Co nowego w wytycznych leczenia astmy i przewlekłej obturacyjnej
advertisement
Co nowego w wytycznych leczenia astmy i przewlekłej obturacyjnej choroby płuc Summary Asthma and COPD are two prevalent, chronic, inflammatory diseases of the lower respiratory tract. They are different in etiology, pathomechanism and prognosis, but similar in clinical symptoms and medications, especially the means of their delivery. The coexistence of both diseases in some patients emphasizes the close relationship between asthma and COPD. The authors of this article describe changes that appeared in the guidelines of diagnosis and treatment of asthma and COPD (GINA and GOLD) in the past year. Keywords: asthma, ACOPD, guidelines, GINA, GOLD. Słowa kluczowe: astma, POChP, rekomendacje, GINA, GOLD. Skrótowce: ACOS – zespół nakładania astmy z przewlekłą obturacyjną chorobą płuc dGKS – doustny glikokortykosteroid FEV1 – natężona objętość wydechowa pierwszosekundowa GINA – Global Initiative for Asthma GOLD – Global Initiative for Obstructive Lung Disease LABA – długo działający β2-mimetyk LAMA – długo działający cholinolityk LTRA – lek antyleukotrienowy PDE4i – inhibitor fosfodiesterazy 4 POChP – przewlekła obturacyjna choroba płuc SABA – krótko działający β2-mimetyk SAMA – krótko działający cholinolityk wGKS – wziewny glikokortykosteroid w.n. – wartość należna Astma i POChP to dwie powszechnie występujące, przewlekłe, zapalne choroby dróg oddechowych. Różnicuje je etiologia, patomechanizm i rokowanie, łączy anatomiczna lokalizacja zmian, podobne objawy kliniczne i stosowane leki w postaci aerozoli. Bliskie związki pomiędzy astmą i POChP podkreśla fakt współwystępowania obu jednostek chorobowych u niektórych chorych. W uaktualnianych ostatnio co roku wytycznych diagnostyki i leczenia obu schorzeń przygotowywanych przez grupę międzynarodowych ekspertów (odpowiednio GINA i GOLD) pojawił się wspólny rozdział poświęcony zespołowi nakładania astma/POChP. Niniejszy artykuł poświęcony jest zmianom, które pojawiły się w wytycznych diagnostyki i leczenia astmy i POChP w ubiegłym roku. I choć nie niosą one rewolucyjnych przeobrażeń w podejściu do terapii obu chorób, to warto je prześledzić, by uaktualnić wiedzę o osiągnięciach medycyny w tym zakresie. Aktualizacja raportu GINA 2015 Ostatnia aktualizacja raportu dotyczącego prewencji, diagnostyki i leczenia astmy została opublikowana 6 maja 2015 r. Dotyczy ona rewizji z 2014 r., kiedy dokonano istotnych zmian. W raporcie utrzymano zalecenie holistycznego podejścia do leczenia astmy przez uwzględnienie w procesie terapeutycznym heterogeniczności etiologicznej i klinicznej oraz współchorobowości, która w istotnym stopniu wpływa na kontrolę astmy i ryzyko zaostrzeń. Heterogenność choroby podkreśla definicja astmy, która w swojej zmodyfikowanej formie obowiązuje od 2014 r. Tabela 1. Definicja astmy według GINA 2014/2015 Astma to heterogenna choroba zwykle związana z przewlekłym zapaleniem dróg oddechowych, zdefiniowana przez wywiad objawów ze strony układu oddechowego, takich jak świsty, duszności, ucisk w klatce piersiowej i kaszel, zmieniających się w czasie i o różnym nasileniu, którym towarzyszy zmienna obturacja dróg oddechowych. W terapii astmy, obok dążenia do osiągnięcia kontroli choroby, już w 2014 r. pojawiło się zalecenie oceny ryzyka zarówno samej choroby, jak i ryzyka objawów niepożądanych związanych z prowadzoną farmakoterapią. Tym samym postępowanie terapeutyczne w astmie jest zgodne z jedną z naczelnych zasad w medycynie – primum non nocere. Astma jest chorobą przewlekłą, z której wciąż nie można chorego wyleczyć. Pierwsze jej objawy zwykle pojawiają się przed 5. rokiem życia. Zatem, skoro terapia musi być prowadzona u niektórych chorych niemal przez całe życie, to musi być bezpieczna, a nie tylko skuteczna. Celem leczenia astmy jest osiągnięcie kontroli choroby, która pozwala na normalne, nieograniczone chorobą życie oraz zapobieganie zaostrzeniom, z którymi wiąże się największe ryzyko przyszłych niepomyślnych zdarzeń, przy jak najmniejszym obciążeniu farmakologicznym. Należy więc optymalizować leczenie, a nie je maksymalizować. Tabela 2. Ocena ryzyka w astmie Czynniki ryzyka zaostrzeń Potencjalnie modyfikowalne • Brak kontroli objawów astmy • Zwiększone zapotrzebowanie na leki ratunkowe (zużycie > 1 opakowania 200dawkowego/mies. zwiększa ryzyko zgonu) • Nieadekwatne do zapotrzebowania stosowanie wGKS (brak lub za niska dawka, zła technika inhalacji, niestosowanie się do zaleceń lekarskich) • FEV1 < 60% w.n. • Problemy psychologiczne i socjoekonomiczne • Ekspozycja na dym tytoniowy, uczulające alergeny • Choroby współwystępujące: otyłość, alergiczny nieżyt nosa, alergia pokarmowa • Eozynofilia układu oddechowego lub systemowa • Ciąża Inne • Zaostrzenie zagrażające życiu (intubacja/OIT) w przeszłości • Ciężkie zaostrzenie w ostatnich 12 miesiącach Wystąpienie co najmniej 1 z powyższych czynników, nawet przy bieżącej dobrej kontroli objawów, zwiększa ryzyko przyszłych zaostrzeń Czynniki ryzyka nieodwracalnej obturacji dróg oddechowych • Brak leczenia wGKS • Narażenie na: dym tytoniowy, szkodliwe chemikalia, czynniki zawodowe • Niskie FEV1, hipersekrecja śluzu w drzewie oskrzelowym, eozynofilia w plwocinie lub krwi obwodowej Czynniki ryzyka działań niepożądanych stosowanych leków przeciwastmatycznych • Ogólnoustrojowe: częste stosowanie dGKS, długookresowe stosowanie wysokich dawek i/lub silnie działających wGKS oraz jednoczesne przyjmowanie inhibitorów P450 • Miejscowe: stosowanie wysokich dawek i/lub silnie działających wGKS, zła technika inhalacji Kryteria bieżącej kontroli astmy zmodyfikowane w 2014 r. utrzymano w dokumencie z 2015 r. Opiera się ona na ocenie nasilenia objawów dziennych i nocnych, zapotrzebowania na leki ratunkowe i wpływie choroby na aktywność życiową chorego. W porównaniu do raportu z 2012 r., w bieżącej kontroli nie ma zaburzeń czynności płuc, a w odniesieniu do 2006 r. również zaostrzeń, które zostały przesunięte do domeny przyszłego ryzyka. Tabela 3. Ocena bieżącej kontroli astmy u dorosłych i młodzieży Kryteria kontroli objawów astmy w ostatnich 4 tygodniach Pełna kontrola Częściowa kontrola Brak kontroli Objawy kliniczne w ciągu dnia, występujące > 2/tyg. Jakiekolwiek nocne przebudzenie z powodu astmy Konieczność stosowania leków doraźnych > 2/tyg. 4 x NIE 1–2 x TAK 3–4 x TAK Jakiekolwiek ograniczenie aktywności z powodu astmy W leczeniu farmakologicznym astmy w ostatnich raportach nie ma dużych zmian, utrzymano bowiem 5-stopniowy schemat intensyfikacji, ale w pierwszej linii rekomendowane są terapie, które zmniejszają ryzyko zaostrzeń. Wziewne GKS pozostają najważniejszym lekiem kontrolującym astmę i są rekomendowane w leczeniu podtrzymującym astmy od 2. stopnia terapii, choć dopuszcza się ich zastosowanie już na 1. stopniu u pacjentów z ryzykiem zaostrzeń przy dobrej codziennej kontroli objawów. Na stopniu 3. nadal preferowaną terapią jest połączenie wGKS w niskiej dawce z LABA, przy czym ze względów bezpieczeństwa zaleca się stosowanie sztywnego połączenia wGKS z LABA w jednym inhalatorze we wszystkich tych przypadkach, gdzie to możliwe. Eksperci GINA szczególną rolę przypisują połączeniu wGKS (budesonidu [BUD] lub beklometazonu [BDP]) z formoterolem (szybko i długo działającym β2-mimetykiem [FORM]). Takie zestawienie składników powoduje, że możemy te preparaty stosować zarówno w leczeniu podtrzymującym (w celu utrzymania kontroli choroby i zapobieganiu zaostrzeniom), jak i doraźnym (dla natychmiastowego łagodzenia objawów). Liczne badania kliniczne udowodniły, że stosowanie takiego schematu leczenia poprawia bieżącą kontrolę astmy (zmniejsza nasilenie objawów i zapotrzebowanie na leki doraźne) i funkcję płuc oraz skutecznie zapobiega ciężkim zaostrzeniom astmy przy mniejszym średnim dobowym obciążeniu wGKS w porównaniu do tradycyjnych schematów. Dlatego schemat terapii jednym inhalatorem w leczeniu podtrzymującym i doraźnym jest preferowany przez ekspertów GINA u chorych z wywiadem zaostrzeń astmy na 3. i 4. stopniu leczenia. Tabela 4. Stopnie intensywności terapii według raportu GINA 2015 Terapia kontrolująca Stopień terapii Preferowane Inne opcje Inne zalecane metody Leki ratunkowe interwencji Niska dawka 1 Bez terapii wGKS* • Edukacja LTRA • Samokontrola Niska dawka 2 3 • Indywidualny plan Niska dawka wGKS wGKS + LABA Niska dawka Średnia dawka interwencje wGKS/LABA wGKS • Terapia chorób Niska dawka Niska dawka współtowarzyszących wGKS/FORM wGKS + LTRA i modyfikacja (+ doraźnie)* (lub teofiliny) czynników ryzyka Doraźnie SABA terapii • Niefarmakologiczne Plus tiotropium* 4 Niska dawka Wysoka dawka Przed intensyfikacją wGKS/FORM wGKS/LABA • Kontrola stosowania (+ doraźnie)* Średnia/wysoka się do zaleceń Średnia dawka dawka • Kontrola techniki wGKS/LABA wGKS + LTRA inhalacji Redukcja terapii, jeśli • Dobra kontrola Plus tiotropium* 5 Konsultacja Niska dawka (≤ Doraźnie SABA objawów przez 3 specjalistyczna 7,5 mg lub połączenie miesiące Dodatkowo prednizonu/d) niskiej dawki • Niskie ryzyko np. anty-IgE*# dGKS wGKS/FORM** zaostrzeń *U pacjentów z ryzykiem zaostrzenia/przebytymi w ostatnich 12 miesięcy **U stosujących przewlekle niską dawkę budesonidu z formoterolem lub beklometazonu z formoterolem #Z astmą alergiczną uczulonych na alergeny całoroczne U pacjentów z uporczywymi objawami lub nawracającymi zaostrzeniami, u których nie udaje się uzyskać kontroli choroby, na 4. stopniu po sprawdzeniu, że stosują się do zaleceń i prawidłowo inhalują leki zaleca się zastosowanie dodatkowej terapii. Nowością w rekomendacjach z 2015 r. jest pojawienie się tiotropium w inhalatorze soft mist w leczeniu przewlekłym chorych na astmę. Lek ten jest rekomendowany jako dodatkowy do terapii wGKS (zgodnie z rejestracją w dawce ≥ 800 µg budesonidu/dobę lub równoważnej innego wziewnego kortykosteroidu) w skojarzeniu z LABA u chorych z wywiadem zaostrzeń (u których wystąpiło 1 lub więcej ciężkich zaostrzeń choroby w ostatnim roku) na 4. i 5. stopniu leczenia. Dawka lecznicza tiotropium z inhalatora soft mist to 5 µg podawane jako 2 rozpylania raz na dobę. Badania kliniczne wykazały skuteczność i bezpieczeństwo trójlekowej terapii u pacjentów z niekontrolowaną astmą, niezależnie od statusu atopii. Dodanie triotropium do leczenia skojarzonego wGKS i LABA, jak udowodniły badania kliniczne, poprawia czynność płuc, zmniejsza liczbę ciężkich zaostrzeń, wydłuża czas do pierwszego zaostrzenia, poprawia jakość życia chorych i jest przy tym skuteczniejsze niż zwiększanie dawki wGKS, bezpieczniejsze od systemowych GKS, wygodne dla chorego i opłacalne dla systemu świadczeń zdrowotnych. Powinno być zatem stosowane u każdego chorego z niekontrolowaną astmą na leczeniu średnimi/wysokimi dawkami wGKS z LABA z wywiadem zaostrzeń jeszcze przed zastosowaniem innych opcji terapeutycznych. W przypadku ciężkiej astmy alergicznej lekiem z wyboru na 5. stopniu terapii są przeciwciała anty-IgE. Od 2006 r. były one zalecane jako alternatywne do doustnych GKS, od 2014 ich włączenie zaleca się jeszcze przed zastosowaniem dGKS. W zaleceniach z 2015 r. nie zostały jeszcze uwzględnione przeciwciała przeciwko interleukinie 5 (IL-5) zarejestrowane pod koniec ubiegłego roku w leczeniu ciężkiej astmy eozynofilowej. Poza farmakoterapią eksperci zwracają uwagę na konieczność równoczasowego wdrożenia niefarmakologicznych metod w opiece nad chorym na astmę, kładąc szczególny nacisk na walkę z nałogiem palenia. W leczeniu niefarmakologicznym w 2015 r. wprowadzono uzupełnienia w tekście dotyczącym stosowania β-blokerów i unikania narażania na alergeny zewnątrzdomowe oraz zastąpiono termin „techniki oddychania” „ćwiczeniami oddechowymi”. Tabela 5. Niefarmakologiczne metody postępowania w astmie według GINA 2014/2015 Typ interwencji Efektywność poszczególnych interwencji. Należy zachęcać i wspierać chorych na Walka z nałogiem palenia tytoniu astmę w walce z nałogiem. Chorzy na astmę powinni unikać ekspozycji na dym tytoniowy; w szczególności należy uwrażliwiać rodziców i opiekunów dzieci chorych na astmę, by nie palili i nie Unikanie biernego narażenia na dym pozwalali na palenie w pokojach, gdzie tytoniowy przebywają dzieci. Konieczność diagnostyki w grupie aktywnej zawodowo z astmą o późnym początku i eliminacji narażenia w przypadkach potwierdzenia uczulenia na czynniki Unikanie narażenia na czynniki zawodowe zawodowe. Należy pytać o stosowane leki i ich wpływ na objawy astmy, NLPZ nie są generalnie przeciwwskazane w astmie, jeśli nie pogarszają przebiegu choroby, podobnie jak selektywne β-blokery stosowane w chorobie niedokrwiennej serca i leki okulistyczne zawierające β-blokery, ale włączanie ich powinno być poprzedzone szczegółowym wywiadem i odbywać się pod nadzorem. Astma nie jest obecnie bezwzględnym przeciwwskazaniem do stosowania selektywnych β-blokerów w ostrych Unikanie leków prowokujących objawy incydentach wieńcowych, ale zawsze astmy wymaga oszacowania korzyści i ryzyka. Korzystne jest unikanie działań związanych z zanieczyszczeniami powietrza wewnątrzdomowego i konieczna jest Unikanie zanieczyszczeń powietrza w domu skuteczna wentylacja pomieszczeń. Zmniejszanie ekspozycji na alergeny Drogie techniki eliminacji, a efekt wewnątrzdomowe niepewny. W przypadku dobrej kontroli nie zaleca się specjalnych warunków bytowych, ale przy niekorzystnych warunkach atmosferycznych (zanieczyszczenia, zimne powietrze, niska jego wilgotność) nie zaleca się aktywności fizycznej na świeżym powietrzu, korzystne jest wówczas pozostanie w kontrolowanym środowisku domowym, a w czasie infekcji Unikanie zanieczyszczeń powietrza wirusowych należy unikać narażenia na atmosferycznego zanieczyszczenia powietrza. U osób uczulonych, w okresie wysokich stężeń pyłków i zarodników pleśni w powietrzu atmosferycznym, zaleca się zamykanie okien i drzwi, pozostanie Zmniejszanie ekspozycji na alergeny w pomieszczeniach zamkniętych zewnątrzdomowe i stosowanie klimatyzatorów. Korzystny wpływ na ogólny stan zdrowia, należy stosować profilaktykę indukowanego wysiłkiem skurczu oskrzeli tam, gdzie to Regularna aktywność fizyczna konieczne. Szkolenie może być korzystne jako dodatkowa strategia, jednak nie zastępuje Ćwiczenia oddechowe farmakoterapii. Bogata w warzywa i owoce – ogólnie Zdrowa dieta korzystna dla zdrowia. Korzystna jest normalizacja masy ciała, która powinna być jednym z elementów Redukcja masy ciała leczenia astmy u otyłych chorych. Zalecane są szczepienia przeciwko grypie Szczepienia ochronne u pacjentów z umiarkowanym i ciężkim stopniem astmy oraz przeciwko pneumokokom u dzieci i osób starszych. W grupie osób, u których emocje prowokują objawy astmy, konieczna jest identyfikacja strategii radzenia sobie ze stresem, korzystne są terapie relaksacyjne i technika prawidłowego oddychania, wskazana jest ocena chorych pod kątem objawów nerwicy Sposoby radzenia sobie ze stresem i depresji. Korzystna jest u osób uczulonych, ale czasoi kosztochłonna, należy oszacować Swoista immunoterapia indywidualnie korzyści i ryzyko. Korzystna w ograniczonych grupach Termoplastyka oskrzelowa chorych, ograniczony dostęp do procedury. Postępowanie korzystne tylko w grupach ze zdiagnozowaną alergią pokarmową (pokarmy, dodatki chemiczne) lub Ograniczenia dietetyczne nadwrażliwością na dodatki chemiczne. Sporo miejsca w raporcie poświęca się samych zaostrzeniom. W 2014 zmodyfikowano definicję zaostrzenia astmy, która obowiązuje też w 2015 r. Uzupełniono ją o istotne dla praktyki klinicznej kryterium konieczności zmiany leczenia z powodu nasilenia objawów. Tabela 6. Definicja zaostrzenia astmy u dorosłych, młodzieży i dzieci > 5. r.ż. według raportu GINA 2014/2015 Zaostrzenie to epizod charakteryzujący się nasilającymi się objawami duszności, kaszlu, świstów, ucisku w klatce piersiowej,z postępującymi zaburzeniami funkcji płuc, które są zmianą w stosunku do codziennego stanu pacjenta i wymagają modyfikacji jego leczenia. Eksperci kładą nacisk na konieczność identyfikacji czynników ryzyka zaostrzeń i ich modyfikację tam, gdzie jest to potencjalnie możliwe, ale zwracają uwagę, że nie wszystkie czynniki ryzyka podlegają wpływowi farmakoterapii i dlatego nie zawsze intensyfikacja leczenia jest korzystna u takiego chorego. Podkreślają, że kluczowym elementem postępowania w opanowywaniu zaostrzenia jest wczesna interwencja terapeutyczna, a najwcześniej w przypadku eskalacji objawów może zareagować sam chory, stąd konieczna jest jego edukacja i przygotowanie indywidualnego planu leczenia. W 2014 r. eksperci wprowadzili nowy termin „wybuch objawów astmy” (flare-up) dla określenia zjawiska zaostrzeń w astmie jako najlepiej i najprościej oddającego naturę zaostrzeń, przez co jest bardziej zrozumiały dla samych chorych. Jeśli chodzi o zalecenia farmakologiczne dotyczące leczenia zaostrzeń, to zasadniczo nie uległy one zmianie. Warto natomiast zwrócić uwagę na zapis, że wczesna intensyfikacja leczenia przez stosowanie wysokich dawek wGKS może zapobiec wystąpieniu ciężkiego zaostrzenia oraz że stosowanie wysokich dawek wGKS od 500 do 1600 µg/dobę w przeliczeniu na BDP-HFA w nagłym pogorszeniu astmy przez 7 do 14 dni jest równoważne z krótkim kursem doustnych glikokortykosteroidów. Również w kontekście leczenia zaostrzeń pojawia się kolejny raz zapis o korzyściach ze stosowania terapii podtrzymującej i doraźnej za pomocą jednego inhalatora (BDP/FORM lub BUD/FORM). Eksperci podkreślają, że efektywność tej terapii polega na bardzo wczesnym zwiększeniu dawki wGKS przy pierwszych objawach utraty kontroli astmy, gdy pacjent wraz z dawką leku ratunkowego przyjmuje dodatkową dawkę wGKS. Wymiernym efektem takiego postępowania jest redukcja zaostrzeń wymagających stosowania dGKS i hospitalizacji oraz poprawa kontroli choroby. Z kolei stosowanie wysokich dawek krótko działających β2mimetyków (> 200 dawek/mies.) bez koniecznej intensyfikacji leczenia przeciwzapalnego zwiększa ryzyko zgonu z powodu astmy i zaliczono je do modyfikowanych czynników ryzyka zaostrzeń wymagających interwencji (tabela 2 – uzupełnienie o zgonach w 2015 r.). W rozdziale o zaostrzeniach pojawił się też nowy zapis, że inhalatory proszkowe z krótko działającymi β2-mimetykami mogą być stosowane w zaostrzeniach astmy jako alternatywne do inhalatorów ciśnieniowych i komór urządzenia oraz rekomendacje do stosowania ipratropium jako leczenia dodanego do krótko działających β2-mimetyków, dGKS i tlenu w leczeniu przedszpitalnym u chorych z ciężkimi zaostrzeniami astmy. W części pediatrycznej pojawił się nowy schemat postępowania w zaostrzeniach astmy u dzieci, dedykowany lekarzom pracującym ambulatoryjnie, pokazujący w przejrzysty sposób, kiedy dziecko wymaga hospitalizacji, a kiedy może być leczone ambulatoryjnie i jak. Podstawą leczenia są SABA, w ciężki zaostrzeniach można dodać ipratropium. Wskazanie do włączenia dGKS to nawrót objawów po 3–4 godzinach od rozpoczęcia leczenia oraz natychmiastowo objawy ciężkiego zaostrzenia i zaostrzenia zagrażającego życiu. Eksperci zwracają szczególną uwagę na opiekę nad ciężarną chorą nad astmę, szczególnie w kontekście zaostrzeń. Podkreślają, że każde zaostrzenie musi być intensywnie leczone, żeby zapobiec niedotlenieniu płodu. Również zaostrzenia infekcyjne powinny być odpowiednio leczone. W czasie porodu do zaostrzeń astmy rzadko dochodzi, ale gdyby wystąpił bronchospazm z powodu hiperwentylacji, należy stosować SABA, pamiętając, że wysokie dawki SABA u kobiety rodzącej (w okresie 48 godzin przed porodem) niosą ryzyko hipoglikemii u noworodka – stąd glikemia u takich dzieci, zwłaszcza wcześniaków, powinna być monitorowana do 24 godzin po porodzie. Ostatni zmodyfikowany w dokumencie zapis dotyczył leczenia często występujących u dzieci w wieku przedszkolnym infekcji wirusowych ze świstami. Eksperci zwracają uwagę na brak wystarczających dowodów na odległe bezpieczeństwo stosowania wysokich dawek wGKS i dGKS, szczególnie gdy takie kursy są często powtarzane, i obecnie ich nie rekomendują. Aktualizacja wytycznych GOLD Aktualizacja raportu dotyczącego strategii diagnostyki i leczenia przewlekłej obturacyjnej choroby płuc na 2016 r. została opublikowana w grudniu 2015 r. Stanowi ona uzupełnienie rewizji z 2011, kiedy dokonano większości istotnych zmian w dokumencie, w szczególności wprowadzono trójwymiarową ocenę ciężkości choroby i z tym związane zalecenia dotyczące farmakoterapii oraz na nowo zdefiniowano POChP, zwracając uwagę zwłaszcza na dwa główne elementy patofizjologiczne: obturację i przewlekłe zapalenie dróg oddechowych, a także na rolę zaostrzeń i współchorobowości (zwłaszcza chorób naczyniowo-sercowych, dysfunkcji mięśni szkieletowych, zespołu metabolicznego, osteoporozy, depresji) w przebiegu choroby i rokowaniu chorych. Tabela 7. Definicja POChP według GOLD 2011–2016 Przewlekła obturacyjna choroba płuc (POChP) jest powszechnie występującą, poddającą się prewencjii leczeniu chorobą charakteryzującą się utrwalonym ograniczeniem przepływu powietrza w drogach oddechowych, która jest zwykle postępującai związana z nasiloną przewlekłą odpowiedzią zapalną w drogach oddechowych i tkance płucnej na szkodliwe pyły i gazy. Zaostrzenia i choroby współtowarzyszące mają wpływ na ciężkość przebiegu choroby u poszczególnych chorych. W trójwymiarowej ocenie ciężkości przebiegu choroby uwzględniono nasilenie objawów, rokowanie związane ze stopniem obturacji i rolę zaostrzeń. W kolejnych uaktualnieniach uzupełniono zaostrzenia o kryterium hospitalizacji. Pacjentów sklasyfikowano do 4 grup opisanych stopniem ryzyka i nasileniem objawów, które w zamyśle mają lepiej oddawać ciężkość choroby i determinują decyzje terapeutyczne. Celem terapii POChP jest łagodzenie objawów i redukcja ryzyka (zaostrzeń, hospitalizacji, zgonu), stąd w grupach C i D, w których ryzyko jest wysokie, zaleca się w pierwszej linii stosowanie terapii zmniejszających częstość zaostrzeń, które są głównym i modyfikowanym do pewnego stopnia czynnikiem progresji choroby i złego rokowania. Zmniejszenie ryzyka zaostrzeń udowodniono dla LABA (formoterol, salmeterol i indakaterol – ten ostatni ma najlepszy efekt bronchodilatacyjny) i LAMA (tiotropium, mniej danych w tym względzie jest dla aklidyny, glikopironium i umeklidynium, które dodano do opcji terapeutycznych po 2011 r.). Dla wGKS redukcję zaostrzeń obserwowano w grupie chorych z FEV1 < 60% w.n., przy czym w badaniach klinicznych stosowano tylko średnie i wysokie dawki tych leków. Wycofanie z leczenia wGKS może prowadzić do wystąpienia zaostrzeń, choć doniesienia na ten temat są sprzeczne. Połączenie wGKS i LABA jest skuteczniejsze niż stosowanie monokomponentów, a dodanie do połączenia wGKS/LABA tiotropium może przynieść dodatkową korzyść, choć konieczne są dalsze badania skuteczności i bezpieczeństwa takiego schematu leczenia. Również roflumilast – lek z grupy inhibitorów fosfodiesterazy 4 (PDE4i) – wykazuje właściwości redukcji ryzyka umiarkowanych i ciężkich zaostrzeń w grupie chorych z przewlekłym zapaleniem oskrzeli, ciężkim i bardzo ciężkim POChP oraz z wywiadem zaostrzeń. W wytycznych z 2016 r. dodano zapis, że stosowanie połączenia wGKS/LABA raz dziennie jest równie skuteczne, jak 2 razy dziennie, a wycofanie wGKS u chorych z niskim ryzykiem zaostrzeń jest bezpieczne, pod warunkiem że stosują oni długo działający broncholityk (badanie OPTIMO). Uzupełniono też tabelę stosowanych w POChP leków o dodany do grupy LABA olodaterol (obok formoterolu, arformoterolu, indakaterolu, salmeterolu i tulobuterolu) i do grupy LABA/LAMA połączenia olodaterol/tiotropium (obok połączeń formoterol/aklidyna, indakaterol/glikopironium i wilanterol/umeklidynium). Tabela 8. Leczenie farmakologiczne POChP – GOLD 2015 Stopień ciężkości I wyboru Alternatywne Inne możliwe opcje LAMA lub A SABA LABA lub lub SAMA SABA + SAMA Teofilina LAMA lub B C SABA i/lub SAMA LABA LAMA + LABA Teofilina wGKS + LABA LAMA + LABA lub LAMA + PDE4i SABA i/lub SAMA LAMA LABA + PDE4i Teofilina wGKS + LABA + LAMA lub wGKS + LABA + PDE4i lub D wGKS + LABA LAMA + LABA Karbocysteina lub lub N–acetylocysteina LAMA LAMA + PDE4i Teofilina Jako leczenie pierwszego wyboru w grupach o wysokim ryzyku (C i D) zaleca się wGKS z LABA lub LAMA w monoterapii. Eksperci nie wypowiadają się w sprawie przewagi któreś z tych terapii ze względu na ograniczoną liczbę badań porównawczych (jedno, które zostało uwzględnione w wytycznych). W grupie D eksperci spozycjonowali terapię trójlekową: wGKS + LABA + LAMA, jako alternatywną metodę leczenia, dla której wykazano w jednym badaniu klinicznym skuteczność w redukcji ciężkich zaostrzeń oraz szybką i istotną poprawę funkcji płuc i zmniejszenie objawów klinicznych. W alternatywnych terapiach u pacjentów z ryzykiem uwzględniono też inhibitory fosfodiesterazy 4 jako terapię dodaną do LAMA, LABA lub połączeń ich z wGKS. W ostatnich aktualizacjach (od 2011) wzrosła pozycja PDE4i (uwzględniono je również w terapiach alternatywnych w grupie C). Leki te są zalecane w połączeniu z jednym z długo działających bronchodilatatorów u chorych z objawami przewlekłego zapalenia oskrzeli oraz z upośledzeniem wentylacji i częstymi zaostrzeniami. W chwili obecnej według ekspertów GOLD nie ma leków, które by jednoznacznie hamowały progresję obturacji, choć taką rolę przypisywano zarówno połączeniom wGKS/LABA, jak i LAMA. Najskuteczniejszą interwencją w tym względzie jest wciąż przerwanie narażenia na dym tytoniowy, które przynosi korzyść na każdym etapie choroby. Z innych niefarmakologicznych strategii postępowania eksperci zwracają uwagę na korzyści z aktywności fizycznej chorych i konieczność rehabilitacji pulmonologicznej w grupach B–D. Zapis dotyczący efektywności rehabilitacji pulmonologicznej w wytycznych 2016 uzupełniono o minimalną, istotną klinicznie poprawę (–0,4) w COPD Control Questionnaire (CCQ). Eksperci zwrócili też uwagę na ryzyko związane z nieukończeniem programu rehabilitacyjnego u chorych z obniżonym nastrojem. Tabela 9. Niefarmakologiczne strategie w POChP według GOLD 2011–2016 Stopień ciężkości Zależne od lokalnych Konieczne Rekomendowane wytycznych Szczepionka przeciw grypie A Zaprzestanie palenia tytoniu (w Aktywność Szczepionka przeciw tym leczenie farmakologiczne) fizyczna pneumokokom Szczepionka przeciw Zaprzestanie palenia tytoniu (w tym leczenie farmakologiczne) Rehabilitacja pulmonologiczna B, C, D grypie Aktywność Szczepionka przeciw fizyczna pneumokokom W zaleceniach dotyczących szczepień ochronnych przeciwko wirusom grypy i pneumokokom, eksperci odwołują się do lokalnych wytycznych, choć podkreślają, że szczepienia przeciwko grypie redukują konieczność hospitalizacji z powodu infekcji dolnych dróg oddechowych oraz ryzyko śmierci u chorych na POChP. Eksperci GOLD zwracają też w dokumencie uwagę na konieczność zachowania bezpieczeństwa prowadzonych terapii i dążenie do celu przy minimalnym ryzyku objawów niepożądanych po stosowanych lekach. W raporcie GOLD sporo miejsca poświęcono zaostrzeniom choroby, ze względu na znaczny ich wpływ na jakość życia chorego, przebieg choroby i rokowanie oraz wysokie koszty opieki medycznej. Zaostrzenia powodują istotne upośledzenie funkcji płuc i długo utrzymujące się nasilone objawy oraz wiążą się z wysoką śmiertelnością, szczególnie w grupie chorych hospitalizowanych. Najczęstszą ich przyczyną są infekcje wirusowe dolnych dróg oddechowych. Rozpoznanie stawia się w oparciu o objawy kliniczne, przy czym nadal obwiązuje definicja zaostrzenia z raportu z 2011 r. Tabela 10. Definicja zaostrzenia POChP według GOLD 2011–2016 Zaostrzenie POChP jest stanem ostrym charakteryzującym się nasileniem objawów oddechowych ponad normalną codzienną ich zmienność, wymagającym zmiany leczenia farmakologicznego. Celem terapii jest zmniejszenie wpływu obecnego zaostrzenia na stan ogólny chorego i redukcja ryzyka przyszłych zaostrzeń. Zasady leczenia zaostrzeń nie uległy zmianie. Stosuje się głównie trzy klasy leków: bronchodilatatory, antybiotyki i systemowe GKS, a także wyrównuje się zaburzenia gazometryczne u chorych, u których występują. Eksperci na podstawie analizy zbiorczych danych dodali akapit o skuteczności systemowych glikokortykosteroidów stosowanych w zaostrzeniach na objawy, funkcję płuc, czas hospitalizacji i zmniejszenie przyjęć do szpitala z powodu nawrotu zaostrzeń w ciągu 30 dni od wypisu. Podkreślają też, że wielu zaostrzeń można uniknąć, przerywając narażenie na dym tytoniowy, szczepiąc chorych przeciwko grypie i pneumokokom oraz stosując leki zmniejszające ryzyko zaostrzeń, jak długo działające bronchodilatatory z lub bez wGKS czy PDE4i. Przypominają także o konieczności właściwej techniki inhalacji dla skuteczności aerozoloterapii. W nowej wersji wytycznych z 2016 r. pojawił się zapis o zwiększonym ryzyku zgonu u chorych na POChP w łagodnym i umiarkowanym stopniu zgłaszających produktywny kaszel. Zespół nakładania astma/POChP Rekomendacje dotyczące rozpoznawania i leczenia zespołu nakładania astmy z przewlekłą obturacyjną chorobą płuc (asthma-COPD overlap syndrome, ACOS) są wspólnym stanowiskiem ekspertów GINA i GOLD i stanowią część raportów obu grup eksperckich. Po raz pierwszy ukazały się w 2014 r., a w 2015 uległy niewielkim modyfikacjom w celu zwiększenia ich przejrzystości. Pacjenci z rozpoznanym ACOS to szczególna grupa chorych obciążona wysokim ryzykiem ciężkich zaostrzeń, gorszym rokowaniem, jeśli chodzi o przeżywalność, złą jakością życia, szybko pogarszającą się funkcją płuc i wysokimi kosztami opieki medycznej w porównaniu do chorujących tylko na astmę lub POChP. Tabela 11. Definicja zespołu nakładania astma/POChP (ACOS) ACOS to zespół charakteryzujący się utrwaloną obturacją dróg oddechowych oraz występowaniem kilku cech związanych z astmą i kilku związanych z POChP. ASCO jest więc rozpoznawany za pomocą cech występujących w astmie i w POChP. Celem opracowania wspólnego stanowiska było stworzenie praktycznych wytycznych dla lekarzy klinicystów dotyczących rozpoznawania i leczenia ACOS. Ze względu na ograniczone badania w tym zakresie, w rekomendacjach wciąż brakuje jasnej i jednoznacznej definicji zespołu nakładania astma/POChP. Ponadto eksperci, podobnie jak w astmie, postulują występowanie pewnej heterogeniczności tego zespołu. Tabela 12. Różnicowanie astmy, POChP i ACOS Astma POChP ACOS Poczatek ≥ 40 rż., ale objawy mogły występować Początek przed 20. r.ż. w dzieciństwie Początek po 40. r.ż. i wczesnej młodości. Zmienność objawów w ciągu minut, godzin, dni. Nasilenie objawów w nocy lub nad Uporczywe objawy mimo leczenia. ranem. Dobre i złe dni, ale zawsze występujące Objawy objawy i duszność wysiłkowa. prowokowane Przewlekły kaszel i odkrztuszanie wysiłkiem, emocjami, plwociny wyprzedzają duszność i nie Przewlekłe objawy, ale w tym śmiechem, mają związku z czynnikami ich zmienność może być pyłem lub alergenami. prowokującymi. dominująca w obrazie. Obturacja nie w pełni Zmienne upośledzenie odwracalna, ale bieżąca przepływu powietrza Stałe upośledzenie przepływu powietrza lub historyczna istotna przez drogi przez drogi oddechowe (po zmienność parametrów oddechowe rozkurczu FEV1/FVC < 70%). wentylacji. Prawidłowa funkcja płuc w okresach Nieprawidłowa funkcja płuc w okresach bezobjawowych. bezobjawowych. Utrwalona obturacja. Często diagnoza astmy przez lekarza, rodzinny Uprzednia diagnoza Uprzednia diagnoza POChP, wywiad astmy lub astmy przez lekarza. przewlekłego zapalenia oskrzeli lub innych chorób Rodzinny wywiad rozedmy przez lekarza. alergicznych i/lub astmy lub innych Znaczne narażenia na dym tytoniowy lub narażenie na szkodliwe chorób alergicznych. dym z biomasy. czynniki. Bez stałej progresji objawów; nasilenie objawów może zmieniać się sezonowo lub z roku na rok. Objawy mogą ustępować Stała powolna progresja objawów z roku spontanicznie lub pod na rok. Pod wpływem szybko wpływem leków: β- działających β-agonistów tylko częściowa Objawy częściowo, ale agonistów poprawa. Stała powolna progresja istotnie redukowane (natychmiast) lub objawów z roku na rok. Pod wpływem terapią, zwykle progresja wGKS (w ciągu szybko działających β-agonistów tylko choroby i większe tygodni). częściowa poprawa. potrzeby lecznicze. RTG płuc: prawidłowe. RTG płuc: podobne RTG płuc: cechy hiperinflacji. jak w POChP. Zaostrzenia Zaostrzenia częściej niż występują, ale ryzyko w POChP, istotnie zmniejsza się Zaostrzenia mogą być redukowane przez współchorobowość może pod wpływem terapię, współchorobowość wpływa na wpływać na przebieg leczenia. przebieg choroby. choroby. Eozynofile i/lub Neutrofile i/lub eozynofile w plwocinie, Eozynofile i/lub neutrofile w drogach limfocyty w drogach oddechowych, może neutrofile w drogach oddechowych. współtowarzyszyć systemowe zapalenie. oddechowych. Terapia ACOS oparta jest na obligatoryjnym stosowaniu wGKS, zwykle w skojarzeniu z LABA i/lub LAMA, bowiem objawy niekontrolowanej astmy, nawet przy codziennych łagodnych objawach, stanowią większe ryzyko zagrażających życiu zaostrzeń w porównaniu z umiarkowanym, a nawet ciężkim POChP. W przypadku pacjentów z ACOS warto pamiętać o skuteczności połączenia wGKS/LABA z LAMA – tiotropium. Efektywność takiego skojarzenia została potwierdzona zarówno w ciężkiej astmie oskrzelowej u chorych z wywiadem zaostrzeń, jak i w POChP, gdzie dodanie tiotropium do leczenia wGKS z LABA (BUD/FORM) zmniejszało ryzyko ciężkich zaostrzeń, szybko poprawiało parametry czynnościowe płuc i zdolność do wykonywania porannych czynności życiowych
