Konflikt HPA-1a i alloimmunologiczna małopłytkowość płodów i
advertisement
Konflikt HPA-1a i alloimmunologiczna małopłytkowość płodów i noworodków - badania przeglądowe na świecie i w Polsce Uhrynowska M, Guz K, Orzińska A, Gierszon A, Łopacz P, Sokół E, Maślanka K, Dębska M , Husebekk A, Dębski R, Brojer E Plan wykładu • Programy badań przeglądowych HPA-1a prowadzone na świecie: ich wyniki, analiza kosztów i zysków z ich prowadzenia • Organizacja badań przeglądowych i diagnostycznych w ramach grantu PREVFNAIT – Metody badań – Wstępne wyniki Konflikt płytkowy i alloimmunologiczna małopłytkowość płodów/noworodków (AIMP/N) • Niezgodność antygenów na powierzchni płytek miedzy matką, a płodem, moŜe spowodować konflikt=wytworzenie przeciwciał, które niszczą płytki płodu powodując AIMP/N – analogiczny do konfliktu Rh – ale moŜe występować juŜ w pierwszej ciąŜy – Częstość 1/ 1000 – 2 000 Ŝywo urodzonych dzieci • Śmiertelność ok. 10% (wylew do OUN) Objawy kliniczne AIMPN (1) • Wylew do ośrodkowego układu nerwowego (OUN) spowodowany AIMPN u płodu lub noworodka – Najczęstsza przyczyna wylewu u donoszonych noworodków • moŜe być przypisywany błędom połoŜniczym, a małopłytkowość uznawana jako jego skutek, a nie przyczyna • Inne: wybroczyny, krwiaki, naczyniaki, krwawienie z układu oddechowego, krwawienie do siatkówki, krwiomocz, przedłuŜające się krwawienie z kikuta pępowiny • Liczba płytek u urodzonego dziecka moŜe spadać jeszcze po urodzeniu, a czas zahamowania jej spadku jest róŜny u poszczególnych chorych i waha się od kilku dni do kilku tygodni Kamphuis i wsp BJOG. 2010; Konflikt płytkowy • Najbardziej groźny - konflikt w antygenie HPA-1a • GRUPA RYZYKA - kobiety HPA-1a ujemne (2% kobiet) HPA – 1a: •Kobieta moŜe wytworzyć przeciwciała anty-HPA- 1a, które są groźne dla dziecka Prospektywne badania przeglądowe HPA-1a dla identyfikacji ciąŜ zagroŜonych AIMPN wykonane na świecie; w latach 1985- 2007 -10 programów • W analizowanych badaniach stosowano interwencje prewencyjne/ lecznicze – – – • • • • Zabezpieczenie w zgodne płytki dla noworodka; transfuzje płytek Wcześniejsze rozwiązanie przez cesarskie cięcie IVIG / sterydy Liczba przebadanych kobiet ogółem 176 084 • od 660 - 8 013 (Polska*) - 100 448 (Norwegia) Liczba HPA-1a neg - 3 493 (2%) Wykryto anty-HPA-1a w czasie ciąŜy - u 297 kobiet (8.5%) Małopłytkowość u 72 dzieci Ogółem średna ze wszystkich badań: – Alloimmunizacja 1/592 ciąŜe – Małopłytkowość (<50G/L) u 1/2 446 ciąŜ; wylew do OUN 1/35 000 ciąŜ * Maślanka, Guz, śupańska Kamphuis, 2010 Prospektywne badania przeglądowe HPA-1a dla identyfikacji ciąŜ zagroŜonych AIMPN – (1) • • Badano kolejne kobiety w ciąŜy; Dla urodzonych dzieci i kobiet HPA 1a ujemnych przygotowywano KKP od dawcy HPA-1a ujemnego; badano liczbę PLT w krwi pępowinowej • Liczba przebadanych kobiet: 24,417 – Liczba HPA-1a neg - 618 (2,5%); z tego 387 objęto obserwacją • Wykryto anty-HPA-1a w czasie ciąŜy - u 46 (12%) – 33 było w 1’ciąŜy; wywiad: u 1 kobiety małopłytkowość u poprzedniego dziecka » 1 dziecko zmarło w łonie matki » U 19 małopłytkowość : 9 – głęboka malopłytkowość (<10x109/L; 10 łagodna » 7 liczba PLT w normie, • ALLOIMMUNIZACJA – 1/ 350 ciąŜ • Małopłytkowość (<50G/L) - 1/ 1200 ciąŜ Williamson, `1998 Badania przeglądowe HPA-1a prospektywne bez interwencji leczniczych • Dla urodzonych dzieci i kobiet HPA 1a ujemnych przygotowywano KKP od dawcy HPA-1a ujemnego • Badano 26 506 kolejnych kobiet metoda ELISA w 1’trymestrze ciąŜy; – 576 HPA-1a ujemnych (2.2%) • Tylko 318 uczestniczyło w badaniach aŜ do porodu (72%) • U 25/ 318 wyłonionych spośród 14 633 badanych wykryto antyHPA-1a (7.9%) 8 dzieci z AITP - 43/100 000 (0.043%) • 5 PLT < 50 • 3PLT > 50 < 150 x 109/L • Alloimmunizacja - 1/580 • Małopłytkowość 1/1800 ciąŜ Turner i wsp 2005 Badania przeglądowe HPA-1a kordocenteza diagnostyczna i leczenie IVIG • • • • Badano 8013 kolejnych kobiet metoda ELISA 144 HPA-1a ujemnych (1.8%) U 12/ 112 wykryto anty-HPA-1a (10.7%) 3/12 dzieci z AITP; w tym 1 wylew do OUN • Alloimmunizacja - 1/668 kobiet w ciąŜy • Małopłytkowość 1/ 2 671 ciąŜ Maślanka, 2003 Prospektywne badania przeglądowe HPA-1a ; kobiety miały cesarskie cięcie 2- 4 tyg przed terminem • Liczba przebadanych kobiet: 100 448 • 2,111 - HPA-1a neg - 2.1% • Wykryto anty-HPA-1a w czasie ciąŜy u 210 spośród 1,990 analizowanych (10.6%) • Dzieci 162 – 55/ 162 małopłytkowość < 50 109/L), w tym 2 wylew do OUN • ALLOIMMUNIZACJA – 1/ 450 kobiet w ciąŜy • Małopłytkowość (<50G/L) 1/ 1 826 ciąŜ Kjeldsten Kraght, 2007 Porównanie wykrywalności AIMPN w Norwegii przy braku badan przeglądowych i w przy ich prowadzeniu Wykrywalność AIMPN – Przy prowadzeniu badan przeglądowych • 53 przypadki rocznie – brak badań przeglądowych • 7.5 przypadków rocznie Bez badan przeglądowych wykrywa się ok. 14% faktycznie występujących AIMPN Tiller, 2009 Analiza kosztów i oszczędności wynikających z prowadzenia badań HPA-1a ; dla Holandii* W programie zidentyfikuje się 80 przypadków zagroŜonych głęboką malopłytkowością w tym ~8 przypadków wylewu do OUN Koszty programu Oszczędności jeśli leczenie będzie skuteczne/ częściowo skuteczne Screening HPA-1a 1 mln Euro Diagnostyka kobiet HPA-1a ujemnych (antyHPA-1a; gentyp ojca/płodu) 250 000 Euro + Koszty organizacji Razem: ~2000 000Euro Koszt identyfikacji 1 zagroŜonego dziecka (:80 =~25 000 Euro) Opieka nad 1 osobą niepełnosprawną przez 40 lat jej Ŝycia 2 mln Euro Program jest opłacalny jeśli zapobiegniemy 4 przypadkom cięŜkiego wylewu do OUN Koszty podawania IVIG wszystkim kobietom z p-łami przez 10 ostatnich tygodni ciąŜy 5 mln Euro Przy skutecznym leczeniu oszczędności ~9 mln Euro Razem 7 mln Euro *200 tys porodów/rok Kamphuis, 2010 Analiza kosztów, Killie 2007 Strategie • 1/ bez badan przeglądowych • 2/ i 3/ z badaniami przeglądowymi Uwzględniano koszty • Pobranie próbek i ich dostarczenie do lab (screening + potwierdzenie HPA-1a neg + próbka ojca ) • Badania laboratoryjne antygenu HPA-1a oraz: • Strategia 2 - badanie anty-HPA-1a co miesiąc gentypowanie ojca • Strategia 3 - badanie HLA DRB3*0101 + badanie anty-HPA-1a co miesiąc + gentypowanie ojca • Badania kobiety – USG, PLT w krwi pępowinowej • Koszt cesarskiego cięcia u kobiet z p-łami Analiza kosztów w przeliczeniu na 100 000 kobiet z uwzględnieniem kosztów badań i „zysków” z badań wynikających z nie doprowadzenia do wylewu do OUN • Strategia 1 (bez badań przeglądowych) 910 000 koron • Strategia 2 620 000 koron • Strategia 3 850 000 koron Killie 2007 PREVFNAIT - Prevention of foetal/neonatal alloimmune thrombocytopenia (FNAIT) in Polish new-borns - 2013 - 2017 załoŜenia i cele Badania przeglądowe HPA-1a kobiet w ciąŜy w celu identyfikacji kobiet zagroŜonych ryzykiem wytworzenia przeciwciał anty-HPA-1a i wystąpieniem AIMP/N Objęcie tych kobiet: - diagnostyką i ewentualnym leczeniem (pod kierunkiem Kliniki Ginekologii i Poloznictwa CMKP w Warszawie; leczenie nie pokrywane z funduszy grantu) Cel • Wykazanie, Ŝe masowe badanie HPA-1a są moŜliwe, opracowanie ich algorytmu i promowanie ich w Polsce • Zwiększenie świadomości o zagroŜeniu AIMP/N wśród lekarzy i kobiet • Ustalenie częstości kobiet HPA-1a ujemnych, częstości immunizacji i częstości występowania choroby Materiał i metody (1) Badania przeglądowe Obecność antygenu HPA-1a badano u 23 000 kobiet w ciąŜy w próbkach krwi (5ml EDTA) pobranych w >300 punktach pobrań: Próbki dostarczone: < 7 dni od pobrania - metodą FACS (wg Kille i wsp) > 7 dni od pobrania metodą RQ-PCR (wg Frico i wsp) Wszystkie kobiety otrzymały wynik badania Badania ojca dziecka • Genotyp ukladu HPA-1 Diagnostyka u kobiet HPA-1a ujemnych – genotyp for HLA DRB3*01:01 - czynnik predykcyjny immunizacji – przeciwciała anty-HPA-1a (MAIPA) w 16-20, 28, 32, 38-40 tygodniu ciąŜy i 6 tygodni po porodzie; w przypadkach wątpliwych test LUMINEX – Ilościowe badania przeciwciał – Nieinwazyjne określenie genotypu płodu Materiał i metody (2) • Konsultacja lekarska w IHiT w czasie ciąŜy i kierowanie kobiet z przeciwciałami pod opiekę II Kliniki CMKP Szpitala Bielańskiego - specjalistycznego ośrodka ginekologicznego zajmującego się AIMPN – Prowadzenie leczenia kobiet przez ośrodki o wysokim stopniu referencyjności - konsultacje z Kliniką CMKP • Ankieta dotycząca stanu noworodka wypełniana przez szpitale ginekologiczne, w których odbywały się porody kobiet z przeciwciałami i kobiet bez przeciwciał Rekrutacja kobiet i organizacja dostarczania próbek na badaniaRegionalne Centra Krwiodawstwa, Sieci Laboratoriów, Szpitale, Przychodnie, Prywatne gabinety ginekologiczne >300 punktów pobrań: Badania przeglądowe HPA-1a Blood samples from pregnant women N=23 000 <7 days FACS HPA-1a pos >7 days, real time PCR HPA-1a neg: HPA-1bb Not analysed Discrepant HPA-1a neg/HPA-1a/b N= 2 Badanie przyczyn rozbieŜności HPA-1a pos: Not analysed Confirmed HPA-1a neg/HPA 1bb N= 560 ( 2.4%) Diagnostyka w kierunku AIMPN Discrepant HPA-1bb/HPA-1a pos N=0 Porównanie badań przeglądowych metodą FACS i RQ PCR FACS RQPCR • Wymaga dostarczenia próbki w ciągu < 7 dni • MoŜliwość automatyzacji • Koszt znacząco niŜszy niŜ RQ PCR ~ 70 zł/ badania+ koszty pobrania i • MoŜna badać próbki po 7 dniach od pobrania • MoŜliwość automatyzacji • Koszt znacząco wyŜszy niŜ koszt FACS przeslania Badania przeglądowe metodą FACS • MoŜliwe do wprowadzenia w ośrodkach, które mają cytometr przepływowy; IHiT przeprowadził szkolenia dla zainteresowanych ośrodków – Konieczne weryfikowanie wyniku HPA-1a ujemnego z II pobrania metodą genetyczną • Program typowania dawców metodą FACS (niskie koszty) moŜe zwiększyć pulę dawców dostępnych dla chorych zimmunizowanych; – Uwaga: dla płodów noworodków z AIMPN dawca musi mieć dwukrotnie wykonane badania HPA Jakie wyniki badań moŜe dostarczyć diagnosta lekarzowi prowadzącemu ciąŜę • 98 % kobiet - HPA-1a dodatnie – brak ryzyka AIMPN z powodu anty-HPA 1a (ale nie wykluczamy AIMPN z powodu innych przeciwciał i innych powodów malopłytkowości) • ~ 2% kobiet HPA 1a ujemnych – ryzyko niezgodności w HPA-1a, konfliktu =wytworzenia przeciwciał) i choroby u płodu lub noworodka AIMP/N • Badanie ojca dziecka – – – 72% HPA 1aa - 100% ryzyka niezgodności 13 % ojcow HPA 1a/b - 50 % ryzyka niezgodności 3% ojców HPA-1bb - brak ryzyka niezgodności • Badanie antygenu HLA DRB3*0101 u matki – – kobieta DRB3*0101-ujemna 90- 99 % kobiet nie wytworzy przeciwciał anty-HPA 1a kobieta DRB3*0101-dodatnia - ~30% ryzyka, Ŝe kobieta wytworzy przeciwciała • Badanie przeciwciał – – U około 10 % kobiet HPA-1a ujemnych wykryto przeciwciała W tym u ~3% kobiet będących w pierwszej ciąŜy • Nieinwazyjne badania HPA-1a płodu u kobiet z przeciwciałami ~11 % kobiet ma zgodne dziecko • Ilościowe badanie przeciwciał • Wstępne wyniki zidentyfikowano 261/11095 kobiet HPA-1a ujemnych (2,4%); u jednej wykryto fenotyp HPA-1a ujemny, a genotyp HPA-1a/1b (mutacja w genie ITBG3) badania kobiet HPA-1a ujemnych, (u wielu w toku): – 81/245 (33%) zbadanych kobiet jest DRB3*0101+ – przeciwciała anty-HPA-1a wykryto u 22/259 kobiet (8,5%): U 16 w trakcie ciąŜy ; u 6 w próbkach krwi pobranych bezpośrednio przed i/lub 6 tyg. po porodzie • 21/22 (95.4%) matek było DRB3*0101+ •11 zimmunizowanych w ciąŜy matek było leczonych IVIg , sterydami • 4 przypadki alloimmunologiczna małopłytkowość płodowo/noworodkowa postać 2 łagodna (100×109/L; 124×109/L), 2 cięŜka (79×109/L; 50×109/L); wcześniaki • 7 noworodków nie miało małopłytkowości Outcome of the neonates delivered by 11 women with anti-HPA-1a detected by MAIPA only after pregnancy • no thrombocytopenia - 9 newborns • Mild thrombocytopenia in 1 newborn • Severe thrombocytopenia (23×109/L) with ICH – in 1 • false negative results of MAIPA in samples during pregnancy: antibodies detected with Luminex/PakPlus Wstępne obserwacje • Automaryzacja badań techniką FACS i real-time PCR daje moŜliwość masowego typowanie HPA-1a u kobiet w ciąŜy, ale te u krwiodawców • Częstość fenotypu HPA-1a neg - 2.5%; i immunizacji u kobiet HPA-1a ujemnych~ 8.6% (3.3% po porodzie) • Częstość AIMPN z powodu anty-HPA-1a podobna jak we wcześniejszych badaniach przeprowadzonych w Polsce (~1/2 700); u jednej kobiety fałszywie ujemny wynik MAIPA/ przeciwciala wykryto testem opartym na technologii Wybrane przypadki AIMP/N niezdiagnozowane w Polsce mimo trwania grantu PREVFNAIT Przypadek 1 • • • • luty 2015; Łódź matka l. 20 C1P1, „S”, 2430 g, 52 cm, 10 pkt. Apgar u dziecka małopłytkowość rzędu 30-80-40 tys. PLT i wylew I/II stopnia do OUN w 11 d.Ŝ. – zatrzymany • dziecko leczone IVIG i toczeniami KKP • u matki wykryto przeciwciała anty-HPA-1a i anty-HLA kl.I Przypadek 2 • • • • kwiecień 2015; Poznań matka l. 32 dziecko „S” u dziecka małopłytkowość rzędu 2 tys. PLT i wylew II stopnia do OUN • dziecko leczone toczeniami KKP od dawców przypadkowych i od matki (wzrost PLT do 280 tys.) • u matki wykryto przeciwciała anty-HPA-1a Przypadek 3 • Luty 2014; Wałbrzych • matka l. 21, zdrowa, bez małopłytkowości • „C”, poród SN, 10 pkt. Apgar, 3690 g, po kilku godzinach wybroczyny na całym ciele, poziom PLT 6 tys. • podanie IVIG i transfuzja – wzrost PLT do 80 tys. • w 2 d.Ŝ. PLT 40 tys. • podanie 5 dawek IVIG • PLT przy wypisie 180 tys. • u matki wykryto przeciwciała anty-HPA-1a Podziękowania za pomoc w realizacji badań składamy: Kierownikom i personelowi Klinik i Szpitali Ginekologiczno PołoŜniczych, Przychodni i Laboratoriów Diagnostycznych (Diagnostyka, Alab, Brus i innych) oraz Dyrekcji i Pracownikom Regionalnych Centrów Krwiodawstwa i Krwiolecznictwa, przede wszystkim w Kaliszu, Lublinie, Kielcach, Łodzi, Białymstoku, Krakowie…
