Złamanie miednicy (12%) Złamanie obojczyka (9%) Odma pourazowa opłucnowa lub sródpiersiowa (9%) Złamanie szyjnego odcinka kręgosłupa (6%) 20 Uszkodzenie śledziony (3%) W powikłanych uszkodzeniach śmiertelność może sięga nawet 25% nie z powodu złamań mostka ale ciężkich powikłań narządowych. Do klinicznych objawów złamania mostka należą : Silny dobrze zlokalizowany ból w okolicy bezpośredniego urazu nasilający się w trakcie oddychania. Tkliwość uciskowa. Patologiczna ruchomość struktur mostka Patologiczny uskok kostny w okolicy zadziałania urazu. Brzuszny tor oddychania. Opaczne ruchy oddechowe klatki piersiowej (przednie okno kostne, wiotka klatka piersiowa) Leczenie. Złamania mostka bez klinicznych cech jego przemieszczenia powinno się leczyć zachowawczo podając leki przeciwbólowe i unieruchamiając chorego na kilka dni w łóżku. Złamania z przemieszczeniem. Dość rzadko udaje się nastawić za pomocą manewru polegającego na odgięciu tułowia ku tyłowi z rękoma uniesionymi do góry z jednoczesnym uciskiem na dolną część mostka. W trakcie zabiegu czasami trzeba przeciąć tylną blaszkę okostnową, która w większości przypadków ulega jedynie częściowemu przerwaniu, co w efekcie uniemożliwia prawidłową repozycję trzonu mostka. W tym wypadku należy uważać na tętnice piersiowe wewnętrzne , które przebiegają wzdłuż mostka po obu jego bacznych krawędziach. Uszkodzenie tych naczyń może być przyczyną bardzo nieprzyjemnego do zaopatrzenia krwawienia. Manewr powyższy zawsze winien być wykonywany w znieczuleniu ogólnym, do 3 dnia od urazu. Chirurgiczne nastawienie odłamów winno być ograniczone jedynie do osób z ciężką deformacją klatki piersiowej i maksymalnie do 14 dnia po urazie. Po zabiegu mostek stabilizuje się szwami drucianymi, drutami Kirschnera lub płytą. Ad. 6.3 Złamania obojczyka mogą powstać zarówno po urazach bezpośrednich, jak i w wyniku urazów pośrednich. Do uszkodzenia dochodzi najczęściej z powodu upadku na odwiedzioną kończynę górną. Większość urazów to złamania z przemieszczeniem odłamów na skutek działania zarówno mięśnia mostkowo-sutkowo-obojczykowego, jak i masy kończyny. W 80% przypadków do złamania obojczyka dochodzi w obrębie trzonu. Z powodu bliskiego sąsiedztwa tetnicy podobojczykowej i splotu ramiennego zawsze istnieje ryzyko powikłania złamania zaburzeniami nerwowo-naczyniowymi. Powstają w czasie gojenia kostnina może uciskać tętnicę 21 podobojczykową i prowadzić do rozwoju zespołu górnego otworu klatki piersiowej. Współistnienie złamania z przemieszczeniem obojczyka i mostka może być przyczyną ciężkich obrażeń tchawicy i naczyń ramienno-głowowych. Podobnie tylne zwichniecie stawu mostkowo-obojczykowego może stwarzać realne zagrożenie życia. Do uszkodzenia tego stawu dochodzi w mechanizmie nagłego szarpnięcia kończyny górnej do przodu, kiedy to działająca siła przenosi się wzdłuż osi obojczyka. Siła ta jest w stanie rozerwać więzadło obojczykowo-mostkowe. Koniec bliższy obojczyka przemieszcza się wtedy ku tyłowi od rękojeści mostka mogąc bezpośrednio uciskać na tchawicę lub żyły ramiennogłowowe, co w krótkim okresie czasu może doprowadzi do zgonu chorego. Zwichnięcia tylne wymagają natychmiastowej interwencji operacyjnej bez względu na stan ogólny pacjenta. Rozpoznanie złamania obojczyka nie jest trudne ze względu na jego powierzchowne położenie i łatwą dostępność badaniem fizykalnym. Do najczęstszych objawów klinicznych należą : Obrzęk, zasinienie lub podbiegniecie krwawe w okolicy złamania. Miejscowy silny ból przy próbach ruchu kończyną górną. Zniekształcenie obojczyka w miejscu złamania. Sprężynowania odłamów tzw. objaw klawiszowy. Złamaniom obojczyka mogą towarzyszy poważne powikłania takie jak : Odma opłucnowa. Krwiak opłucnej. Uszkodzenie splotu barkowego. Uszkodzenie dużych naczyń zaopatrujących kończynę górną. Dlatego badanie fizykalne powinno by uzupełnione o : Osłuchiwanie i opukiwanie klatki piersiowej + ewentualnie kolejne rtg klp. Ocenę tętna na tętnicy promieniowej. Ocenę unerwienia na obwodzie kończyny (palce). W celu dokonani dokładnej oceny złożonych złamań obojczyka, szczególnie współistniejących z innymi obrażeniami klatki piersiowej, konieczne jest wykonanie tomografii komputerowej. Leczenie : Złamanie barkowego końca obojczyka nie należy do prostych, ponieważ przyczepy wiezadłowo-mięśniowe czynią to złamanie wysoce niestabilnym. Złamanie stabilizujemy drutem Kirschnera a następnie na 4 tygodnie unieruchamiamy w opatrunku gipsowym Dessaulta. Złamanie trzonu obojczyka wymaga nastawienia za pomocą wyciągu osiowego za kończynę górną. Do leczenia operacyjnego przystępuje się sporadycznie, między innymi z powodu ryzyka powstania stawu rzekomego w miejscu wykonywanego zespolenia. W przypadku złamania przymostkowego końca obojczyka wystarcza na ogół jedynie unieruchomienie kończyny po stronie uszkodzonego obojczyka. Ad. 6.4 Złamania łopatki są następstwem bardzo silnych urazów bezpośrednich (wypadki komunikacyjne, sportowe itd.). Izolowane złamania należą do dużych rzadkości. Ze względu na to, że złamaniom łopatki towarzyszą złamania żeber (50%), odma opłucnowa (10-20%), uszkodzenie splotu ramiennego lub naczyń tętniczych (ok. 10%), obrażenia kręgosłupa (6%), całkowity odsetek zgonów w tej grupie dochodzi do 10%. Stwierdzenie złamania łopatki w trakcie badania fizykalnego obliguje nas do poszukiwania innych obrażeń, które mogą by groźne dla życia chorego. W tym celu badaniem z wyboru staje się tomografia komputerowa. Najczęściej złamaniu ulegają, szyjka, trzon łopatki i jej grzebień. Złamania trzonu łopatki wymagają jedynie czasowego ograniczenia funkcji kończyny ze względu na „szynujące” działanie pokrywających ją mięśni i stabilizację przez przyleganie do ściany klatki piersiowej. Złamanie szyjki łopatki, które najczęściej są zaklinowane nie wymagają niczego więcej poza unieruchomieniem kończyny w opatrunku Dessaulta. W wyjątkowych przypadkach niestabilne złamanie szyjki lub grzebienia łopatki wymagają leczenia operacyjnego z zastosowaniem unieruchomienia wewnętrznego. Ad. 6.5 Złamanie w obrębie kręgosłupa piersiowego są częstym zjawiskiem po urazach komunikacyjnych. Kolejną przyczyną urazów kręgosłupa są upadki z wysokości i urazy sportowe. Izolowane złamanie kręgosłupa piersiowego zdarza się dość rzadko. Najczęściej towarzyszy innym zmianom pourazowym klatki piersiowej. Wśród prawdopodobnych mechanizmów tego typu urazów wyróżnia się 22 : zgięcie , przeprost, zgniecenie, skręt. Ten mechanizm urazu oraz budowa samego kręgosłupa powodują, że większość złamań jest niestabilna a przemieszczenia odłamów u około 62% poszkodowanych prowadzą do uszkodzenia rdzenia kręgowego co w większości przypadków kończy się trwałym i ciężkim uszkodzeniem neurologicznym. Wyróżnia się dwie przyczyny które są odpowiedzialne za uszkodzenie rdzenia kręgowego : 1. zmniejszenie wymiaru poprzecznego kanały rdzeniowego, które prowadzi do uszkodzenia rdzenia kręgowego przez ucisk, obrzęk i wylewy krwawe, 2. niedostateczne ukrwienie rdzenia kręgowego spowodowane urazem co prowadzi do jego niedokrwienia i w konsekwencji martwicy. Ad. 6.6 Wiotka klatka piersiowa. Wiotką, określaną także jako cepowatą klatkę piersiową, możemy rozpoznać, gdy złamaniu uległy co najmniej trzy kolejne żebra w dwóch miejscach (w obrębie tego samego żebra) lub gdy nastąpiło oddzielenie trzech chrząstek żebrowych z równoczesnym bocznym złamaniem odpowiadających im żeber. Uraz tego typu prowadzi do wyłamani tzw. okna kostnego, co powoduje, niestabilność tej części klatki piersiowej. Ryc. W zależności od topografii złamań żeber można wyróżnić trzy rodzaje wiotkiej klatki piersiowej tzw. okna kostnego: W przypadku przedniego okna kostnego mamy do czynienia ze złamaniami w zakresie przednich odcinków żeber. Specyficzną odmianą przedniego okna kostnego jest obustronne „wyłamanie” mostka na granicy chrzęstnej żeber, często z jego poprzecznym złamaniem. Tego typu urazy powstają w wyniku bezpośredniego przyłożenia siły na dużą powierzchnię mostka. Urazy komunikacyjne lub uraz jatrogenny w trakcie masażu pośredniego serca (reanimacja). W wiotkiej klatce piersiowej dochodzi do wyraźnych zaburzeń mechaniki oddychania. W czasie wdechu pod wpływem pracy mięśni oddechowych oraz przepony dochodzi do wytworzenia ujemnego ciśnienia wewnątrz jamy opłucnowej co powoduje zapadanie się fragmentu rusztowania kostnego tworzącego wyłamane okno. Reszta żeber podąża w kierunku przeciwnym zgodnie z pracą mięśni międzyżebrowych. Odwrotna sytuacja powstaje w trakcie wydechu, gdy wektory ciśnień obierają przeciwny kierunek. Ściana klatki piersiowej zaczyna się zapadać, natomiast okno kostne paradoksalnie podąża w przeciwnym kierunku. To zjawisko, niezgodne z fizjologiczną mechaniką oddychania nosi nazwę oddechu opacznego (respiratio paradoxa). Występujące zaburzenia fizjologiczne w znacznej większości przypadków prowadzą do powstania niewydolności oddechowej, jednak ich mechanizm nigdy nie został ostatecznie poznany do końca. Najprawdopodobniej największy wpływ na powstanie niewydolności oddechowej ma rozległe stłuczenie płuca bezpośrednio pod powstałym oknem kostnym oraz związana z samym złamaniem żeber komponenta bólowa, nakazująca choremu odruchowe „oszczędzanie” tej połowy klatki piersiowej. 23 Brak znajomości patofizjologii pourazowego płuca niejednokrotnie prowadzi do ciężkich powikłań wynikających z niewłaściwej interpretacji stanu chorego bezpośrednio po urazie lub późno wprowadzonych działań terapeutycznych. Objawy kliniczne mogą wystąpić dopiero w drugiej, trzeciej dobie po zaistniałym urazie, prowadząc do ciężkiej niewydolności oddechowej i powikłań o charakterze „pneumonicznym” – vide stłuczenie płuca. Leczenie wiotkiej klatki piersiowej polega na jej stabilizacji. Aktualnie jedynie ze względów historycznych należy wspomnieć o stabilizacji mechanicznej polegającej na założeniu zewnętrznej stabilizacji za pomocą ramki Drewsa-Fibaka (Ravitcha-Drewsa), czy też obecnie sporadycznie wykonywanych zabiegach operacyjnych mających na celu zespolenie złamanych odłamów drutem Kirschnera lub metalowymi płytkami. Powszechnie uznawaną i stosowaną metodą leczniczą jest tzw. stabilizacja wewnętrzna przy pomocy respiratora objętościowo-zmiennego lub objętościowociśnieniowo-zmiennego. Sztuczna wentylacja na ogół doprowadza w ciągu dwóch, trzech tygodni do ustabilizowania rusztowania kostnego. Wentylację prowadzi się w trybie IPPV (Intermittent Positive Pressure Ventilation) z możliwością stosowania jej modyfikacji w zależności od stanu faktycznego niewydolności oddechowej oraz parametrów badania gazometrycznego krwi tętniczej. Niezależnie od trybu prowadzonej sztucznej wentylacji i charakteru stosowanego respiratora musimy mieć możliwość stosowania PEEP (Positive End Expiratory Pressure). Zapobiega to powstaniu we wczesnym okresie po urazie niedodmy w obrębie stłuczonego płuca i umożliwi stabilizację rusztowania kostnego. Jednym z warunków uzyskania prawidłowej stabilizacji wyłamanego okna kostnego jest prowadzenie wentylacji mechanicznej, w pierwszych godzinach po urazie, przy stosunkowo dużych objętościach oddechowych dochodzących nawet do 12-15 ml/kg m.c. mieszaniny oddechowej. Należy przy tym pamiętać, że utrzymywanie zbyt długo maksymalnych objętości oddechowych może działa wręcz traumatycznie na sam miąższ płucny. Pozwoli to jednak w tym okresie na redukcję stężenia tlenu w mieszaninie oddechowej. Należy dążyć do „ustawienia” objętości oddechowych w granicach 6-8 ml/kg m.c. W tych przypadkach wcześnie zakładamy tracheotomię (nawet bezpośrednio po urazie). Pozwala to na zmniejszenie tzw. przestrzeni martwej, ułatwi zabiegi pielęgnacyjne związane z odsysaniem wydzieliny z dróg oddechowych oraz uchroni chorego przed powikłaniem w postaci pointubacyjnego zwężenia tchawicy. Około 40-50% przypadków chorych z wiotką klatką piersiową może być leczonych bez użycia respiratora. Należy jednak w tym wypadku zwrócić szczególną uwagę na zniesienie komponenty bólowej oraz odpowiednią fizykoterapię oddechową zapobiegającą niedodmie płuc. 24 7. Odma pourazowa i krwiak jamy opłucnowej 7.1 Odmą opłucnową pourazową nazywamy obecność powietrza pomiędzy blaszkami opłucnej trzewnej i ściennej, które dostało się do wolnej jamy opłucnowej w wyniku uszkodzenia urazowego miąższu płucnego, ściany klatki piersiowej, dolnych dróg oddechowych, przełyku lub złożonych obrażeń narządów jamy brzusznej. Wielkość odmy zależy od ilości powietrza w jamie opłucnowej oraz od obecności zrostów ze ścianą klatki piersiowej. W zależności od stopnia zapadnięcia się miąższu płucnego odmy możemy podzielić na : 1. płaszczowe, w których badaniem fizykalnym zmiany osłuchowe są subtelne a szmery oddechowe zachowane, w badaniu radiologicznym widoczny jest jedynie wąski rąbek wokół lub części płuca (na ogół nie przekraczający 1-2 cm), 2. częściowe, w których płuco zapadnięte jest do ½ odległości pomiędzy sercem a ścianą klatki piersiowej, wyraźne zmiany osłuchowe charakteryzujące się dużą różnicą w głośności szmerów oddechowych nad jednym i drugim płucem, wyraźny wypuk bębenkowy ponad obszarem odmowym, 3. całkowite, gdzie dochodzi do powstania bezpowietrznego płuca co określa się mianem „całkowitego zwinięcia miąższu płucnego”, w radiogramach obszar płuca widoczny jest jedynie przy wnęce, bardzo często współistnieje przesuniecie śródpiersia w stronę przeciwną do powstałej odmy. 4. śródpiersiowe, jako wynik odwarstwienia blaszki opłucnej śródpiersiowej np. w uszkodzeniach dolnych dróg oddechowych, przełyku lub przedostaniu się powietrza z jamy brzusznej przez rozwór przełykowy (nie mylić z gromadzeniem się pęcherzyków powietrza w tej okolicy przy zapaleniu ródpiersia). Podstawą tego podziału jest głów-nie obraz radiologiczny. Zdjęcia powinny być wykonywane (jeżeli stan chorego na to pozwala) w pozycji stojącej w projekcji tylno-przedniej (p-a) i bocznej (po stronie urazu), a w razie wątpliwości (mała odma, rozedma podskórna) również na wydechu. Najczęściej w tak wykonanych radiogramach obserwuje się nagromadzenie powietrza w okolicy szczytowobocznej jamy opłucnowej z dobrze widoczną linią opłucnej trzewnej. U chorych leżących na plecach powietrze przeważnie gromadzi się w okolicy środkowo-przedniej oraz żebrowo-przeponowej jamy opłucnowej. U 3-40% tak diagnozowanych pacjentów odma opłucnowa może być niewidoczna na zdjęciu rentgenowskim. Bardzo dobrą metodą diagnostyczną jest wykonanie tomografii komputerowej, która w sposób dość jednoznaczny rozstrzyga o istnieniu izolowanych (niepełnościennych) komór odmowych, odmy śródpiersiowej czy dużych pęcherzy rozedmowych mogących imitować ograni-czoną zrostami odmę opłucnową. Z powodu mechanizmu samego urazu, odmy możemy podzielić na : 1. odmę zamkniętą, 2. odmę otwartą, gdzie istnieje stała komunikacja pomiędzy powietrzem atmosferycznym a jamą opłucnową. Odma zamknięta, w której nie dochodzi do stałej łączności jamy opłucnowej z atmosferą, może by wywołana uraz tępy (stłuczenie, zgniecenie, deceleracja), drążący (rana kłuta, punkcja, założenie kaniuli do naczynia centralnego) lub przenikający (rany postrzałowe). W wyniku tych mechanizmów urazowych może dojść do rozdarcia płuca, przebicia jego miąższu przez odłamy żebra, zerwania zrostu opłucnej z uszkodzeniem płuca czy wreszcie do uszkodzenia zmienionego wcześniej chorobowo miąższu płucnego (pęcherze rozejmowe, zmiany zapalne). W tych przypadkach mamy zwykle do czynienia z krwawieniem do jamy opłucnowej, które zwykle ustaje samoistnie gdyż ciśnienie w naczyniach tętnicy płucnej wynosi w granicach 15-18 mmHg i niewiele przekracza ciśnienie żylne. 25 Szczególnym przypadkiem odmy zamkniętej, dopełniającej się jednak nie będącą odmą prężną jest rozedma podskórna (odma podskórna). Powstaje wyniku przedostania się powietrza do tkanki podskórnej. Źródłem odmy może być uszkodzona tchawica, główne oskrzela, perforowany przełyk lub uszkodzone płuco. W przypadku narządów znajdujących się w sródpiersiu powietrze w sposób naturalny znajduje drogę, wzdłuż powięzi i otworów anatomicznych. W przypadku uszkodzenia płuca musi być spełniony warunek uszkodzenia opłucnej ściennej (lub śródpiersiowej) przy równocześnie zarośniętej jamie opłucnowej. Zagadnienia związane z powstaniem i leczeniem rozedmy podskórnej (odmy podskórnej) zostaną szczegółowo omówione w rozdziale 9. 9. Odma otwarta jest na ogół wynikiem rozległego urazu ściany klatki piersiowej ze współ-istniejącym uszkodzeniem płuca. W wielu wypadkach jest to stan bezpośredniego zagrożenia życia. Niebezpieczeństwo polega na możliwości wystąpienia wahadłowego ruchu śródpiersia. Przy wdechu powstaje ujemne ciśnienie w otwartej jamie opłucnowej i powietrze jest zasysane do jej wnętrza. Powoduje to przesunięcie śródpiersia w stronę zdrową i całkowite zapadnięcie się uszkodzonego miąższu płucnego. Przy wydechu śródpiersie przemieszcza się w stronę przeciwną. Ruchy wahadłowe śródpiersia powodują zaburzenia dopływu żylnego do serca (preload) oraz możliwość powstania odruchu z nerwu błędnego i zatrzymania akcji serca. Dodatkowo mamy do czynienia z zaburzeniami wentylacji i wymiany gazowej w płucu zdrowym. W klasycznym obrazie radiologicznym klatki piersiowej można na ogół dostrzec brzeg zwiniętego płuca – jak to ma miejsce na rycinie przedstawionej obok. Bywają jednak sytuacje gdy badanie rtg nie rozstrzyga w sposób jednoznaczny o obecności odmy opłucnowej. Najczęściej ma to miejsce gdy mamy do czynienia z niepeł-nościenną odmą (tzw. komorą odmową – pokrytą częściowo zdrowym płucem) lub dużym pęcherzem rozedmowym. Wtedy jedynie szczegółowy wywiad ze skrupulatnym badaniem fizykalnym lub dopiero wykonanie CT może rozstrzygnąć problem istniejącej patologii opłucnowej. Czasami pomocnym badaniem może być zwykła skopia i ocena dynamiczna narządów klatki piersiowej. 26 Odma prężna inaczej określana jako wentylowa lub odma z nadciśnieniem. Powstaje ona najczęściej na skutek uszkodzenia miąższu płucnego z wytworzeniem mechanizmu zastawkowego. Podczas wdechu przez uszkodzoną drogę oddechową do jamy opłucnowej dostaje się powietrze, a powstał zastawka nie pozwala mu na jej opuszczenie. Tak więc każdy wdech powoduje powolne dopełnianie się odmy opłucnowej i zwiększanie się ciśnienia wewnątrz jamy opłucnowej. W pierwszym etapie powoduje to coraz większy zapad płuca a następnie przesuniecie śródpiersia w stronę zdrowego płuca. W skrajnych przypadkach może dochodzi do podgięcia naczyń żylnych spływu serca co jest już bezpośrednim zagrożeniem życia chorego. Objawy kliniczne odmy opłucnowej zależą od jej rodzaju, dynamiki pogłębiania zmian patofizjologicznych oraz samego mechanizmu wywołującego odmę. Najczęściej są to różnego stopnia zaburzenia wentylacyjne pod postacią : duszności (dyspnoe), przyśpieszenia częstości oddechów (tachypnoe), przyspieszenia akcji serca (tachykardia), sinicy (cyanosis), uruchomienia dodatkowych mięśni oddechowych, bębenkowego efektu opukiwania po stronie odmy, znacznego osłabienia lub zniesienia szmerów oddechowych po stronie odmy, nadmiernej potliwości skóry w przypadku odmy prężnej dołączają się jeszcze, nadmierne rozdęcie jednej strony klatki piersiowej, hipotonia objawy wstrząsu pourazowego, napełnienie żył szyjnych przesuniecie tchawicy i punktu uderzenia koniuszkowego serca w stronę zdrową, różnego stopnia rozedmę podskórną, obniżenie przepony po stronie odmy z przesunięciem śródpiersia w stronę zdrową (rtg). 27 7.2 Krwiak jamy opłucnowej (haemothorax) powstaje w wyniku wynaczynienie krwi do wolnej jamy opłucnowej. Źródłem krwawienia mogą by zarówno naczynia ściany klatki piersiowej jak i płuca czy obrażenia narządów wewnętrznych jak serce czy przełyk. Coraz częściej spotykamy urazy jatrogenne wywołujące krwiak w jamie opłucnowej są to : uszkodzenia dużych naczyń podczas wprowadzania cewnika do żyły głownej górnej drogą przezskórnej kaniulizacji żył podobojczykowych, krwawienia podczas punkcji i przezskórnej biopsji opłucnej, zabiegi sklerotyzacji żylaków przełyku, biopsja transtorakalna płuca lub śródpiersia, biopsja transbronchialna płuca lub węzłów chłonnych, krwawienia po operacjach torakochirurgicznych. Rycina obok przedstawia najczęściej spotykane źródła krwawienia do jamy opłucnowej. Nie zawsze uszkodzenia tętnicze muszą być groźne ze względu na dynamikę krwotoku. Często się zdarza, że bardziej niebezpieczne dla chorego może być krwawienie żylne, które charakteryzuje się mniejszą dynamiką. Tym samym w pierwszych badaniach obrazowych można pominąć obecność krwiaka w opłucnej, który się będzie dalej dopełniał. Stwierdza się go u 21-86% leczonych chorych z obrażeniami klatki piersiowej, co czwarty z nich jest hospitalizowany z powodu tępego urazu. Jest on jedną z najczęstszych przyczyn obserwowanej hipotonii w ramach urazowej izby przyjęć. Jednostronny krwiak opłucnej może spowodować utratę 30-40% całkowitej ilości krwi krążącej. Dlatego ze względu na objętość krwi jaka znajduje się w jamie opłucnowej krwiaki podzielono na : 28 1. Io – do 300-400 ml krwi, mały krwiak, w rtg klatki piersiowej zacienienie jedynie kąta przeponowo-żebrowego 2. IIo – od 400-500 do 1500 ml krwi, średni krwiak, zacienienie do wysokości 4 żebra od przodu, 3. IIIo – powyżej 1500 ml krwi, duży krwiak, zacienienie powyżej 4 żebra. Krwiak jamy opłucnowej może występować jako zmiana izolowana lub współistniejącą z odmą. Pacjenci z krwiakiem Io mogą by symptomatyczni i nie wykazywać w pierwszych godzinach po urazie żadnych objawów klinicznych. Jedyną dolegliwością zgłaszaną przez nich może by ból klatki piersiowej w miejscu urazu. Dlatego w tych wypadkach, szczególnie przy współistniejącym złamanym żebrze lub żebrach należy w ciągu kolejnych 24-48 godzin wykonać kontrolne rtg klatki piersiowej aby wykluczy późniejsze dopełnianie się krwiaka. Obustronny krwiak opłucnej stwierdza się w około 4,6% chorych, najczęściej powstaje w mechanizmie urazu kompresyjnego działającego w płaszczyźnie czołowej. Wyróżnia się dwie postacie krwiaka pourazowego opłucnej : 1. krwiak prosty – gdzie wynaczyniona krew w jamie opłucnowej nie krzepnie nawet przez dłuższy okres czasu po urazie (nawet kilka tygodni) i pozostaje płynna, pozwala to na jej łatwą ewakuację za pomocą drenażu jamy opłucnowej, 2. krwiak przewlekły – w tym wypadku krew wynaczyniona do jamy opłucnowej niemal natychmiast krzepnie (4-6 godzin) co prowadzi do powstania skrzepu wewnątrzopłucnowego, a następnie na jego podłożu dochodzi do zorganizowanego krwiaka. Ten z kolei ulega reorganizacji poprzez odkładanie warstw włóknika na opłucnej ściennej i trzewnej. Po 4-5 tygodniach powstaje pancerz wokół „zamkniętego” krwiaka opłucnej. Wnikające do wewnątrz angio- i fibroblasty tworzą liczne septy włóknikowe stwarzając pełnoobjawowy obraz opancerzenia płuca (fibrothorax). U co najmniej 10-15 % chorych ze skrzepniętym krwiakiem dochodzi do powikłania jakim jest ropniak jamy opłucnowej. Leczenie odmy i krwiaka pourazowego jamy opłucnowej. Niewielka odma pourazowa (tzw. płaszczowa), która nie przekracza 1 cm szerokości i nie powiększa się w wykonanym po 6-8 godzinach zdjęciu rtg, może być leczona zachowawczo. Jednak rzadko się zdarza, że po urazie klatki piersiowej widujemy odmę w postaci „czystej” nie powikłanej chociażby niewielkim krwiakiem jamy opłucnowej. W tym wypadku każdorazowo konie-czny jest drenaż czynny jamy opłucnowej (sączkowanie jamy opłucnowej). Standardem preferowanym w tutejszej Klinice jest założenie pojedynczego drenu do jamy opłucnowej w V-VI przestrzeni międzyżebrowej w linii pachowej środkowej (vide rycina na stronie poprzedniej) . Takie usytuowanie drenu daje gwarancję odbarczenia opłucnej nie tylko ze znajdującego się tam powietrza ale również pozwala na skuteczną ewakuację krwiaka. W części innych ośrodków preferuje się założenie dwóch drenów do jamy opłucnowej (drenaż sposobem Büllaua). Jeden dren zakłada się od przodu w II-III międzyżebrzu w linii środkowoobojczykowej, drugi w pachowej środkowej na wysokości VI-VII międzyżebrza. Z założenia, pierwszy dren ma odprowadza powietrze, drugi natomiast nagromadzoną treść płynną w jamie opłucnowej. Sposób ten jednak wiąże się niejednokrotnie ze znacznie większymi dolegliwościami bólowymi ze strony pacjenta co wymiernie utrudnia prowadzenie skutecznej rehabilitacji oddechowej. Technika wykonania drenażu jamy opłucnowej : przed wykonaniem samego zabiegu należy ustalić na podstawie badania fizykalnego i wykonanych radiogramów stronę klatki piersiowej oraz międzyżebrze przez które będziemy wprowadzali dren do opłucnej. W tym miejscu należy pamiętać o tym, że technikę drenażu należy dostosować do istniejących warunków anatomicznych np. częściowo zarośnięta jama opłucnowa, która nie pozawala na założenie drenu w miejscu typowym (VI międzyżebrze). Wtedy wykonujemy drenaż na tzw. komorę odmową lub krwiaka. Technika chirurgiczna wykonania zabiegu : 1. Ewentualna premedykacja (jeżeli stan chorego na to pozwala) u dzieci, osób w starszym wieku oraz z chorobami kardialnymi wynikającymi z wywiadu. Najczęściej stosowana jest Dolantyna w dawce 0.5-1 mg/kg/mc i.m. na 10-15 minut przed zabiegiem. 29 2. Znieczulenie miejscowe do którego stosujemy 1% ksylokainę w ilości 10-20 ml (skóra, tkanka podskórna, kanał wprowadzenia drenu, okostna górnego brzegu zebra, nad którym będzie leżał dren, okolica nerwu międzyżebrowego, pod którym będziemy dren wprowadzali do opłucnej, okolica opłucnej ściennej). Opłucną ścienną i międzyżebrze „ostrzykujemy” dodatkowo już po wypreparowaniu kanału w ścianie klatki piersiowej. 3. Nacięcie skóry (A) wzdłuż międzyżebrza na długości około 2-2,5 cm, (nacięcie wykonujemy nieco poniżej międzyżebrza przez które będziemy wprowadzali den do jamy opłucnowej) rozwarstwienie disektorem kanału drenu (nieco skośnie ku górze w stosunku do nacięcia skóry). Dotarcie do międzyżebrza. 4. W prowadzenie do tak wypreparowanego kanału palca i ocena szerokości międzyżebrza celem doboru drenu o odpowiedniej grubości (B). Staramy się założy dren nie węższy jak nr 28 (wg numeracji francuskiej, F28). Optymalną średnicą drenu jest F32, co da nam pewność zachowania jego drożności nawet w wypadku konieczności ewakuacji krzepniejącego krwiaka. 5. Wprowadzenie drenu do jamy opłucnowej (ku górze do szczytu), np. między rozszerzonymi branżami disektora (C). 6. Założenie szwów materacowych (po obu stronach drenu) obejmującego tkankę podskórną i skórę. Szwy zakładamy z nici niewchłanialnej, monofilamentowej nr 1-1 lub 1-0 (D). 7. Założenie jałowego opatrunku na ranę i podłączenie ssania czynnego 15-20 cm H2O. Przy całkowitym zwinięciu się miąższu płucnego dobrze jest zostawi w pierwszych minutach tzw. układ ssący bierny. Szybko rozprężający się miąższ płucny powoduje u chorego dokuczliwy, przykry kaszel związany z upowietrznieniem się płuca oraz wypełnieniem naczyń płucnych co może powodowa przejściowe zaburzenia hemodynamiczne w krążeniu małym. 30 Do drenażu jamy opłucnowej preferuje się dreny sztywne, specjalnie przeznaczone do tego celu, o średnicy od 28-36 F, na przykład dreny typu Thorax firmy Sherwood lub Mallinckrodt. Dren o mniejszej średnicy np. 20F czy 24F stosujemy tylko w przypadkach znacznego stopnia retrakcji żeber lub jako drugi dren założony do tej samej jamy opłucnowej, który ma służyć odprowadzeniu powietrza (np. drenaż „od przodu” w II-gim międzyżebrzu). Do sródpiersia, ponad wcięciem jarzmowym mostka, wprowadza się również dreny o mniejszej średnicy (20-24F). Dreny gumowe lub lateksowe z wyciętymi bocznymi otworami w ścianie zarezerwowane są do przetrenowania ropniaków opłucnej (w niektórych przypadkach ropniaka opłucnej stosuje się dreny Pezzera z zachowaną główką). Alternatywne techniki drenażu polegają na wprowadzeniu drenów przez światło trokara oraz zastosowaniu drenów z mandrynem (vide rycina obok). Rycina obok przedstawia technikę założenia drenu za pomocą trokara i rozkładanej prowadnicy Obydwie metody wymagają zachowania dużej ostrożności, ponieważ ostry koniec trokara lub mandrynu może przebić płuco lub nawet uszkodzić narządy śródpiersia. W przypadku stosowania tych metod zasadnicze znaczenie ma wypreparowanie w opisany powyżej sposób kanału sięgającego do jamy opłucnej. W przypadku odmy najlepiej wprowadzić dren aż do szczytu jamy opłucnej, natomiast w przypadku ropniaka lub krwiaka należy wprowadzać dren płycej, tak aby ostatni boczny otwór w drenie leżał tuż ponad opłucną ścienną blisko przepony. Pojedynczy dren stosuje się w przypadku: odmy, ropniaka, krwiaka, chylothorax, po pneumonektomii lub torakotomii bez uszkodzenia płuca. Dwa dreny stosuje się po resekcjach płucnych z zachowaniem części miąższu płuca (lobektomia, bilobektomia, segmentektomia, resekcja nieanatomiczna), urazowych uszkodzeniach płuca, oskrzeli i tchawicy oraz przełyku, w niektórych przypadkach odmy (gdy płuco - mimo prawidłowego drenażu się nie rozpręża). W takim przypadku jeden z drenów wprowadza się do szczytu jamy opłucnej, drugi natomiast nad przeponę. W praktyce stosuje się systemy ssące dwubutlowe. Należy pamiętać o tym, że nie powinno się przekraczać siły ssania wynoszącej 20-25 cm H2O. Druga butla układu służy do regulacji podciśnienia. Zaletą tego układu jest prostota działania i niski koszt jednostkowy zestawu. Bardziej rozbudowane systemy tróbutlowe, działają podobnie jednak w porównaniu do poprzedniego układu utrzymują 31 stałe ciśnienie ujemne. Składają się z butli gromadzącej wysięk lub ewakuowany krwiak, zastawki pod-wodnej oraz osobnej butli regulującej siłę ssania. Aby drenaż był skuteczny, ciśnienie ssania musi być większe niż ciśnienie końcowo-wydechowe w jamie opłucnowej. Bez względu na zastosowany system należy pamiętać, że w przypadku obecności dużych przetok oskrzelowo-płucnych odsysanie dużych objętości powietrza przez układ ssący, może prowadzić do niewydolności oddechowej. Natomiast w przypadku konieczności zdrenowania obydwu jam opłucnowych, zasadą którą musimy bezwzględnie przestrzegać jest podłączenie do każdej jamy opłucnowej osobnego układu ssącego. Wynika to ze znajomości fizjologii oddychania i podyktowane jest względami epidemiologicznymi. Łączyć ze sobą dreny tzw. Y możemy tylko w przypadku jednoczesnego drenażu jamy opłucnowej i sródpiersia (zasady posługiwania się układami ssącymi przedstawiono na końcu niniejszego rozdziału). W pierwszej dobie po założeniu drenu należy wykonać u pacjenta rtg klatki piersiowej, przyłóżkowe w projekcji p-a przy działającym układzie ssącym (bez zaciśniętego drenu). Przez pierwsze 2-3 doby pozostawiamy działający układ be przerwy. Obserwujemy jedynie zmiany w dynamice przecieku powietrza oraz oceniamy ilość ewakuowanego płynu z jamy opłucnowej. Przy zastosowaniu układu dwubutlowego bezwzględnym warunkiem utrzymania stałego podciśnienia w jamie opłucnowej jest codzienne opróżnianie „pierwszej” butli od chorego do poziomu zera zastawki wodnej. Podyktowane jest to zasadą, „że siła ssania jest równa różnicy poziomów zanurzenia rurek w poszczególnych butlach układu ssącego”. 32 Po zabiegu wykonuje się kontrolny radiogram klatki piersiowej. Codziennie się mierzy objętość drenowanego płynu i odnotowuje ewentualną obecność przecie-ku powietrza. Gimnastyka oddechowa po wprowadzeniu drenu jest szczególnie ważna w przypadku odmy opłucnej. Chorego układa się kolejno na zdrowym i chorym boku w pozycji na wznak, czasami nawet na brzuchu, w pozycji Trendelenburga i w pozycji siedzącej. W ułożeniach tych pacjent wykonuje pogłębione oddechy oraz prowokuje intensywny kaszel. Wszystka to służy toalecie drzewa oskrzelowego, udrożnieniu niedomowych segmentów płuca i ewakuacji treści płynnej z jamy opłucnowej. A. segmenty podstawne płatów dolnych B. segmenty języczkowe płuca lewego C. segmenty szczytowe płatów górnych Osłuchując, kontroluje się rozprężenie płuca i odnotowuje obecność przecieku powietrza przez dren. Gimnastykę powinno się rozpoczynać bezpośrednio po wprowadzeniu drenu, jak ustąpią objawy wynikające z nagłego zwiększenia pojemności łożyska płucnego (wcześniej naczynia płucne uciśnięte były przez zwinięty miąższ) i powinna trwać około 15 minut. W kolejnych dobach leczenia kontynuuje się ćwiczenia oddechowe. W trakcie leczenia drenażem ssącym kontynuujemy fizykoterapię polegającą na wytwarzaniu przez pacjenta dodatniego ciśnienia w drogach oddechowych. Uzyskuje się to za pomocą ćwiczeń z tzw. butelką do dmuchania, przynajmniej 5-10 minut w ciągu godziny. Prawidłowo prowadzona fizykoterapia oraz leczenie przeciwbólowe powinno prowokować do kaszlu i ewakuacji zalęgającej wydzieliny z drzewa oskrzelowego. Tym samym zapobiegamy niedodmie i powstawaniu stanów zapalnych miąższu płucnego. Niewydolny odruch kaszlowy przy stwierdzeniu obecności zalęgającej wydzieliny powinien skłaniać do rozważenia wykonania bronchoaspiracji. W 3-4 dobie przy stwierdzeniu braku przecieku powietrza oraz drenażu dobowego poniżej 100-150 ml, wykonujemy kolejne radiogramy, tym razem po wcześniejszym zaciśnięciu drenu (na 3-4 godziny przed wykonaniem zdjęcia). Kolejną kontrolę radiologiczną wykonujemy w następnej dobie już po usunięciu drenu. Technika usunięcia drenu z jamy opłucnowej : 1. Po odkażeniu rany wokół drenu, znieczulamy nasiękowo 1% ksylokainą (7-10 ml) brzegi rany wkłuwając się z obu jej biegunów zgodnie z zasadą rombu. 2. Przygotowujemy imadło z wpiętą igłą wraz z nicią niewchłanialną (0 lub1) 3. Przecinamy nitki mocujące dren. 4. Choremu poleca się oddychać przez chwilę szybko i głęboko, a następnie wykonać próbę Valsalvy (nasilony wydech przy zamkniętej szparze głośni, po maksymalnym wdechu) W tym czasie jedną ręką obejmujemy brzegi rany nad i pod drenem, drugą chwytamy dren i usuwamy go po wykonaniu przez chorego kilku głębokich wdechów i wydechów. Dren należy wyciągnąć jednym szybkim ruchem na szczycie wydechu przy wstrzymanym oddychaniu przez chorego. Jednocześnie zaciskamy palcami brzegi rany. 5. Trzymając jedną ręką brzegi rany, drugą zakładamy szew materacowy i wiążemy. 6. Zakładamy jałowy opatrunek. Taka technika usuwania drenu zapobiega zassaniu powietrza do jamy opłucnej. Jeżeli płuco się nie rozpręża w kontrolnych radiogramach to należy : Sprawdzić drożność drenu i w razie potrzeby udrożni go (jałowym cewnikiem) lub ewentualnie zmienić jego położenie. 33 Sprawdzić prawidłowe złożenie i podłączenie do drenu układu ssącego (uwagi na temat najczęstszych błędów wynikających z nieznajomości zasad budowy i działania układów ssących, zostaną przedstawione w ostatnim rozdziale) Odessać wydzielinę z dróg oddechowych. Rozważy drenaż wtórny lub założenie kolejnego drenu. Wykonać kontrolną bronchoskopię w celu wykluczenia możliwości uszkodzenia tchawicy lub dużych oskrzeli. Jedynie 10% chorych po urazach klatki piersiowej wymaga doraźnej interwencji operacyjnej tzw. torakotomii zwiadowczej. Podjęcie decyzji o takim sposobie postępowania terapeutycznego powinno by oparte na ocenie następujących czynników : 1. intensywności krwawienia, 2. skuteczności opróżniania krwiaka przez założony dren lub dreny, 3. reakcji chorego na stosowane leczenie, 4. dostępności krwi potrzebnej do zapewnienia odpowiedniej wolemii, 5. utrzymującym się dużym przecieku powietrza przy prawidłowo wykonanym drenażu, 6. podejrzeniu uszkodzenia dużych oskrzeli lub tchawicy, 7. nawracającej odmy po usunięciu drenu, Bezwzględnymi wskazaniami do doraźnej torakotomii jest ewakuacja >1500-1700 ml krwi bezpośrednio po założeniu drenu, przy jednoczesnym braku stabilizacji parametrów krążeniowooddechowych, lub gdy przez następne 4 godziny obserwacji od zastosowania sączkowania opłucnej uzyskujemy około 200 ml treści krwistej na godzinę. 8. Rany przenikające klatki piersiowej Rany przenikające są przyczyną od 10-20% wszystkich obrażeń klatki piersiowej. W naszych warunkach częściej spotykamy się z ranami kłutymi zadanymi nożem lub innym ostrym narzędziem. Sporadycznie występują rany postrzałowe, na ogół są to wypadki z użyciem broni myśliwskiej lub sportowej, aczkolwiek coraz częściej dają o sobie znać przypadki ran postrzałowych związane z rosnącą falą przestępczości i różnego rodzaju terroryzmu. Ogólna śmiertelność u ofiar ran przenikających klatki piersiowej waha się w granicach 14-20%. Na liczby te ma przede wszystkim wpływ nie tyle mechanizm samego urazu co rodzaj uszkodzonych struktur wewnętrznych. I tak z największą śmiertelnością bo dochodzącą do 60% wiążą się bezpośrednie obrażenia mięśnia sercowego i dużych naczyń śródpiersia. W przypadku uszkodzeń, płuca, przepony, przełyku, śmiertelność sięga 25-30%. Rany przenikające możemy podzielić na : 8.1 rany kłute 8.2 rany postrzałowe Ad 8.1 W przypadku ran kłutych mamy na ogół do czynienia z raną wkłucia i kanałem rany. W ranach tego typu zarówno rozległość, jak i wygląd rany skórnej nie stanowią wiarygodnego wskaźnika uszkodzeń głębiej położonych struktur tkankowych. Najbardziej niebezpieczne są rany zadane w przednią okolicę klatki piersiowej w rzucie serca i przy odpowiedni długim kanale drążącym w większości przypadków mogą kończy się zgonem przed udzieleniem fachowej pomocy lekarskiej. Podobnym ryzykiem obarczone są rany tej samej okolicy ciała zadane powyżej II międzyżebrza. Dochodzi wtedy do bezpośredniego zranienia naczyń wychodzących bezpośrednio z łuku aorty nieco rzadziej ulega uszkodzeniu tchawica czy przełyk. Każda rana kłuta zadana na wysokości VI żebra lub poniżej może nosić znamiona rany uszkadzającej przeponę i penetrującej do jamy brzusznej ze wszystkimi tego konsekwencjami. Nadrzędną zasada w tych wypadkach jest nie usuwanie ciała obcego z rany do chwili, w której będziemy mogli zapewnić poszkodowanemu adekwatną pomoc specjalistyczną. W okresie transportu należy tak ustabilizować opatrunkiem tkwiące w klatce piersiowej ciało obce, by nie dochodziło do samoistnego przemieszczania w obrębie struktur klp. W każdym takim przypadku postępowaniem z wyboru jest interwencja chirurgiczna, która musi być każdorazowo podjęta mimo ryzyka dużej śmiertelności okołooperacyjnej. Rany tego typu z reguły są zakażone i przed drenażem i zamknięciem dostępu operacyjnego należy pamiętać o dokładnym wypłukaniu otwartych jam ciał preparatami antyseptycznymi. 34 Główną zasadą postępowania w tych przypadkach jest zabezpieczenie poszkodowanemu podstawowych parametrów życiowych (ABC) i szybki transport do najbliższego szpitala. Dalsze losy chorego są uzależnione od jego stanu ogólnego oraz doznanych obrażeń wewnętrznych. W przypadku ran powierzchownych, które nie przekraczają granicy ściany klatki piersiowej na ogół kończy się na tzw. rewizji rany, oczyszczeniu jej, opracowaniu chirurgicznym i założeniu sączka (lub nie). W przypadku ran drążących głębiej postępowanie jest takie jak w przypadku leczenie odmy pourazowej, krwiaka jamy opłucnowej. Głębokie rany struktur śródpiersia mogą wymagać już postępowania specjalistycznego z koniecznością wykonania nie tylko doraźnej torakotomii ale również użycia krążenia pozaustrojowego (ECC). W każdym przypadku rany te musimy traktować jako brudne z punktu widzenia chirurgicznego. Ad 8.2 Rana postrzałowa ma swój specyficzny charakter z uwagi na kształt i materiał z jakiego jest wykonany pocisk. Wystrzelony pocisk obdarzony jest bardzo dużą energią kinetyczną, która penetrując przez tkanki, doprowadza do powstania tzw. czasowej przestrzeni pulsującej (jamy czasowej) a następnie kanału wzdłuż drogi jego przebiegu (jama trwała). Wielkość tej ostatniej zależy od tego, czy pocisk jest ostry, tępy, czy obraca się wokół własnego środka ciężkości. Im większy jest kaliber i masa pocisku tym większe jest zniszczenie tkanek. Tępe zakończenie pocisku powoduje w większym stopniu przekazanie energii kinetycznej na boki od kierunku jego lotu a tym samym potęguje zniszczenia wewnątrz tkanek. Najbardziej charakterystycznym zjawiskiem, które jest obserwowane tylko w ranach postrzałowych, jest powstanie gwałtownego falowego wzrostu ciśnienia w tkankach, rozchodzącego się promieniście do toru lotu pocisku, określanego jako tzw. czasowa przestrzeń pulsująca (temporary cavity). Tkanki objęte działaniem czasowej przestrzeni pulsującej są narażone na naprzemienne działanie wysokiego ciśnienia oraz podciśnienia. Falowe zmiany ciśnienia w tkankach stopniowo słabną, ale trwają znacznie dłużej niż samo przejście pocisku. 9. Obrażenia w zakresie tchawicy i oskrzeli Obrażenia w zakresie tchawicy i dużych oskrzeli są w znacznej mierze wynikami wypadków komunikacyjnych, rzadziej występują w wyniku upadku z wysokości a sporadycznie mogą być opisywane jako następstwa ran drążących klatki piersiowej lub szyi. Rzadko opisywane są również przypadki jatrogennego uszkodzenia drzewa oskrzelowego podczas intubacji, endoskopii lub zabiegów laseroterapii. Ocenia się, że wszystkie tego typu obrażenia występują w przedziale 0,3-0,9% wszystkich urazów klatki piersiowej. Procent ten przy badaniach autopsyjnych jest już jednak większy i sięga ponad 3%. Związane jest to z tym, że uraz powodujący bezpośrednie uszkodzenie tchawicy lub oskrzeli musi być potężny i czeto prowadzi do zgonu przed przetransportowaniem chorego do szpitala. 35 Najczęściej cytowana hipoteza tłumacząca mechanizm uszkodzenia tchawicy bądź oskrzeli, opiera się na prawie Laplace’a, które mówi, że pod wpływem tępego urazu dochodzi do gwałtownego wzrostu ciśnienia w drogach oddechowych spowodowanego nagłym zgniataniem tchawicy, oskrzeli i płuc pomiędzy mostkiem i kręgosłupem przy zamkniętej odruchowo głośni. Powoduje to gwałtowne rozciągnięcie ścian drzewa oskrzelowego, a zwłaszcza rozwidlenia tchawicy. W tym wypadku nie ma znaczenia czy będziemy mieli do czynienia z mechanizmem deceleracji czy gwałtownego przyśpieszenia, jeżeli wypadkowa tych trzech sił przekroczy zdolności elastyczne dróg oddechowych dochodzi do ich pęknięcia. Rodzaj tych uszkodzeń można podzielić na : Pęknięcia poprzeczne – wzdłuż pierścieni chrzęstnych – 74% Pęknięcia podłużne – wzdłuż części błoniastej – 18% Pęknięcia złożone – 8% Klinicznie objawy uszkodzenia głównych dróg oddechowych manifestują się przede wszystkim : 1. dusznością, 2. zmianą barwy głosu, 3. krwiopluciem lub masywnym krwawieniem z dróg oddechowych, rozedmą podskórna na szyi, 4. odmą opłucnową z krwiakiem, 5. rozedmą śródpiersiową, 6. odmą pozaotrzewnową, 7. odmą wentylową (prężną) nie dającą się opanować za pomocą drenażu jemy opłucnowej (80% przypadków), 8. widoczne na RTG klatki piersiowej oznaki zwiniętego miąższu płucnego pomimo założonego prawidłowo drenu do jamy opłucnowej, 36 9. złamanie pierwszych trzech żeber, mostka lub kręgosłupa piersiowego może współistnieć z uszkodzeniem dróg oddechowych (40-90%) W przypadku stwierdzenia tego typu objawów klinicznych sugerujących uszkodzenie dróg oddechowych, zawsze jesteśmy zobowiązani do wykonania bronchoskopii, jest to badanie o prawie 100% czułości i skuteczności. Jeśli występuje uraz dróg oddechowych, należy również ocenić przełyk, gdyż urazom tchawicy, szczególnie odcinka szyjnego, może towarzyszy uszkodzenie ściany przełyku. Obraz bronchoskopowy w przypadku urazów drzewa oskrzelowego może by bardzo różny. Uszkodzenia części błoniastej tchawicy mają przeważnie kierunek pionowy i najlepiej są widoczne przy ruchach oddechowych dlatego nie jest wskazana głęboka sedacja u chorego przytomnego. Najtrudniej stwierdzić uszkodzenie w miejscu przyczepu części błoniastej do pierścieni chrzestnych. Uszkodzenie części błoniastej tchawicy może schodzi dalej do oskrzela głównego prawego i jest to znacznie częstszy typ uszkodzenia złożonego. Lewe oskrzele główne jest chronione przez łuk aorty i jeżeli dojdzie do jego uszkodzenia to równocześnie dochodzi do uszkodzenia łuku aorty i chorzy ci z reguły ginął na miejscu wypadku. Jeżeli rozpoznajemy uszkodzenie lewego oskrzela głównego jesteśmy zobligowani do wykonania tomografii komputerowej z kontrastem w celu oceny aorty wstępującej oraz łuku aorty. Ograniczenie występowania rozedmy podskórnej jedynie do szyi, górnego otworu klatki piersiowej i głowy może sugerować uszkodzenie w zakresie tchawicy lub dużych oskrzeli. Rozedmę tego typu obarczamy zakładając dren do sródpiersia ponad wcięciem jarzmowym mostka (drenaż typu syfonowego). Wcześniej jednak badaniami radiologicznymi musimy wykluczyć współistnienie odmy opłucnowej, która się „ewakuuje” poprzez śródpiersie. W takim wypadku istnieje konieczność zdrenowania odpowiedniej jamy opłucnowej. Leczenie - wszystkie rozerwania oskrzeli głównych i tchawicy wymagają doraźnej interwencji torakochirurgicznej. Przed przystąpieniem do zabiegu operacyjnego znaczna większość chorych wymaga wyprowadzenia ze wstrząsu i zapewnienia drożności dróg oddechowych. Właściwą wentylację możemy zapewnić intubując chorego rurką Carlensa (rzadko dochodzi do uszkodzenia lewego oskrzela głównego) lub zwykłą rurką intubacyjną wcześniej założoną na bronchofiberoskop, który daje możliwości założenia jej pod kontrolą wzroku poniżej miejsca uszkodzenia. Rurkę dwuświatłową Carlensa możemy założy jedynie wtedy gdy jesteśmy całkowicie pewni wysokości uszkodzenia i rodzaju uszkodzenia oraz, że zakładając ją nie spowodujemy dodatkowych uszkodzeń drzewa oskrzelowego. W przeciwnym razie intubujemy wybiórczo zdrowe skrzele rurką intubacyjną 8mm nawleczoną na bronchofiberoskop. Zaopatrzenie uszkodzenia podłużnego tchawicy na granicy błoniasto-chręstnej. A. Podłużne rozerwanie części błoniastej tchawicy. B. Zaopatrzenie uszkodzenia pojedynczymi szwami węzełkowymi np. Prolene 3-0 C. Pokrycie linii szwu otaczającymi tkankami (mięsień, opłucna) Dystalny odcinek tchawicy w przypadku jego całkowitego przerwania ciągłości, pogrąża się w górnym śródpiersiu. W tym przypadku natychmiast należy wykonać tracheostomię. Palcem zlokalizować dystalny odcinek tchawicy, uchwycić go narzędziem, następnie wprowadzi do światła cienki cewnik po którym można do sprowadzić rurkę intubacyjną lub tracheotomijną. Jeżeli w tym wypadku nie można od razu wykonać operacji rekonstrukcyjnej, cześć dystalną tchawicy należy 37 przyszyć do otworu w skórze zapobiegając jej cofaniu się do śródpiersia i wykorzystując jako tymczasową tracheotomię. Proksymalny fragment tchawicy należy zdrenować aby zapobiec jego zarośnięciu i umożliwić w przyszłości odtworzenie ciągłości dróg oddechowych. Dostępem operacyjnym z wyboru jest prawostronna torakotomia przez IV lub V międzyżebrze. Daje ona bezpośrednią możliwość zaopatrzenia wewnątrzklatkowego odcinka tchawicy, oskrzela głównego prawego jak i proksymalnej części lewego oskrzela głównego (A). Przeważ pogląd, że rozerwania poprzeczne powinny by zaopatrzone pojedynczymi szwami węzełkowymi, natomiast cześć błoniastą szyjemy szwem ciągłym. Najczęściej polecanym materiałem szewnym jest nić monofilamentowa PDS lub prolen o grubości nitki 3-0 lub 4-0 (B). Linię szwów można wzmocni za pomocą odreparowanego płata opłucnej, mięśnia lub fragmentem worka osierdziowego (C). Zabieg kończymy sprawdzeniem szczelności szwów, wycofując rurkę intubacyjną powyżej wykonanego zespolenia i wypełniając jamę opłucnową solą fizjologiczną obserwujemy czy przez linię szwów nie przedostają się bąbelki powietrza. Najlepsze wyniki odległe i najmniejszą liczbę powikłań obserwuje się w grupie chorych poddanych natychmiastowemu zabiegowi operacyjnemu. Późniejsze rekonstrukcje obarczone są dość dużym odsetkiem powikłań i gorszymi rokowaniami na przyszłość (przetoki wtórne, zwężenia w miejscu zespoleń). 10. Urazy serca i dużych naczyń klatki piersiowej Obrażenia serca i dużych naczyń mogą być zarówno następstwem urazów tępych jak i przeszywających. Urazy serca i naczyń występują u około 30 % chorych pourazowych. Najczęściej wynikają one z następstw wypadków komunikacyjnych, podczas których gwałtowne zatrzymanie powoduje decelerację ruchomych struktur oraz zgniecenie części nieruchomych. Wywołuje to naprężenia i rozciągnięcia głównie naczyń krwionośnych, wynikiem czego dochodzi do różnego stopnia rozdarć i rozerwań. Powstające w ten sposób obrażenia i uszkodzenia są proporcjonalne do sumy przekazanej energii, 38 szybkości i wielkości uszkodzonego obszaru ciała. Niewielki odsetek tego typu urazów powstaje w wyniku bezpośredniego przygniecenia, uderzenia lub zmiażdżenia. O ile objawy penetrujące urazy są oczywiste, to uraz tępy jest często maskowany przez towarzyszące urazy sąsiednich narządów i rusztowania kostnego klatki piersiowej (klp). Radiologiczny obraz i schemat najczęściej spotykanego miejsca uszkodzenia aorty w mechanizmie rozciagnięcia i rotacji naczynia. (Werner Glinz „Chest Trauma. Diagnosis and Management”- Spriner-Verlag Berlin Heidelberg New York 1981, str 223) Obrażenia wywołane deceleracją mają wszystkie składowe bezpośredniego uderzenia, zgniecenia, ściśnięcia, rozprężenia, rozdarcia. Siły oddziaływujące w sposób bezpośredni, powodują, że serce może bezpośrednio uderzyć o przednią ścianę klatki piersiowej lub zostać ściśnięte i zgniecione między przednią ścianą klatki piersiowej i kręgosłupem. Umocowanie aorty zstępującej powodować może odkształcenie dużych naczyń ich naprężenie, rotację w osi długiej i rozciągnięcie z następowym uszkodzeniem w punkcie położonym na górnej granicy nieruchomej części aorty, najczęściej w miejscu przyczepu więzadła tętniczego (vide rycina obok). Rany przenikające powstają w wyniku urazów bezpośrednich, ran kłutych lub postrzałowych, oraz pośrednich spowodowanych odłamkami (min, granatów i bomb). Zakres uszkodzenia tkanki w ranach postrzałowych zależny jest od wielkości energii kinetycznej i siły przekazanej tkankom. Postrzały powodują uszkodzenie struktur w miejscu kanału pocisku i tkanek przylegających również przez zgniecenie, penetrację i rozciąganie. Postrzały z broni bezgwintowej wywołują większe obrażenia (szczególnie oddane z bliskiej odległości) z powodu rozpraszającego się śrutu, fali uderzeniowej wywołującej rozległe uszkodzenia w osi toru strumienia, wbicia się w ranę strzępków ubrania oraz pakuł sprzyjających procesom zakażenia miejscowego. W ranach kłutych mamy do czynienia z bezpośrednim uszkodzeniem tkanek najczęściej również z niewielkim obrażeniem struktur sąsiednich. Ustalenie właściwego rozpoznania u pacjentów po urazach klatki piersiowej wielokrotnie napotyka na duże trudności. Rozległe obrażenia spowodowane tępym urazem klatki piersiowej bywają często przeoczone, a w szczególności uszkodzenia dużych naczyń, aorty i stłuczenie mięśnia sercowego. Dotyczy to zwłaszcza pacjentów nieprzytomnych po urazie głowy lub w przypadku mnogich obrażeń ciała. Rozkład śmiertelności urazowej wykazuje, ze od 40 do 50 % zgonów to zgony bezpośrednie występujące w krótkim okresie czasu po wypadku. Najczęściej spowodowane są one obrażeniami dużych naczyń lub rozległego uszkodzenia centralnego układu nerwowego. Od 30 do 40 % poszkodowanych umiera w okresie pierwszych godzin po urazie już w szpitalu. Z analizy przyczyn zgonów wynika, że właściwa ocena wstępna pacjenta i szybkie wdrożenie leczenia może znacząco obniżyć odsetek niepowodzeń.(6,7) Toteż właściwa wstępna ocena kliniczna ofiar wypadku jak i utrzymanie stabilności czynności życiowych w izbie przyjęć ma wielokrotnie decydujący wpływ na losy pacjenta. W schematycznym algorytmie postępowania w urazach klatki piersiowej i serca Norton wyróżnia 3 stany wydolności krążenia, które wskazują na sposób postępowania w tych przypadkach. Proponowane przez niego postępowanie w przypadku tamponady serca lub u chorych pourazowych stabilnych krążeniowo jest zasadne i nie budzi większych wątpliwości. Wskazaniem do torakotomii doraźnej w stanach niestabilnych (zatrzymanie krążenia) są jedynie rany przenikające klatkę piersiową. Zabieg ten pozwala na opanowanie krwotoku z serca lub wielkich naczyń oraz bezpośredni masaż serca (ryc.2) Jednym i nadal bezwzględnie obowiązujących postępowań w przypadku braku akcji serca i oddychania, jest natychmiastowe wdrożenie akcji resuscytacyjno – oddechowej (CPR). Zawsze w tych przypadkach dążymy do jak najszybszego podjęcia akcji resuscytacyjnej, bowiem do trwałego uszkodzenia centralnego układu nerwowego dochodzi między 3 a 6 minutą od zatrzymania krążenia. Bez wdrożenia odpowiedniego postępowania farmakologicznego sam masaż serca oraz sztuczne zapewnienie wymiany oddechowej nie przynosi na ogół pożądanego skutku. 39 Algorytm urazowy postępowanie w obrażeniach serca i naczyń klatki piersiowej Uraz Klatki Piersiowej Stan chorego stabilny Stan chorego niestabilny Zatrzymanie krążenia • torakotomia i bezpośredni masaż serca • opanowanie krwawienia • zaklemowanie aorty, by-pass • torakotomia przednio-boczna • otwarcie klatki piersiowej typu „trapdoor” Uraz przenikający Tamponada serca Rozpoznanie - punkcja Lewostronna torakotomia Uraz tępy Fenestracja Sternotomia podłużna Uszkodzenie naczyń Poszerzenie śródpiersia Rany otwarte Stłuczenie serca Zamknięcie Drenaż Operacja naprawcza Postępowanie diagnostyczne Wielokierunkowe postępowanie zgodne z rodzajem uszkodzenia • obserwacja i dalsza diagnostyka • torakotomia • sternotomia podłużna • otwarcie klatki piersiowej typu „trapdoor” Obserwacja Ryc. 2 Zewnętrzny masaż serca jest mniej efektywnym od bezpośredniego. Masaż bezpośredni umożliwia osiągnięcie prawidłowych lub niemal prawidłowych wartości przepływów w czasie CPR. Bezpośredni masaż serca w stanach niestabilnych jest desperackim krokiem, szczególnie we wstrząsie hypowolemicznym, gdyż w sytuacji tej mamy do czynienia ze zmniejszonym powrotem żylnym do serca. Masaż bezpośredni może być skuteczny, gdy zachowana jest wystarczająca objętość krwi krążącej. Obecnie wykonywany jest sporadycznie głównie u chorych po pneumonektomii gdzie jest znacznie bardziej skuteczny w trakcie prowadzonej resuscytacji. Masaż bezpośredni serca z: F.H.Netter „Farbatlanten der Medizin – Band 1 Herz – The Ciba coll.of med. ill., 1976, str 97) 10.1 Urazy piersiowego odcinka aorty i dużych naczyń 10.1.1 Urazy tępe Uszkodzenie piersiowego odcinka aorty i dużych naczyń spowodowane urazami tępymi należą do najgroźniejszych obrażeń, do których dochodzi w wyniku nagłego wyhamowania dużej prędkości (decelaracji) lub sił zgniatających klatkę piersiową (wypadki komunikacyjne oraz upadki z dużej wysokości). Przyczyna uszkodzeń aorty w urazach tępych wynika z różnicy podatności części wstępującej i łuku aorty a nieruchomą cieśnią aorty w okolicy więzadła tętniczego. 40 Wśród mechanizmów uszkodzeń części wstępującej aorty wymienia się efekt działania sił skrętnych (przemieszczenia się serca w czasie urazu) i „uderzenia wodnego” wywołanego nagłym zahamowaniem ruchu płynu znajdującego się w naczyniu. Za przyczynę uszkodzenia w okolicy cieśni aorty uważa się zgniecenie aorty pomiędzy kręgosłupem a ścianą klatki piersiowej lub nadmierny przeprost kręgosłupa, często ze złamaniem kręgów. (Ryc. 4) ( powyżej - przedruk z : Symbas P.N.: Cardiothoracic Trauma. Philadelphia, W.B Saunders, 1989) (rycina obok - Etapy działania mechanizmu tzw. „młota wodnego” Pociąganie i zaginanie spowodowane jest różnicą szybkości wyhamowania pomiędzy łukiem aorty, a jej cieśnią, ponieważ łuk ma pewną swobodę ruchu, podczas gdy aorta zstępująca jest mało ruchoma. Przemieszczenie serca w czasie urazu prowadzi do skręcenia w osi która lokalizuje się tuż powyżej zastawki aortalnej. Tak wiec bezpośrednią przyczyną powstania efektu „młota wodnego”, jest nagłe zahamowanie przepływu krwi powodując znaczny wzrost ciśnienia wewnątrz aorty. Następstwem urazu może być pęknięcie błony wewnętrznej lub tzw. pęknięcie podprzydankowe obejmujące błonę wewnętrzną i środkową. W tych przypadkach cienka, lecz wytrzymała przydanka zapobiega nagłemu krwotokowi. Rozerwanie wszystkich trzech warstw ściany aorty jest powodem masywnego krwotoku i przyczyną zgonu. Spośród pacjentów z urazowym uszkodzeniem aorty aż 85 – 95% umiera na miejscu wypadku lub w czasie transportu do szpitala. Wśród osób docierających do szpitala przy zapewnieniu odpowiedniego leczenia uratować można ok. 70 % pacjentów. Szybkie i trafne rozpoznanie w tych przypadkach decyduje o życiu pacjenta a jednocześnie może być bardzo trudne. 10.1.2 Rozpoznanie W większości przypadków uszkodzenie aorty kojarzy się z urazem wielonarządowym, co zmusza nas do zachowania szczególnej czujności diagnostycznej by wśród burzliwych objawów klinicznych nie przeoczyć jej uszkodzenia. Nie ma żadnych charakterystycznych objawów dla obecności urazu aorty. Mansour (10) zwraca uwagę, że zebrane informacje o urazie – ustalenie stopnia deceleracji, urazów innych uczestników wypadku - powinny zwrócić uwagę na możliwość uszkodzeń narządów klatki piersiowej. Stwierdzenie złamania pierwszego i drugiego żebra, łopatki, mostka, może być uważane za prognostyk uszkodzeń innych narządów klatki piersiowej. Najczęściej spotykanymi (wystepują mniej niż u 50% poszkodowanych) objawami klinicznymi urazowego uszkodzenia aorty piersiowej są : 1. ból w obrębie klatki piersiowej, 2. duszność 3. szmer naczyniowy w dole nadobojczykowym, 4. ból w czasie połykania, 5. bóle w okolicy międzyłopatkowej, 6. hipotonia, 7. całkowity brak tętna w obu okolicach pachwinowych, 8. skurczowy szmer wyrzutu serca 41 Do podstawowych badań przesiewowych nadal należy przeglądowe zdjęcie klatki piersiowej (w dwóch pozycjach), w których za patologię należy uznać : poszerzenie śródpiersie powyżej 8 cm na wysokości łuku aorty, zatarcie konturów aorty, krwiak w lewej jamie opłucnowe (przy braku złamań żeber), zacienienie szczytu lewego płuca co stanowi wskazanie do dalszych badań. W tych przypadkach należy w trybie pilnym wykonać CT klatki piersiowej lub wielorzędową tomografię spiralną (SCT), które mogą pozwolić chirurgom na podjęcie decyzji o doraźnym leczeniu operacyjnym. Diagnostyka uszkodzeń aorty do dziś budzi ogromne kontrowersje. Wynika to z faktu, że żadna ze znanych metod diagnostycznych nie spełnia oczekiwań chirurga. Aortografia, do niedawna uważana za „złoty standard” w diagnostyce tępych obrażeń aorty okazała się badaniem nieprecyzyjnym (nie ukazuje miejsca pęknięcia intymny), niebezpiecznym i mało przydatnym dla chirurgów. Wartość diagnostyczna przezprzełykowej echokardiografii (transesophageal echocardiography – TEE) jest również niewielka i rzadko wskazuje chirurgowi miejsce uszkodzenia ściany aorty. Najkorzystniejszym sposobem, zbliżającym do właściwego rozpoznania jest poznanie mechanizmu urazu, badanie fizykalne pacjenta, ocena kliniczna oraz wielorzędowa tomografia spiralna na obrazach w poprzecznym przekroju. Również rekonstrukcja uzyskanych skanów w projekcji 3D jest bardzo pomocna w ocenie miejscowego uszkodzenia dużych naczyń. Około 80% ofiar wypadków nadal leczona jest w szpitalach, które znajdują się najbliżej miejsca wypadku. Większość z tych szpitali nie dysponuje tomografią spiralną, a nie wszystkie mają możliwość wykonania tomografii konwencjonalnej oraz echokardiografii. W tych przypadkach podejrzenie uszkodzenia aorty należy oprzeć na triadzie Huaenga: zatarcie obrysów aorty, przesunięcie tchawicy i patologiczny stosunek szerokości śródpiersia do szerokości klatki piersiowej (25% szerokości klp) mogą sugerować uszkodzenie aorty. 10.1.3 Leczenie Potwierdzone rozpoznanie uszkodzenia aorty stanowi – poza nielicznymi wyjątkami – wskazanie do natychmiastowej operacji a na pewno próby „zastentowania” uszkodzonego fragmentu naczynia. Jest to obecnie metoda z wyboru, obarczona mniejszym ryzykiem powikłań śródoperacyjnych a jednocześnie dająca szansę choremu na możliwość zaopatrzenia innych uszkodzeń ciała wymagających interwencji chirurgicznej. Rozpoznawany czasami niewielki (śladowy) krwiak w lewej jamie opłucnej przy cechach poszerzenia śródpiersia może być oznaką krwawienia wtórnego z uszkodzonej aorty. W tych warunkach, założenie drenu do jamy opłucnowej i podłączenie go do układu ssącego, może wywołać masywny krwotok. Spowodowany on będzie ujemnym ciśnieniem w jamie opłucnowej. W tępych urazach aorty często zachodzi konieczność ustalenia priorytetów postępowania, z uwagi na częste współistnienie innych, groźnych dla życia obrażeń. Współistniejąca, narastająca ciasnota śródczaszkowa, aktywne krwawienie do jamy otrzewnowej są wskazaniem do odroczenia operacji naprawczej aorty do czasu opanowania krwawienia. Także niestabilne złamanie szyjnego odcinka kręgosłupa może niekiedy wymagać odroczenia operacji. W leczeniu przedoperacyjnym chorych z podejrzeniem uszkodzenia aorty doniosłe znaczenie ma obniżenie ciśnienia tętniczego krwi. 42 Należy utrzymywać kontrolowaną hipotensję (stosując beta-blokery lub wazodilatatory) z pomiarem krwawym ciśnienia tętniczego. Ciśnienie skurczowe powinno się utrzymywać poniżej 100 mm Hg, a średnie poniżej 80 mm Hg. 10.1.4 Dostęp operacyjny i etapy operacji Wybór dostępu operacyjnego zależny jest od miejsca uszkodzenia aorty lub współistniejących obrażeń innych dużych naczyń. Wbrew pozorom ma to kardynalne znaczenie dla ostatecznego wyniku leczenia chirurgicznego. W większości przypadków są to operacje rekonstrukcyjne z koniecznością wszycia fragmentu protezy naczyniowej lub/i założeniu by-passu omijającego. Ten ostatni powinien być zakładany w zakresie zdrowej ściany naczyniowej. Szeroki dostęp operacyjny zawsze ułatwia zaopatrzenie zmian urazowych, szczególnie, jeżeli w grę wchodzi czynnik czasu. 43 (Werner Glinz „Chest Trauma. Diagnosis and Management”-Spriner-Verlag Berlin Heidelberg NewYork 1981,str 237) 44 W przypadku uszkodzenia w okolicy cieśni aorty dostępem z wyboru jest lewostronna torakotomia tylno-boczna przez 4-te międzyżebrze. Operowany pacjent leży na prawym boku, co umożliwia otwarcie opłucnej, dostęp do pachwiny oraz jamy otrzewnowej. Przed przystąpieniem do zasadniczego etapu operacji należy odseparować z odpowiednim marginesem uszkodzony fragment aorty. Zakładamy klemy naczyniowe w takim miejscu by można bezpiecznie wszyć okrężną protezę naczyniową. Operację przeprowadzamy etapami rozpoczynając od nacięcia przydanki i ewakuacji krwiaka. (rycina obok) Po rozpreparowaniu opłucnej śródpiersiowej przecina się poprzecznie przydankę aorty i kontroluje miejsce uszkodzenia. Z zasady wyrównujemy brzegi pękniętej ściany aorty i wszywamy pomiędzy końce aorty krótką protezę dakronową metodą koniec do końca, co pozwala zespolić aortę bez napięcia. Zespolenie wykonujemy zwykle nitką prolenem 3/0 lub 4/0 (ryc.8). Należy unikać zespolenia rozwarstwionej aorty koniec do końca pod napięciem szczególnie przy pęknięciu okrężnym, w których końce aorty obkurczają się. Zszywanie rozwarstwionej aorty koniec do końca powoduje często, że nici rozdzierają uszkodzoną ścianę aorty, co jest przyczyną krwawienia, które trudno opanować. W urazach aorty wstępującej dostępem operacyjnym z wyboru jest sternotomia podłużna. Uszkodzenie aorty wstępującej, łuku lub części proksymalnej aorty zstępującej wymagają operacji w krążeniu pozaustrojowym (ECC) częstokroć w głębokiej hipotermii dla osłony mózgu. W tych przypadkach należy stosować kaniulizację tętnicy i żyły udowej (ryc. 10). Po uruchomieniu ECC tuż przed pniem t. ramienno-głowowej klemujemy aortę. Serce chronione jest kardioplegią. Po otwarciu aorty i ocenie uszkodzeń najczęściej naprawiane są one przy pomocy protezy naczyniowej. Wyjątkowo zaopatrujemy uszkodzenie pierwotnymi szwami. W przypadku uszkodzenia w obrębie łuku aorty stosowana jest głęboka hipotermia z zatrzymaniem krążenia. Maksymalny okres zatrzymania krążenia teoretycznie wynosi 45 minut, aczkolwiek dla bezpieczeństwa chorego zabieg operacyjny powinien skończyć się w granicach 30 min. Jeśli uszkodzenie szerzy się na tętnice szyjną konieczne może być przedłużenie ciecia dla zaopatrzenia uszkodzenia. Przy braku możliwości zastosowania EEC można posłużyć się założeniem tzw. by-passu omijającego uszkodzenie aorty w jej odcinku zstępującym. (ryc.11) W tym wypadku może dojść do powikłań neurologicznych szczególnie w przypadkach wcześniejszych patologii unaczynienia mózgowego lub przy upośledzeniu perfuzji rdzenia kręgowego. Operacje naprawcze urazowych uszkodzeń aorty z reguły obarczone są ryzykiem licznych powikłań. Jednym z powikłań zaliczanych do najcięższych jest pooperacyjna paraplegia, której częstość ocenia się na 3-22%. Chorzy z urazowym uszkodzeniem aorty nie mają anatomicznego krążenia obocznego do rdzenia kręgowego tak jak chorzy z koarktacją aorty czy z przewlekłym niedokrwieniem. Innym problemem jest też fakt, że u 12-16% operowanych chorych nie zostają zaopatrzone wszystkie pęknięcia błony wewnętrznej. Rzadko się również zdarza aby pojedynczy ośrodek miał większą liczbę 45 chorych operowanych z urazowym uszkodzeniem aorty, co wpływa niekorzystnie na sprawność zespołu i wyniki leczenia. Wielu autorów na podstawie metaanalizy obejmującej dużą liczbę przypadków stwierdziło, że u chorych operowanych z powodu uszkodzenia aorty występuje znacznie mniejszy odsetek porażeń połowiczych (paraplegii) powstałych na skutek przerwania przepływu krwi przez przednią tętnice kręgową, jeśli w trakcie operacji zastosowano częściowe krążenie pozaustrojowego, a nie jedynie klemowanie aorty. Często w urazowym uszkodzeniu aorty współistnieje stłuczenie serca. Zastosowanie częściowego by–passu między uszkiem lewego przedsionka a lewą tętnicą udową z przepływem 1,5-3 l/min znacząco obniża opór naczyniowy jednocześnie odciążając pracę lewej komory. Dodatkowo zastosowany by-pass poprawia perfuzję obwodową tkanek poniżej zaklemowanej aorty. 10.2 Tępe urazy naczyń pozaosierdziowych Mechanizmy tych urazów podobne są do prowadzących uszkodzenie aorty. Dodatkową przyczyna może być nadmierne wygięcie szyi i barków (w czasie urazów komunikacyjnych). Zarówno w uszkodzeniach pnia ramienno-głowowego, tętnic szyjnych i podobojczykowych z zasady dochodzi do uszkodzeń podprzydankowych. Analiza przeprowadzona na podstawie danych uzyskanych z dużych centów urazowych pozwoliły na określenie pewnego rozkładu częstotliwości wysterowani urazów określonych naczyń : tętnice podobojczykowe 21% aorta zstępująca 21% tętnice płucne 16% żyły podobojczykowe 13% żyły główne (górna i dolna) 11% tętniczy pień ramienno-głowowy 9% żyły płucne 9% 10.2.1 Pień ramienno-głowowy. Mechanizm urazów pnia ramienno-głowowego prawdopodobnie jest następstwem nagłego ucisku tętnicy między mostkiem a kręgosłupem z równoczesnym gwałtownym odchyleniem szyi. W urazach tępych najczęściej dochodzi do uszkodzenia odcinka proksymalnego tętnicy lub żyły. Uraz przenikający powoduje z kolei, najczęściej uszkodzenie odcinka dystalnego naczynia w okolicy odejścia i podziału na tętnicę szyjną i podobojczykową. Nie ma charakterystycznych klinicznych objawów urazu tętnicy. W badaniu rtg uszkodzenie pnia ramiennogłowowego poza poszerzeniem śródpiersia dominującym po stronie prawej obserwujemy także przemieszczenie tchawicy w stronę lewą i płyn w prawej jamie opłucnowej. Badanie spiralną tomografia komputerową może wskazać na właściwe rozpoznanie. Aczkolwiek przy jednoczesnym złamaniu I żebra lub mostka należy zastanowić się nad wskazaniem do wykonania pośredniej aortografii. Rozpoznanie uszkodzenia pnia ramienno-głowowego jest wskazaniem do pilnej operacji. Pień ramienno-głowowy najczęściej ulega uszkodzeniu w miejscu odejścia od aorty. Zaopatrzenie uszkodzenia wymaga sternotomii podłużnej z wszyciem pomostu omijającego uszkodzenie, najczęściej bez użycia ECC. Po otwarciu śródpiersia zamykamy klemą bocznie aortę w miejscu odejścia pnia ramienno-głowowego oraz dalszy jej odcinek. Następnie wyrównujemy brzegi bliższego odcinka oderwanego lub naddartego pnia i zaszywamy nicią prolen 3/0 ścianę aorty. W następnej kolejności wykonujemy zespolenie protezą dakronową o średnicy 8-12 mm wykonując zespolenie z aortą koniec do boku oraz zespolenie dystalne koniec do końca. W przypadku trudności technicznych możemy przeciąć i podwiązać żyłę ramienno-głowową. 10.2.2 Uszkodzenie tętnicy podobojczykowej. W tępych urazach klp rzadko dochodzi do uszkodzenia tętnic podobojczykowych i zazwyczaj dotyczy to strony lewej. W uszkodzeniu lewej tętnicy podobojczykowej w odcinku śródpiersiowym powstaje krwiak śródpiersia środkowego z przesunięciem tchawicy na stronę prawą i zatarciem obrysu łuku aorty na zdjęciu rtg. Uszkodzenie tętnicy podobojczykowej w odcinaku pozaopłucnowym powoduje powstanie dużego krwiaka w okolicy górnego otworu klp szyi i zbiornika płynu w okolicy szczytu płuca. U pacjentów z uszkodzeniem 46 tętnicy lub żyły podobojczykowe zawsze można stwierdzić zmiany skórne pod postacią otarć i wybroczyn w okolicy szyi, barku, ramienia i ściany klatki piersiowej. Wyraźna jest również asymetria w napięciu lub brak tętna na tętnicy promieniowej po stronie urazu. Znamienne natomiast jest to, że rzadko można zaobserwować objawy krwotoku lub innych cech zaburzeń hemodynamicznych. Postępowaniem z wyboru jest zawsze zabieg operacyjny, polegający na zaszyciu uszkodzonego naczynia, wykonaniu zespolenia koniec do końca lub wszczepienie graftu naczyniowego. Kolejne etapy zaopatrzenia uszkodzonej tętnicy podobojczykowej lewej, przy pomocy graftu naczyniowego. (A) Przednio-boczna torakotomia jako główny dostęp operacyjny. (B) Krwiak otaczający miejsce uszkodzenia, który może dawać cień poszerzenia śródpiersia górnego. (C) Technika wszycia protezy naczyniowej. (Marin M. Kirsh „Blunt Chest Trauma– General Principles of Mana-gement”, Little, Brown and Company US, 1977, str 207) Dostęp chirurgiczny zależny jest od lokalizacji uszkodzenia. Należy unikać prowadzenia cięcia bezpośrednio przez krwiak wokół naczynia przed założeniem turniketów na obu końcach uszkodzonej tętnicy podobojczykowej. Dostępem operacyjnym z wyboru do lewej tętnicy podobojczykowej w odcinku śródpiersiowym jest torakotomia przednio-boczną w 3 lub 4 międzyżebrzu lub otwarcie klatki piersiowej typu trapdoor. Obwodowy odcinek tętnicy można odsłonić z cięcia nad obojczykiem.(13) Najlepszy dostęp do prawej tętnicy podobojczykowej uzyskuje się przez sternotomię podłużną z przedłużeniem cięcia nad prawym obojczykiem. Sposób odtworzenia tętnicy zależny jest od rozmiarów jej uszkodzenia. Niekiedy wystarczy szew boczny lub zespolenie koniec do końca. Czasami konieczne jest wycięcie uszkodzonego odcinka tętnicy z wszyciem wstawki z protezy dakronowej lub odwróconej żyły odpiszczelowej. 10.2.3. Uszkodzenie tętnic szyjnych jest dość trudne do jednoznacznego rozpoznania z uwagi na ciężki stan ogólny chorych w tym wypadku oraz czasami dominujące objawy neurologiczne. Należy jednak wspomnieć o tym, że prawie u 60% chorych pierwsze objawy neurologiczne pojawiają się po około 812 godzinach po urazie a u pozostałych dopiero po 1 do 3 dni. Do najczęstszych objawów klinicznych , które mogą sugerować uraz tętnic szyjnych należą : zmiany neurologiczne w badaniu CT mózgu, przejściowe ataki niedowidzenia, przemijające objawy niedokrwienia OUN, lateralizacja w badaniu neurologicznym do porażenia połowiczego włącznie, zespół Hornera W przypadku uszkodzenia tętnic szyjnych dostępem z wyboru jest sternotomia podłużna z możliwością poszerzenia cięcia przyśrodkowo od mięśnia mostokowo-sutkowo-obojczykowego. Charakterystycznym objawem towarzyszącym urazom tętnic szyi są powikłania neurologiczne. Ocena stanu neurologicznego jest trudna u chorych nieprzytomnych. W tych przypadkach ultrasonografia, a w większym stopniu wielorzędowa tomografia spiralna mogą wskazać nam za zakrzep tętniczy i pomóc w podjęciu decyzji leczenia operacyjnego. Podstawowym problemem przy zaopatrywaniu tych naczyń jest zagadnienie protekcji mózgu. Ciśnienie dystalne od miejsca zamknięcia naczynia winno być mierzone metodą krwawą i wynosić powyżej 55 mmHg. W przypadkach hipotonii należy rozważyć możliwość zastosowania by-passu omijającego. W czasie operacji korzystnym jest podanie heparyny jako profilaktyki zatorowości mózgowej. Naprawy uszkodzonych tętnic szyjnych dokonuje się z zastosowaniem wstawki żylnej lub wykonując naczyniowe zespolenie koniec do końca. 47 10.2.4 Uszkodzenie tętnicy lub żyły płucnej. Ten typ urazu wiąże się na ogół z masywnym krwotokiem i jest przyczyną zgonu w okresie przedszpitalnym. Szansę na uratowanie mają jedynie poszkodowani u których doszło do minimalnego uszkodzenia naczynia lub uszkodzenie ma miejsce w odcinku wewnątrzosierdzowym naczynia i dochodzi to powstania „stabilnej” tamponada serca. W przypadku urazów obwodowego odcinka tętnicy płucnej zabiegiem z wyboru jest wykonanie torakotomii z resekcją płata lub nawet całego płuca. Mimo to przeżywalność w tego typu urazach nadal jest niska i nie przekracza 30%. 10.2.5 Uszkodzenie żyły głównej górnej lub dolnej. Zaopatrzenie tych żył, z punktu widzenia możliwej do zastosowania techniki chirurgicznej, jest niezwykle trudne. Czasowe zamkniecie żyły próżnej górnej wiąże się na ogół ze znacznym wzrostem ciśnienia w OUN co może doprowadzić do krwotoków. Preferuje się metodę brzeżnego założenia klemy naczyniowej na żyłę (bez zamykania jej światła) i założenie szwu naczyniowego, nawet kosztem częściowego przewężenia naczynia. Pozostawienie 1/2 a nawet 1/3 pierwotnego światła naczynia pozwala zachować zadowalające wartości przepływu hemodynamicznego. W przypadku uszkodzenia jej uszkodzenia na dużym odcinku można wykonać próbę zespolenia bok do boku uszkodzonego naczynia z pniem żylnym ramienno-głowowym bądź zastosowanie graftu dakronowego. Znacznie gorzej przedstawia się rekonstrukcja żyły głównej dolnej. Jest ono niezwykle trudne z uwagi na to, że towarzyszą temu na ogół uszkodzenia wątroby, serca, przełyku czy śródprzeponowego odcinka aorty. Zabiegi te wykonuje się jedynie z zastosowanie ECC i w wysokospecjalistycznych ośrodkach kardiochirurgicznych. 10.3 Tępe urazy serca Przyczyną ponad 80% tępych obrażeń serca są urazy komunikacyjne oraz rzadziej upadki z wysokości. Mechanizm urazu polegać może na bezpośrednim uderzeniu w okolicę przedsercową, zgnieceniu serca między mostkiem a kręgosłupem, deceleracji z przemieszczeniem lub skręceniem serca. Najczęstszym tępym obrażeniem serca jest stłuczenie, które występuje u 10-30% pacjentów po tego typu urazach. Główną dolegliwością są niespecyficzne bóle w klp, a jedynym objawem klinicznym mogą być zaburzenia rytmu. Zaburzenia przewodnictwa śródsercowego pod postacią arytmii obserwuje się w pierwszych 48 godzinach od urazu u ponad 90% poszkodowanych. Do chwili obecnej nie opracowano żadnych diagnostycznych kryteriów rozpoznania stłuczenia mięśnia sercowego, które by w sposób jednoznaczny definiowały patofizjologiczne zmiany narządowe. Stłuczenie serca jest obecnie definiowane jako „prawidłowa funkcja tego narządu w badaniu echokardiograficznym z uwalnianiem izoenzymu MB kinezy fosfokreatyny” lub „zaburzenie funkcji serca bez ewidentnych zmian w aktywności enzymatycznej i zauważalnych zmian histopatologicznych”. Nie są to definicje jednoznaczne i głównie należy się opierać na stanie klinicznym chorego oraz charakterze przebytego urazu. Nadal podstawowymi narzędziami diagnostycznymi są : 1. EKG, w którym możemy zaobserwować zaburzenia przewodnictwa pod postacią bloku odnóg/i pęczka Hisa, bloku przedsionkowo-komorowego, zaburzeń rytmu zarówno pochodzenia komorowego jak i przedsionkowego. Nieprawidłowy obniżony lub podwyższony o 1 mm odcinek ST. Odwrócenie załamka T w co najmniej dwóch odprowadzeniach. 48 2. Oznaczenie aktywności enzymów i izoenzymów pochodzenia sercowego, głównie MB kinezy fosfokreatyny (MB CPK), wzrost jej aktywności o 5-7% bezpośrednio po urazie może świadczyć bezpośrednim uszkodzeniu mięśnia sercowego (dla wielu ośrodków traumatologicznych jest to pogląd kontrowersyjny). 3. Echokardiografia dwuwymiarowa i przezprzełykowa stanowią cenne uzupełnienie możliwości diagnostycznych stłuczenia serca poprzez stwierdzenie zaburzeń jego motoryki. Objawia się to najczęściej zaburzeniami w kurczliwości mięśnia sercowego i zmniejszeniem frakcji wyrzutowej (EF). Można również ocenić obecność ewentualnych wylewów wewnątrzmięśniowych. 4. Radionuklidowa angiografia (RNA). Badaniem tym można podejrzewać stłuczenie mięśnia sercowego gdy przy podwyższonej aktywności MB CPK frakcja wyrzutowa prawej komory jest < 40 %, lewej komory <50% przy nieprawidłowej motoryce ściany serca lub więcej niż jednego segmentu sercowego. W trakcie masywnego urazu uszkodzeniu prawie zawsze ulega prawa komora serca, która leży z przodu klp za mostkiem. Rozległe, płaszczyznowe uszkodzenia mięśnia sercowego mogą prowadzić do powstania krwiaków podosierdziowych, nasierdziowych lub śródścienych z następową martwicą i tworzeniem tętniaków a nawet odroczonym pęknięciem jego ściany. (ryc.14) Ewolucja stłuczenia mięśnia sercowego i powstanie tamponady worka osierdziowego. (przedruk z: F.H.Netter „Farbatlanten der Medizin – Band 1 Herz – The Ciba coll.of med. ill., 1976, str 258) Może dochodzić także do uszkodzenia zastawek zazwyczaj z urwaniem nici ścięgnistych lub pęknięciem płatków zastawki z objawami ostrej niedomykalności. Podejrzenie uszkodzenia zastawki opierać można na pojawieniu się nowych szmerów nad sercem. Rzadko spotyka się uszkodzenie przegrody serca. Do pourazowego zawału mięśnia sercowego może dojść w przypadku rozwarstwienia tętnic wieńcowych, zakrzepicy lub pęknięcia blaszki miażdżycowej, z możliwością wystąpienia powikłań jakie obserwujjemy w klasycznym zawale.(14) rzeglądowy radiogram klp i TK są bezwartościowe w obrazowaniu stłuczenia mięśnia sercowego. Rozpoznanie ustala się na podstawie obrazu klinicznego, wielokrotnie wykonanych badań Ekg a przede wszystkim echokardiografii w przypadku stwierdzenia klinicznych objawów obniżenia frakcji wyrzutowej. Koronografia i echokardiografia są badaniem z wyboru, gdy chcemy wykluczyć uszkodzenie tętnic wieńcowych i ocenić czynność komór serca. Leczenie w głównej mierze polega na obserwacji i wielokrotnym powtarzaniu EKG, echokardiografii, poziomów aktywności frakcji MB kinazy kreatyniny w osoczu oraz wdrożeniu leczenia stosowanego w przypadkach zawału mięśnia sercowego. Z zasady po stłuczeniu serca uzyskuje się całkowity powrót do zdrowia. W przypadku urazów tępych najczęstszym miejscem uszkodzenia serca jest granica pomiędzy żyłą próżną górną a uszkiem serca lub prawa komora. Każdorazowo wymaga to natychmiastowej interwencji chirurgicznej. Najkorzystniejszym dostępem jest sternotomia pośrodkowa. Aczkolwiek niekiedy wystarczającym dla zaopatrzenia uszkodzenia serca może być przednio-boczna torakotomia. 49 Zaopatrzenie uszkodzonego mięśnia sercowego (szew „U” na podkładkach) (Marin M. Kirsh „Blunt Chest Trauma – General Principles of Management”, Little, Brown and Company US, 1977) Uszkodzoną ścianę serca po otwarciu worka osierdziowego należy zamknąć palcem, a uszkodzenie zaopatrzyć szwami w kształcie litery U na podkładkach. Po zakończeniu zabiegu każdorazowo należy zdrenować worek osierdziowy w przypadku dostępu operacyjnego przez sternotomia lub w przypadku dostępu przez torakotomię – pozostawiamy częściowo nie zamknięte osierdzie i drenujemy odpowiednią jamę opłucnową. 10.4 Obrażenia przenikające Rany kłute lub postrzałowe, które znajdują się w obrębie przestrzeni ograniczonej od góry przyśrodkowymi odcinkami obojczyków, bocznie liniami przechodzącymi przez brodawki sutkowe, a od dołu przepona mogą sugerować uszkodzenie serca lub dużych naczyń w przestrzeni pozaosierdziowej. Oznaczenie rany wlotowej i wylotowej znacznikami radiologicznymi pozwala badaniem radiologicznym odtworzyć drogę pocisku. Przed dokonaniem dokładnej oceny obrażenia nie powinno się usuwać tkwiących w klatce piersiowej ciał obcych (vide poprzednie ryciny). U chorych stabilnych należy wykonać badania (USG, echokardiografię, spiralną tomografię komputerową), które pozwolą na ocenę czy krwawienie w klatce piersiowej pochodzi z układu naczyń o niskim ciśnieniu (krwawienie płucne) czy z obszaru wysoko ciśnieniowego (serce, aorta duża, tętnice). Krwawienie z układu naczyń niskociśnieniowych zatrzymuje się najczęściej samoistnie po rozprężeniu płuca. Krwotoki do jamy opłucnowej są wskazaniem do natychmiastowej operacji. 10.4.1 Urazy przenikające serce. Kliniczne rozpoznanie rany przenikającej serce może być trudne. Brak klasycznych objawów klinicznych zwłaszcza, gdy krew z uszkodzonego serca wypływa przez otwarty worek osierdziowy do jamy opłucnowej. Krwiak opłucnej może prowadzić do mylnych wniosków. Najczęstszą przyczyną uszkodzeń serca są rany kłute lub postrzałowe. Rany kłute komory lewej na ogół są niegroźne, gdyż grube ściany mają tendencję do obkurczania się a krwawienie samoistnie ulega zatrzymaniu. Nieporównanie groźniejsze są rany prawej komory i prawego przedsionka, z których krwawienie jest duże doprowadzając wielokrotnie w krótkim okresie czasu do wstrząsu hipowolemicznego. Stąd też stan chorego z raną kłutą serca może być różny, począwszy od pełnej stabilności i braku objawów klinicznych do masywnego krwotoku z wszystkimi jego następstwami. Tak więc umiejętność przewidywania i analizy toru rany przenikającej może mieć duże znaczenie przy właściwym rozpoznaniu oraz ustaleniu dalszego postępowania. Na podstawie publikacji z 22 klinik 50 urazowych na świecie i analizie 657 chorych z przenikającymi ranami serca, ustalono częstość występowania poszczególnych obrażeń. RTG klatki piersiowej w tych przypadkach ma ograniczoną wartość. Badaniami diagnostycznymi z wyboru są echokardiografia a niekiedy spiralna tomografia komputerowa. Wprawny w badaniach USGkardiolog może także rozpoznać charakter urazu. Technika szycia rany mięśnia sercowego tuż obok naczyń wieńcowych (W Glinz „Thorax-verletzungen. Diagnose, Beurteilung und Behandlung.“ Springer-Verlag 1979, str 211) Większość ran przenikających serca zlokalizowana jest na jego przedniej powierzchni, do których dostęp zapewnia lewo lub prawostronna torakotomia przednio-boczna przez V-te międzyżebrze. Zaopatrzenie ran drążących zlokalizowanych na przedniej powierzchni serca nie nastręcza większych trudności. Brzegi rany zbliżamy na podkładkach (z osierdzia lub pasków filcowych) szwami w kształcie litery U wkłuwając się około 1 cm od brzegu rany. Następnie szwem powierzchniowym ciągłym okrężnym na paskach filcowych zbliżamy powierzchnie brzegów rany. W przypadkach rany ściany serca w pobliżu naczyń wieńcowych szwy zakładamy głębiej pod biegnącym naczyniem wieńcowym. (ryc.16) W uszkodzeniu gałęzi wieńcowej należy przywrócić krążenie poprzez założenie pomostu aortalnowieńcowego. Większe problemy techniczne sprawia zapatrzenie ran postrzałowych serca kiedy wielokrotnie dochodzi do uszkodzenia tylnej jego ściany. Przy niewielkich ranach tylnej ściany można po założeniu turnikietów na obie żyły główne i zamknięciu dopływu krwi do serca założyć na ranę pojedyncze szwy. Rozległe uszkodzenia tylnej ściany zarówno przedsionka jak i prawej komory zmuszają nas do zaopatrzenia ich w krążeniu pozaustrojowym, co w nagłych przypadkach praktycznie rzadko bywa możliwe. 10.4.2 Tamponada serca. Rany drążące i urazy przenikające są najczęstszą przyczyną tamponady worka osierdziowego. Rzadziej tamponadę serca obserwujemy po urazach tępych, w których dochodzi do bezpośredniego urazu mostka. Bezpośredni ucisk na żyły główne w odcinku wewnątrz-osierdziowym, wywołane tamponadą serca, są główną przyczyną zaburzeń hemodynamicznych (spadku preload serca) Szybkie gromadzenie się krwi w nierozciągliwym worku osierdziowym wywołuje wzrost ciśnienia osierdziowego co sprawia, że mięsień sercowy ma coraz mniej miejsca na prawidłowe wypełnienie się w fazie rozkurczowej. Dochodzi wówczas do zmniejszenia napływu krwi do serca i zmniejszenia jego rzutu oraz do obniżenia amplitudy tętna. Kompensacyjna reakcja współczulna przyśpiesza pracę serca i zwiększa opór naczyniowy w celu podtrzymania rzutu. Około 100-150 ml płynu w worku osierdziowym wystarcza by doprowadzić do ostrej tamponady serca. W tej fazie tamponady mechanizmy wyrównawcze wyczerpują się, dochodzi do 51 zapaści naczyniowej i zatrzymania akcji serca. W objawach klinicznych wyraża się to spadkiem ciśnienia tętniczego z niską różnicą skurczowo-rozkurczową, poszerzeniem żył szyjnych, nitkowatym tętnem, osłabieniem tonów serca a często szmerem nad sercem. W prosty i przekonywujący sposób przestawiają kliniczne aspekty tamponady serca ryciny Kliniczne objawy tamponady worka osierdziowego (przedruk z: F.H.Netter „Farbatlanten der Medizin – Band 1 Herz – The Ciba coll.of med. ill., 1976, str 253) Kliniczne podejrzenie rozwiniętej tamponady serca (poszerzenie żył szyjnych przy współistniejących objawach wstrząsu, niska amplituda ciśnienia, stłumienie tonów i szmerów serca) stanowi wskazanie do niezwłocznego odbarczenia worka osierdziowego Hemodynamiczne następstwa związane z rozwojem klinicznych objawów tamponady serca. Po wyżej przedstawiono zależność pomiędzy objętością płynu w worku osierdziowym a wartościami ciśnień w układzie systemowym. Bezpośrednią reakcją na stwierdzenie tamponady serca powinno być jej odbarczenie, przed pojęciem interwencji chirurgicznej. Umożliwi to hemodynamiczne ustabilizowanie chorego i zapobiegnięcie ewentualnym powikłaniom związanym ze spadkiem ciśnienia perfuzyjnego w CUN. W warunkach optymalnych można wykorzystać badanie echokardiograficzne jako monitorowanie zabiegu odbarczenia tamponady serca. Kierunek wprowadzanej igły przedstawia ryc. 20. 52 Perikardiocenteza – odbarczenie worka osierdziowego (tamponada serca) (W Glinz „Thoraxverletzungen. Diagnose, Beurteilung und Behandlung.“ Springer-Verlag 1979, str 182) Wkłuwamy wenflon o średnicy 1,4-1,8 mm pod wyrostkiem mieczykowatym kierując w głąb, pod kątem 450 do płaszczyzny czołowej i środkowej, w lewo. Po dotarciu do worka osierdziowego natrafiamy na opór, który należy delikatnie pokonać. Jeśli wenflon lub igła poruszają się zgodnie z rytmem serca i pojawi się w niej krew można przypuszczać, że jesteśmy we właściwej przestrzeni. W przypadku uzyskania więcej niż 100 ml krwi bez oznak poprawy klinicznego stanu pacjenta może oznaczać to, że wkłuwaliśmy się do prawej komory serca. Natychmiast wycofujemy wenflon lub igłę. Zestaw do nakłucie worka osierdziowego pod kontrolą zapisu z EKG w przypadku braku możliwości wykonania zabiegu pod kontrolą USG. Inną techniką umożliwiającą w sposób bezpieczny odbarczyć tamponadę worka osierdziowego jest nakłucie go pod kontrolą monitora lub aparatu do EKG. Podłączenie igły punkcyjnej do odprowadzenia przedsercowego i obserwacja (w trakcie jej wprowadzania) zmian charakteru zapisu pozwala nam określić moment ewentualnej penetracji ściany mięśnia sercowego. W przypadku poprawy stanu chorego po odbarczeniu worka osierdziowego i stwierdzeniu niewątpliwej tamponady serca postępowaniem z wyboru jest sternotomia podłużna (krótszy czas otwarcia) lub przednio-boczna torakotomia. Dostęp operacyjny z torakotomii nie pozwala jednak na swobodne dojście do obu stron serca i często wymaga poprzecznego przecięcia mostka. Kontrowersyjna jest wartość punkcji worka osierdziowego dla celów diagnostycznych ewentualnego uszkodzenia serca. Zbyt duży odsetek wyników fałszywie dodatnich i fałszywie ujemnych nie pozwala wyznaczać wskazań do torakotomii w nagłych tylko w oparciu o wynik samej punkcji. Uznanym aktualnie standardem w diagnostyce tamponady serca jest echokardiografia lub USG wykonane przez doświadczonego kardiologa. W wielu przypadkach wykonanie klasycznej skopii klatki piersiowej może być także pomocne w rozpoznaniu tamponady serca. rycina obok - Nakłucie worka osierdziowego pod kontrolą zapisu z EKG A. igła podłączona do zapisu przedsercowego EKG, znajduje się w worku osierdziowym z którego zaczęliśmy aspirować treść krwistą (zapis stabilny) B. dotkniecie mięśnia sercowego lub jego penetracja igłą, powoduje natychmiastowa zmianę w charakterze zapisu i jest sygnałem dla wycofania kaniuli. 10.4.3 Specyfika obrażeń tętnic w ranach przenikających (postrzałowych). Zależnie od rodzaju narzędzia lub przedmiotu uszkadzającego ścianę naczynia tętniczego rozróżniamy rany boczne, przecięcia poprzeczne i rozerwanie tętnicy. W ranach kłutych zazwyczaj brzegi rany są gładkie, równe i można je zeszyć koniec do końca. 53 Czasami stwierdza się dwa otwory umiejscowione na przeciwległych ścianach, co także można doraźnie zaopatrzyć szwem ciągłym. Rozerwanie tętnicy następuje w wyniku rozległych urazów, w których brzegi rany są postrzępione a uszkodzenie ściany sięga daleko. W tych przypadkach konieczne jest często dla utrzymania ciągłości naczynia wszycie krótkiej protezy. W ranach postrzałowych może dojść do uszkodzenia tętnicy znajdującej się nawet kilka centymetrów od kanału rany. W okolicy uszkodzenia naczynia zazwyczaj powstaje krwiak. Należy jednak podkreślić, że krwiaki nie zawsze towarzyszą urazom tętnic, jednocześnie obecność krwiaka nawet w okolicy rany znajdującej się w rzucie tętnicy nie jest pewnym dowodem jej uszkodzenia. Bezpośrednio po uszkodzeniu tętnicy oba kikuty obkurczają się i cofają wzdłuż pochewki naczyniowej. Jednocześnie błona wewnętrzna zwija się do środka znacznie ograniczając krwawienie. Sprzyja to powstawaniu skrzeplin, które po zranieniu mogą całkowicie zamknąć światło kikutów i zatrzymać krwawienie. Podany mechanizm dotyczy tętnic o niedużej średnicy światła – tętnice odchodzące od łuku aorty zawsze są powodem niebezpiecznych dla życia pacjenta krwotoków. 11. Urazy przepony Przepona jest mięśniem pracującym bez przerwy i najważniejszym z punktu widzenia fizjologicznej mechaniki oddychania. Odgranicza jamę brzuszną od jamy klatki piersiowej. Zbudowana jest z części ścięgnistej i mięśniowej. W zależności od miejsca przyczepu części mięśniowej wyróżniamy części: lędźwiową, żebrową i mostkową przepony. Z tyłu i z boku przepona przyczepia się do X, XI i XII żebra, a z przodu do chrząstek żebrowych. Unerwiona jest przez parzyste nerwy przeponowe. Ryc 23 Anatomia przyczepów przepony Urazowe uszkodzenie przepony zdarza się stosunkowo rzadko i spotyka się je u 0,8-3% chorych po tępym urazie jamy brzusznej, w tępych obrażeniach klatki piersiowej odsetek ten może już dochodzić nawet do 8%. W ranach drążących nadbrzusza, czy klatki piersiowej, poniżej VI żebra zawsze należy mieć na uwadze potencjalną możliwość uszkodzenia kopuły przepony. Po raz pierwszy opisał je w 1541 roku Sennertus, zaś o możliwościach jego fatalnych następstw doniósł w 1579 roku Ambroise Pare. Jednak dopiero pierwsze udane rekonstrukcje pourazowej przepony wykonali Santy w 1951 roku i Crawshaw 1952 roku co świadczy o dużych trudnościach technicznych w wykonaniu tych zabiegów. Ryc.24 Chirurgiczny podział sródpiersia W badaniach retrospektywnych wykazano, że najczęstszymi przyczynami uszkodzenia przepony według częstotliwości ich występowania są : wypadki motocyklowe (78-82%), wypadki w pracy, upadki z wysokości, wypadki komunikacyjne (samochodowe), narciarstwo, alpinizm. Uszkodzenia dotyczą głównie lewej połowy przepony i stwierdza się je po tej stronie aż u 74-92% poszkodowanych. Można to wytłumaczyć buforową rolą wątroby po stronie przeciwnej przy jednoczesnych dużych problemach diagnostycznych ze wczesnym rozpoznaniem przerwania ciągłości przepony po stronie prawej, co może prowadzić do wielu przeoczeń. Obustronne, jednoczasowe uszkodzenie wątroby zdarza się niezmiernie rzadko (1-2%), powstaje w wyniku potężnych sił i często jest obarczone śmiertelnymi powikłaniami. 54 Mechanizmy odpowiedzialne za uszkodzenie przepony pod wpływem bezpośredniego uraz do chwili obecnej nie zostały jednoznacznie zdefiniowane. Przeważa pogląd, iż w trakcie dużego kompresyjnego urazu obejmującego jamę brzuszną wraz z klatką piersiową, dochodzi do powstania znacznej różnicy ciśnień pomiędzy poszczególnymi jamami ciała (nawet do wartości 80-100 cm H2O). Przepona pęka w miejscu przyłożenia największego wektora siły, który jest zależny od deformacji klatki piersiowej i złamania żeber. Najczęściej dochodzi do promienistego pęknięcia lewej kopuły przepony w kierunku przednio-tylnym. Typowa lokalizacja pęknięcia przepony po urazie tępym - tzw. pęknięcie promieniste. (W.Glinz „Thorax-verletzungen. Diagnose, Beurteilung und Behandlung.“ Springer-Verlag 1979, str 247) W wyniku powstałego ubytku w ścianie przepony, najczęściej do klatki piersiowej przemieszczeniu ulegają : żołądek, śledziona, okrężnica, jelito cienkie, sieć większa, wątroba. Izolowane pęknięci przepony spotyka się niezmiernie rzadko. U ponad 80% chorych pourazowych ze stwierdzanym pęknięciem przepony współistnieją obrażenia innych narządów wymagających doraźnej interwencji chirurgicznej. Stwarza to niejednokrotnie możliwość śródoperacyjnego stwierdzenia naruszenia ciągłości przepony. Urazy przenikające przepony zdarzają się niezmiernie rzadko. Dotyczy to zarówno ran postrzałowych jak i kłutych. Należy o tym jednak pamiętać gdy mamy do czynienia z raną drążącą , która znajduje się w zakresie dolnych części klatki piersiowej, jak i w obrębie nadbrzusza. Rany kłute najczęściej dotyczą lewej kopuły przepony, ponieważ w przeważającej liczbie zadawane są przez napastników praworęcznych. Wykrywane są przypadkowo podczas wykonywania laparotomii lub torakotomii z przyczyn konieczności eksploracji pourazowej jamy opłucnowej lub otrzewnej. Ryc. 26 Objawy kliniczne i diagnostyka zmian pourazowych w obrębie przepony zależy od czasu jaki upłynął od urazu oraz rodzaju i rozległości uszkodzeń narządowych. Grimes oraz Gelamn podzielili objawy na ostre, które możemy stwierdzić bezpośrednio po urazie oraz te które manifestują się dopiero po wielu godzinach a nawet tygodniach po samym zdarzeniu. Pierwszy okres objawów klinicznych może się manifestować : 1. dusznością spoczynkową 55 bólami w klatce piersiowej oraz barku po stronie uszkodzonej kopuły przepony jednostronnym osłabieniem szmerów oddechowych stłumieniem odgłosu opukowego po stronie uszkodzenia wysłuchaniem szmerów perystaltyki jelitowej po stronie uszkodzenia przepony (objaw dość rzadki) 6. obecność upowietrznionych trzewi ponad kopułą przepony (klasyczne radiogramy klp) 7. obecność zewnątrzpochodnego cienia w obrębie jamy opłucnowej 8. przesunięcie cienia śródpiersia przy współistniejącym obrazie łuku wysoko ustawionej przepony Trzy ostatnie objawy stwierdzane w badaniach radiologicznych nie muszą występować we wczesnym okresie prowadzonej diagnostyki różnicowej. Dlatego zaleca się je powtórzy przynajmniej w pierwszej dobie po urazie. Bardzo pomocnym badaniem jest skopia klatki piersiowej z kontrastem lub wprowadzoną sondą żołądkową, z metalową oliwką na końcu. Stwierdzimy wtedy wszelkiego rodzaju nieprawidłowości w przebiegu i lokalizacji anatomicznej górnego odcinka przewodu pokarmowego. Bardzo pomocnym badaniem jest również tomografia komputerowa i USG jam ciała. Do drugi okresu tzw. objawów utajonych należą : 1. zaburzenia aktu połykania, czasami nawet dysfagia 2. zgaga 3. uczucie ucisku za mostkiem i pełności 4. okresowe wymioty i bóle w nadbrzuszu 5. zaparcia stolca 6. odczuwalne ruchy perystaltyczne (tzw. kruczenia) w obrębie klatki piersiowej 7. przewlekłe niewielkie krwawienie do światła przewodu pokarmowego Objawy te mogą się manifestować różnie długo i trwać od kilku dni a nawet do wielu lat. Rozstrzygające wtedy będzie badanie radiologiczne lub scyntygrafia śledzionowo-wątrobowa. Trzeci okres to burzliwe objawy spowodowane uwięźnięciem lub zadzierzgnięciem narządów jamy brzusznej w otworze uszkodzonej kopuły przepony. Mamy wtedy do czynienia z : 1. bólami promieniującymi do pleców i barku 2. nudnościami 3. wymiotami 4. objawami wstrząsu w późniejszym okresie rozwijającej się niedrożności przewodu pokarmowego. Bardzo ważną rolę w rozpoznawaniu i leczeniu pourazowych uszkodzeń przepony odgrywa videotorakoskopia (VT). Określa się w tym względzie jej czułoś na 100%. Dla porównania wskaźnik błędu przy wykonanej obligatoryjnie laparotomii zwiadowczej, sięga nawet 60% 2. 3. 4. 5. (rycina obok - Dostęp brzuszny w celu zaopatrzenia poura-zowego uszkodzenia przepony.0 W każdym przypadku postępowaniem z wyboru jest interwencja chirurgiczna polegająca na odprowadzeniu trzewi do jamy brzusznej oraz zaopatrzeniu pękniętej przepony. We wczesnych stadiach możliwe jest zeszycie szwami materacowymi rozerwanej przepony (dostęp przez torakotomię tylno-boczną przez VII-VIII międzyżebrze). W późniejszych stadiach wymaga to zastosowania siatki dakronowej w celu uzupełnienia powstałego ubytku w ścianie przepony. Wszelkiego rodzaju uszkodzenia polegające na oderwaniu przepony od ściany klatki piersiowej wymagają przyszycia brzegów mięśnia przepony do żeber z użyciem mocnych niewchłanialnych nici lub cienkiego drutu. W przypadku współistniejących uszkodzeń narządów brzucha, dostępem z wyboru jest laparotomia z zaopatrzeniem przepony od strony jamy otrzewnowej. 56 Przeponę znacznie prościej z punktu widzenia technicznego, zaopatruje się od strony klatki piersiowej. Ma to szczególne znaczenie gdy musimy odpowiednio odtworzyć jej przyczepy. Brak rozdziału wentylacyjnego płuc praktycznie uniemożliwia wykonanie tego zabiegu od strony jamy brzusznej – istnienie wtedy duże prawdopodobieństwo uszkodzenia a miąższu płucnego, naczyń międzyżebrowych czy splotu przykręgosłupowego. Wszelkie uszkodzenia żylnego splotu kręgosłupowego są bardzo kłopotliwe w zaopatrzeniu chirurggicznym. Próba podkłucia ich czy podwiązania kończy się na ogół jeszcze większym miejscowym krwawieniem Dość skuteczną metodą jest wcześniejszy ucisk gazą z gorącą solą fizjologiczną a następnie położenie w tym miejscu gąbek fibrygenowych. 12. Obrażenia przełyku Obrażenia przełyku wynikające z bezpośredniego urazu klatki piersiowej spotyka się stosunkowo rzadko i są one głównie następstwem ciężkich urazów komunikacyjnych w których dominowały objawy uszkodzenia innych narządów. Najczęstszą obecnie przyczyną perforacji przełyku (70-74%) są różnego rodzaju zabiegi instrumentalne przeprowadzane w celu diagnostyki lub terapii w obrębie górnego odcinka przewodu pokarmowego. 35% perforacji stanowią jego samoistne pęknięcia tzw. Zespół Boerhaave. Do pozostałych przyczyn można zaliczyć : 1. wrzód przełyku, 2. odleżynę lub perforację spowodowaną przez ciało obce, 3. oparzenie środkami żrącymi, 4. oparzenia chemiczne, 5. nowotwory przełyku, 6. rany przenikające klatki piersiowej. 57 Najczęściej dochodzi do uszkodzenia środkowej (wenątrzklatkowej) części przełyku, drugim miejscem jest jego odcinek szyjny. Najrzadziej dochodzi do izolowanego uszkodzenia brzusznej części przełyku. Fizjologiczne przewężenia przełyku Osobnym zagadnieniem jest uwięźniecie ciała obcego w świetle przełyku. Mogą to być resztki pokarmów stałych, których pasaż został zatrzymany przez bliznowate zwężenia przełyku, ucisk z zewnątrz (np. guzy lub konglomeraty węzłowe) lub rozrost nowotworowy przełyku. Inną przyczyną może być uwięźniecie złamanej protezy zębowej lub mostka stomatologicznego. Mamy wtedy wielokrotnie do czynienia z ciałem obcym o ostrych krawędziach z nierzadko drucianymi zaczepami, które wbijają się w śluzówkę. W przypadku ciał obcych najczęstszymi miejscami uwięźnięcia są anatomiczne „przewężenia” przełyku. Próba endoskopowego usunięcia ich za „tzw. wszelką cenę” może prowadzi do perforacji przełyku. Urazy jatrogenne przełyku i ich umiejscowienie 12.1 Diagnostyka różnicowa perforacji przełyku Objawy kliniczne uszkodzenia środkowej części przełyku są na tyle typowe, że dokładne zebranie wywiadu oraz badanie fizykalne może w dużym stopniu przybliżyć nas do postawienia prawidłowej diagnozy. Należą do nich : nagły, silny ból w klatce piersiowej, pojawienie się rozedmy podskórnej zwłaszcza w okolicy górnego otworu klp i szyi, 58 duszność, obrzęk górnej części klatki piersiowej, odma opłucnowa. W rtg przeglądowym klatki piersiowej można stwierdzić poszerzenie cienia śródpiersia, obecność płynu w jamie opłucnowej lub odwarstwioną blaszkę opłucnej śródpiersiowej przez obecność powietrza w tej okolicy. W miarę upływu czasu i rozwijającego się zapalenia śródpiersia, zaczynają dominować objawy stanu septycznego manifestujące się tachykardią, zwyżką temperatury ciała, przyspieszeniem akcji oddechowej czy pojawiającymi się objawami niewydolności oddechowej (ryc.A na kolejnej stronie). Objawy perforacji w części szyjnej przełyku nie są już tak bardzo nasilone i dramatyczne w swoim przebiegu. Typowymi objawami mogą być : ból, zwłaszcza w trakcie przełykania, zmiana barwy głosu, bolesność uciskowa w okolicy perforacji, rzadziej pojawiają się takie objawy jak rozedma podskórna, obrzęk szyi, krwioplucie, gorączka, sporadyczne dochodzi do odmy opłucnowej czy zapalenia śródpiersia. Objawy perforacji podprzeponowego odcinka przełyku są takie same jak w przypadku perforacji wrzodu żołądka lub dwunastnicy. Dominuje nagły ostry ból, tachykardia, objawy podrażnienia otrzewnej czy wzrost temperatury ciała. W przeglądowym zdjęciu rtg jamy brzusznej można stwierdzić obecność rąbka powietrza w jamie otrzewnej pod kopułami przepony. Bardzo często badaniem rozstrzygającym o istnieniu perforacji przełyku jest skopia z podaniem kontrastu jodowego. Przy podejrzeniu przerwania ciągłości przełyku nie wolno do badania używać jako środka kontrastującego powszechnie stosowanego siarczanu baru. Również wysokoosmolarne kontrasty wodo rozpuszczalne mogą, w razie wydostania się poza światło przełyku, powodować dodatkowe uszkodzenia i obrzęk otaczających tkanek. Badanie kontrastowe najlepiej przeprowadzić w pozycji Trendelenburga co spowolni pasaż przez przełyk i umożliwi identyfikację poziomu uszkodzenia przełyku. W przypadku stwierdzenia obecności ciała obcego w przełyku bez cech jego perforacji powinno w pierwszym rzędzie skłaniać ku próbie usunięcia go na drodze endoskopowej. Zabieg ten powinien być przeprowadzony na sali operacyjnej w znieczuleniu ogólnym. Zapewnia to minimalną traumatyzację przełyku, komfort zabiegu dla chorego i lekarza, który go wykonuje. Wszelkie manipulacje sztywnym ezofagoskopem jak i narzędziami powinny być delikatne tak by nie doprowadzi do uszkadzania ciągłości śluzówki lub co gorsza do perforacji przełyku. Jeżeli nie jesteśmy w stanie w sposób bezpieczny usunąć ciała obcego ze światła przełyku lub stwierdzamy perforację jego ściany, należy odstąpić od dalszy prób zabiegu endoskopowego i wykonać klasyczną ezofagotomię przez dostęp z torakotomii bocznej. Takie postępowanie zapobiega poważnym powikłaniom pod postacią zapalenia śródpiersia i narażenia chorego na długotrwałe leczenie i rehabilitację. Przełyk, będąc w stanie zapalnym, goi się źle. Związane jest to z jego odrębną budową anatomiczną w stosunku do reszty przewodu pokarmowego. Pozbawiony jest, typowej dla innych części przewodu, surowicówki, która daje tzw. odczyn zlepny w przypadku pojawienia się stanu zapalnego w obrębie jamy otrzewnowej. Jeśli rozpoznanie zostało postawione wkrótce po powstaniu perforacji, stan chorego jest dobry, a otwór perforacji niewielki, można zastosować leczenie zachowawcze ograniczające się do zakazu odżywiania drogą doustną, uzupełniania wszelkich niedoborów parenteralnie oraz prewencyjnym podaniem antybiotyków. Cześć ośrodków preferuje w takim wypadku stosowanie klejów tkankowych podawanych endoskopowo przez dwuświatłową igłę. Tak powstały czop fibrynowy przerasta po kilku dniach tkanką włóknistą i stwarza realne warunki do pełnego wygojenia przełyku. Przełyk w klatce piersiowej przebiega po stronie prawej na bocznej części trzonów kręgów, jedynie odcinek nadprzeponowy położony jest po stronie lewej. Warunkuje to dostęp operacyjny przez prawą lub lewa torakotomię. Perforowany wcześniej przełyk powinien by zaopatrzony w pierwszych 12 59 godzinach od urazu. Każda zwłoka czasowa działa na niekorzyść chorego i zmniejsza szansę na niepowikłane wygojenie przełyku. Bardzo rzadko udaje się skutecznie zaopatrzyć perforację przełyku po 24 godzinach od jej wystąpienia. Rozejście się szwów perforacji przełyku oceniane jest nawet na około 50% przypadków. 12.2 Zaopatrzenie chirurgiczne i postępowanie zachowawcze Przełyk szyjemy nicią monofilamentowa o przedłużonym okresie wchłaniania o grubości 3-0 lub 4-0 Szwy zakładamy pojedynczo, gęsto co 3-4 mm (ryc.B) szyjąc jednowarstwowo a następnie pokrywając linię szwów (najczęściej) płatem opłucnej ściennej lub innymi otaczającymi tkankami (ryc.C). Jednocześnie, w przypadku oznak miejscowego stanu zapalnego otwieramy blaszkę śródpiersiową opłucnej (wzdłuż przełyku) i zakładamy w tą okolice dren thorax. (opis rycin w tekście) W przypadku perforacji w odcinku szyjnym stosujemy dostęp za pomocą ciecia równoległego do mięśnia mostkowo-sutkowo-obojczykowego po stronie lewej. Odległe perforacje z istniejącymi już pełnymi objawami zapalenia śródpiersia ograniczają interwencję operacyjna do szerokiego otwarcia śródpiersia, zdrenowania tej okolicy oraz wyłączenia czasowego lub stałego przełyku z pasażu pokarmowego. Odbywa się to na drodze gastrostomii, jejunostomii lub w skrajnych przypadkach usunięcia całości przełyku z następczą operacją odtwarzającą, która polega na przemieszczeniu żołądka do klatki piersiowej lub wykonaniu podmostkowej protezy przełyku z części uszypułowanego jelita grubego. Niezależnie od sposobu zastosowanego leczenia chirurgicznego obowiązują określone zasady postępowania zachowawczego : wyłączenie całego przełyku z pasażu pokarmowego (aktualnie odstępuje się od wykonania tzw. przetok ślinowych z uwagi na kłopotliwe odtworzenie światła przełyku po wygojeniu prerforacji), odżywianie za pomocą gastro- lub jejunostomii, u chorych w ciężkim stanie pełna alimentacja parenteralna, antybiotykoterapia, monitorowanie flory bakteryjnej, leki hamujące wydzielanie żołądkowe, utrzymanie drożności założonych drenów w okolicę zaopatrzenia perforacji, płukanie jamy ustnej antyseptykiem, zakaz połykania śliny. Podstawowym czynnikiem rokowniczym jest czas pomiędzy wystąpieniem perforacji a możliwością jej chirurgicznego zaopatrzenia. 13. Chłonkotok (chylothorax) Przewód piersiowy (ductus thoracicus) bierze swój początek na wysokości Th11- L2 jako tzw. zbiornik mleczu i jako największe naczynie limfatyczne prowadzi chłonkę z kończyn dolnych, ścian i części narządów jamy brzusznej, klatki piersiowej, lewej połowy głowy oraz lewej kończyny górnej. 60 Do klatki piersiowej wchodzi przez przeponę obok aorty biegnąc cały czas w tylnym śródpiersiu na powierzchni przednio-bocznej po prawej stronie trzonów kręgowych. Następnie na wysokości Th5 przechodzi na stronę lewą kręgosłupa dostając się na prawą stronę aorty i uchodzi najczęściej do lewego kąta żylnego. Przedstawiony przebieg przewodu piersiowego nie jest jednak stały anatomicznie i w wielu przypadkach może mieć zgoła inne umiejscowienie. Do izolowanego, urazowego uszkodzenia przewodu piersiowego dochodzi niezmiernie rzadko, częściej spotykamy się z nim jako jatrogenne uszkodzenia przy operacjach przełyku, piersiowego odcinka kręgosłupa czy zabiegach na aorcie. W przypadkach urazów, uszkodzeniu przewodu piersiowego towarzyszy z reguły złamanie żeber w odcinku tylnym ze znacznym przemieszczeniem ich odłamów w kierunku tylnego śródpiersia oraz współistniejący wyprost (przeprost) w zakresie kręgosłupa piersiowo-lędźwiowego. Samoistny chłonkotok obserwowano również w przypadku gwałtownego, uporczywego kaszlu. Znamienną cechą pourazowego chłonkotok jest również to, że może pojawić się dopiero pomiędzy 2 a 10 dobą po urazie. Przyczyną tego jest najprawdopodobniej stopniowe uszkodzenie przewodu piersiowego. 13.1 Rozpoznanie uszkodzenia przewodu piersiowego zawsze wiąże się z pojawieniem się płynu w jamie opłucnowej o charakterze chłonki. Pierwszymi symptomami będzie obraz narastającej ilości płynu w obrazie radiologicznym klatki piersiowej lub wycieku mleczno-żółtawej treści z zdrenowanej wcześniej jamy opłucnowej i należy różnicować z ropniakiem . Rozstrzygającym jest zawsze badanie fizykalne i biochemiczne : barwa mleczno-żółta, odczyn alkaliczny (pH 7,7-7,8), ciężar właściwy 1012-1025, limfocyty, głównie T w ilości 400-7000 mm3 białko całkowite 2-40 g/l, tłuszcz całkowity 10-60 g/l, globuliny 10-15 g/l, trójglicerydy stężenie znacznie większe niż w surowicy krwi, cholesterol całkowity stężenie znacznie mniejsze niż w surowicy krwi, chylomikrony (obecność wykazana elektroforetycznie), glukoza 2-11 mmol/l, mocznik 1-3 mmol/l, 61 obecność enzymów wewnątrzwydzielniczych trzustki. 13.2 Leczenie chłonkotoku z uwagi na bardzo zmienny przebieg przewodu piersiowego leczy się z reguły w pierwszym rzędzie w sposób zachowawczy. Polega to na prawie całkowitym zakazie doustnego przyjmowania pokarmów co wiąże się z koniecznością założenia cewnika do centralnej żyły i odżywiania parenteralnego przez okres 2-3 tygodni. Dostarczania drogą doustną pokarmów zawierających mniej niż 1 g/l składników tłuszczowych bogatych zwłaszcza w trójglicerydy o średniej długości łańcucha węglowego co ma hamować produkcje limfy. Cześć autorów preferuje podawanie octerotydu lub etilefryny. Pierwszy z preparatów ma hamować wydzielanie enzymów trzustkowych i żołądkowych co powoduje zwolnienie przepływu limfy. Drugi natomiast jako sympatykomimetyk ma działać poprzez wywołanie skurczu mięśniówki przewodu piersiowego. W obu przypadkach skuteczne działanie tych leków jest obecnie kontrowersyjne. Bezwzględnym wskazaniem do leczenia operacyjnego będzie chłonkotok utrzymujący się przez 2-3 tygodnie, przy dobowym drenażu chłonki przekraczającym 1500 ml. Może to doprowadzić do ogólnego wyniszczenia chorego i całkowitego spadku odporności. Należy się szczególnie wystrzegać powikłań związanych z zakażeniem jamy opłucnowej i postaniem ropniaka. Dlatego coraz częściej kwalifikuje się chorych do leczenia operacyjnego już w pierwszych tygodniach leczenia przy braku cech zmniejszającego się drenażu opłucnowego. Zaopatrzenie chirurgiczne polega na podwiązaniu przewodu piersiowego w okolicy nadprzeponowej. Częściej zabieg wykonuje się po stronie prawej wykorzystując technikę videotorakoskopii lub dostęp z tylnio-bocznej torakotomii na wysokości VIII-IX żebra. Dla uwidocznienia przebiegu przewodu piersiowego oraz miejsca jego uszkodzenia, można na kilkanaście minut przed zabiegiem, podać przez sondę żołądkową oliwę zmieszaną z błękitem metylenowym. Przewodu piersiowego po stronie prawej szukamy 62 nadprzeponowo, poniżej osi długiej przełyku na bocznej powierzchni trzonów kręgów piersiowych. Po lewej w przestrzeni ograniczonej przez przełyk aortę i trzony kręgów. 14. Intensywna terapia w obrażeniach klatki piersiowej (wybrane zagadnienia) Intensywna terapia w urazach klatki piersiowej poza działaniami czysto leczniczymi polegającymi na stabilizacji stanu ogólnego pacjenta, zapewnieniu optymalnej wymiany gazowej i utrzymaniu odpowiedniego rzutu serca, obejmować również musi ciągłe monitorowanie ważnych dla homeostazy narządów i zapobiegać rozwojowi MODS. Określono obecnie sześć specyficznych obrażeń klatki piersiowej, które bezpośrednio determinują nasze postępowanie i bezpośrednio wpływają na dalsze rokowanie pacjenta. A – airway obstruction – niedrożność górnych dróg oddechowych T – tension pneumothorax – odma prężna O – open pneumothorax – odma otwarta M – massive haemothorax – duży krwiak opłucnowy I – fail chest – niestabilna klatka piersiowa C - cardiac tamponady – tamponady serca Ostatnio do określenia zbioru zmian patologicznych po urazie (ATOMIC) dodano jeszcze jedno obrażenie : C – contusio pulmonis – stłuczenie płuca (ATOMICC) 14.1 14.2 14.3 14.4 14.5 14.6 14.7 Przyczyny pourazowej lub pooperacyjnej niewydolności oddechowej. Stłuczenie płuca Wskazania i leczenie oddechem mechanicznym Tracheotomia w urazach klatki piersiowej Zestawy drenażowe Postępowanie w ARDS Terapia płynowa w masywnych urazach klatki piersiowej Ad. 14.1 Przyczyny pourazowej lub pooperacyjnej niewydolności oddechowej. Zmniejszenie objętości płuc : • uniesienie przepony • wzdęcie brzucha (niedrożność porażenna jelit) • spłycenie oddechu (ból) • niedodma • zaleganie wydzieliny • zaburzenia perfuzji krwi w następstwie hiperwolemii • obrzęk płuc • wysięk opłucnowy • zatorowość płucna Ograniczenie ruchomości przepony i ściany klatki piersiowej : • ból • depresja pochodzenia centralnego • wzdęcie brzucha • opatrunek pooperacyjny • „wiotka” klatka piersiowa Upośledzenie kaszlu : • ból • depresja CUN • wzdęcie brzucha • gęsta wydzielina w drzewie oskrzelowym 63 • niestabilność rusztowania klatki piersiowej • tzw. „balotowanie śródpiersia” Upośledzenie rzutu serca : • stłuczenie mięśnia sercowego z ciężką arytmią lub uszkodzeniem nici ścięgnistych zastawki • zawał serca • przewodnienie chorego lub zbyt szybka podaż płynów • zbyt wysoki ciśnienie końcowo-wydechowe w trakcie wentylacji mechanicznej (PEEP) • tamponada serca Obrzęk płuc : (wzrost wewnątrznaczyniowego ciśnienia hydrostatycznego, wzrost przepuszczalności włośniczek płucnych, spadek wewnątrznaczyniowego ciśnienia onkotycznego) • obrzęk neurogenny (kurcz prekapilarów żylnych) • przy wzroście PAWP do 30 mmHg przesiękanie wynosi 1680 ml/h (fizjologicznie 20 ml/h, maksymalnie układ limfatyczny może odprowadzić 200-300 ml/h • obniżenie podatności płuc (ubytek przestrzeni pęcherzykowej na korzyść śródmiąższowej) powoduje wzrost wysiłku oddechowego Ad. 14.2 Stłuczenie płuca 14.2.1 Patofizjologia, podział na różne stopnie (typy) stłuczenia płuca Stłuczenie płuca powstaje w wyniku działania kinetycznej fali uderzeniowej rozprzestrzeniającej się wewnątrz tkanki płucnej. Powoduje powstanie na powierzchni płuc wielu rozsianych krwotocznych wybroczyn widocznych gołym okiem. Podobne zmiany występują wewnątrz tkanki płucnej z uwagi na to, że w środowisku gazowo-płynnym jaki są płuca doskonale dochodzi do przekazania energii. Potognomicznym, wczesnym objawem stłuczenia płuca jest obecność krwi w drogach oddechowych lub stwierdzenie ognisk stłuczenia w badaniu CT. Mikroskopowo możemy zaobserwować : uszkodzenia naczyń kapilarnych wylewy krwawe wzrost zawartości wewnątrzmiąższowego płynu atelektazję pęcherzyków płucnych Powoduje to znacznego stopnia zaburzenia w wymianie gazowej, im uraz cięższy tym szybciej będzie dochodzić do zmian doprowadzających do rozwoju niewydolności oddechowej na tle zaburzeń w krążeniu małym i wymiany gazowej. Masywne ogniska stłuczenia natychmiast widoczne są w badaniu CT klatki piersiowej, w klasycznych radiogramach pojawiają się na ogół dopiero w 2-3 dobie po przebytym urazie. W późniejszym okresie (48-72 godzin) w obrębie pęcherzyków płucnych dochodzi do śródmiąższowego obrzęku oraz wypełnienia ich białkowym przesiękiem osoczowym. Przy zetknięciu z powietrzem, podobnie jak białko kurze, przesięk osoczowy „ścina” się tworząc na długi okres czasu barierę pęcherzykowo-włośniczkową. Zwiększa również napięcie powierzchniowe ponad możliwości adaptacyjne syntetyzowanego przez pneumocyty typu II surfaktantu, doprowadzając do kolejnego zapadania się pęcherzyków płucnych i powstania ogniskowej niedodmy. Obecność białka i krwi przy jednoczesnym braku wentylacji doprowadza do powstania idealnych warunków dla infekcji bakteryjnej. Sprzyjającą okolicznością jest również osłabienie odruchu wykrztuśnego ze względu na komponentę bólową lub całkowity jego brak spowodowany koniecznością stosowania oddechu mechanicznego. W związku z tym dość znamienny jest fakt, że bezpośrednio po stłuczeniu płuca rzadko dochodzi do wystąpienia niewydolności oddechowej. Pojawia się ona najczęściej w drugiej a nawet trzeciej dobie po urazie, kiedy dojdzie do zadziałania wszystkich mechanizmów patofizjologicznych i wyczerpią się możliwości adaptacyjne pacjenta. Rozpoczęcie właściwej terapii dopiero w tym momencie jest błędem w sztuce i prowadzi na ogół do eskalacji zmian, powikłań wielonarządowych i może skończyć się zgonem chorego. Wagner i Jamieson na podstawie badań komputerowych klatki piersiowej zaproponowali by stłuczenie płuc spowodowane urazem tępym podzielić na cztery typy z uwzględnieniem : mechanizmu urazu 64 lokalizacji połamanych żeber oraz innych zmian pourazowych wymagających interwencji chirurgicznej Mechanizm Patologia i lokalizacja w płucu Zdjęcie rentgenowskie I Nagła kompresja elastycznej klatki piersiowej – nagłe sprężenie płuca powoduje pęknięcie jego miąższu Przestrzenie wypełnione powietrzem i płynem. Możliwość wystąpienia odmy opłucnowej II Nagłe ściśnięcie dolnej (najbardziej elastycznej części klatki piersiowej) Pęknięcia linijne III Silny uraz klatki piersiowej z penetracją złamanych żeber w miąższ płucny Małe obwodowe jamki lub pęknięcia w miejscach urazu Ogniskowe drobne przejaśnienia lub zacienienia plamiste. Ewentualność obrazu odmy opłucnowej Jamki powietrzne lub przestrzenie powietrzno-płynowe umiejscowione w przykręgosłupowych częściach płuc Jamki lub obwodowe linijne przejaśnienia w okolicy złamanych żeber Mechanizm jak w typie II lub III z obecnością zrostów opłucnowych Duże linijne rozerwania z wylewem krwi do jamy opłucnej. Odma opłucnowa występuje często. Typ urazu IV Ograniczony płyn lub powietrze w opłucnej Ubytek czynnej objętości płuc Konieczność stosowania mechanicznej wentylacji Do 18% Większość nie wymaga 18% do 28% Cześć wymaga Ponad 28% Nieokreślony Wszyscy wymagają Wszyscy wymagają, jeśli nie wystąpi wcześniej zgon lub operacja ze wskazań nagłych Zaburzenia te w krótkim okresie czasu doprowadzają do : wyraźnego obniżenia pojemności życiowej (VC) obniżeniu pojemności czynnościowej zalegającej (FRC) spadku ciśnienia parcjalnego tlenu we krwi tętniczej (paO2) wyraźnego wzrostu przecieku płucnego zaburzeń w równowadze kwasowo-zasadowej. Aktualnie za główną przyczynę niedotlenienia u chorych po stłuczeniu płuca uważa się istnienie dużego „shuntu” płucnego, będącego następstwem perfuzji niewentylowanych obszarów tkanki płucnej spowodowanych wtórna niedodmą. Badania kliniczne wykazały, że we wczesnym okresie po urazie , na skutek niedotlenienia pęcherzyków płucnych , w miejscu gdzie byłą przyłożona energia kinetyczna, dochodzi do skurczu naczyń płucnych jako mechanizmu wyrównawczego dla wzrostu płucnego przecieku. Reakcję tą obserwuje się u co najmniej 60% chorych ze stwierdzanym stłuczeniem płuc. Wewnątrzpłucny przeciek sięgający do 20% może być skutecznie wyrównywany przez zwiększenie pojemności wyrzutowej serca, jednakże przy przecieku sięgającym >30% ten mechanizm wyrównawczy już nie działa z uwagi na to, że zwiększany rzut serca jest niwelowany przez wzrost pracy oddechowej. 14.2.2 Objawy kliniczne Najczęściej spotykanymi objawami klinicznymi stłuczenia płuca są : 1. duszność spoczynkowa, 2. rzężenia nad płucami lub tylko wybranymi polami płucnymi, 3. osłabienie lub brak szmerów oddechowych na okolicą stłuczenia 4. niepokój chorego, 5. krwioplucie miernego stopnia, 6. częstoskurcz, 7. laboratoryjne objawy niedotlenienia (hipoksja) – badanie gazometryczne krwi tętniczej, 8. stopniowo narastająca kwasica oddechowa, 9. sinica. 65 Jak już wspomniano stan ogólny pacjenta może pogarszać się stopniowo nawet przez kilka kolejnych dni, jednak zawsze prowadzi do rozwoju ciężkiej niewydolności oddechowej wymagającej oddechu mechanicznego. Jedynie niewielka grupa chorych z sklasyfikowanym I typem stłuczenia płuca nie wymaga podłączenia do respiratora. 14.2.3 Leczenie stłuczenia płuca – zasady ogólne, kwalifikacja do oddechu mechanicznego Leczenie w dużej merze zależy od stanu ogólnego pacjenta oraz od stopnia upośledzenia wydolności oddechowej. W typie I czasami wystarczającym postepowaniem będzie : tlenoterapia (maską z nie większym FiO2 jak 0,6), rehabilitacja oddechowa, utrzymanie wydolnego odruchu wykrztuśnego, drenaż ułożeniowy, ograniczenie komponenty bólowej, ograniczenie ilości podawanych płynów (najlepiej pod kontrolą OCŻ lub cewnika założonego do tętnicy płucnej - PAWP), stosowanie leków moczopędnych, które eliminuję nadmiar płynów z okresu wyprowadzanie chorego ze wstrząsu urazowego, podawanie sterydów (postępowanie kontrowersyjne ze względu na swoje działania uboczne, jeżeli podawać to we wczesnym okresie, dużej dawce i jednorazowo np. 1.0g Corhydronu lub Solu-Medrolu, inne postępowanie w rozwiniętym ARDS) Leczenie chorych w pozostałych stopniach stłuczenia płuca oprócz obowiązującego postępowania przedstawionego wcześniej, powinni być kwalifikowani do wentylacji mechanicznej z użyciem respiratorów objętościowo-zmiennych z możliwością utrzymania dodatniego ciśnienia w drogach oddechowych – patrz kolejny podrozdział. Pojemność życiowa, w pierwszych dobach, u chorych po urazie klatki piersiowej wyraźnie spada. Początkowe cechy braku niewydolności oddechowej stopniowo manifestują się brakiem prawidłowej wymiany gazowej, kwasicą metaboliczną i wzmożonym katabolizmem wynikającym z wzmożonego wysiłku oddechowego. Cechy te znacznie ostrzej i dynamiczniej postepują jeżeli mamy do czynienia ze stłuczeniem płuc. Im wcześniej wdrożymy właściwe postępowanie terapeutyczny tym przebieg dokonujących się zmian patofizjologicznych będzie łagodniejszy i szybszy powrót chorego do zdrowia. 66 Inny algorytm Uraz Klatki Piersiowej Serce Ściana klatki piersiowej Kręgosłup (Th) Zamknięty TAK Krwioplucie Duszność, sinica, hipoksja, zmiany w RTG Płuco TAK Rozdarcie płuca TAK Stłuczenie płuca Odma / Krwiak Wskazania do sztucznej wentylacji : •Choroby płuc •Podeszły wiek •Częstość oddechów > 40/min •Oddech paradoksalny – konieczne znieczulenie ogólne •Przewodnienie •Wieloodłamowe złamanie żeber •Narastanie zacienień w miąższu płucnym (ARDS) •pO2 < 60 mmHg •pCO2 > 50 mmHg Drenaż opłucnej Krwawienie Przeciek powietrza NIE Torakotomia •Kontrola i zwalczanie bólu •Tlenoterapia •Rehabilitacja oddechowa TAK •Intubacja i oddech mechaniczny •Kontrolowane podawanie płynów (bilans) •Toaleta drzewa oskrzelowego •Środki przeciwbólowe •Antybiotyki •Sterydy ? Algorytm postępowania leczniczego w stłuczeniu płuca. W przypadku konieczności stosowania oddechu mechanicznego przy stłuczeniu płuc preferujemy wczesne wykonani tracheotomii. Ma to duże znaczenie dla dalszego przebiegu leczenia i pozwala wielokrotnie uniknąć powikłań w późniejszym okresie czasu. Założenie rurki tracheostomijnej umożliwia : zmniejszenie przestrzeni martwej (VD) możliwość częstego odsysania krwistej wydzieliny z drzewa oskrzelowego ograniczenie pasażu flory bakteryjnej z jamy ustnej (rurka intubacyjna wręcz drenuje jamę gardłową, powodując spływanie wydzieliny wraz z śliną do tchawicy i dróg oddechowych), Zabezpiecza przed groźnym, późnym pointubacyjnym zwężeniem tchawicy, szczególnie u chorych, którzy byli we wstrząsie – rurkę intubacyjną przy zachowaniu wszystkich wymogów pielęgnacyjnych można utrzymać maksymalnie 7-9 dni, po tym okresie jeżeli nie możemy pacjenta odłączyć od respiratora musimy założyć tracheotomię. Profilaktyczne stosowanie antybiotyków o szerokim spektrum działania, jest jedynie akceptowane u chorych po ciężkich urazach klatki piersiowej wymagający natychmiastowego podłączenia do respiratora lub po operacji wykonanej w trybie pilnym ze wskazań życiowych. Podaż płynów powinna być kontrolowana z obowiązkowym bilansem dobowym podawanych płynów. Nie obecnie ścisłych reguł jakiego rodzaju płyny maja priorytet przy wypełnianiu łożyska naczyniowego. Cześć autorów skłania się za koloidami inni argumentują wczesne wypełnianie łożyska krystaloidami. Bezsporną kwestią jest natomiast konieczność podaży płynów przy resuscytacji płynowej w celu wypełnienia lewej komory serca i zapewnienia odpowiedniej objętości wyrzutowej. Dobrym płynem do wypełniania łożyska naczyniowego jest 6% HAES lub Voluven, płyn na bazie 67 żelatyny, który dobrze wypełnia naczynia, stabilizuje śródbłonek naczyniowy i jest stosunkowo szybko metabolizowany nie sprawiając metabolicznego obciążenia dla innych narządów. Podając płyny należy również pamiętać o odpowiedniej podaży kalorii (min. 2500 kcal – jeżeli chory nie może być odżywiany droga doustną), witamin i elektrolitów celem zminimalizowania zaburzeń metabolicznych. Należy utrzymać odpowiedni stosunek podawanych tłuszczów do glukozy. Jeżeli chory wymaga podaży białka staramy dostarczać mu je w postaci aminokwasów nie w postaci albumin, które wątroba najpierw musi rozłożyć i przygotować do odpowiedniej syntezy białek. Jeżeli musimy podawać albuminy (niski poziom albumin, zaburzenia odporności) to w postaci 20% preparatu i w nie większej ilości jak 100 ml/dziennie (tj. odpowiednik 20 g albumin)– jest to ilość jaką w ciągu doby będzie w stanie przetworzyć wątroba. Poza pielęgnacją bardzo ważna jest walka z bólem i sedacja chorych prowadzonych na oddechu mechanicznym. Można to uzyskać podając niewielkie dawki analgetyków opioidowych w krótkich odstępach czasu lub w ciągłym wlewie pompa infuzyjną. U osób przytomnych skuteczne są blokady nerwów międzyżebrowych. Ad. 14.3 Wskazania do leczenia oddechem mechanicznym Bezpośrednimi wskazaniami do zastosowania wentylacji mechanicznej u chorych po urazach klatki piersiowej będą : mnogie złamania żeber lub wiotka klatka piersiowa, znacznego stopnia hipoksemia paO2 < 60 mmHg przy FiO2 = lub > 60%, pCO2 >50 mmHg, mnogie rozległe cechy stłuczenia płuca w obrazie klasycznych radiogramów klatki piersiowej lub kliniczne i radiologiczne cechy AIDS, konieczność podaży dużej ilości płynów z możliwością przewodnienia chorego, podeszły wiek chorego konieczność zastosowania znieczulenia ogólnego ze względu na inne obrażenia (MOF, MODS) częstość oddechów powyżej 35/min. pogarszanie się obrazu radiologicznego płuc z niewydolnością oddechową lub bez niej, wcześniej istniejące inne choroby płuc zmniejszające rezerwy oddechowe. U chorych nieprzytomnych przy braku akcji oddechowej lub całkowicie niewydolnym oddechu powinno się ustawić respirator w tryb wentylacji kontrolowanej, wymuszonej tzw. ciągła wymuszona wentylacja – CMV. Z kolei przerywana wymuszona wentylacja w trybie IMV (SIMV) jest polecanym trybem wentylacji u chorych przytomnych własna akcją oddechową. Respiratory objętościowo-zmienne dysponują możliwością zastosowania w leczeniu stłuczonego płuca wentylacji mechanicznej z utrzymaniem dodatniego ciśnienia w końcowej fazie wydechu – PEEP (positive end expiratory pressure). Wartościami które możemy bezpiecznie stosować bez obaw o nadmierne zwiekszenie ciśnienia w drogach oddechowych tym samym obciążyć prawą komorę serca to 4 – 8 cm H2O. Struny głosowe stwarzają fizjologiczny PEEP na poziomie 2 cm H2O. Wartości powyżej 10 - 12 cm H2O mogą wywoływać zaburzenia w perfuzji płucnej. Jeżeli jednak mamy do czynienia z koniecznością stosowania wysokich wartości PEEP (nawet do 15 cm H2O) musimy pamiętać o tym, że przy wysokich wartościach PEEP serce musi być w pełni wydolne. Aby zapewnić prawidłową perfuzję płucną na każdy 1 cm H2O wzrostu PEEP musimy zwiększyć podaż płynów o 250 - 300 ml. Odwrotnie przy wyprowadzaniu chorego oddechu mechanicznego i zmniejszaniu PEEP należy zwiększyć podaż środków diuretycznych tak by odzyskać z łożyska naczyniowego wcześniej podany płyn. PEEP należy zmniejszać stopniowo i minimalna wartością przy jakiej można bezpiecznie „odłączyć” chorego od respiratora to 4 cm H2O. Obecnie panuje powszechny pogląd, że jeżeli chory jest tylko przytomny to należy prowadzić z zastosowaniem przerywanej wymuszonej wentylacji - IMV (SIMV) – z równoczesnym stałym dodatnim ciśnieniem w drogach oddechowych – CPAP. Pozwala to na skrócenie czasu stosowania respiratora i znacznie obniża częstość powikłań związanych z jego stosowaniem. Zastosowanie obecnie uważanej za standardową objętość oddechową na poziomie 10-12 ml/kg masy ciała, u poszkodowanych rozległym obszarem stłuczeniem płuca, może doprowadzić do „przewentylowania” z nadmiernym rozdęciem upowietrznionych pęcherzyków płucnych, co może powodować duże zaburzenia w perfuzji otaczających je naczyń włosowatych. Paradoksalnie dochodzi 68 wtedy do nasilenia objawów hipoksemii i przeciążenia prawokomorowego. Dlatego chorych z ciężkim stłuczeniem płuca zaleca się nie przekraczanie objętości oddechowej mieszaniny gazów na poziomie 5 – 10 ml/kg masy ciała. Stosuje się jednocześnie podniesienie częstości oddechów do 18-24/ min (lub więcej) tak by uzyskać optymalizacje parametrów gazometrycznych i równowagi kwasowo-zasadowej. Należy jeszcze w tym miejscu wspomnieć, że wartość parametrów oddechowych w respiratorze powinna być tak dobrana by nie przekraczać ciśnienia szczytowo-wdechowego (tzw. ciśnienie pauzy wdechowej) na poziomie 35-40 cm H2O. Wartość 40 cm H2O można jedynie przekraczać w przypadku skrajnie ciężkich powikłań płucnych wynikających z ich stłuczenia. Opóźnienie o ponad 24 godziny wskazań do zastosowania sztucznej wentylacji u chorych ze średnimi i ciężkimi obrażeniami (stłuczeniem płuca), którym towarzyszy hipotonia , powoduje wzrost śmiertelności do 90% wśród poszkodowanych. Ad. 14.4 Tracheotomia w urazach klatki piersiowej Tracheotomia jako zabieg leczniczy została wprowadzone przez Greka Askepiadesa z Bityni już w roku 124 p.n.e, który ówcześnie praktykował w Rzymie. Tak więc zabieg ten stosowany jest od wielu lat jednak wskazania do niego zmieniały się tak często jak dyktował to stały postęp w medycynie i poszerzająca się wiedz na temat patofizjologii oddychania. Zalety wczesnej tracheotomii zastosowanej w urazach klatki piersiowej : udrożnienie dróg oddechowych, skuteczne usuwanie wydzieliny z tchawicy i oskrzeli, zmniejszenie tzw. przestrzeni martwej i oporów powietrza w drogach oddechowych, zwiększenie wymiany gazowej przy jednoczesnym zmniejszeniu wysiłku oddechowego, obniżenie oporów oddechowych oddechowych ujemnego ciśnienia śródopłucnowego w fazie wdechu, zapobiega powikłaniom pod postacią pointubacyjnych zwężeń tchawicy w trakcie prowadzenia przedłużonej wentylacji mechanicznej, ogranicza ruchy opaczne wiotkiej klatki piersiowej (okno kostne), ogranicz wystąpienie niedodmy, obrzęku i zmian zapalnych na podłożu ARDS. Przedłużona intubacja ponad 9-11 dni jest zawsze bezpośrednim zagrożeniem wystąpienia powikłań przedstawionych na sąsiedniej rycinie. Część z nich nie stanowi większego problemu terapeutycznego, jednak wytworzenie przetoki przełykowotchawiczej, czy pointubacyjnego zwężenia tchawicy jest już powikłaniem znacznie gorzej rokującym i znacznie zwiększającym ryzyko pozostawienia stałego kalectwa pourazowego. Rurka inkubacyjna może być utrzymywana jedynie przez 7-10 dni. Jeżeli stan ogólny chorego nie wskazuje na to, że będziemy mogli go odłączyć od respiratora przed tym okresem czasu, to wykonujemy zabieg tracheotomii wcześniej. Umożliwi to prostszą toaletę dróg oddechowych oddechowych i zwiększy komfort prowadzenia oddechu mechanicznego. 69 Klasyczna technika zabiegu tracheotomii przez wiele lat ewoluowała i obecnie dąży się do stworzenia jak najmniej inwazyjnego podejścia do założenia rurki tracheotomijnej. W roku 2000 wprowadzono technikę zakładania rurki tracheostomijnej określanej mianem „blue rhino”. Jest to technika operacyjna stosunkowo prosta i przy zachowaniu ostrożności w ocenie budowy anatomicznej, bezpieczna dla chorego. Poniżej przedstawiono modyfikację klasycznej metody „blue rhino”. 70 Ad. 14.5 Zestawy drenażowe 14.5.1 Właściwe rozpoznanie, kwalifikacja do interwencji operacyjnej i wreszcie sam zabieg są jedynie pierwszym etapem leczenia chorych po izolowanych lub współistniejących urazach klatki piersiowej. W wielu wypadkach zdarza się, że dobrze przeprowadzony zbieg operacyjny, często ratujący życie, wikła się w późniejszym okresie z powodu drobnych wydawało by się nieistotnych błędów w prowadzeniu chorego. Jednym z częściej obserwowanych powikłań jest powstanie krwiaka pooperacyjnego w jamie opłucnowej lub loco w okolicy zespalanych naczyń. Dzieje się tak mimo wykonanej dokładnej hemostazy i odpowiedniego założenia drenów. Na drożność tych ostatnich ma wpływ przede wszystkim ich grubość i sposób połączenia z układem ssącym. Zastosowanie tzw. „łączników drenów” o niewspółmiernej średnicy wewnętrznej w stosunku do łączonych drenów skutkuje na ogół blokowaniem tych ostatnich przez skrzepliny i odkładający się włóknik. Prowadzi to niejednokrotnie do konieczności chirurgicznej interwencji z powodu skrzepniętego krwiaka w obrębie jamie opłucnowej. ryc.00 71 Drugim istotnym elementem jest prawidłowy układ butli ssących i utrzymanie odpowiedniego podciśnienia w granicach między 15 a 20 cm H2O. Regulujemy to zawsze różnica poziomów płynów między butlą bezpośrednio połączoną z układem drenującym a tzw. zastawką ciśnieniowo-wodną w drugiej butli. Zestawy plastikowe jednokrotnego użytku, mają specjalną komorę do celu regulacji ciśnienia w całym systemie. 14.5.2 Zasady i schematy prawidłowego zestawienia i wypełnienia płynem standardowych układów ssania biernego i czynnego stosowanego w drenażu jamy opłucnowej lub śródpiersia. Kompaktowy zestaw drenujący – zasada i interpretacja działania układu. Aktualnie na rynku znajduje się wiele jednorazowych, plastykowych, kompaktowych zestawów drenażowych, których budowa i zasada działania została oparta o budowę zestawu trójbutlowego. Zaletą tych zestawów jest prosta obsługa, szczelność konstrukcji, przelewowy system pojemników płynowych, które mogą pomieścić nawet 2500 ml treści płynnej, co pozwala na rzadszą wymianę całego zestawu drenażowego. Ryc. 66 Kompaktowy zestaw drenażowy (Rokicki W., Rokicki M.: Tępy uraz klatki piersiowej. Wydawnictwo Naukowe „Śląsk“, Katowice 2005. Komora zastawki wodnej podnoszenie się i opadanie płynu tak nie tak Objawy tzw. przecieku powietrza „bąbelkowaie” Wskazuje na obecność wycieku powietrza z uszkodzonego płuca, a także na jego niepełne rozprężenie się. Im większe wahania poziomu tak płynu i wielkość „babelkowania” tym większe uszkodzenie miąższu płucnego i wielkość jego zapadu. Wskazuje na zlikwidowanie „wycieku” powietrza z uszkodzonego płuca i na jego całkowite rozprężenie się ( dopuszczalne są minimalne wahania poziomu płynu, zgodne z ruchami oddechowymi nie klatki piersiowej). Objawy powyższe są prawdziwe jedynie przy całkowitej pewności, że układ drenujący jamę opłucnową jest drożny. Wskazuje na możliwość braku szczelności połączeń układu drenującego jamę opłucnej. Objawem nieszczelności w takim nie systemie drenującym jest „bąbelkowanie” co jest bezwzględnym wskazaniem do jego uszczelnienia np. za pomocą plastra lub wymiany łącznika plastikowego. Bąbelki w zastawce wodnej powinny przepływać z lewa na prawo. Tabela określająca zasady posługiwania się zestawem kompaktowym 72 Powyższe ryciny przedstawiają reguły zestawiania systemów drenażowych wykorzystywanych układach drenażowych klatki piersiowej. 73 W każdym przypadku obowiązuje zasada regulacji siły ssania (poza tzw. układami biernymi), mówiąca tym, że siła ssania jest równa różnicy poziomów zanurzenia rurek pomiędzy zastawką wodną a rurką kontroli ssania (ventem). Na efektywną silę (podciśnienia) ssania opłucnowego ma również wpływ długość drenu pomiedzy jamą opłucnową i układem drenującym oraz pętla drenu doprowadzająca wydzielinę do „pierwszej” butli Efektywny drenaż jest z kolei uwarunkowany śnie tylko długością drenu ale również jego średnicą. Im dren jest szerszy tym jednostkowy przepływ treści płynnej oraz powietrza ewakuowanego z jamy opłucnej jest skuteczniejszy. Z tego powodu zakładanie cienkich drenów typu „thorax”, które mogą zostać uniedrożniowe włóknikiem czy skrzepami nie zdają egzaminu. Dreny o nominalnej szerokości kwitła F20 czy F24 mogą być stosowane jedynie do odbarczenia jamy opłucnowej z odmy. W przypadku krwiaka stosuje się dreny grubsze o minimalnej średnicy F28-F32. 74 Ad. 14.6 Postępowanie w ARDS Zalecane postępowanie w leczeniu ARDS : • Wentylacja mechaniczna jest leczeniem z wyboru u chorych spełniający kryteria AIDS. • W początkowym okresie leczenia respiratorem zalecane jest stosowanie wentylacji wspomaganej (SIMV) z objętością oddechową 6-8 do 10-15 ml/kg m.c. (stopniowo zwiększana pod kontrolą badań gazometrycznych) i częstością która pozwala na utrzymanie pCO2 i pH w granicach prawidłowych wartości. • Bezpośrednio po zaintubowaniu nie należy stosować PEEP, wentylację rozpoczynamy od FiO2 = 1.0 , następnie obniżamy stężenie O2 w mieszaninie oddechowej tak aby wartość pO2 była = 60 mmHg, stosunek wdech/wydech jak 1:2. • Przy niezadowalających wartościach pO2 należy zwiększać wartość PEEP o 2-3 cm H2O kontrolując jednocześnie rzut serca (CO) do wartości 8 – 10 cm H2O. • Tlenek azotynu podany wziewnie powoduje wazodylatację oraz wzrost perfuzji w obrębie wentylowanych pęcherzyków płucnych. • Prostaglandyna E1 (rzadko stosowana w ośrodkach klinicznych) - hamuje agregację płytek, chemotaksję i degranulację granulocytów obojętnochłonnych. • Jeżeli przy pomocy tych metod nie można uzyskać prawidłowego utlenowania krwi należy rozważyć zmianę pozycji ciała pacjenta - ułożenie na lewym boku lub twarzą do dołu, wentylacja z odwróceniem stosunku wdechu do wydechu oraz inhalacja surfaktantu. • Przy zadowalającym utlenowaniu obniżać poziom FiO2 poniżej 0,6 a następnie PEEP o 2-3 cmH2O w odstępach 30-60 minutowych, przy jednoczesnym odwadnianiu chorego. • Wentylację mechaniczną można prowadzić przy ocenie: RR (metodą krwawą), równowagi kwasowo-zasadowej, monitorowaniu PAP, PAWP, CI oraz diurezy godzinowej (nadal budzi liczne dyskusje na jakim poziomie utrzymywać PAWP 5-8 mmHg czy 10-14 mmHg). • Chory powinien otrzymywać środki sedatywne – analgosedacja. • Ilość podawanych płynów powinna zmierzać do najniższego PAWP bez upośledzenia rzutu serca CO. • Stosować profilaktykę p/zakrzepową (heparyny niskocząsteczkowe – Clexane, Fraxiparina). • Celem podawania płynów jest utrzymanie odpowiedniej pojemności minutowej serca i utrzymanie właściwego utlenowania tkanek a zarazem zachowanie możliwie najniższego PAWP. • Unikać podawania w pierwszym okresie ARDS koloidów i albumin, które szybko przechodzą do przestrzeni pozanaczyniowej z powodu uszkodzonej bariery pęcherzykowo – włośniczkowej. • Odpowiednie żywienie parenteralne z prowadzeniem bilansu kalorycznego, azotowego oraz podażą mikroelementów i witamin (w okresie odłączania od respiratora korzystne jest zwiększenie proporcji tłuszczów w stosunku do węglowodanów – mniejsze wytwarzanie CO2). • Wykonywanie kontrolnych radiogramów klatki piersiowej co 24-48 godzin. • Glikokortykosterydy znajdują zastosowanie głównie w fazie włóknienia w AIDS jest to 5-10 doba od wystąpienia objawów (w posocznicy jest to bez znaczenia), • Monitorować ewentualne źródła zakażenia, szczególnie w płucach oraz wprowadzanych drenach i cewnikach naczyniowych, wymieniać filtry bakteryjne na rurach w respiratorze oraz tzw. przestrzeń martwą co 24 godziny (drogi oddechowe chorych hospitalizowanych na oddziałach intensywnej terapii ulegają zakażeniu florą Gram-ujemną w ciągu 24 godzin po intubacji). • Surfaktant syntetyczny nie ma wpływu na przebieg ARDS u chorych z posocznicą. • Antybiotyki nie powinny być podawane w ostrej niewydolności oddechowej, jeśli nie stwierdza się zakażenia dróg oddechowych lub tkanki płucnej albo zakażenia ogólnoustrojowego. Jednym z najczęstszych błędów spotykanych w leczeniu wczesnej fazy ARDS lub stłuczenia płuca to przewodnienie chorego i zbyt późne wkroczenie z katecholaminami (dopomina, levonor, dobutrex). Stosowanie PEEP w leczeniu respiratorem prowadzi do: 1. zmniejszenia pCO2 - wzrost ciśnienia wewnątrzpęcherzykowego – co jest przyczyną zapadania się naczyń mikrokrążenia, 75 2. wzrostu oporu łożyska naczyniowego, 3. duży wzrost ciśnienia powoduje przesuniecie przegrody międzykomorowej na lewo co powoduje zmniejszenie objętości komory i spadek pCO2, 4. obniżony powrót wskutek ucisku lewej komory serca ?, 5. powinien umożliwić stosowanie możliwie najniższego Fi02, 6. włączenia do wymiany gazowej zapadniętych pęcherzyków płucnych, 7. przesunięcia płynu obrzękowego w kierunku tkanki śródmiąższowej, 8. zwiększenia czynnościowej pojemność zalegającą, 9. zapewnienia jednolitej wentylacji obszarów płuc w płaszczyźnie grzbietowo-brzusznej. Monitorowanie objętości płynów w łożysku naczyniowym przy pomocy założonego cewnika SwanGanz’a, Przedstawiano poniżej, wykres ciśnień wskazujący na właściwe umieszczenie cewnika w gałęzi obwodowej tętnicy płucnej. 76 Ad. 14.7 Terapia płynowa w masywnych urazach klatki piersiowej Podstawowym celem leczenia wstrząsu hipowolemicznego jest utrzymanie optymalnego rzutu serca. Uzupełnienie niedoborów morfotycznych jest celem drugorzędnym w okresie wyprowadzania chorego ze wstrząsu. W trakcie wypełniania łożyska naczyniowego, należy pamiętać o tym, że płyny krystaloidowi wypełniają głównie przestrzeń śródmiąższową, płyny koloidowe skutecznie zwiększają rzut serca, a preparaty krwi nie poprawiają perfuzji tkankowej. Stłuczenie płuc nieodzownie wiąże się ze wzmożoną przepuszczalnością śródbłonka, co w efekcie manifestuje się zaburzeniami w wymianie gazowej i stopniową rekompensacją homeostazy. Dlatego urazach klatki piersiowej niezmiernie ważne jest właściwe monitorowanie podaży płynowej. Wlew około 1000 ml krystaloidów zwiększa objętość śródnaczyniową jedynie o 200 ml, gdyż wypełniają one głownie przestrzeń pozanaczyniową. Charakteryzują się one niskim ciśnieniem onkotycznym. Ucieczka płynu jest potęgowana uszkodzeniem śródbłonka naczyń płucnych. W tych warunkach przedostanie się do przestrzeni pozanaczyniowej płynu onkotycznie czynnego (koloidów niskocząsteczkowych, albumin czy dekstranu) będzie powodował paradoksalnie hipowolemię sródnaczyniową i pogorszenie wymiany gazowej w tkance płucnej. Inaczej płyny te będą działały w pozostałym łożysku naczyniowym. Jeżeli będziemy się decydowali na podanie płynów koloidowych, muszą to być preparaty o dużej masie cząsteczkowej uniemożliwiającej swobodny przepływ poza światło naczynia. Z drugiej strony zawsze łatwiej „sciągnąć” do naczyń krwionośnych krystaloidy niż płyn o cechach koloidu. Roztwory hydroksyetylizowanej skrobi (HES) są obecnie najczęściej stosowanymi płynami koloidowymi. Ich właściwości mogą być różne w zależności od masy cząsteczkowej, stopnia substytytucji cząstki i sposobu dystrybucji śródnaczyniowej. Obecnie w leczeniu stanów hipowolemicznych polecany jest Voluven (HES 130/04). Preparat ten nie kumuluje się w osoczu ani nie odkłada w tkankach. Nie wpływa na parametry krzepnięcia w odróżnieniu od roztworów roztworów wyższej masie cząsteczkowej, jednocześnie poprawia funkcję mikrokrążenia. Podobne działanie obserwuje się po podaniu hipertonicznych roztworów krystaloidów. Podanie 250 ml 7,5% NaCl zwiększa objętość sródnaczyniową tak, jak podanie 1000 ml koloidów. Mogą one być stosowane razem z koloidami do szybkiego wypełniania łożyska naczyniowego. Działanie tak zestawionych płynów jest bardzo skuteczne i znalazło zastosowanie, z uwagi na stabilizujący wpływ na śródbłonek naczyniowy, w urazach czaszki, neurochirurgii i kardiochirurgii. Podwyższają one jednak w sposób znaczący osmolarność osocza, co może być niebezpieczne w pewnych stanach klinicznych. Przetaczanie krwi (masy erytrocytarnej) ma sens dopiero gdy wskaźnik hemoglobiny spada poniżej 8-9 g%. Optymalnym hematokrytem dla uzyskania właściwej perfuzji tkankowej jest 30-34%, co nie oznacza, że warunki te muszą być uzyskane za wszelką cenę. Monitorowanie objętości płynów w łożysku naczyniowym najskuteczniej jest prowadzić pod kontrolą cewnika Swan-Ganz’a. Jest to jednak dość drogie i wymaga obecności odpowiedniej aparatury pomiarowej (pomiar krwawy ciśnienia). Wydaje się, że właściwe bilansowanie płynowe, przy zachowaniu odpowiedniej perfuzji nerkowej i ciśnienia systemowego zupełności powinno wystarczyć do prowadzenia chorych nawet z rozległymi urazami klatki piersiowej. 15. Obrażenia klatki piersiowej u dzieci. Obrażenia klatki piersiowej stanowią niewielki odsetek ogólnej ilości urazów wśród dzieci, jednak ze względu na możliwe następstwa należą do grupy o najwyższym współczynniku zgonów, ustępując pod tym względem jedynie urazom OUN. Przed przekazaniem pewnych uwag na temat diagnostyki różnicowej i leczenia urazów klatki piersiowej u dzieci, należy sobie uzmysłowi, że dziecko nie jest miniaturą dorosłego. Odmienności anatomiczne oraz fizjologiczne związane przede wszystkim z dynamicznym rozwojem dziecka sprawiają, że doznany, podobny jak u dorosłego uraz może wywołać zgoła odmienne skutki. Niniejszy rozdział ma jedynie wskazać podstawowe różnice w diagnostyce i postępowaniu chirurgicznym u dzieci wynikające głównie z budowy anatomicznej wieku rozwojowego a nie stanowić pediatrycznego kompendium traumatologii klatki piersiowej . 77 15.1 Patofizjologiczne odrębności w urazach klatki piersiowej u dzieci 15.2 Diagnostyka w urazach klatki piersiowej u dzieci 15.3 Niedrożność dróg oddechowych (podstawowe zabiegi u niemowląt, dzieci i dorosłych) 15.4 Wskazania do drenażu jamy opłucnej 15.5 Wskazania do pilnej torakotomii Ad. 15.1 Podatność rusztowania kostnego ściany klatki piersiowej u dziecka, ze względu na niedojrzały układ kostny jest bardzo duża. Stwarza to potencjalne warunki przenoszenia dużej energii urazu bezpośrednio na narządy wewnętrzne przy znacznych odkształceniach klatki piersiowej, nawet bez pozostawienia zewnętrznych śladów. Elastyczność żeber sprawia, że sporadycznie obserwujemy ich złamania i stąd rzadsze powikłania pod postacią uszkodzenia miąższu płucnego przez odłamy kostne. Z drugiej strony duża mobilność struktur śródpiersia powoduje możliwość powstawania rozległych urazów związanych z kompresją oddechową i uciskiem na duże naczynia. Fizjologicznie większe zapotrzebowanie na tlen, mała czynnościowa pojemność zalęgająca oraz przeponowy tor oddychania (horyzontalnie ustawione żebra, słabe mięśnie międzyżebrowe) powodują dużą wrażliwość na niedostateczną podaż tlenu. Szybko rozwijają się objawy niewydolności oddechowej. Również proporcjonalnie mniejsza objętość jamy opłucnej będzie powodowała szybszą dekompensacje oddechową w przypadku odmy czy narastającego krwiaka. Wszystko to sprawia, że decyzje o właściwym sposobie leczenia muszą być podejmowane szybciej przy ograniczeniu do minimum liczby „niepotrzebnych” badań. Ad.15.2 Diagnostyka w urazach klatki piersiowej u dzieci. Ogólne zasady prowadzenia diagnostyki różnicowej w urazach klatki piersiowej u dzieci, nie różnią się w swej zasadniczej formie w stosunku do tego co został przedstawione na początku niniejszego rozdziału dotyczącego diagnostyki. Niemniej zasadą o której musimy pamiętać to konieczność zwracania baczniejszej uwagi na uszkodzenia narządów wewnątrz klatki piersiowej. Bardzo często nie stwierdza się żadnych zewnętrznych cech urazów w zakresie skóry czy rusztowania kostnego klatki piersiowej przy jednoczesnym współistnieniu mnogich obrażeń wewnątrzklatkowych co praktycznie nie ma miejsca w przypadku urazów u dorosłego pacjenta. Jedna z istotnych informacji jaką należy uzyskać na wstępnie, to aktualna waga ciała dziecka. Będzie to istotne przy dalszym monitorowaniu pacjenta lub przy przeliczaniu dawek leków stosowanych w okresie leczenia np. wstrząsu pourazowego. Podstawowym badaniem wykonywanym po urazach w zakresie klatki piersiowej jest zdjęcie rtg w pozycji p-a i bocznym. W przypadku nieznacznego krwawienia do jamy opłucnej, objawy mogą by bardzo dyskretne i stopniowo narastać. Należy jednak pamiętać, iż dopiero zgromadzenie w opłucnej płynu w objętości około 10 ml/kg mc. daje w przypadku małych dzieci, charakterystyczny obraz radiologiczny. Przy planowaniu badań obrazowych, należy zawsze uwzględnić wcześniej stan ogólny chorego i jeżeli to możliwe jednorazowo wykonać w sposób kompleksowy. Takim badaniem będzie na pewno tomografia komputerowa w opcji „politraumy”, która może zastąpić wiele badań jednostkowych np. usg, klasyczne radiogramy czy skopię. W ten sposób oszczędzamy czas, który jest czasami czynnikiem decydującym w podjęciu prawidłowej decyzji co do dalszego postępowania terapeutycznego. Upływający czas dział na niekorzyść pacjenta i ma decydujące znaczenie dla przeżycia. „Złota godzina” u dorosłych na przetransportowanie chorego na właściwy oddział i rozpoczęcie specjalistycznego leczenia t „platynowe 30 minut” u dzieci. Ad.15.3 Zachłyśnięcia zdarzają się stosunkowo często, głównie u małych dzieci. Może to być pokarm, wymiociny lub różnego rodzaju drobne ciała obce co związane jest z nawykami organoleptycznego poznawania przedmiotów. W znacznej większości przypadków dochodzi do samoistnego odkrztuszenia zaaspirowanego ciała obcego i rzadko konieczna jest interwencja pod postacią tracheo- czy bronchoskopii. Należy przy tym pamiętać, że niemowlęta oddychają praktycznie tylko przez nos, zatem powrót oddechu spontanicznego może być związane jedynie z dokładnym oczyszczeniem przewodów nosowych przez ich odessanie. Jedną z jatrogennych przyczyn tego typu zaburzeń oddechowych może być pozostawiona na długi okres czasu sonda nosowo-żołądkowa. Usuwanie wszelkiego rodzaju ciał obcych muszą być wykonywane niezmiernie ostrożnie, gdyż próby oczyszczania jamy ustnej na ślepo mogą jedynie doprowadzić do głębszego przesunięcia się ich w obrębie górnych dróg oddechowych. 78 Zagraża to również obrzękiem lub nawet krwotokiem z uszkodzonych śluzówek nosogardzieli lub dróg oddechowych. Jeśli ta czynność usunięcia ciała obcego nie powiedzie się , dziecko należy odwrócić plecami do góry i wykonać kilka uderzeń otwarta dłonią pośrodku pleców. Zabieg ten prosty technicznie ma dwa aspekty. Pierwszy to wibracje wywołane uderzeniami mogą w sposób naturalny przemieścić ciało obce z pozycji zaklinowanej do jamy ustnej. Drugim jest wywołanie szybkiego następującego po sobie ściśnięcia klatki piersiowej, powodując wzrost w niej ciśnienia i stanowi rodzaj wymuszonego kaszlu. Czasami w trakcie tego zabiegu dobrze jest wykonywać tzw. ruchy wahadłowe umożliwiające łatwiejsze przemieszczanie się treści płynnej np. zaaspirowanych wymiocin lub treści pokarmowej. Jednoczesny manewr przytrzymania żuchwy zapobiega przemieszczaniu się dość dużego języka w stronę podniebienia, powodując niedrożność w obrębie nosogardzieli. U dzieci powyżej 5-go roku życia można już wykonywać manewr polegający na typowym uciskaniu nadbrzusza w okresie prowokowanego kaszlu jak to ma miejsce u ludzi dorosłych. U osoby przytomnej, ratownik staje za nią i obydwoma ramionami opasuje ofiarę wykonując jednocześnie szybkie, energiczne i krótkotrwałe uciski nadbrzusza , które naśladują kaszel. Jeżeli osoba ratowana straciła przytomność w wyniku niedotlenienia to podobna technikę zabiegu stosuje się od przodu. Nieskuteczność tego typu zbiegów powinna w trybie natychmiastowym powodować instrumentalne usuniecie ciała obcego z dróg oddechowych lub przełyku. W tym ostatnim przypadku poza zagrożeniem perforacji przełyku może dojść do zapalenia sródpiersia i wynikających z tego poważnych powikłań groźnych dla życia. Zabieg usunięcia ciała obcego drogą endoskopową u dzieci wykonujemy zawsze w znieczuleniu ogólnym w obecności doświadczonego anestezjologa. Obecność ciała obcego w obrębie dróg oddechowych lub przełyku przy współistniejącym znacznym obrzęku tkanek, krwawieniu lub długiego okresu od momentu jego uwięźnięcia powinno być wskazaniem do usunięcia go na drodze operacyjnej. Ad.15.4 Znaczna większość obrażeń klatki piersiowej jest właściwie rozpoznawana i leczona dzięki badaniom diagnostycznym wykonanym już w urazowej izbie przyjęć lub specjalistycznym oddziale 79 ratunkowym. Tutaj także powinien być wykonany drenaż klatki piersiowej. Niemniej blisko 10% dzieci po urazach klatki piersiowej wymaga zabiegu chirurgicznego. Wskazaniem do wykonania czynnego drenażu jamy opłucnowej jest stwierdzenie w niej płynu lub obecności cech odmy. W przypadku urazów penetrujących należy unika wprowadzania drenów do jamy opłucnowej przez kanał powstały w wyniku samego urazu. Zapobiega to późniejszym infekcjom drogą wstępującą oraz możliwości uszkodzenia narządów wewnętrznych. Zakładając dren do jamy opłucnowej należy również pamiętać o tym, że im młodsze dziecko tym fizjologiczne ustawienie przepony jest nieco wyższe w osi długiej ciała. Technika wykonania bezpiecznego drenażu klatki piersiowej jest bardzo podobna do tej jaka stosujemy w przypadku dorosłych pacjentów. Dren jednak zakładamy pomiędzy linią pachową przednią i tylną na wysokości brodawki sutkowej jest to bezpieczne miejsce do założenia drenu ze względu na wyższe ustawienie przepony i nie wymaga wcześniejszej diagnostyki obrazowej. Ma to szczególne znaczenie w stanach zagrożenia życia. W przypadku stwierdzania typowych objawów odmy prężnej możemy każdorazowo wykonać bezpiecznie zabieg torakocentezy, grubym wenflonem podłączonym do strzykawki z płynem. Wenflon zakładamy w linii środkowo-obojczykowej w 2-giej przestrzeni międzyżebrowej i pozostawimy go otwartym w celu odbarczenia odmy do chwili typowego zdrenowania jamy opłucnowej. Zamiana odmy prężnej na otwartą może być działaniem jedynie doraźnym, gdyż dłuższe wyrównanie ciśnień w oskrzelach i jamie opłucnowej nieuchronnie prowadzi u dzieci do niewydolności oddechowej. Dlatego też ubytek w obrębie ściany klatki piersiowej zbliżony do średnicy oskrzela głównego, prowadzi w szybkim tempie do wyrównania ciśnienia atmosferycznego na zewnątrz i wewnątrz klatki piersiowej i jest wskazaniem do pilnej interwencji chirurgicznej. Osobnym zagadnieniem jest leczenie odmy prężnej u noworodków. Odma najczęściej jest wynikiem wentylacji mechanicznej wcześniaków, u których z powodu przedwcześnie rozwiązanej ciąży nie doszło do ostatecznego ukształtowania się tkanki płucnej. Decydującym badaniem, obok objawów klinicznych, jest zawsze klasyczny radiogram klatki piersiowej. W tym wypadku postępowaniem z wyboru jest założenie wenflonu (pod kontrolą strzykawki z solą fizjologiczną) do jamy opłucnowej, w linii pachowej środkowej. Wenflon przedłużamy sterylnym fragmentem zestawu kroplówkowego i zanurzamy 1-2 cm pod poziom jałowego płynu. Nie stosujemy zestawów ssących pozwalając płucu rozprężyć się pod wpływem pracy respiratora wytwarzającego nadciśnienie w drogach oddechowych. System drenażu biernego odprowadza zarówno powietrze jak i płyn zbierający się w jamie opłucnej. Krwawienie do jamy opłucnowej musi być odbarczone za pomocą drenażu jamy opłucnej. Leczenie tego typu następstw urazów punkcjami opłucnej prowadzi na ogół do powikłań pod postacią opancerzenia płuca lub rozwoju ropniaka i nie jest akceptowanym sposobem leczenia. Przy objawach wstrząsu hipowolemicznego konieczne jest jednoczesne wypełnienie łożyska naczyniowego preparatami krwiopochodnymi. Dren założony do jamy opłucnej powinien zapewniać swobodny wypływ krwi i nie może w związku z tym być węższy od przestrzeni międzyżebrowej. W innym przypadku szybko dojdzie do jego zatkania przez skrzepliny i odkładające się masy włóknikowe. Bezwzględnymi wskazaniami do pilnej torakotomii u dzieci są: masywne krwawienie do jamy opłucnowej stwierdzane na podstawie wcześniej wykonanego sączkowania opłucnej – wstępna utrata krwi wynosi 15-20 ml/kg lub podczas drenażu ciągłego, utrata krwi jest większa niż 2 ml/kg/godzinę przez minimum 2 godziny, ciągły przeciek powietrza po założeniu drenu do jamy opłucnowej, lub otwarta odma z dużym ubytkiem w zakresie ściany klatki piersiowej, tamponada serca potwierdzona pozytywnym nakłuciem worka osierdziowego, rany penetrujące okolicy serca, poszerzenie śródpiersia i krwawienie do lewej jamy opłucnowej, mogące świadczyć o uszkodzeniu mięśnia sercowego, pękniecie lub uraz penetrujący przełyku, uszkodzenie przepony. Ad.15.5 Tamponada serca u dzieci jest najczęściej następstwem ran kłutych rzadziej tępych urazów klatki piersiowej. 80 Nagła dekompensacja krążeniowa ma miejsce wówczas, gdy objętość krwi w worku osierdziowym zaburza powrót żylny. Stwierdzenie u dziecka tzw. triady Becka – głuchych tonów serca, zapadniętych żył szyjnych, obniżonego ciśnienia tętniczego oraz współistniejącej tachykardii, tętna paradoksalnego przy obecności rany w okolicy serca budzi duże podejrzenie tamponady serca. Przed podjęciem jakichkolwiek działań chirurgicznych musimy ustabilizować stan chorego poprzez jej odbarczenie. Najbezpieczniej wykonać ten zabieg pod kontrolą badania echokardiograficznego, które potwierdzi jednocześnie nasze podejrzenia. Linia nakłucia powinna być poprowadzona od wyrostka mieczykowatego w kierunku kąta lewej łopatki lub wzdłuż lewego łuku żebrowego. Uszkodzenie dużych naczyń raczej rzadko występuje jako uraz izolowany i jest wynikiem najczęściej bardzo gwałtownej deceleracji np. upadek z dużej wysokości. Ze względu na nie-prawidłowości w budowie ściany naczyń, pacjentami o szczególnym narażeniu są chorzy z zespołem Marfana. Bezwzględnymi wskazaniami do pilnej torakotomii u dzieci są: masywne krwawienie do jamy opłucnowej stwierdzane na podstawie wcześniej wykonanego sączkowania opłucnej – wstępna utrata krwi wynosi 15-20 ml/kg lub podczas drenażu ciągłego, utrata krwi jest większa niż 2 ml/kg/godzinę przez minimum 2 godziny, ciągły przeciek powietrza po założeniu drenu do jamy opłucnowej, lub otwarta odma z dużym ubytkiem w zakresie ściany klatki piersiowej, tamponada serca potwierdzona pozytywnym nakłuciem worka osierdziowego, rany penetrujące okolicy serca, poszerzenie śródpiersia i krwawienie do lewej jamy opłucnowej, mogące świadczyć o uszkodzeniu mięśnia sercowego, uszkodzenie dużych naczyń, pękniecie lub uraz penetrujący przełyku, uszkodzenie przepony. Każdorazowa decyzja o wykonaniu torakotomii musi być przemyślana i dążyć do rozwiązania konkretnego, określonego problemu medycznego. U dzieci po ciężkich urazach szybko dochodzi do dekompensacji krążeniowo-oddechowej. Szybka interwencja chirurgiczna może temu w sposób jednoznaczny zapobiec, a ogromne możliwości regeneracyjne wieku rozwojowego sprawiają, że rehabilitacja przebiega w bardzo krótkim okresie czasu. 16. Elementy ratownictwa medycznego. 16.1 16.2 16.3 16.4 Stany nagłe u dzieci. Zabezpieczenie drożności dróg oddechowych Niepowodzenia intubacji u dzieci Rękoczyn Sellicka Urazy płodu i ciężarnej AD.16.1 Podczas prowadzenia resuscytacji oraz w stanach nagłych u dzieci w pierwszej kolejności należy ocenić drożność dróg oddechowych i czynność układu oddechowego, a w razie potrzeby zastosować oddychanie wspomagane lub oddech zastępczy. Niezależnie od przyczyny niewydolności oddechowej (stan astmatyczny, stan padaczkowy, posocznica), zarówno dalsze postępowanie resuscytacyjne, jak i leczenie choroby podstawowej zawiedzie, jeżeli udrożnienie dróg oddechowych oraz próba przywrócenia odpowiedniej wentylacji i natlenowania krwi będą opóźnione lub nieskuteczne. Lekarz udzielający pomocy dziecku w stanie zagrożenia życia może napotkać trudności podczas udrożniania dróg oddechowych. Ponieważ czasu na przygotowanie się do zabiegu jest zwykle niewiele, należy wcześniej odpowiednio przeszkolić personel medyczny. 81 Zabezpieczanie drożności dróg oddechowych u dzieci po urazie różni się nieco od postępowania w innych przypadkach. Konieczna jest wówczas stabilizacja szyjnego odcinka kręgosłupa. Dopóki się tego nie wykluczy, należy założyć, że u każdego dziecka po urazie kręgosłup szyjny jest uszkodzony. Rozpoznanie ułatwia dokładne badanie fizykalne i radiologiczne kręgosłupa. W stanach nagłych zwykle jednak nie ma czasu na ich wykonanie, dlatego należy zastosować takie metody udrożniania dróg oddechowych i intubacji, które są nieszkodliwe nawet w przypadku istnienia uszkodzenia kręgosłupa szyjnego. W artykule omówiono metody zabezpieczania drożności dróg oddechowych w stanach zagrożenia życia u dzieci, z wyjątkiem stanów pourazowych (postępowanie z dziećmi po urazach przedstawiono w innym artykule. Metody zabezpieczania drożności dróg oddechowych Niezależnie od okoliczności cele udrażniania dróg oddechowych są takie same: usunięcie przeszkód anatomicznych, zapobieganie zachłyśnięciu się zawartością żołądka, ułatwienie właściwej wymiany gazów. W stanach nagłych do czasu wstępnej oceny czynności układu oddechowego wszyscy chorzy powinni otrzymywać 100% tlen przez bezzwrotny układ oddechowy. Aby udrożnić drogi oddechowe, niekiedy wystarczy prawidłowo ułożyć głowę, co uniemożliwia zapadanie się nasady języka i tkanek miękkich gardła (p."Podstawowe zabiegi reanimacyjne u dzieci. Aktualne [1998] wytyczne European Resuscitation Council", Med. Prakt. - Ped. 1/99, s. 40-43). Wiele czynników usposabia dzieci do wystąpienia niedrożności górnych dróg oddechowych. Najczęściej dochodzi do niej w wyniku zapadania się języka lub tkanek miękkich gardła. U dzieci nieprzytomnych (np. w wyniku zamkniętego urazu głowy czy upośledzenia perfuzji mózgu na skutek wstrząsu) napięcie mięśni gardła się zmniejsza, co sprzyja zapadaniu się jego ścian podczas oddychania. Stosunkowo duża w porównaniu z resztą ciała głowa dziecka sprzyja zgięciu szyi, co również upośledza drożność dróg oddechowych. Język jest duży w stosunku do jamy ustnej i łatwiej zapada się do gardła. Proste czynności mające na celu udrożnienie dróg oddechowych obejmują więc: odpowiednie ułożenie głowy (odgięcie) i zapobieganie zgięciu szyi, wysunięcie żuchwy do przodu lub wprowadzenie rurki ustno-gardłowej. Dwóch ostatnich czynności lepiej nie wykonywać u chorych pobudzonych lub z częściowo zachowaną przytomnością, ponieważ często są one źle znoszone i wywołują wymioty. U chorych po urazie nie wolno natomiast odginać głowy z uwagi na ryzyko uszkodzenia szyjnego odcinka rdzenia kręgowego. Tabela 1. Proponowane rozmaiary laryngoskopów dla dzieci o różnej masie ciała Masa ciała (kg) Laryngoskop 0-3 Millera 0 3-5 Millera 0 lub 1 5-12 Millera 1, Wisa i Hippla 1,5 12-20 Wisa i Hippla 1,5, Macintosha 2 20-30 Macintosha 2, Millera 2 >30 Macintosha 3, Millera 2 Przed wykonaniem intubacji dotchawiczej należy zdecydować, jaką wybiera się drogę - przez usta czy przez nos - oraz czy konieczne jest znieczulenie ogólne. Wybór zależy od oceny budowy dróg oddechowych (prawidłowa lub nie) oraz umiejętności lekarza. W większości przypadków wykonuje się intubację przez usta. Intubacja przez nos może spowodować krwawienie, co utrudnia kontrolę wzrokową zabiegu i uniemożliwia jego przeprowadzenie. Intubacja przez nos bez znieczulenia 82 ogólnego może wywołać znaczny wzrost ciśnienia wewnątrzczaszkowego i jest przeciwwskazana u chorych z zamkniętym urazem głowy. Intubacji tą drogą nie można również wykonać u pacjentów po urazie twarzy, w obecności płynotoku lub objawów wskazujących na złamanie podstawy czaszki, takich jak: objaw Battle'a (zasinienie w okolicy wyrostka sutkowatego), krwiak okularowy, krew w jamie bębenkowej. Każdy z tych objawów wskazuje na uszkodzenie blaszki sitowej i bariery między nosogardzielą i przestrzenią wewnątrzczaszkową. Odpowiednie przygotowanie jest niezbędnym warunkiem właściwego wykonania intubacji. Wyposażenie powinno obejmować: worek samorozprężalny z maską twarzową (typu Ambu lub inny), źródło tlenu (bardzo ważne jest dwukrotne sprawdzenie jego działania), maski twarzowe o odpowiednich rozmiarach, laryngoskopy, rurki intubacyjne, prowadnice, ssak oraz leki. Istnieją 2 typy laryngoskopów: z prostą (Millera) i zakrzywioną łopatką (Macintosha). Przy stosowaniu laryngoskopu pierwszego typu unosi się nagłośnię, umieszczając łopatkę od strony krtaniowej nagłośni, łopatkę zakrzywioną wprowadza się natomiast do dołka nagłośniowego (przy uniesieniu łopatki laryngoskopu nagłośnia się podnosi). Autor preferuje stosowanie prostej łopatki u dzieci o masie ciała do 15 kg, a zakrzywionej u dzieci większych. Zalecane rozmiary i typy laryngoskopów przedstawiono w tabeli 1. Właściwy rozmiar rurki intubacyjnej dobiera się w zależności od wieku dziecka. U donoszonych noworodków należy stosować rurki o średnicy 3 lub 3,5 mm, a u niemowląt w wieku 2-6 miesięcy rurki o średnicy 4 mm. Dla dzieci powyżej 6. miesiąca życia odpowiedni rozmiar rurki można w przybliżeniu obliczyć na podstawie następującego wzoru: [wiek (lata) + 16]: 4. Do intubacji można również użyć takiej rurki, której zewnętrzna średnica jest zbliżona do średnicy piątego (małego) palca ręki dziecka. Powyższe metody są jedynie wstępną wskazówką, a ostateczne określenie rozmiaru rurki intubacyjnej następuje w czasie laryngoskopii i obserwacji jej przechodzenia przez szparę głośni. Intubując nie należy używać zbyt dużej siły - rurka powinna się dać łatwo przesunąć między fałdami głosowymi. Po jej wprowadzeniu do tchawicy powinien pozostać minimalny, wsteczny przeciek powietrza przy ciśnieniu wdechu wynoszącym 20-30 cm H2O. Nie zaleca się stosowania rurki intubacyjnej z mankietem uszczelniającym u dzieci do 6., a nawet 8. rż., ale należy pamiętać, że to nie sam mankiet, a wywierane przez niego po wypełnieniu ciśnienie powoduje uszkodzenie tchawicy. Jeżeli już używa się rurki z mankietem, jej rozmiar musi być o połowę mniejszy niż to wynika z obliczeń, a mankiet należy wypełnić najmniejszą objętością potrzebną do zahamowania nadmiernego wypływu powietrza. Potrzebny sprzęt oraz leki należy przygotować przed przyjęciem chorego. Najlepiej jeśli na udzielenie pomocy we wszystkich nagłych przypadkach można przeznaczyć specjalne miejsce lub osobne pomieszczenie. Pozwala to zgromadzić całe wyposażenie w jednym miejscu. Dodatkowym problemem udzielania pomocy w stanach nagłych jest ryzyko zachłyśnięcia się chorego podczas intubacji. Chorzy ci, w przeciwieństwie do pacjentów poddawanych planowym zabiegom operacyjnym, często spożywali posiłek lub pili przed przybyciem do lekarza. Po podaniu środków uspokajających (lub znieczulających) i zwiotczających mięśnie w czasie intubacji może dojść do biernego lub czynnego zarzucania zawartości żołądka do jamy ustnej. Uraz, ból i lęk opóźniają opróżnianie żołądka, dlatego niezależnie od tego, kiedy chory jadł po raz ostatni, należy założyć, że ma pełny żołądek i stosować zabiegi zmniejszające ryzyko zachłyśnięcia. Ryzyko uszkodzenia płuc w wyniku zaaspirowania kwaśnej zawartości żołądka jest związane zarówno z jej objętością, jak i odczynem (pH). Jest ono największe, gdy objętość przekracza 0,4 ml/kg, a pH jest mniejsze niż 2,5. W stanach zagrożenia życia nie ma zwykle czasu na podawanie leków przyspieszających opróżnianie żołądka i(lub) alkalizujących jego zawartość. Trzeba więc stosować specjalne metody zapobiegania wymiotom i zachłyśnięciu się, takie jak: uciśnięcie chrząstki pierścieniowatej podczas intubacji oraz technika szybkiej intubacji z użyciem leków zwiotczających. Nie poleca się natomiast opróżniania żołądka zgłębnikiem, ponieważ postępowanie to nie jest w pełni skuteczne, a ponadto może wywołać wymioty. Celem techniki szybkiej intubacji jest zapewnienie drożności dróg oddechowych oraz zabezpieczanie płuc przed aspiracją kwaśnej zawartości żołądka. Ucisk na chrząstkę pierścieniowatą zapobiega biernemu cofaniu się treści z żołądka do jamy ustnej, powoduje bowiem ściśnięcie górnego odcinka przełyku między tą chrząstką i kręgosłupem. Chrząstka pierścieniowata, w przeciwieństwie do chrząstek tchawicy, ma kształt pełnego pierścienia i jej uciśnięcie nie utrudnia wprowadzenia rurki intubacyjnej. Nacisk na chrząstkę należy utrzymywać od momentu utraty przytomności aż do chwili potwierdzenia 83 właściwego położenia rurki intubacyjnej lub do odzyskania przytomności przez chorego, jeżeli nie udało się go zaintubować. Drugim warunkiem skutecznej intubacji jest właściwe stosowanie szybko działających leków zwiotczających mięśnie i środków znieczulających ogólnie. Postępowanie takie zmniejsza ryzyko wystąpienia wymiotów podczas intubacji. Technikę szybkiej intubacji powinno się zawsze poprzedzić podaniem 100% tlenu przez szczelną maskę twarzową (przez co najmniej 10 min przy zachowaniu własnego oddechu; należy unikać wentylacji czynnej, jeśli istnieje podejrzenie, że żołądek jest pełny). Po pełnym natlenieniu typowy dorosły (bez choroby śródmiąższowej płuc lub zmniejszonej czynnościowej pojemności zalegającej) może wytrzymać 4-5 minut bezdechu bez wystąpienia hipoksemii. Czas ten u niemowląt i dzieci może być znacznie krótszy w wyniku większego tempa przemiany materii i zużycia tlenu oraz mniejszej w tym wieku czynnościowej pojemności zalegającej. Użycie pulsoksymetru zapewnia dodatkowy margines bezpieczeństwa, lekarz widzi bowiem, kiedy powinien przerwać próbę intubacji i rozpocząć wentylację workiem samorozprężalnym z maską. W niektórych przypadkach, aby utrzymać odpowiednie natlenowanie krwi, do chwili uzyskania pełnego zwiotczenia umożliwiającego intubację należy ostrożnie wspomagać oddychanie, uciskając jednocześnie chrząstkę pierścieniowatą. Technikę taką można również stosować w celu uzyskania hiperwentylacji przed intubacją dzieci narażonych na wzrost ciśnienia wewnątrzczaszkowego. Drogi oddechowe o prawidłowej budowie Użycie środków uspokajających i znieczulających ogólnie oraz leków zwiotczających mięśnie jest przeciwwskazane, jeżeli podejrzewa się nieprawidłowości w budowie dróg oddechowych. Nie należy podawać tych leków, jeśli istnieje choćby cień wątpliwości, czy intubacja zakończy się powodzeniem w takich wypadkach należy zastosować inne metody. Jeżeli natomiast drogi oddechowe są prawidłowe, można zastosować technikę szybkiej intubacji po podaniu leków (tab. 2). Tabela 2. Leki stosowane podczas intubacji i ich dawki Leki Dawka (mg/kg) leki zwiotczające mięśnie sukcynylocholina 2 pankuronium 0,15 wekuronium 0,1-0,3 rokuronium 0,6-1,2 leki znieczulenia ogólnego ketamina 0,5-2 tiopental 2-6 propofol 2-3 etomidat 0,2-0,3 midazolam 0,05-0,1 inne lidokaina 1-1,5 atropina 0,01 glikopironium 0,005-0,01 84 Leki zwiotczające mięśnie dzieli się na depolaryzujące (np. sukcynylocholina) oraz niedepolaryzujące (np. pankuronium, wekuronium, rokuronium). Jako zalety sukcynylocholiny wymienia się szybki początek (30-45 s) oraz krótki czas działania (4-5 min). Krótki czas działania ma szczególne znaczenie u chorych po urazie głowy lub z podejrzeniem uszkodzenia szyjnego odcinka rdzenia kręgowego, umożliwia bowiem szybkie przeprowadzenie ponownej oceny ich stanu klinicznego. Rozległe oparzenia, zmiażdżenia oraz różne zaburzenia neurologiczne i choroby nerwowomięśniowe stanowią przeciwwskazania do stosowania sukcynylocholiny z uwagi na ryzyko wystąpienia hiperkaliemii (tab. 3). Nie wolno jej również podawać chorym z otwartym urazem gałki ocznej, ponieważ skurcz mięśni okoruchowych może spowodować wypchnięcie jej zawartości na zewnątrz i trwałą utratę wzroku. Stosowanie sukcynylocholiny u pacjentów z podwyższonym ciśnieniem wewnątrzczaszkowym jest kontrowersyjne. Chociaż wykazano, że powoduje ona niewielki wzrost ciśnienia wewnątrzczaszkowego, szybsze zwiotczenie mięśni pozwala wykonać intubację w krótszym czasie, co poprawia natlenowanie i wentylację, a parametry te są najważniejszymi czynnikami wpływającymi na mózgowy przepływ krwi i ciśnienie wewnątrzczaszkowe. W stanach nagłych, niezależnie od wieku chorego, przed zastosowaniem sukcynylocholiny, aby zapobiec bradykardii, zaleca się podanie małej dawki leku antycholinergicznego, na przykład atropiny (5-10 ug/kg, maks. 0,4 mg). Tabela 3. Przeciwwskazania do stosowania sukcynylocholiny hiperkaliemia dystrofie mięśniowe oparzenia kwasica metaboliczna porażenie kończyn dolnych, porażenie czterokończynowe odnerwienie urazowe rhabdomyosarcoma w fazie przerzutów choroba Parkinsona zanik mięśni z nieużywania polineuropatia choroby zwyrodnieniowe ośrodkowego układu nerwowego plamica piorunująca Jeżeli istnieją przeciwwskazania do podania sukcynylocholiny, należy zastosować niedepolaryzujące leki zwiotczające mięśnie. Dostępnych jest wiele różnych preparatów (tab. 4). Różnią się szybkością i czasem działania, metabolizmem i działaniem na układ krążenia. Po podaniu niektórych leków (np. Dtubokuraryny, atrakurium czy miwakurium) może dojść do uwolnienia znacznych ilości histaminy, co ogranicza ich zastosowanie w stanach nagłych. Bromek pankuronium (0,15 mg/kg) po upływie 90-120 sekund powoduje wystarczające do wykonania intubacji zwiotczenie mięśni, a efekt ten utrzymuje się 45-90 minut. Po podaniu leku może wystąpić umiarkowane uwalnianie histaminy oraz wzrost częstotliwości rytmu serca związany z działaniem cholinolitycznym. Bromek pankuronium jest głównie (70-80%) wydalany z moczem, dlatego zwiotczenie mięśni trwa dłużej u chorych z niewydolnością nerek. Wekuronium i rokuronium działają szybciej. Wekuronium nie oddziałuje na układ krążenia, dlatego aby przyspieszyć zwiotczenie, można zwiększyć dawkę leku. Dawka 0,3 mg/kg zapewnia odpowiednie warunki do wykonania intubacji po upływie 60-90 sekund i działa 60-90 minut. Szybszy efekt osiąga się dzięki podaniu wstępnej dawki 0,01 mg/kg 2-3 minuty przed wstrzyknięciem pozostałej części dawki całkowitej wynoszącej 0,15 mg/kg. Nie poleca się jednak stosować tego sposobu w stanach nagłych, gdyż działanie leku może być wówczas zbyt silne. Stosowanie dawki wstępnej proponuje się powszechnie również w przypadku innych leków zwiotczających, ale sposób ten nie jest przydatny w stanach nagłych (do intubacji poleca się stosować krótko działające leki zwiotczające o stosunkowo szybkim początku działania; mimo niekiedy występujących przeciwwskazań najczęściej polecana jest sukcynylocholina). 85 Tabela 4. Niedepolaryzujące środki zwiotczające mięśnie związki aminosteroidowe pankuronium wekuronium rokuronium pipekuronium związki benzylizochinolinowe tubokuraryna metokuryna atrakurium miwakurium doksakurium AD. 16.2 Niepowodzenie intubacji Jeżeli nie można zaintubować pacjenta po podaniu leku znieczulającego i zwiotczającego, należy podjąć natychmiastową decyzję co do dalszego postępowania. Można ponowić próbę intubacji po zmianie ułożenia głowy chorego, łopatki laryngoskopu i(lub) po uciśnięciu krtani w celu lepszego uwidocznienia głośni. Jeśli próba ponownie kończy się niepowodzeniem, należy podać 100% tlen przez szczelnie dopasowaną maskę twarzową i rozpocząć wspomaganie oddychania. Ucisk na chrząstkę pierścieniowatą trzeba utrzymać dopóki pacjent nie odzyska przytomności. Od tej chwili należy się kierować algorytmem postępowania w przypadku nieudanej intubacji, który został opracowany przez American Society of Anesthesiologists (ASA). Jeżeli wentylacja workiem samorozprężalnym z maską (np. Ambu) jest skuteczna, mamy czas na rozważenie innych metod utrzymywania drożności dróg oddechowych, takich jak: intubacja pod kontrolą fiberoskopu, tracheotomia po zastosowaniu znieczulenia miejscowego lub techniki intubacji wstecznej. Powyższe zabiegi powinien wykonywać jedynie lekarz z dużym doświadczeniem w tym zakresie. Jeżeli mimo to nie uda się zaintubować chorego, a wentylacja workiem samorozprężalnym z maską jest wystarczająca, najwłaściwszym postępowaniem jest oczekiwanie na ustąpienie działania leków zwiotczających i znieczulających oraz powrót samodzielnej czynności oddechowej. Należy pamiętać, że duszność jest mniej szkodliwa od bezdechu. W przypadku gdy wentylacja workiem samorozprężalnym z maską twarzową jest nieskuteczna, aby zapobiec niedotlenieniu ośrodkowego układu nerwowego i jego następstwom należy szybko zadziałać według algorytmu ASA. Na tym etapie należy rozważyć jedną z dwóch możliwości: wykonanie nakłucia więzadła pierścienno-tarczowego igłą (krikotyroidotomia igłowa) lub zastosowanie maski krtaniowej. Krikotyroidotomię igłową wykonuje się przebijając więzadło pierścienno-tarczowe kaniulą dożylną (14G lub 16G) połączoną ze strzykawką wypełnioną powietrzem lub powietrzem i 0,9% roztworem NaCl. Należy utrzymywać stały nacisk na tłok strzykawki, a gdy koniec kaniuli znajdzie się w świetle tchawicy, w zawartym w strzykawce roztworze NaCl pojawią się pęcherzyki powietrza. Wówczas plastykową kaniulę wprowadza się głębiej do tchawicy. Alternatywna metoda polega na zastosowaniu igły i strzykawki, tak jak opisano to powyżej, oraz dodatkowo prowadnicy, a następnie kolejno rozszerzadła i cewnika dożylnego. Czynności te pozwalają się upewnić, że cewnik nie został wprowadzony poza światło tchawicy. Wentylacja strumieniowa (typu jet) przez cewnik, który nie znajduje się w tchawicy, ma katastrofalne skutki, ponieważ odma podskórna oraz uszkodzenia tkanek mogą uniemożliwić dalsze zabiegi mające na celu utrzymanie drożności dróg oddechowych. Pomyłka może doprowadzić nawet do zgonu. Sprawdzenie położenia cewnika przed rozpoczęciem wentylacji typu jet jest więc bardzo ważne. U młodszych dzieci lokalizacja tchawicy i prawidłowe umiejscowienie cewnika jest niekiedy trudne. Ostatnio opisano technikę, która ułatwia prawidłowe wykonanie zabiegu. Polega ona na połączeniu strzykawki lub igły, którą nakłuwa się więzadło pierścienno-tarczowe, z czujnikiem końcowo-wydechowego CO2. Gdy cewnik znajdzie się w świetle tchawicy, aparat wskaże obecność CO2. Przez prawidłowo umieszczony cewnik do płuc dostarczany jest tlen w systemie wentylacji strumieniowej (typu jet) z układu wysokociśnieniowego. Źródło tlenu generujące ciśnienie 50 mm Hg 86 może być bezpośrednio połączone z cewnikiem przewodem doprowadzającym i zaworem. Jeżeli zestaw taki jest niedostępny, do końca cewnika umieszczonego w tchawicy pasuje mała końcówka łącznika o średnicy 15 mm z rurki intubacyjnej o średnicy 3 mm. Inny sposób polega na włożeniu cieńszego końca rurki intubacyjnej o średnicy 7 mm do cylindra strzykawki o objętości 3 ml (typu Luer), której drugi koniec można połączyć z cewnikiem. Łącznik o średnicy 15 mm umożliwia połączenie takiego zestawu ze źródłem tlenu, na przykład workiem samorozprężalnym. Każda z powyższych metod wystarcza do zapewnienia natlenowania, skuteczność wentylacji i eliminacji CO2 jest jednak ograniczona. Dodatkową pomoc w udrożnianiu dróg oddechowych stanowią maski krtaniowe. Dostępne są w 6 rozmiarach, co umożliwia ich stosowanie u chorych w każdym wieku: od niemowląt do dorosłych (tab. 6). Autor artykułu ostatnio dokonał podsumowania ich roli na oddziałach pomocy doraźnej. Umieszczane są w części krtaniowej gardła bezpośrednio nad nagłośnią bez kontroli wzroku - wsuwa się je przez usta aż do oporu. Maskę krtaniową można wprowadzić przy normalnym ułożeniu szyi, co jest bardzo ważne u chorych po urazie. Po wprowadzeniu wypełnia się mankiet i łączy się ją łącznikiem o średnicy 15 mm z workiem samorozprężalnym lub układem oddechowym. Możliwa jest wówczas wentylacja spontaniczna lub pod dodatnim ciśnieniem. W stanach nagłych maska krtaniowa ma ograniczone zastosowanie, może jednak odgrywać istotną rolę, gdy nie udaje się zaintubować i wentylować chorego, przed przystąpieniem do wentylacji typu jet. Można ją również wykorzystać jako prowadnicę do intubacji. Tabela 6. Charakterystyka różnych rozmiarów masek krtaniowych Rozmiar Masa ciała chorego (kg) Średnica wewnętrzna (mm) Objętość mankietu (ml) 1 <6,5 5,25 2-5 2 6,5-20 7,0 7-10 2,5 20-30 8,4 14 3 30-70 10,0 15-20 4 70-90 10,0 25-30 5 >90 11,5 30-40 Nieprawidłowa budowa dróg oddechowych Niekiedy sama choroba podstawowa (np. zespół Pierre'a Robina) wskazuje na mogące wystąpić trudności w intubacji chorego dziecka. Podobne znaczenie mają niektóre objawy stwierdzone podczas badania fizykalnego (tab. 7). Trzeba wówczas zastosować inne niż technika szybkiej intubacji metody udrożniania dróg oddechowych, które zagwarantują bezpieczeństwo chorego. Jeżeli dziecko nie doznało urazu twarzy i nie stwierdza się objawów złamania podstawy czaszki (p. wyżej) czy zwiększonego ciśnienia wewnątrzczaszkowego, wskazana jest próba intubacji przez nos, bez kontroli wzroku. Tabela 7. Objawy wskazujące na możliwe trudności podczas intubacji krótka szyja ograniczona ruchomość szyi ograniczony zakres otwierania ust mała żuchwa duży język małe usta Intubacja przy zachowanej świadomości jest trudna, zwłaszcza u młodszych dzieci, ponieważ nie rozumieją one celu zabiegu i bronią się przed nim. U starszych dzieci szansa na powodzenie jest natomiast dużo większa. Postępowanie takie jest przeciwwskazane przy podwyższonym ciśnieniu wewnątrzczaszkowym, przenikających urazach szyi i otwartych urazach gałki ocznej. 87 Jeżeli podejrzewa się trudności podczas intubacji, a dziecko współpracuje z lekarzem, należy podjąć próbę ostrożnego wykonania zabiegu przy zachowanej świadomości. Korzystne jest wówczas podanie małych dawek leków uspokajających (midazolam 0,03-0,05 mg/kg i.v.) oraz znieczulenie błony śluzowej dróg oddechowych środkiem znieczulającym miejscowo. Można użyć roztworu środka znieczulającego z rozpylacza, zastosować roztwór bezpośrednio na błonę śluzową jamy ustnej i gardła albo wykonać bezpośrednią blokadę unerwienia dróg oddechowych. Ten ostatni zabieg powinni wykonywać tylko odpowiednio przeszkoleni lekarze; jego opis znajduje się w innych opracowaniach. Gdy lekarz po ocenie chorego przewiduje trudności podczas intubacji, powinien zwrócić się z prośbą o konsultację do anestezjologa dziecięcego lub innego specjalisty mającego doświadczenie w takich przypadkach. Inne metody intubacji przy zachowanej świadomości chorego to: zastosowanie laryngoskopu Bullarda, giętkiej sondy zakończonej źródłem światła (light wand), intubacja pod kontrolą fiberoskopu oraz użycie prowadnicy. Metody te stosowano głównie u dorosłych. Można się nimi posłużyć wyłącznie u przytomnego i współpracującego chorego. Laryngoskop Bullarda (Circon ACMI, Stanford, Connecticutt) ma kształt dostosowany do warunków anatomicznych jamy ustnej i gardła; do oglądania krtani zastosowano technikę fiberoskopową. W związku z tym nie ma potrzeby bezpośredniego uwidocznienia fałdów głosowych, co eliminuje konieczność uciskania języka, gardła i krtani. Łopatka tego laryngoskopu ma kształt zakrzywionej litery "L". Gdy obejmie ona nasadę języka, nacisk w celu uwidocznienia krtani wywierany jest ku górze w płaszczyźnie prostopadłej do długiej osi ciała. Chociaż możliwość obserwacji krtani jest bardzo dobra, wsunięcie rurki intubacyjnej pomiędzy fałdy głosowe może być trudne, dlatego nowy model laryngoskopu ma także wbudowaną prowadnicę, aby umożliwić prawidłowe wprowadzenie rurki intubacyjnej do dróg oddechowych. Jest ona umieszczona wzdłuż prawej tylnobocznej powierzchni łopatki. Laryngoskopu Bullarda używa się u chorych przytomnych, jak również po wprowadzeniu do znieczulenia ogólnego i podaniu leków zwiotczających mięśnie. Używając tego laryngoskopu ruchy szyi ogranicza się do minimum, dlatego jest on polecany u chorych po urazie związanym z ryzykiem uszkodzenia szyjnego odcinka kręgosłupa. Inną możliwość stanowi użycie giętkiej sondy zakończonej źródłem światła (light wand), która służy do intubowania przez usta bez kontroli wzroku. Wkłada się ją do rurki intubacyjnej o średnicy co najmniej 5 mm, dlatego metodę tę można stosować u dzieci w wieku przynajmniej 5-6 lat. Dalszy koniec sondy i rurki intubacyjnej jest zagięty pod kątem 90 st., co ułatwia ich wprowadzenie do tchawicy. Przygotowanie chorego z zachowaną świadomością do intubacji taką sondą nie różni się od wcześniej przedstawionego, i polega na znieczuleniu miejscowym lub bezpośredniej blokadzie nerwów. Choremu poleca się wystawić język, po czym wsuwa się sondę wraz z rurką intubacyjną bez kontroli wzroku do części ustnej gardła. Gdy sonda zostanie wprowadzona do krtani, można zobaczyć światło na przedniej powierzchni szyi na poziomie chrząstki tarczowatej (obserwację ułatwia zgaszenie światła w pomieszczeniu). Jeżeli rurkę intubacyjną wsunięto do tchawicy, światło można śledzić aż do poziomu wcięcia szyjnego mostka, jeśli natomiast wprowadzi się ją do przełyku, światło znika. Z chwilą umieszczenia rurki w tchawicy należy potwierdzić jej prawidłowe położenie, stosując omawiane poprzednio metody. Technikę tę z powodzeniem stosowano u dorosłych zarówno z prawidłowo, jak i nieprawidłowo zbudowanymi drogami oddechowymi u dzieci oraz u chorych po urazach. Intubacja tą metodą nie wymaga zmian ułożenia głowy chorego, dlatego jest przydatna w przypadkach urazu szyjnego odcinka kręgosłupa. Poleca się ją również jako alternatywny sposób w przypadku niepowodzenia intubacji podczas bezpośredniej laryngoskopii. Dzięki postępom w technice w ciągu ostatnich lat znacznie udoskonalono fiberoskopy oraz zmniejszono ich rozmiary, co umożliwiło ich wykorzystanie do udrożniania dróg oddechowych u dzieci. Intubację przez nos lub usta pod kontrolą fiberoskopu stosuje się, gdy nie można chorego zaintubować tradycyjną metodą. Wykorzystywanie tego sposobu u dzieci po urazach może jednak napotkać przeszkody. Najważniejszą stanowi fakt, że do osiągnięcia biegłości w przeprowadzaniu tych zabiegów, szczególnie u małych dzieci, konieczne jest duże doświadczenie i ciągłe praktyczne ćwiczenie zdobytych umiejętności. Krew lub wydzielina w drogach oddechowych w znacznym stopniu ograniczają widoczność, ponadto metoda ta jest czasochłonna, a jeśli chory nie współpracuje - nie można jej zastosować. 88 Czynność oddechowa Po zaintubowaniu chorego należy potwierdzić prawidłowe położenie rurki intubacyjnej w tchawicy. Pierwszą czynnością jest zwykle osłuchiwanie szmerów oddechowych po obu stronach klatki piersiowej. Żadna metoda nie ma jednak czułości 100%, a jedynym wyjątkiem jest stwierdzenie chrząstek tchawicy po przejściu bronchoskopem przez rurkę intubacyjną. W każdym przypadku intubacji poleca się stosowanie kapnometrii, która jest dodatkowym sposobem potwierdzania właściwego położenia rurki intubacyjnej. Dzięki kapnometrii możliwe jest również wykrycie przypadkowej ekstubacji podczas transportu, a także monitorowanie ciśnienia parcjalnego dwutlenku węgla we krwi tętniczej (PaCO2). Kontrola PaCO2 jest szczególnie ważna, jeśli stosuje się hiperwentylację jako element leczenia zespołu podwyższonego ciśnienia wewnątrzczaszkowego. Gdy chory jest już prawidłowo zaintubowany, należy skupić uwagę na zapewnieniu odpowiedniego natlenienia i wentylacji. Objętość wdechową ustalamy początkowo na poziomie 10-15 ml/kg, a częstotliwość oddechów dostosowujemy do wieku dziecka i pożądanego PaCO2. Rozpoczynamy od podawania 100% tlenu (FiO2 = 1). Oddychanie tlenem w wysokim stężeniu nawet przez 10-12 godzin nie uszkadza płuc. Zazwyczaj wentylację 100% tlenem prowadzi się w początkowym okresie leczenia oraz podczas transportu chorego. Przed rozpoczęciem transportu pacjenta należy się upewnić, czy jest stały dopływ tlenu, oraz zabrać dodatkową butlę tlenu, na wypadek przedłużenia się podróży. Jeżeli wentylacja jest nieskuteczna i(lub) stwierdza się zmniejszoną podatność płuc, należy szybko wyjaśnić, jaka jest przyczyna tych zaburzeń. Pierwszą czynnością powinna być ocena szmerów oddechowych nad klatką piersiową, aby wykluczyć intubację oskrzela głównego. Częściej zdarza się to u młodszych dzieci. Trzeba również odessać wydzielinę z rurki intubacyjnej, gdyż zdarza się, że śluz i(lub) krew zatykają jej światło. Wsunięcie cewnika do rurki pozwoli również sprawdzić, czy nie uległa ona zagięciu. Powinno się także wykonać badanie RTG klatki piersiowej w celu wykluczenia odmy opłucnowej. Objawy wskazujące na odmę opłucnową (brak ruchów oddechowych połowy klatki piersiowej, brak szmerów oddechowych po tej stronie) zmuszają do wykonania nakłucia opłucnej igłą, a nastęnie wprowadzenia drenu do klatki piersiowej. Gdy czynność układu oddechowego i(lub) układu krążenia dziecka pogarsza się, nie ma zwykle czasu na wykonanie badania RTG klatki piersiowej. Nawet w przypadku odpowiedniego postępowania i skutecznej wentylacji chory wciąż może być w stanie hipoksji, a ciśnienie parcjalne tlenu we krwi tętniczej (PaO2) może być niskie z powodu nieprawidłowego przecieku prawolewego na poziomie naczyń płucnych, wynikającego z uszkodzenia płuc, zaaspirowania treści żołądkowej bądź też zapalenia lub stłuczenia płuc. Chociaż wymienione stany wymagają dalszej diagnostyki i odpowiedniego leczenia, początkowe postępowanie jest takie samo: zabezpieczenie drożności dróg odddechowych i prowadzenie skutecznej wentylacji 100% tlenem. AD. 16.3 Rękoczyn Sellicka - polega na uciśnięciu chrząstki pierścieniowatej. która przesunięta ku tyłowi powoduje zamknięcie światła przełyku. Wykonuje go jeden z ratowników, podczas gdy drugi prowadzi sztuczną wentylację. Chrząstka pierścieniowata leży poniżej chrząstki tarczowej, która u mężczyzn tworzy tzw. jabłko Adama. Nacisk na nią nie może być duży, gdyż utrudni to oddech, a ma jedynie "zamknąć" przełyk, który jest "miękki". Najlepiej chwycić obustronnie krtań poniżej jabłka Adama i nacisnąć (gdy poszkodowany leży) z małą siłą, która jest zależna od budowy ciała ofiary. Rękoczyn ten zapobiega wdmuchiwaniu powietrza do żołądka i następczej aspiracji treści żołądka do płuc. Podczas topienia się woda znajdująca się w ustach (dostaje się podczas prób złapania oddechu) jest 89 połykana i magazynowana w żołądku, stąd u topielców zawsze występuje rozdęcie brzucha (żołądka). W przypadku wykonania wentylacji bez zabezpieczenia wejścia do żołądka (przełyku), poprzez rękoczyn Sellicka, dochodzi do wyrównania ciśnień i wylania się wody wraz z zawartością żołądka na zewnątrz. AD. 16.4 Urazy płodu i ciężarnej W większości zgony ciężarnych powodowane są przez urazy głowy i wstrząs. Występuje większe ryzyko pęknięcia śledziony, powstania krwiaka zaotrzewnowego po tępym urazie brzucha, rzadko urazy jelit. Złe rokowanie po ciężkim urazie ciężarnej związane jest ze spadkiem ciśnienia, urazem płodu i narządów miednicy, macicy i łożyska oraz zgonem. Tępy uraz brzucha – w III trymestrze ciąży naraża macicę na bezpośrednie uszkodzenia i działanie sił wynikających z gwałtownego hamowania. Najczęstszą przyczyna zgonu płodu jest śmierć ciężarnej, jeśli kobieta przeżyje śmierć płodu następuje na skutek przedwczesnego odklejania łożyska. Tępy uraz może powodować bezpośrednie uszkodzenie macicy – pęknięcie; poród przedwczesny. Działanie amortyzujące płynu owodniowego powoduje, iż bezpośrednie uszkodzenie płodu po tępym urazie brzucha spotyka się rzadziej. Większość przypadków ran płodu stwierdza się w ciąży zaawansowanej – stosunek objętości płynu owodniowego do rozmiaru płodu jest mały, główka przyparta jest do wchodu miednicy, tułów płodu spoczywa powyżej miednicy kostnej. Najczęściej występują: pęknięcia czaszki i krwawienia śródczaszkowe. Podczas ciąży występują łagodne urazy brzucha – wynik upadku. Najczęściej następstwa nie są poważne, ale zdarzają się przypadki przedwczesnego odklejania się łożyska. Po poważnym urazie brzucha można podejrzewać krwawienie do jamy brzucha. Diagnostyka i leczenie urazów wen. Brzucha jest takie samo jak u kobiet nieciężarnych. Obowiązuje monitorowanie stanu płodu. Penetrujący uraz brzucha – w zaawansowanej ciąży macica jest narządem wewnątrzotrzewnowym, najczęściej narażonym na uraz penetrujący: rany postrzałowe i kłute. Rany postrzałowe brzucha nie powodują zgonów ciężarnych. Kula o małej prędkości uderzając w ciężarną macicę traci dużą część swojej energii w jej błonie mięśniowej, dodatkowo zmniejszając prędkość i zdolność penetracji innych narządów jamy brzusznej. Rokowanie dla płodu jest złe: 41 – 71 % śmiertelności i 59 – 78% urazów. Leczenie ran penetrujących u ciężarnych należy indywidualizować – zależy ono od typu i miejsca urazu, stanu płodu i ciężarnej, czasu trwania ciąży. Gdy stan ogólny ciężarnej i płodu dobry, nie stwierdza się objawów krwawienia do jamy brzusznej, a rana znajduje się poniżej dna macicy leczenie zachowawcze. W innym przypadku – laparotomia. Rany kłute obarczone są mniejszą śmiertelnością. Rany górnej części brzucha ciężarnej niosą ze sobą wysokie ryzyko uszkodzenia trzewi. 90 Urazy klatki piersiowej – leczenie zasadniczo takie samo jak u nieciężarnych. Z uwagi na zwiększone ryzyko niedotlenienia płodu przy upośledzeniu czynności oddechowej ciężarnej – wczesne udrożnienie górnych dróg oddechowych i leczenie odmy opłucnowej lub krwawienia do opłucnej. Rurki do torakostomii zakłada się w 1 lub 2 przestrzenie międzyżebrowe wyżej niż zwykle (uniesienie przepony przez ciężarną macicę). Urazy głowy - leczenie zasadniczo takie samo jak u nieciężarnych. Uraz może być przyczyna drgawek lub śpiączki. Często występuje nadciśnienie, białkomocz i wzmożone odruchy ścięgniste. Podejrzenie rzucawki leczy się siarczanem magnezu. Postępowanie w przypadku urazów ciężarnej i płodu: wstępne postępowanie resuscytacyjne prowadzi się z myślą o matce ,a nie o płodzie, zapewnia to przeżycie kobiecie a tym samym dziecku. W II i III trymestrze ciąży ciężarną transportuje się w pozycji leżącej na lewym boku lub (gdy kręgosłup wymaga unieruchomienia) na desce pochylonej o 15 stopni, osłuchując tony serca, dla płodu korzystna jest tlenoterapia (wdrożyć bezpośrednio po przybyciu do szpitala), przy upośledzeniu czynności oddechowej i słabym utlenowaniu intubacja, uzupełniająca terapia płynowa, u pacjentek w ciężkim stanie opróżnienie żołądka sondą nosowo – żołądkową, wczesne założenie cewnika Foleya – kontrola diurezy, szczepienia anatoksyną tężcową – profilaktyka tężca, zbiera się dane dotyczące mechanizmu urazu, parametrów życiowych i stanu ogólnego ciężarnej, wywiad prenatalny – czas trwania ciąży, choroby współistniejące wikłające ciążę, czy czuje ruchy płodu, kontrola dobrostanu płodu – KTG, USG, rutynowe badania laboratoryjne: morfologia., układ krzepnięcia, grupa krwi + Rh,, biochemia, Reanimacja krążeniowo-oddechowa podczas ciąży Najczęstsze przyczyny zatrzymania krążenia podczas ciąży: Swoiście związane z ciążą: nadciśnienie indukowane ciążą (gestoza, rzucawka) krwawienia położnicze zator wodami płodowymi przyczyny jatrogenne – przedawkowanie magnezu, znieczulenie sródporodowe, Nieswoiście związane z ciążą: wcześniej istniejące choroby układu krążenia: zawał serca, wady wrodzone serca, nabyte wady zastawek serca, zaburzenia rytmu serca, choroby płuc: zatorowość płucna, astma, aspiracyjne zapalenie płuc, reakcja anafilaktyczna, krwawienie śródczaszkowe, posocznica, uraz porażenie prądem elektrycznym. Rozpatrując zagadnienia zatrzymania krążenia u ciężarnej – najważniejsze konsekwencje dla płodu wynikające z niedokrwienia i niedotlenienia. Największe szanse przeżycia i najmniejsze odstępstwa neurologiczne występują, gdy cięcie cesarskie (na zmarłej ciężarnej) wykona się w ciągu 5 minut od zatrzymania krążenia. 91 Reanimacja oddechowo – krążeniowa: w czasie trwania ciąży powinno stosować się standardowe postępowanie reanimacyjne, wymagające modyfikacji ze względu na zmiany anatomiczne i fizjologiczne w ciąży, ciężarną intubuje się i czynność oddechową wspomaga się jak u nieciężarnej, zewnętrzny masaż serca i wspomagany oddech można prowadzić w sposób typowy, w II połowie ciąży konieczne staje się przemieszczenie ciężarnej macicy – aby zwolnić ucisk na aortę i żyłę główną dolną, poprawić powrót żylny (ręczne przesunięcie macicy na stronę lewą i w kierunku głowy; pod prawym bokiem i biodrem umieścić np. poduszkę). Ułożenie ciężarnej całkowicie na lewym boku uniemożliwia prowadzenie reanimacji. Jeśli przyczyna zatrzymania krążenia jest migotanie komór – defibrylacja serca (brak p/wskazań) Leki standardowo stosowane w reanimacji nie wpływają negatywnie na płód a ich użycie jest uzasadnione, W miarę możliwości ciężarnej nie powinno podawać się leków obkurczających naczynia krwionośne: adrenaliny i dopaminy (powodują skurcz naczyń maciczno – łożyskowych), AD. 16.5 Farmakologia w ratownictwie medycznym. Każde wyposażenie służące pomocy doraźnej stwarza nieuchronnie konieczność kompromisu pomiędzy możliwością optymalnego zaopatrzenia na miejscu wypadku lub zachorowania a poręcznością. Celem postępowania na miejscu wezwania nie jest leczenie ostateczne, lecz likwidacja stanu zagrożenia życia i przygotowanie pacjenta do transportu. Personel medyczny powinien być zaznajomiony z rodzajami leków oraz wskazaniami i przeciwwskazaniami ich stosowania u pacjentów. Przy doborze leku powinno się stosować zasadę - stosowania leków których zastosowanie i dawkowanie jest znane z własnego doświadczenia. Zalecane jest szczególnie przejrzyste uporządkowanie leków i ewentualnie oznakowanie ich zgodnie ze wskazaniami, aby uniknąć w przyszłości pomyłek. Poniżej przedstawiam leki najczęściej używane przez ratunkowe zespoły wyjazdowe oraz leki zalecane w algorytmach postępowania w stanach zagrożenia życia (postępowanie ratownicze) Adrenalina Postać: amp 1 mg/1 ml Wskazania: resuscytacja (asystolia, migotanie komór), wstrząs anafilaktyczny, astma oskrzelowa, bradykardia przy braku poprawy po atropinie, dopaminie i przezskórnej stymulacji. Działanie uboczne: tachykardia, zaburzenia rytmu, obkurczenie naczyń krwionośnych nerek i krezkowych, wzrost ciśnienia wypełnienia lewej komory, zwiększenie zużycia tlenu przez m. sercowy Sposób podawania: dożylnie, dooskrzelowo, domięśniowo Dawkowanie: dożylnie 1 amp co 3 min, dooskrzelowo przez cewnik 2-3 amp rozcieńczone 1: 10, domięśniowo 0,5 ml, dzieci 0,01 mg kg/mc. Atropina Postać: amp 1 mg/1 ml Wskazania: asystolia, rozkojarzenie elektryczno-mechaniczne, blok serca, bradykardia Działania uboczne: możliwa przewaga działania układu współczulnego z arytmią, suchość w jamie ustnej Sposób podawania: dożylnie, dooskrzelowo Dawkowanie: dożylnie dorośli: asystolia, REM 3 mg dożylnie co 3 min, dzieci 0,02 mg kg/mc, blok, bradykardia 0,5 mg co 5 min do łącznej dawki 3 mg. Adenozyna (Adenocor) Postać: amp 6 mg/2 ml Wskazania: częstoskurcze nadkomorowe i komorowe Działania uboczne: nudności, wymioty, zawroty głowy, zaburzenia widzenia, uczucie kołatania serca, skurcz oskrzeli 92 Sposób podawania: dożylnie Dawkowanie: dożylnie 6 mg potem następne 2 dawki po 12 mg Amiodaron (Cordarone) Postać: amp 150 mg/3 ml Wskazania: migotanie komór, częstoskurcze nadkomorowe i komorowe Działania uboczne: spadek ciśnienia krwi, zaburzenia łaknienia, zawroty głowy Sposób podawania: dożylnie Dawkowanie: migotanie komór: dożylnie 300 mg potem następna dawka 150 mg, częstoskurcz nadkomorowy: 300 mg dożylnie, częstoskurcz komorowy: 150 mg dożylnie powoli Aminophylina Postać: amp 250 mg/10 ml, 0,5 g/2ml Wskazania: astma, duszności, obrzęk płuc Działania uboczne: tachykardia z szybką akcją komór, arytmia, spadek ciśnienia krwi, niepokój, nudności Sposób podawania: dożylnie Dawkowanie: dożylnie 250 mg powoli Digoxin Postać: amp 0,5 mg/2 ml Wskazania: przewlekła niewydolność krążenia, migotanie przedsionków z szybką akcją komór, trzepotanie i migotanie przedsionków Działania uboczne: blok A-V, arytmie komorowe przy przedawkowaniu Sposób podawania: dożylnie Dawkowanie: powoli dożylnie 0,5-0,50 mg a następnie po 0,2 mg co 3-5 godz. Dobutamina (Dobutrex) Postać: amp 250 mg/20 ml Wskazania: różne postacie wstrząsu (cienienie tętnicze 70-100 mmHg bez objawów wstrząsu) i niewydolności krążenia, oporna na leczenie, przewlekła niewydolność krążenia Działania uboczne: niewielki wzrost częstości pracy serca, zaburzenia rytmu przy wysokich dawkach Sposób podawania: dożylnie Dawkowanie: dożylnie 2-20 mg/min/kg w pompie lub we wlewie kroplowym Dopamina Postać: amp 200 mg/5 ml Wskazania: stany wstrząsowe (cienienie tętnicze 70-100 mmHg oraz objawy wstrząsu) Działania uboczne: wzrost częstości akcji serca, częste zaburzenia rytmu, wzrost ciśnienia lewej komory, zwiększenie zużycia tlenu przez m. sercowy, wzrost oporów w krążeniu płucnym Sposób podawania: dożylnie Dawkowanie: dożylnie 0,5-10 mg/min/kg w pompie lub we wlewie kroplowym Lignocaina Postać: amp 1%, 2% /10 ml Wskazania: niemiarowość pochodzenia komorowego, zapobiegawczo w ostrym zawale m. sercowego, częstoskurcz komorowy. Działania uboczne: objawy z zakresu ośrodkowego układu nerwowego (splątanie, zaburzenia świadomości, napady drgawek), bradykardia, hipotonia, blok przedsionkowo-komorowy Sposób podawania: dożylnie Dawkowanie: dożylnie 1-1,5 mg/kg mc można powtarzać bolusy 0,5-1,5 mg/kg co 5-10 min. Werapamil (Isoptin) Postać: amp 5 mg/2 ml Wskazania: migotanie przedsionków, częstoskurcz nadkomorowy Działania uboczne: blok zatokowo-przedsionkowy i A-V, spadek ciśnienia krwi 93 Sposób podawania: dożylnie Dawkowanie: dożylnie 2,5-5 mg w powolnym wlewie po 15-30 można dawkę powtórzyć Magnesium sulfiricum Postać: amp 20%/10 ml Wskazania: zaburzenia - Torsades de Pointes, profilaktyka zawału m. serca, rzucawka, niedobór magnezu. Działania uboczne: zaburzenia żółądkowo-jelitowe Sposób podawania: dożylnie Dawkowanie: dożylnie 1-2 g w ciągu 5 min. Nitrogliceryna (Nitromint, Perliganit) Postać: spray 1 porcja ok 0,4 mg, tabl 0,5 mg, amp 10mg/10 ml Wskazania: dusznica bolesna, ostra niewydolność lewokomorowa (obrzęk płuc), przełom nadciśnieniowy Działania uboczne: spadek ciśnienia krwi, bóle głowy, nudności, wymioty, wzrost częstości pracy serca Sposób podawania: dożylnie, podjęzykowo, doustnie Dawkowanie: podjęzykowo - 1 tabl ewentualnie powtórzyć po 5 min., amp dawka 10-200 mikrogramów/min lub 1-3 mg/godz. Furosemidum Postać: amp 20 mg/2 ml Wskazania: ostra niewydolność m. sercowego z obrzękami, obrzęk płuc, obrzęki pochodzenia nerkowego i wątrobowego, przełom nadciśnieniowy, przewodnienie Działania uboczne: utrata sodu i potasu przy długim używaniu, zagęszczenie krwi przy zbyt szybkiej eliminacji obrzęków Sposób podawania: dożylnie Dawkowanie: dożylnie 20-40 mg ewentualnie powtarzanie Berotec Postać: spray Wskazania: astma oskrzelowa, stan astmatyczny, niewydolność serca z obkurczeniem oskrzeli Działania uboczne: tachykardia Sposób podawania: doustnie Dawkowanie: 1-2 porcje ewentualnie powtórzenie po 15-20 min Morfina Postać: amp 10(20) mg/ 1 ml Wskazania: ciężkie stany bólowe, ostra faza zawału m. sercowego, bóle i jednoczenie obrzęk płuc Działania uboczne: depresja ośrodka oddechowego, sadacja, zwężenie źrenicy, trudności w oddawaniu moczu Sposób podawania: dożylnie Dawkowanie: dożylnie 2-5 mg powoli Tramal Postać: amp 100 mg/2ml 50 mg/1 ml Wskazania: średnio i ciężkie stany bólowe Działania uboczne: sadacja, pocenie się, zawroty głowy, nudności, wymioty, suchość w jamie ustnej Sposób podawania: domięśniowo, podskórnie Dawkowanie: dożylnie 50-100 mg powoli Pyralgin Postać: amp 2,5%/2ml Wskazania: średnio i ciężkie stany bólowe Działania uboczne: reakcja z nadwrażliwością (wykwity skórne, wstrząs) 94 Sposób podawania: dożylnie, domięśniowo Dawkowanie: dożylnie 1 amp powoli Relanium Postać: amp 10 mg/2ml Wskazania: sedacja, stany lękowe i niepokoju, ostre stany bólowe w zestawieniu z analgetykami, stan padaczkowy Działania uboczne: depresja oddychania, spadek ciśnienie krwi, suchość w jamie ustnej, splątanie ośrodkowe Sposób podawania: dożylnie Dawkowanie: dożylnie 5-20 mg, w atakach drgawek do 60 mg, dzieci 1 mg/kg Dexaven Postać: amp 4 mg/1ml, 8 mg/2ml Wskazania: ostre schorzenia alergiczne, wstrząs anafilaktyczny, leczenie lub profilaktyka obrzęku mózgu, udaru mózgowego Działania uboczne: ostrożne stosowanie w cukrzycy Sposób podawania: dożylnie Dawkowanie: dożylnie 40 lub 100 mg a następnie 4-8 mg w odstępach 2-4 godz. Hydrocortisonum hemisuccinatum Postać: amp 100 mg/2ml (+ 3 ml rozpuszczalnik), 500 mg/2ml (+ 3 ml rozpuszczalnik) Wskazania: stan astmatyczny Działania uboczne: ostrożnie w cukrzycy Sposób podawania: dożylnie Dawkowanie: dożylnie stan astmatyczny 100-300 mg, do 1,5/24 godz. Glukoza Postać: amp 20%/10ml, 40%/10ml Wskazania: hipoglikemia, żywienie pozajelitowe, Działania uboczne: hiperglikemia Sposób podawania: dożylnie Dawkowanie: dożylnie do uzyskania prawidłowego poziomu glikemii. Natrium bicarbonicum Postać: amp 8,4%/20ml Wskazania: kwasica metaboliczna Działania uboczne: hipernatremia, wzrost osmolarności, nasilenie kwasicy wewnątrzkomórkowej Sposób podawania: dożylnie Dawkowanie: dożylnie do 1mEq/kg mc powtarzane co 10 m Salbutamol Postać: areosol 1 dawka 0,1 mg, amp 0,5 mg/1ml Wskazania: stan astmatyczny Działania uboczne: drżenia mięśniowe, bóle głowy, tachykardia, zaburzenia rytmu, pobudzenie, zaburzenia snu, hiperglikemia Sposób podawania: dożylnie Dawkowanie: areosol 0,1- 0,2 mg do 4 x na 24 godziny, dożylnie 0,25-0,5 mg powoli w ciągu 5 min, powtarzane co 4-6 godzin Propranolol Postać: amp 1 mg/1ml Wskazania: tachykardia zatokowa, migotanie i trzepotanie przedsionków, komorowe zaburzenia rytmu, Działania uboczne: osłabienie, uczucie zmęczenia, zawroty głowy, nudności, wymioty, biegunka, bradykardia, blok przedsionkowo-komorowy 95 Sposób podawania: dożylnie Dawkowanie: dożylnie 5-10 mg pod kontrolą EKG Naloxonum Postać: amp 0,4 mg/1ml Wskazania: ostre stany zatruć narkotycznymi lekami p/bólowymi Działania uboczne: nie występują Sposób podawania: dożylnie, domięśniowo, podskórnie Dawkowanie: dożylnie 0,4 mg następna dawka po 5 min, powtarzane 3-4 razy podawać wolno Phenazolinum Postać: amp 100 mg/2ml Wskazania: obrzęk Quickiego, pokrzywka, świąd, odczyny zapalno-uczuleniowe Działania uboczne: zaburzenia żołądkowo-jelitowe, osłabienie, senność, suchość błony śluzowej jamy ustnej i nosa, pobudzenie, drgawki, zaburzenia świadomości Sposób podawania: domięśniowo Dawkowanie: domięśniowo 0,1-0,3 g/ 24 godz. Ketonal Postać: amp 100 mg/2ml Wskazania: lek p.bólowy Działania uboczne: zaburzenia ze strony układy pokarmowego, zaparcia, biegunki Sposób podawania: domięśniowo, dożylnie Dawkowanie: domięśniowo i dożylnie 100-200 mg Kwas acetylosalicylowy (Aspiryna, Polopiryna S) Postać: tabl 300 mg Wskazania: stany gorączkowe, przeziębienia, profilaktyka zawału m. sercowego Działania uboczne: zaburzenia ze strony układy pokarmowego, uczulenie na salicylany Sposób podawania: doustnie Dawkowanie: doustnie po rozpuszczeniu w pół szklanki wody 300-900 mg. Piśmiennictwo 1. Adrales G. i wsp.: A thoracostomy tube guideline improves management efficiency in trauma patients. J. Trauma, 2002; 52 (2): 210-216. 2. Ambrogi M.C. i wsp.: Videothoracoscopy for evaluation and treatment of hemothorax. J. Cardiovasc. Surg., 2002; 43 (1): 109-112. 3. Barcikowski S., Brocki M.: Krwawienie I krwotok do jamy opłucnej. W : Mnogie obrażenia ciała. Postepowanie szpitalne w ostrej fazie – wybrane zagadnienia (red. W. Witkiewicz). Unia Polskich Towarzystw Chirurgicznych, Wrocław 1998. 4. Bentzer P., Grände P.O.: Low-dose prostacyclin restores an increased protein permeability after trauma In cat sceletal muscle. J. Trauma., 2004; 56: 385-392 5. Bishop M., Schoemaker W.C., Avakian S., i wsp.: Evaluation of comprehensive algorithm for blunt and penetrating thoracic and abdominal trauma. Ann. Surg; 1991: 57: 737-46. 6. Emergency Cardiac Core Committee and Subcommittees, American Heart association. Guidelines for cardiopulmonary resuscitation and emergency care. JAMA 1992; 268: 2174-2241. 7. Feliciano D.V., Rozycki G.G.: Advances in the diagnosis and treatment of thoracic trauma. Surg Clin North Am 1999; 79: 1417-29. 8. Flynn A.E., Thomas A.N., Schecter W.P. Acute tracheobronchial injury. J Trauma 1989; 29, 1326-1330 9. Garber B.G., Hebert P.C., Yelle J.D., et al Adult respiratory distress syndrome: a systemic overview of incidence and risk factors. Crit Care Med 1996;.24,.687-695 10. Ghahremani G.G.: Esophageal trauma. Seminars In Roentgenology 1994, 4, 387. 11. Glinz W. Thorax-verletzungen, Diagnose, Beurtteilung und Behandlung. Springen-Verlag Berlin Heidenberg New York 1979. 96 12. Gupta N.M., Kaman L.: Personal managemant of 57 consecutive patent with esophageal perforation. Am J. Surg. 2004, 187, 58. 13. Jabłonka St., Jurko C., Jabłonka A.: Wideotorakoskopia w chirurgii klatki piersiowej w Polsce – dzisiaj i w przyszłości. W: Materiały szkoleniowe konferencji naukowo-szkoleniowej Klubu Torakochirurgów Polskich (red. W. Dyszkiewicz) WERS, Poznań 1996. 14. Jabłonka St.: Chirurgia klatki piersiowej: Opinie polskich specjalistów MP; Chirurgia 1999; 8: 75-90. 15. Jabłonka St, Furmanik F, Kądziołka W i wsp.: Przydatność monitorowania krążenia płucnego w leczeniu ostrej niewydolności oddechowej. Atest Inten Ter 1987; 19: 101-5. 16. Jabłonka St, Furmanik F, Stążka J i wsp.: Wartość wskaźników hemodynamicznych hemodynamicznych gazometrycznych gazometrycznych chorych w ciężkich obrażeniach klatki piersiowej. Tow Nauk Przemyśl. 1987; 8:276-84. 17. Johnston C.J., Rubenfeld G.D., Leonard D. Hudson L.D.: Effect of Age on the Development of ARDS in Trauma Patients. Chest. 2003; 124, 653-659 18. Kołodziej J. i wsp.: Urazy klatki Piersiowej. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2004. 19. Lindstead M, Germing A, Lawo T i wsp.: Acute and long term clinical significance and myocardial contusion following blunt thoracic trauma: results of a prospective study. J Trauma 2002; 52: 479-85. 20. Norton L.W., Seele G., Eiseman B i wsp.: Surgical decision making. 3rd ed. Philadelphia, W.B. Sanders 993. 21. Le Blong SD, Dalich MO: Imaging of penetrating thoracic trauma. J Thorac Imaging 2000; 15: 128-35. 22. Majewski A. i wsp.: Chirurgiczne leczenie urazów klatki piersiowej – wybrane problemy diagnostyczne iterapeutyczne W: Mnogie obrazenia ciała . Postepowanie szpitalne w ostrej fazie – wybrane zagadnienia (red. W. Witkiewicz). Unia Polskich Towarzystw Chirurgicznych, Wrocław 1998. 23. Majewski A. i wsp.: Chest injures – diagnosis and treatment. Chirurgia Polska, 2000, Supl. 1 (2): 73. 24. Mansour KA, Borgiorno Ph.F, : Blunt trauma: chest wall, lung, heart, great vessels, thoracic duct and esophageus. W : Thoracic Surgery II edition (red. F.G. Pearson). 25. Norton L.W., Seele G., Eiseman B i wsp.: Surgical decision making. 3rd ed. Philadelphia, W.B. Sanders 993. 26. Ogura H., Tanaka H., Koh T. i wsp.: Enhanced production of endothelial microparticles with increased binding to leukocytem in patients with devere systemic inflammatory response syndrom. J. Trauma., 2004; 56: 823-831 27. Pezzella AT; Silva WE, Caney RA: Urazy klatki piersiowej. MP–Chirurgia 1999;4:9-60 oraz 1999;5: 9-62. 28. Poradis N.A., Mortin G.B., Rivers E.P. i wsp.: Coronary perfusion and return of spontaneous circulation in human cardiopulmonary resuscitation. JAMA 1990; 263:1106-113. 29. Rokicki M., Rokicki W., Bargieł J.Ł.: Perforacje i urazy przełyku monografia, Katowice 1996. 30. Rokicki M., Rokicki W.: Urazowe uszkodzenia przepony. Pol. Przeglad Chir. 1993, 65,96. 31. Rokicki W., Rokicki M.: Tępy uraz klatki piersiowej. „Śląsk“ Wydawnictwo Naukowe, Katowice 2005. 32. Roth T, Kipfer B, Takal J i wsp.: Delayed heart perforation after blunt trauma. Eur J Cardiothorac Surg 2002; 21: 121-3. 33. Samokhvalov IM, Zavrazhnov AA, Kiziavka MJ: Diagnosis and surgical strategy in injuries of the heart and pericardium. Vestn khir Im JJ Grek 2001; 160: 102-108. 34. Salim A, Velmehos GC, jindel A i wsp.: Clinically significant blunt cardiac trauma: roleof serum tropin levels combined with electrocardiographic findings. J Trauma 2001; 50: 237-43. 35. Schulman A.M., Claridge J.A., Carr G. i wsp.: Predictors of patients who will develop prolonged occult hypoperfusion following blunt trauma. J. Trauma., 2004; 57: 795-800 36. Skiner D.V., Vincent R., Zideman D.:Cardiopulmonary Resuscitation. Polish edition by alfa-medica press, 1993, 205-207 37. Symbas P.N., Justicz A.G., Ricketts R.R. Rupture of the airways from blunt trauma: treatment of complex injuries. Ann Thorac Surg 1992;54:177-183 38. Victorino G., Newton Ch.R., Curran B.: Endothelin-1 decreases microvessel permeability after endothelial activation. J. Trauma., 2004; 56: 832-836 39. Wagner R.B., Jamieson P.M., Pulmonary contusion. Evaluation and classification by computed thomography. Surg Clin North Am 1989, 69, 31. 40. Wintermark, M., Wicky, S., Bettex, D., et al Trauma of the mediastinum. Schnyder, P Wintermark, M eds. Radiology of blunt trauma of the chest, 2000,71-134 Springer Berlin, Germany. 97
