pobierz wniosek - BIP Ministerstwo Rolnictwa i Rozwoju Wsi
advertisement
Symbol formularza W-ZM MINISTERSTWO ROLNICTWA I ROZWOJU WSI Departament Hodowli i Ochrony Roślin ul. Wspólna 30; 00-930 Warszawa telefon: (022) 623 21 51; fax: 022 623 17 81 ............................................................................ Znak sprawy DHOR .............................................................................. Potwierdzenie przyjęcia wniosku przez MRiRW UWAGA: Wnioskodawca wypełnia wyłącznie pola oznaczone kolorem białym! ...................................... ...................... Miejscowość i data wniosku WNIOSEK O ROZSZERZENIE ZAKRESU ZEZWOLENIA NA ZASTOSOWANIA MAŁOOBSZAROWE1 (tryb art. 51 rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (WE) Nr 1107/2009 z dnia 21 października 2009 r. dotyczącego wprowadzenia do obrotu środków ochrony roślin i uchylającego dyrektywę Rady 79/117/EWG i 91/414 EWG) ....................................................... Nazwa środka ochrony roślin I. CEL ZŁOŻENIA WNIOSKU 1. Wydanie zezwolenia 2. Zmiana wniosku 3. Korekta na wezwanie 4.Wycofanie wniosku Znak sprawy DHOR: Znak sprawy DHOR: II. DANE IDENTYFIKACYJNE WNIOSKODAWCY 5. Wnioskodawca Posiadacz zezwolenia Podmiot naukowy Branżowa organizacja rolnicza Podmiot państwowy Użytkownik profesjonalny2 Nazwa, siedziba oraz adres wnioskodawcy 6. Nazwa 7. Adres 8. Telefon 9. Faks 10. E-mail Nazwa, siedziba oraz adres pełnomocnika wnioskodawcy/Adres do korespondencji wnioskodawcy 11. Nazwa / Imię i Nazwisko 12. Adres do korespondencji 13. Telefon 14. Faks 15. E-mail Przed rozpoczęciem wypełniania wniosku należy zapoznać się z Instrukcją wypełniania wniosku o rozszerzenie zakresu zezwolenia na zastosowania małoobszarowe zamieszczona na stronie internetowej MRiRW. 1 Zgodnie z definicją określoną w art. 3 pkt. 1 dyrektywy Parlamentu Europejskiego i Rady 2009/128/WE ustanawiającej ramy wspólnotowego działania na rzecz zrównoważonego stosowania pestycydów - „użytkownik profesjonalny” oznacza każdą osobę, która stosuje pestycydy w toku swej działalności zawodowej, w tym operatorów, techników, pracowników i osoby samozatrudnione, zarówno w sektorze rolnym, jak i w innych sektorach. 2 1/7 III. OGÓLNE INFORMACJE O ŚRODKU OCHRONY ROŚLIN 16. Nazwa środka ochrony roślin aktualnie dopuszczonego do obrotu w Polsce 17. Numer i data zezwolenia MRiRW Nazwa, siedziba oraz adres producenta środka ochrony roślin 18. Nazwa 19. Adres 20. Telefon 21. Faks Substancja/e aktywna/e wchodzące w skład środka ochrony roślin 22. Nazwa chemiczna substancji 1) aktywnej/ych 2) 23. Funkcja środka ochrony roślin akarycyd bakteriocyd fungicyd herbicyd insektycyd moluskocyd nematocyd regulator wzrostu roślin repelent rodentycyd atraktant talpicyd wirocyd inny. Należy wskazać funkcję: 24. Czy środek ochrony roślin jest Nie dopuszczony do obrotu na Tak, w tym samym co w Polsce zakresie stosowania, w terytorium innych państw następujących państwach członkowskich: członkowskich UE? Tak, w proponowanym przez wnioskodawcę zakresie stosowania, w następujących państwach członkowskich: Tak, w innym zakresie stosowania, w następujących państwach członkowskich (wymienić): IV. PROPONOWANY Z UZASADNIENIEM ZAKRES STOSOWANIA 25. Roślina uprawna, w której środek będzie stosowany ŚRODKA OCHRONY ROSLIN WRAZ Gatunek 1 26. Gatunek zwalczanego organizmu szkodliwego 27. Fazy rozwojowe rośliny uprawnej 28. Terminy wykonania zabiegu 29. Maksymalna liczba zabiegów wykonanych w czasie uprawy chronionej 30. Odstępy czasu między zabiegami 31. Zalecana dawka środka dla każdego zastosowania 32. Maksymalna dawka środka dla jednego zastosowania 33. Maksymalna łączna dawka środka zastosowana w czasie uprawy rośliny chronionej 34. Zalecana ilość wody 35. Metoda zabiegu 36. Rodzaj zabiegu 37. Rodzaj sprzętu do wykonania zabiegu 2/7 38. Sposób oddziaływania środka na organizmy szkodliwe 39. Przewidywane miejsce zastosowania 40. Okres od zastosowania środka do dnia, w którym na obszar, na którym zastosowano środek mogą wejść ludzie oraz zostać wprowadzone zwierzęta 41. Okres prewencji dla pszczół 42. Okres od ostatniego zastosowania środka do dnia zbioru rośliny uprawnej (okres karencji). 43. Okres od ostatniego zastosowania środka na rośliny przeznaczone na paszę do dnia w którym zwierzęta mogą być karmione tymi roślinami (okres karencji dla pasz). 44. Okres od ostatniego zastosowania środka na rośliny do dnia w którym można siać lub sadzić rośliny uprawiane następczo 45. Roślina uprawna, w której środek będzie stosowany Gatunek 2 46. Gatunek zwalczanego organizmu szkodliwego 47. Fazy rozwojowe rośliny uprawnej 48. Terminy wykonania zabiegu 49. Maksymalna liczba zabiegów wykonanych w czasie uprawy chronionej 50. Odstępy czasu między zabiegami 51. Zalecana dawka środka dla każdego zastosowania 52. Maksymalna dawka środka dla jednego zastosowania 53. Maksymalna łączna dawka środka zastosowana w czasie uprawy rośliny chronionej 54. Zalecana ilość wody 55. Metoda zabiegu 56. Rodzaj zabiegu 57. Rodzaj sprzętu do wykonania zabiegu 58. Sposób oddziaływania środka na organizmy szkodliwe 59. Przewidywane miejsce zastosowania 60. Okres od zastosowania środka do dnia, w którym na obszar, na którym zastosowano środek mogą wejść ludzie oraz zostać wprowadzone zwierzęta 61. Okres prewencji dla pszczół 62. Okres od ostatniego zastosowania środka do dnia zbioru rośliny uprawnej (okres karencji). 63. Okres od ostatniego zastosowania środka na rośliny przeznaczone na paszę do dnia w którym zwierzęta mogą być karmione tymi roślinami (okres karencji dla pasz). 64. Okres od ostatniego zastosowania środka na rośliny do dnia w którym można siać lub sadzić rośliny uprawiane następczo 3/7 65. Roślina uprawna, w której środek będzie stosowany Gatunek 3 66. Gatunek zwalczanego organizmu szkodliwego 67. Fazy rozwojowe rośliny uprawnej 68. Terminy wykonania zabiegu 69. Maksymalna liczba zabiegów wykonanych w czasie uprawy chronionej 70.. Odstępy czasu między zabiegami 71. Zalecana dawka dla każdego zastosowania 72. Maksymalna dawka dla jednego zastosowania 73. Maksymalna łączna dawka środka zastosowana w czasie uprawy rośliny chronionej 74. Zalecana ilość wody 75. Metoda zabiegu 76. Rodzaj zabiegu 77. Rodzaj sprzętu do wykonania zabiegu 78. Sposób oddziaływania środka na organizmy szkodliwe 79. Przewidywane miejsce zastosowania 80. Okres od zastosowania środka do dnia, w którym na obszar, na którym zastosowano środek mogą wejść ludzie oraz zostać wprowadzone zwierzęta 81. Okres prewencji dla pszczół 82. Okres od ostatniego zastosowania środka do dnia zbioru rośliny uprawnej (okres karencji). 83. Okres od ostatniego zastosowania środka na rośliny przeznaczone na paszę do dnia w którym zwierzęta mogą być karmione tymi roślinami (okres karencji dla pasz). 84. Uzasadnienie proponowanego zakresu stosowania środka ochrony roślin z uwzględnieniem zasad integrowanej ochrony roślin, o których mowa w art. 14 i załączniku nr III do dyrektywy 2009/128/WE 4/7 V. INFORMACJE O ZAŁĄCZNIKACH DO WNIOSKU Inne załączniki Załącznik nr 1 85. Projekt etykiety stosowania środka ochrony roślin tak nie 86. Proponowany zakres stosowania środka ochrony roślin, sporządzony w formie tabeli GAP 87. Wyniki badań, informacje, dane oraz oceny, dotyczące środka ochrony roślin, niezbędne do potwierdzenia spełnienia warunków, o których mowa w art. 51 ust 2 pkt d) tj. dane dotyczące: tak Załącznik nr 2 dokumentu) nie a) Pozostałości stosowanego w rozszerzanym zakresie stosowania środka ochrony roślin w lub na roślinach, produktach roślinnych, środkach spożywczych i paszach b) Oddziaływania stosowanego w rozszerzonym zakresie stosowania środka ochrony roślin na zdrowie człowieka i zwierząt c) Losu i zachowania stosowanego w rozszerzonym zakresie stosowania środka ochrony roślin w środowisku d) Oddziaływania stosowanego w rozszerzonym zakresie stosowania środka ochrony roślin na gatunki niebędące celem jego zastosowania tak Wykaz wyników badań, informacji, danych oraz ocen Załącznik nr 3 Wykaz wyników badań, informacji, danych oraz ocen Załącznik nr 4 Wykaz wyników badań, informacji, danych oraz ocen Załącznik nr 5 Wykaz wyników badań, informacji, danych oraz ocen Załącznik nr 6 nie tak nie tak nie tak nie 88. List dostępu do wyników badań, danych oraz ocen, dotyczących środka ochrony roślin tak 89. Oświadczenia o zgodności przedłożonej dokumentacji z jej oryginałem tak 90. Dowód uiszczenia opłaty rejestrowej Ewentualny opis/uwagi dot. Załącznik nr 7 nie nie Ewentualny opis/uwagi dot. dokumentu) Załącznik nr 8 Załącznik nr 9 tak nie 91. Pełnomocnictwo do reprezentowania wnioskodawcy tak nie 92. Dowód uiszczenia opłaty skarbowej za pełnomocnictwo tak nie 93. Zgodę posiadacza zezwolenia na wnioskowany zakres stosowania tak Ewentualny opis/uwagi dot. dokumentu) Opłata 17 zł Ewentualny opis/uwagi dot. dokumentu) Ewentualny opis/uwagi dot. Załącznik nr 10 Załącznik nr 11 Załącznik nr 12 dokumentu) nie 94. Oświadczenie podmiotu występującego z wnioskiem, że tak Ewentualny opis/uwagi dot. Załącznik nr 13 5/7 ponosi on odpowiedzialność za skuteczność działania środka ochrony roślin we wnioskowanym zakresie stosowania 95. Inne dokumentu) nie tak Ewentualny opis/uwagi dot. Załącznik nr 14 dokumentu) nie 6/7 VI. UWAGI DODATKOWE WNIOSKODAWCY 96. VII. PODPIS WNIOSKODAWCY 97. Oświadczam, że znane są mi skutki składania fałszywych oświadczeń wynikające z art. 233 Kodeksu Karnego ......................................................................................................................................... Podpis wnioskodawcy / osoby (osób) upoważnionej / Pełnomocnika 7/7
