Monitorowanie hemodynamiczne
advertisement
MONITOROWANIE HEMODYNAMICZNE EWA KUCEWICZ EKG ► TRZY ELEKTRODY Odprowadzenia dwubiegunowe I, II, III MCL (M - modyfied, C – chest, L – left arm) - MCL 1 - MCL 6 ► PIĘĆ ELEKTROD ► ZAPIS Z ELEKTRODY PRZEŁYKOWEJ EKG EKG ► ► Dusznica - odwracalne niedokrwienie mięśnia sercowego odwrócenie załamka T obniżenia odcinka ST przedwczesne skurcze komorowe zaburzenia przewodnictwa - arytmie - bloki (np. RBBB) Zawał mięśnia sercowego MI rozprzestrzenia się od warstwy wsierdzia do nasierdzia Zawał podwsierdziowy (SEMI) rozpoznaje się, jeśli uszkodzenie nie obejmuje warstwy podnasierdziowej – obniżenie ST, odwrócenie T Zawał pełnościenny obejmuje wszystkie warstwy mięśnia i generuje zmiany w EKG w odprowadzeniach charakterystycznych dla określonej ściany serca EKG Lokalizacja zawału – odprowadzenia Ściana dolna II, III, aVF Ściana przednia I, aVL, V1-6 Przednio-przegrodowy V2-4 Przednio-bocznyV3-6 Ściana boczna I, aVL, ± V5-6 Koniuszkowy II, III, aVF, V5-6 Ściana tylna*V1-V2 * obniżenie odcinka ST z załamkiem R CIŚNIENIE TĘTNICZE KRWI ► Metoda pośrednia – nieinwazyjna, łatwa technicznie (zasada Korotkowa, Dopplera, palpacyjna) (przedłużające się, częste pompowanie mankietu – niedokrwienie tkanek, uszkodzenie nerwów) ► Metoda bezpośrednia – wewnątrznaczyniowa, złoty standard CIŚNIENIE TĘTNICZE KRWI CIŚNIENIE TĘTNICZE KRWI metoda inwazyjna WSKAZANIA - krążenie pozaustrojowe zabiegi na aorcie kontrolowane podciśnienie wstrząs terapia aminami i balonem wewnątrzaortalnym nadciśnienie płucne, zatorowość płucna uraz wielonarządowy brak możliwości monitorowania pośredniego - otyłość CIŚNIENIE TĘTNICZE KRWI ANALIZA KRZYWEJ - kurczliwość – stopień nachylenia krzywej - zaburzenia rytmu – konsekwencje hemodynamiczne - wypełnienie łożyska – różnica skurczowo-rozkurczowa - hipowolemia – zmienność krzywej związana z cyklem oddechowym - niewydolność serca – niska, szpiczasta krzywa z małym polem powierzchni pod krzywą - tamponada – tętno paradoksalne (obniżanie ciśnienia w czasie wdechu) CIŚNIENIE TĘTNICZE KRWI ► KANIULOWANE TĘTNICE (promieniowa, łokciowa, ramienna, pachowa, udowa, grzbietowa stopy, skroniowa, pępowinowa). Wybór zależy od rodzaju operacji, pozycji chorego, wywiadu ► TEST ALLENA NIESKUTECZNY W PRZEWIDYWANIU POWIKŁAŃ ► TĘTNICA PROMIENIOWA – najczęściej, lewa u praworęcznych i odwrotnie, nie należy umieszczać kranika bezpośrednio przy kaniuli CIŚNIENIE TĘTNICZE KRWI WARTOŚĆ CIŚNIENIA TĘTNICZEGO KRWI ZMIENIA SIĘ W MIARĘ PRZESUWANIA SIĘ FALI OD AORTY WSTĘPUJĄCEJ NA OBWÓD. CIŚNIENIE SKURCZOWE WZRASTA, ROZKURCZOWE MALEJE, ŚREDNIE POZOSTAJE NA WZGLĘDNIE STAŁYM POZIOMIE OGRANICZONA ZASADNOŚĆ MONITOROWANIA CIŚNIENIA W TĘTNICY PROMIENIOWEJ WE WSTRZĄSIE Anatomia naczyń żylnych na tle zdjęcia rtg klatki piersiowej OŚRODKOWE CIŚNIENIE ŻYLNE - CEL KANIULACJI przetaczanie płynów podawanie leków przetaczanie krwi żywienie parenteralne monitorowanie hemodynamiczne prowadzenie hemodializy OŚRODKOWE CIŚNIENIE ŻYLNE kaniulacja naczynia ► Znieczulenie miejscowe, sedacja, po indukcji znieczulenia ► Miejsce – żyła odłokciowa, szyjna wewnętrzna, zewnętrzna, ramiennogłowowa, podobojczykowa, udowa ► Pozycja Trendelenburga – zwiększa rozmiar żyły, zabezpiecza przed zatorem powietrznym Prawa strona – prosty przebieg, osklepek opłucnej niżej, brak przewodu piersiowego OŚRODKOWE CIŚNIENIE ŻYLNE kaniulacja naczynia ► Identyfikacja naczynia – ultrasonografia, monitorowanie krzywej ciśnienia, monitorowanie EKG wewnątrzprzedsionkowego ► Koniec cewnika powinien się znajdować w żyle głównej górnej lub dolnej, nad przeponą ► Wartość prawidłowa 5 – 10 mm Hg OŚRODKOWE CIŚNIENIE ŻYLNE ► NISKIE OCŻ hipowolemia bezwzględna lub względna ► PODWYŻSZONE OCŻ przewodnienie niewydolność prawej komory niedomykalność zastawki trójdzielnej zator tętnicy płucnej tamponada FALA a - najwyższe dodatnie wychylenie, skurcz RA FALA c – skurcz RV, wpuklenie TV do przedsionka FALA v – wypełnienie RA Zator powietrzny po kaniulacji żyły głębokiej Stosunki anatomiczne serca, wielkich naczyń i worka osierdziowego Całkowity blok serca jako powikłanie kaniulacji żyły szyjnej wewnętrznej u chorego z blokiem lewej odnogi KANIULACJA TĘTNICY PŁUCNEJ CEWNIK SWAN-GANZA Cewnik Swan-Ganza umożliwia monitorowanie - ciśnienia w RA ciśnienia w RV ciśnienia w PA PAWP CO wyliczenie profilu hemodynamicznego (SVR, PVR, TPG, RVSW, LVSW) POMIAR RZUTU SERCA METODĄ TERMODILUCJI PROFIL HEMODYNAMICZNY PODSTAWOWE WZORY MATEMATYCZNE TPG = mPAP – PAWP SVR = (MAP – OCŻ)/CO PVR = (mPAP – PAWP)/CO WPROWADZENIE CEWNIKA S-G DO TĘTNICY PŁUCNEJ KANIULACJA TĘTNICY PŁUCNEJ CEWNIK SWAN-GANZA ZMODYFIKOWANY CEWNIK S-G CIĄGŁE MONITOROWANIE CO I SvO2 ZMODYFIKOWANY CEWNIK S-G POMIAR OBJĘTOŚCI EDV ► Ciśnienie nie zawsze jest dobrym wskażnikiem wypełnienia (zmiany podatności komory) ► RVEDV określa obciążenie wstępne ► RVEF określa kurczliwość ► RVEF określa obciążenie następcze ZMODYFIKOWANY CEWNIK S-G POMIAR OBJĘTOŚCI EDV -EF liczone jest z krzywej rozcieńczenia temperatury (im bardziej stroma krzywa tym wyższe EF) - EDV = SV / EF SV = CO / HR ECHOKARDIOGRAFIA PRZEZPRZEŁYKOWA WSKAZANIA DO MONITOROWANIA ► śródoperacyjne kardiochirurgia neurochirurgia chirurgia naczyń inne zabiegi u chorych z dodatkowymi obciążeniami ► intensywna terapia u chorych wentylowanych mechanicznie zła jakość obrazów TTE brak możliwości ułożenia chorego na lewym boku obecność drenów i opatrunków na klatce piersiowej MONITOROWANIE HEMODYNAMICZNE echokardiografia przrzprzełykowa PROJEKCJE PRZEZPRZEŁYKOWE MONITOROWANIE HEMODYNAMICZNE echokardiografia przrzprzełykowa POMIAR RZUTU SERCA Objętość wyrzutowa mierzona echokardiograficznie jest iloczynem skurczowej prędkości przepływu i powierzchni ujścia zastawki. SV = VTI x AVA SV - objętość wyrzutowa AVA – pole powierzchni zastawki aortalnej CO = SV x HR CO – rzut minutowy serca HR – częstość pracy serca/min. ECHOKARDIOGRAFIA PRZEZPRZEŁYKOWA POMIAR RZUTU SERCA ECHOKARDIOGRAFIA PRZEZPRZEŁYKOWA POMIAR RZUTU SERCA ECHOKARDIOGRAFIA PRZEZPRZEŁYKOWA POMIAR RZUTU SERCA ODM - DOPPLEROWSKIE MONITOROWANIE PRZEPŁYWU KRWI W AORCIE ODM - DOPPLEROWSKIE MONITOROWANIE PRZEPŁYWU KRWI W AORCIE ► Konieczność zastosowania współczynnika korygującego uwzględniającego przepływ krwi do głowy i kończyn górnych ► Pole powierzchni aorty mierzy się bezpośrednio lub korzysta z nomogramów uwzględniających wiek, płeć, wzrost, masę ciała RZUT MINUTOWY SERCA WYLICZANY NA PODSTAWIE KRZYWEJ CIŚNIENIA TĘTNICZEGO KRWI PICCO ► Cewnik wprowadzony do aorty przez tętnicę udową ► Objętość wyrzutową oblicza się z pola powierzchni pod krzywą w czasie skurczu ► Iloraz wykreślonego pola i oporności aorty stanowi objętość wyrzutową ► Pomiar nie jest wiarygodny jeśli następują istotne zmiany częstości akcji serca, ciśnienia tętniczego krwi, naczyniowych oporów obwodowych. RZUT MINUTOWY SERCA WYLICZANY NA PODSTAWIE KRZYWEJ CIŚNIENIA TĘTNICZEGO KRWI PICCO - KALIBRACJA Kalibracja służy wyznaczeniu indywidualnej dla każdego chorego oporności aorty. Oznacza ona związek pomiędzy przepływem i ciśnieniem w opuszce aorty. W czasie skurczu lewej komory krew jest wyrzucana do aorty. Kiedy krew znajduje się już w aorcie ciśnienie w niej panujące przeciwstawia się dalszemu napływowi. W odpowiedzi na zwiększającą się objętość krwi w aorcie ciśnienie rośnie. Wzrost ciśnienia zależy od wielkości przepływu, przekroju poprzecznego aorty i podatności jej ściany. Oporność aorty jest wskaźnikiem jej zdolności do przeciwstawianie się napływowi krwi z lewej komory. RZUT MINUTOWY SERCA WYLICZANY NA PODSTAWIE KRZYWEJ CIŚNIENIA TĘTNICZEGO KRWI PICCO - KALIBRACJA ► ► metodA termodilucji z wykorzystaniem cewnika SwanGanza metodA termodilucji tętniczej, transtorakalnej. W tym systemie termistor znajduje się w cewniku tętniczym, z którego jednocześnie analizowana jest także krzywa ciśnienia. Bolus płynu o określonej objętości i temperaturze podaje się do typowego, cewnika dożylnego umieszczonego w prawym przedsionku. Dokładność metody wzrasta jeśli podaje się 15 ml NaCl o temperaturze 0 – 5oC. Czujnik temperatury wmontowany w cewnik tętniczy znajduje się w aorcie brzusznej. Pomiar ciśnienia krwi w naczyniach obwodowych podlega wpływom regionalnych zmian napięcia ścian naczyń (tętnica promieniowa). RZUT MINUTOWY SERCA WYLICZANY NA PODSTAWIE KRZYWEJ CIŚNIENIA TĘTNICZEGO KRWI PICCO ZALETY METODY ciągłe monitorowanie bez angażowania personelu - dostarcza informacji z każdego uderzenia serca - nie wymaga doświadczenia - NIEINWAZYJNY POMIAR RZUTU NICO ► monitor etCO2 z możliwością pomiaru produkcji CO2 i ► kalkulacja stężenie CO2 we krwi tętniczej ► częściowo zwrotny oddech pozwala na kalkulację stężenia CO2 we krwi żylnej ► zawartość CO2 w 100 ml krwi żylnej i tętniczej wymaga korekcji z uwzględnieniem Hb i SAT POMIAR RZUTU W OPARCIU O ZMIANY BIOOPORNOŚCI KLATKI PIERSIOWEJ ► Zmiany impedancji wynikają z wyrzucania krwi w czasie skurczu serca ► Krew jest dobrym przewodnikiem prądu ► Wzrost objętości krwi w klatce piersiowej w czasie skurczu serca kojarzy się z obniżeniem oporu dla przepływu prądu ► Pomiar oporności jest możliwy przez umieszczenie par elektrod na szyi i wokół wyrostka mieczykowatego mostka Metoda zawodna – koagulacja, wentylacja, manipulacje chirurgiczne PROCESY SĄDOWE KALECTWO LUB ŚMIERĆ JAKO NASTĘPSTWO ZNIECZULENIA ► 1990-2001 – 1952 procesy: 6% sedacja, 78% znieczulenie ogólne, 16% znieczulenie przewodowe ► Najczęstsza przyczyna powikłań sedacji – niewydolność oddechowa wynikająca z przedawkowania leków ► Połowy powikłań można było uniknąć przez zastosowanie dodatkowego lub lepiej funkcjonującego monitorowania ► Wymagane monitorowanie – saturacja, kapnografia, częstość oddechów, alarmy dźwiękowe Anesthesiology 2006 104 (2) 228-34 PROFILAKTYKA POWIKŁAŃ ► natrętne, nałogowe, przymusowe sprawdzanie sprzętu do znieczulenia, monitorowania i reanimacji przed każdą procedurą ► słowo czujność jest umieszczone w logo Amerykańskiego Towarzystwa Anestezjologów DZIĘKUJĘ ZA UWAGĘ
